Verdicts et recommandations formulés à la suite des enquêtes du coroner de 2026

Le Bureau du coroner en chef (BCC) de l’Ontario effectue des enquêtes sur les décès, au besoin, afin d’assurer qu’aucun décès n’est oublié, caché ou négligé. Le BCC utilise ses conclusions pour formuler des recommandations visant à accroître la sécurité publique et à éviter que d’autres décès ne surviennent dans des circonstances semblables. Il transmet ses verdicts et recommandations aux organisations concernées afin qu’elles les mettent en application, notamment à :

• des agences
• des associations
• des ministères du gouvernement
• d’autres organisations nommées dans les recommandations

Le BCC demande aux destinataires de répondre dans les six mois pour indiquer si les recommandations ont été appliquées ou, si elles ne l’ont pas été, pour expliquer ce qui justifie cette décision.

Le BCC publie les verdicts et recommandations issus de toutes ses enquêtes de l’année en cours et de l’année précédente. Les verdicts et recommandations des années antérieures, de même que les réponses aux recommandations, sont accessibles sur demande :

• occ.inquiries@ontario.ca
• 1 877 991-9959

Vous pouvez aussi accéder aux verdicts et recommandations au moyen de Westlaw Canada.

Janvier

Gammie, Shane
Sipes, Christopher
Xue, Qinlong
Borde, Quinn
Abrahams, Shimon

tenue à : virtuellement (Toronto)     
du : 26 janvier     
au : 6 février 2026    
par : Bonnie Goldberg, président pour l’Ontario     
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Shane Gammie    
À l’âge : 34    
Date et heure du décès : 24 novembre 2018     
Lieu du décès : Établissement de Collins Bay, 1455, chemin Bath, Kingston     
Cause du décès : intoxication au fentanyl    
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Christopher Sipes    
À l’âge : 51    
Date et heure du décès : 21 novembre 2019    
Lieu du décès : Hôpital général de Kingston, 76 rue Stuart, Kingston    
Cause du décès : intoxication mixte à l'héroïne et au fentanyl    
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Qinlong Xue    
À l’âge : 26    
Date et heure du décès : 12 novembre 2020    
Lieu du décès : Hôpital général de Kingston, 76 rue Stuart, Kingston    
Cause du décès : complications liées à l’intoxication grave au fentanyl    
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Quinn Borde    
À l’âge : 39    
Date et heure du décès : 31 mars 2022    
Lieu du décès : Hôpital général de Kingston, 76 rue Stuart, Kingston    
Cause du décès : complications liées à l'intoxication au fentanyl et à l'étizolane    
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Shimon Abrahams    
À l’âge : 41    
Date et heure du décès : 13 juin 2022    
Lieu du décès : Hôpital général de Kingston, 76 rue Stuart, Kingston    
Cause du décès : complications liées à l'intoxication au fentanyl    
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 6 février 2026
Nom du président pour l’Ontario : Bonnie Goldberg    
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Shane Gammie, Christopher Sipes, Qinlong Xue, Quinn Borde, Shimon Abrahams

Recommandations du jury

Au Service correctionnel du Canada (SCC) :

Soins de santé

1. Élaborer et mettre en œuvre un plan pour accroître la disponibilité des services de soins infirmiers et de soins de santé sur place pour les personnes détenues à l’Établissement de Collins Bay (ECB). Examiner la possibilité d’étendre les heures de service à 24 heures par jour, 7 jours par semaine, et d’augmenter le nombre d’infirmiers et infirmières autorisés, d’infirmiers praticiens et infirmières praticiennes et d’infirmiers et infirmières en santé mentale.
2. Élaborer et mettre en œuvre un plan visant à accroître les mesures de soutien psychosocial et de counseling fondées sur des données probantes pour les personnes en détention qui sont inscrites à des services de counseling ou de soutien en matière de santé mentale, de dépendances ou de consommation de substances, qui sont aiguillées vers ces services ou qui en font la demande.
   1. Prendre des mesures pour réduire, et éliminer dans un délai de six mois, les listes d’attente pour le programme SMART « Inside-Out » et les programmes dirigés par les pairs offerts à l’ECB.
   2. Effectuer une enquête auprès des personnes détenues à l’ECB pour déterminer si leurs besoins psychosociaux et en matière de counseling sont mieux satisfaits, de leur point de vue, au moyen de programmes de groupe ou avec du counseling individuel.
   3. Prendre des mesures pour améliorer l’accès à ces mesures de soutien et éliminer les obstacles à l’accès.
3. Prendre des mesures pour réduire les délais de réponse aux demandes médicales relativement au soulagement de la douleur, au soutien en santé mentale ou aux problèmes de sommeil, en portant une attention particulière aux patients qui ont des antécédents connus de consommation de substances.
4. Accroître la capacité physique des Services de santé de l’ECB de créer des salles de clinique supplémentaires pour offrir tous les services et mesures de soutien en matière de santé liés à la réduction des méfaits et à la consommation de substances au sein des Services de santé et assurer une plus grande confidentialité pendant la prestation de ces services et mesures de soutien.
5. Envisager de rendre la thérapie de remplacement de la nicotine accessible par l’entremise des services de santé.

