Conseil de surveillance des enquêtes sur les décès de l’Ontario
Découvrez comment le Conseil surveille les services d’enquête sur les décès et comment déposer une plainte à propos d’une enquête sur un décès, d’un coroner ou d’un médecin légiste.
Vue d’ensemble
En Ontario, les enquêtes sur les décès sont dirigées par le Bureau du coroner en chef (BCC) et le Service de médecine légale de l’Ontario (SMLO), qui mènent ensemble des enquêtes et des investigations sur les décès afin de s’assurer qu’aucun décès ne soit négligé, dissimulé ou ignoré. Les conclusions sont utilisées pour appuyer l’administration de la justice et formuler des recommandations visant à accroître la sécurité publique et à éviter que d’autres décès ne surviennent.
Rôle du Conseil
Le Conseil de surveillance des enquêtes sur les décès (CSED) est un organisme consultatif indépendant qui encadre le coroner en chef et le médecin légiste en chef en les conseillant et en leur formulant des recommandations dans les domaines suivants :
- Gestion des ressources financières
- Planification stratégique du BCC et du SMLO
- Assurance de la qualité, mesures de rendement et mécanismes de responsabilisation
- Nomination et congédiement des cadres supérieurs
- Exercice du pouvoir de refuser d’examiner des plaintes
- Respect de la Loi sur les coroners et de ses règlements d’application
- Décision de mener une enquête discrétionnaire ou non
- Toute autre question qui nécessite son attention
Formation du Conseil
Le CSED a été créé en 2010 à la suite de la Commission d’enquête sur la médecine légale pédiatrique en Ontario (communément appelée « Commission d’enquête Goudge »).
La Commission d’enquête Goudge était une enquête judiciaire visant à déterminer l’état des services de pathologie médico-légale de l’Ontario. Elle a abouti à plusieurs recommandations visant à renforcer et à moderniser le système d’enquête sur les décès en Ontario, entre autres la nécessité de créer un conseil d’administration pour améliorer la responsabilité et la surveillance.
Membres
Le CSED est constitué de professionnels qui, collectivement, possèdent les connaissances et l’expertise nécessaires pour assurer une surveillance de la qualité et veiller à la responsabilisation :
- Professionnels de la santé et du droit
- Cadres supérieurs de la santé
- Représentants du gouvernement
- Membres du public
Processus de nomination
Les membres sont nommés par un décret du lieutenant-gouverneur en conseil, pour un mandat d’une durée limitée.
Examen des plaintes
Le CSED examine les plaintes visant un coroner ou un médecin légiste ayant participé à une enquête sur un décès en Ontario. Toutes ces plaintes doivent d’abord être étudiées par le coroner en chef ou le médecin légiste en chef, ou leur représentant. Si les résultats de l’examen ne vous satisfont pas, vous pouvez en aviser le CSED par écrit; ce dernier tiendra compte de vos commentaires.
Après l’examen de la plainte, le CSED peut fournir au coroner en chef ou au médecin légiste en chef des recommandations visant à améliorer le système des enquêtes sur les décès en Ontario.
Types de plaintes
Le CSED est chargé d’examiner les plaintes portant sur :
- des coroners;
- des pathologistes;
- d’autres personnes nommées dans la Loi sur les coroners qui ont des pouvoirs ou des responsabilités dans le cadre des examens post-mortem.
Plaintes que le CSED ne peut pas examiner
Le CSED n’est pas habilité à examiner les plaintes portant sur la décision d’un coroner concernant :
- l’éventualité d’une enquête;
- la planification d’une enquête;
- la conduite d’une enquête;
- toute décision prise pendant une enquête.
Le CSED peut refuser d’examiner des plaintes qui :
- n’ont pas trait aux pouvoirs ou aux devoirs d’un coroner ou d’un pathologiste;
- sont futiles ou vexatoires, ou ne sont pas faites de bonne foi;
- ne touchent pas directement la partie plaignante.
Dépôt d’une plainte
Les plaintes doivent être soumises au CSED par écrit de l’une des manières suivantes :
- Au moyen du formulaire de plainte
- Par courriel, à dioc@ontario.ca
Documents à l’appui
Le CSED accepte tous les documents qu’une partie plaignante soumet pour examen. Voici ce que contient le plus souvent le dossier de plainte :
- Rapports d’autopsie
- Correspondance avec le BCC et le SMLO, et autre correspondance pertinente
- Rapports de police (le cas échéant)
- Rapports d’enquête du coroner
- Certificats de décès
- Dossiers médicaux et d’hôpitaux
Aide concernant les documents
Si vous avez besoin d’aide pour obtenir ces documents, veuillez communiquer avec le Bureau du coroner en chef.