Politique

6. Maintenir le statut de priorité actuel attribué à la révision de la Directive du commissaire 585 : Stratégie nationale antidrogue pour faciliter une publication en temps opportun.
7. La mise à jour de la Directive du commissaire 585 devrait préciser à tout le personnel du SCC les façons de lutter contre l’introduction d’objets interdits et d’offrir et d’appuyer des approches axées sur la réduction des méfaits en ce qui concerne la consommation de substances dans les établissements du SCC, afin de les harmoniser avec la Stratégie canadienne sur les drogues et autres substances.
8. Créer un groupe de travail composé de membres du personnel correctionnel, de membres du personnel soignant et de personnes en détention ayant une expérience vécue de la consommation de substances au sein de l’établissement en vue de la mise à jour de la stratégie antidrogue de l’ECB aux fins d’harmonisation avec la mise à jour de la Directive du commissaire 585.
9. Le groupe de travail élaborera et mettra en œuvre, entre autres, un nouveau programme de formation à l’intention du personnel et des personnes en détention afin d’accompagner la mise à jour de la Directive du commissaire 585 et la mise à jour de la stratégie antidrogue de l’ECB. Les sujets suggérés devraient inclure, sans s’y limiter :
   1. la consignation des raisons pour lesquelles les personnes consomment des substances et des signes avant-coureurs qu’une personne pourrait courir un risque de surdose
   2. les rôles et responsabilités de tous les membres du personnel décrits dans la politique mise à jour
   3. les programmes et services de réduction des méfaits accessibles aux personnes en détention au sein de l’ECB et la façon d’y accéder
10. Continuer de promouvoir, à titre de principe directeur, la prestation de services de soins de santé conformément aux lignes directrices et aux normes professionnelles reconnues.

Réduction des méfaits et Service de prévention des surdoses (SPS)

11. Élaborer et mettre en œuvre une analyse pour atteindre les objectifs du SCC pour le SPS. Les domaines d’intérêt suggérés comprennent, sans s’y limiter :
    1. l’exécution d’une vérification des drogues au point d’intervention pour les personnes qui ont recours au SPS
    2. l’autorisation de fumer et de consommer des substances par voie nasale de façon plus sécuritaire dans le SPS (p. ex. aménager des salles supervisées pour fumer, fournir du papier d’aluminium spécialisé) et informer toutes les personnes détenues que ces activités sont permises
    3. l’élargissement des heures d’ouverture du SPS, soit entre 7 h et 23 h, tous les jours
    4. l’amélioration des mesures de confidentialité pour les personnes qui utilisent le SPS
    5. l’accroissement de la disponibilité de médicaments sur ordonnance sûrs pour traiter le trouble lié à la consommation d’opioïdes conformément aux options qui peuvent être offertes dans un établissement de soins de santé à l’extérieur d’un pénitencier fédéral.
12. Accroître l’accès à la naloxone dans les établissements du SCC au-delà de la disponibilité actuelle, notamment :
    1. équiper tous les agents correctionnels de trousses de naloxone et exiger d’eux qu’ils gardent de la naloxone en vaporisateur nasal sur leur personne pendant leur service
    2. conformément aux normes communautaires en matière de réduction des méfaits, mettre des trousses de naloxone en vaporisateur nasal directement à la disposition des personnes détenues dans leurs cellules et dans les aires communes de l’ensemble de l’établissement
    3. apprendre aux personnes détenues à reconnaître les signes et les symptômes d’une surdose et à administrer de façon sécuritaire de la naloxone et les sensibiliser à l’importance d’alerter rapidement le personnel correctionnel d’une surdose potentielle
13. Élaborer et mettre en œuvre un processus d’identification et de protection des personnes qui courent un risque accru de surdose, en portant une attention particulière aux éléments suivants :
    1. les problèmes relevés à l’admission
    2. la gestion des transitions au sein de l’établissement, entre les établissements et vers la collectivité, notamment la continuité des soins de santé et des services globaux
    3. la présence d’affections qui peuvent exacerber les troubles liés à la consommation de substances, comme les problèmes de santé mentale, la douleur, les problèmes de sommeil ou les problèmes interpersonnels
    4. les personnes qui ont subi des surdoses non mortelles
    5. les personnes qui ont déjà fait des tentatives de suicide
14. Continuer d’informer les personnes détenues des mesures de protection auxquelles elles ont droit en vertu de la Loi sur les bons samaritains secourant les victimes de surdose.
15. Examiner les politiques et procédures existantes à la suite d’une surdose non mortelle et réviser les politiques au besoin pour s’assurer qu’une évaluation automatique du risque de surdose futur est effectuée et documentée, qu’une surveillance accrue du niveau de risque du patient est envisagée et qu’un plan de sécurité et d’action est discuté avec le patient.

Application de la loi

16. Élaborer et mettre en œuvre un plan pour donner la priorité aux efforts visant à prévenir l’usage de la force, les gains financiers découlant de la vente de tous les types d’objets interdits et les actes d’intimidation physique ou psychologique plutôt qu’à la détection de substances illicites.
17. Moderniser et mettre à niveau la technologie de détection des drones de l’ECB pour faire face à la menace continue d’introduction d’objets interdits à l’aide de drones dans les établissements fédéraux.
18. Explorer l’efficacité des détecteurs à balayage corporel utilisés au sein de l’ECB pour améliorer leur utilité.
19. Réviser les conséquences administratives et punitives pour les personnes détenues qui sont en possession de tabac ou qui en consomment.

Février

Hashemi, Taher

tenue à : virtual, 25 avenue Morton Shulman, Toronto     
du : 2 février     
au : 4 février, 2026     
par : D^r Geoffrey Bond, président de seance pour l’Ontario   
avons fail enquete dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Taher Hashemi     
À l’âge : 49     
Date et heure du décès : 24 août 2021     
Lieu du décès : Centre de détention d’Ottawa-Carleton     
Cause du décès : pendaison     
Circonstances du décès : suicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 4 février 2026
Nom du président pour l’Ontario : D^r Geoffrey Bond     
(Original signé par : président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

L’enquête sur le décès de Taher Hashemi

Recommandations du jury

Nous, le jury, formulons les recommandations suivantes au Centre de détention d’Ottawa-Carleton (« CDOC ») et au ministère du Solliciteur général :

1. Communiquer à l’équipe de soins de santé du CDOC les décisions judiciaires ou les procédures, événements ou résultats dignes de mention concernant les jours passés au tribunal pour les détenus qui se trouvent dans les unités de stabilisation ou de soins de santé.
2. Enregistrer, consigner et rendre accessibles dans les dossiers de soins de santé des détenus qui présentent un risque élevé les comptes rendus pertinents portant sur la planification des soins de santé afin que tous les membres de l’équipe de soins de santé du détenu puissent y avoir accès.
3. Fournir de manière proactive du matériel récréatif aux détenus purgeant une peine de longue durée qui se trouvent dans les unités de stabilisation ou de soins de santé (comme du matériel de lecture supplémentaire, des mots croisés, des sudokus, des journaux, etc.).
4. Pour les détenus purgeant une peine de longue durée (tels qu’identifiés par le CDOC) qui sont confrontés à des problèmes de santé mentale persistants, réviser le plan de soins en tenant compte de la durée du séjour du détenu et de la période qui le sépare de sa prochaine date d’audience.
5. Réévaluer les équipements ou accessoires qui se trouvent dans les chambres des détenus (par exemple, les luminaires, la literie, les points d’ancrage, etc.) afin d’éviter qu’un détenu puisse se blesser.

Mars

Martorino, Dominick John

tenue à : virtual, 25 avenue Morton Shulman, Toronto    
du : 23 mars   
au : 25 mars, 2026    
par : Murray Segal, président de seance pour l’Ontario  
avons fail enquete dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Dominick John Martorino   
À l’âge : 43   
Date et heure du décès : 6 avril 2021   
Lieu du décès : Autoroute 25 et route Bonnet Castleton   
Cause du décès : blessures par balle au torse   
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 25 mars 2026
Nom du président pour l’Ontario : Murray Segal    
(Original signé par : président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

L’enquête sur le décès de Dominick John Martorino

Recommandations du jury

La Police provinciale de l’Ontario devrait :

1. Envisager d’offrir aux agents de première ligne une formation accrue sur les interventions en cas d’incident critique. Cette formation doit servir à améliorer les compétences nécessaires pour intervenir lors de situations à risque élevé en attendant l’arrivée d’un commandant des opérations sur le lieu de l’incident critique.
2. Envisager l’établissement d’un système qui désigne un commandant sur place lorsqu’une scène implique plusieurs unités d’intervention, afin que tout le personnel intervenant connaisse et suive la structure de commandement, de façon à favoriser des interventions bien coordonnées, contrôlées et efficaces.
3. Envisager l’établissement d’un système permettant d’indiquer la date ou l’âge d’un signal entré dans le système de gestion des dossiers de la Police provinciale.
4. Achever la mise en œuvre d’une formation sur les interventions en cas de crises de santé mentale, comme l’exige la Loi sur la sécurité communautaire et les services policiers et ses règlements.