- Téléphone : 416 314-4000
- Sans frais : 1 877 991-9959
- Courriel : occ.inquiries@ontario.ca
- Adresse : 25, avenue Morton Shulman, 2e étage, Toronto (Ontario) M3M 0B1
Aide du CSED
Si vous avez des questions ou des préoccupations, vous pouvez écrire au CSED, à l’adresse dioc@ontario.ca, avant de soumettre votre plainte.
Soumission de la plainte
Vous pouvez soumettre votre formulaire de plainte dûment rempli et vos documents à l’appui directement au CSED, par la poste ou par courriel.
- Adresse : 25, rue Grosvenor, 15e étage, Toronto (Ontario) M7A 1Y6
- Courriel : dioc@ontario.ca
Si vous avez besoin de mesures d’adaptation en vertu de la Loi sur l’accessibilité pour les personnes handicapées de l’Ontario, veuillez communiquer avec nous. Nous pourrons vous aider à soumettre votre plainte.
Après réception d’une plainte
Une fois votre plainte soumise, le CSED :
- accusera réception de la plainte;
- vous informera de son mandat et des prochaines étapes du processus;
- transmettra votre plainte au coroner en chef ou au médecin légiste en chef pour examen (si ce n’est pas déjà fait); par exemple :
- si votre plainte porte sur un coroner, le CSED acheminera votre plainte au coroner en chef;
- si votre plainte porte sur un pathologiste, il l’acheminera au médecin légiste en chef;
- examinera la plainte.
Examen de la plainte
Le temps nécessaire pour examiner une plainte varie selon le cas. Pendant le processus d’examen, le CSED répondra à vos questions sur l’état de votre plainte; vous pouvez communiquer avec lui en tout temps pour connaître l’évolution du dossier.
Après l’examen
Une fois l’examen terminé, le CSED remettra une lettre de compte-rendu présentant les résultats et les recommandations, le cas échéant :
- au coroner en chef ou au médecin légiste en chef;
- à la personne faisant l’objet de la plainte;
- à tous ses membres;
- au solliciteur général, si le coroner en chef ou le médecin légiste en chef fait l’objet de la plainte.
Les recommandations visent généralement à améliorer le système d’enquête sur les décès en Ontario dans son ensemble. Elles n’ont pas force exécutoire.
En plus d’examiner votre plainte, le CSED pourrait l’acheminer à un autre organisme compétent (comme l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario), en fonction de la nature de la plainte. Si tel est le cas, il vous en informera.
Ressources
Lois
Le Conseil de surveillance des enquêtes sur les décès a été établi par les articles 8.1 à 8.4 de la Loi sur les coroners.
Bureau du coroner en chef et Service de médecine légale de l’Ontario
Information sur le Bureau du coroner en chef ou le Service de médecine légale de l’Ontario
Autres organisations et organismes
Il arrive que les familles aient des questions ou des préoccupations qui ne peuvent pas être traitées par le processus de plainte ou qui ne relèvent pas du mandat du CSED. Dans ces cas, ce dernier peut les aiguiller vers d’autres organisations ou organismes, entre autres les suivants :
- L’autorité des services funéraires et cimetières de l’Ontario
- Le Centre des sciences judiciaires
- L’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario
- L’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario
- Le ministère de la Santé
- Le ministère des Soins de longue durée
- L’Agence des plaintes contre les forces de l’ordre
- L’Ombudsman des patients
Autres ressources
Processus de plainte contre un foyer de soins de longue durée
Responsabilité des organismes
Conformément à l’article 4.2 de la Directive sur les frais de déplacement, de repas et d’accueil, les organismes provinciaux sont tenus de publier leurs documents de gouvernance (plans opérationnels, rapports annuels et information sur les dépenses des personnes désignées).
Informations sur les dépenses
Informations sur les dépenses – 2025-27 Q2
Informations sur les dépenses – 2025-27 Q1
Informations sur les dépenses – 2024-25
Informations sur les dépenses – 2023-24
Informations sur les dépenses – 2022-23
Informations sur les dépenses – 2021-22
Informations sur les dépenses – 2020-21
Informations sur les dépenses – 2019-20
Informations sur les dépenses – 2018-19
Informations sur les dépenses – 2017-18
Rapports annuels
Conseil de surveillance des enquêtes sur les décès – Rapport annuel 2025
Conseil de surveillance des enquêtes sur les décès – Rapport annuel 2024
Tous les autres rapports annuels sont disponibles sur demande par courriel à l’adresse suivante : dioc@ontario.ca.
Contactez-nous
Adresse :
Conseil de surveillance des enquêtes sur les décès
25, rue Grosvenor, 15e étage
Toronto (Ontario) M7A 1Y6
Courriel : dioc@ontario.ca
Téléphone : 416 212-8443
Sans frais : 1 855 240-3414
Demandes de renseignements des médias : Ministère du Solliciteur général, solgen.media@ontario.ca