Winterstein, Heather Ashley

tenue à : virtual, 25 avenue Morton Shulman, Toronto   
du : 30 mars   
au : 22 avril, 2026   
par : D^r David Eden, président de seance pour l’Ontario  
avons fail enquete dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Heather Ashley Winterstein  
À l’âge : 24   
Date et heure du décès : 10 décembre 2021   
Lieu du décès : Niagara Health, Marotta Family Hospital, 1200, Quatrième Avenue, St. Catharines  
Cause du décès : Choc septique, septicémie avec traitement retardé  
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 22 avril 2026
Nom du président pour l’Ontario : D^r David Eden  
(Original signé par : président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

L’enquête sur le décès de Heather Ashley Winterstein

Recommandations du jury

Sécurité culturelle et lutte contre les préjugés

Au ministère de la Santé :

1. Pour instaurer la confiance entre les communautés autochtones et les établissements de soins de santé, et conformément à l’appel à l’action 22 de la Commission de vérité et réconciliation (CVR) du Canada :
   1. Mandater et financer la prestation de pratiques de guérison autochtones, y compris la médecine autochtone traditionnelle et les pratiques spirituelles, et de ressources aux patients autochtones en milieu hospitalier en Ontario, lorsque que ceux-ci en font la demande.
   2. Exiger que chaque hôpital de l’Ontario élabore conjointement ses protocoles de prestation de soins autochtones avec les communautés autochtones voisines, en veillant à ce que les pratiques médicinales et spirituelles autochtones fournies soient conformes aux pratiques traditionnelles de guérison autochtone des communautés autochtones locales concernées.
   3. Exiger que chaque hôpital de l’Ontario élabore conjointement des protocoles de guérison autochtone avec des aînés autochtones, des gardiens du savoir et des guérisseurs traditionnels.
   4. Exiger que chaque hôpital de l’Ontario dispose de politiques et de pratiques visant à informer les patients autochtones désignés de la disponibilité des ressources de guérison autochtone à l’hôpital.
2. Obliger tout le personnel des Services médicaux d’urgence (SMU) de l’Ontario de suivre des modules de formation continus et évolutifs portant sur la sécurité culturelle autochtone, la consommation de substances et la stigmatisation liée à la santé mentale. Le ministère de la Santé sera tenu de publier des rapports annuels qui font état de la participation des SMU à la formation et qui cernent les difficultés ou les obstacles à la participation.
3. Dans un esprit de réconciliation, explorer et étudier la formation continue et évolutive obligatoire sur la sécurité culturelle autochtone, la consommation de substances et la stigmatisation liée à la santé mentale pour tous les travailleurs de première ligne, le personnel administratif et les cadres supérieurs des hôpitaux publics de l’Ontario.
   1. Cela comprend l’examen de la mise en œuvre de modifications législatives et réglementaires comme à la Loi sur les hôpitaux publics pour s’assurer que ces formations sont produites à l’échelle de la province.
   2. Les organisations autochtones externes indépendantes devraient avoir l’occasion de surveiller l’efficacité au moyen de la collecte et de la production de rapports sur les indicateurs de rendement liés aux initiatives de formation mises en œuvre dans le cadre de ce processus.
   3. La province de l’Ontario devrait garantir un processus continu d’évaluation de ses propres progrès afin de déterminer si des initiatives de formation sur la sécurité culturelle, la consommation de substances et la stigmatisation entourant la santé mentale sont activement mises en œuvre.

À Niagara Health :

4. Mettre au point un protocole de transfert des patients entre les membres de l’équipe de soins afin de réduire au minimum les risques de biais. Le protocole devrait assurer un équilibre entre le raisonnement clinique et la prise en compte des déterminants sociaux de la santé.
5. Effectuer des recherches et examiner la documentation sur la valeur et l’utilité d’un protocole de traitement de la douleur fondé sur des données probantes afin d’aider l’équipe de soins à évaluer les besoins en traitement de la douleur des patients qui ont ou qui sont perçus comme ayant un trouble lié à la consommation de substances à l’aide de critères cliniques normalisés, et élaborer des protocoles appropriés fondés sur ces recherches.
6. S’engager à améliorer continuellement la prestation et la facilitation d’options de soins spirituels et de soutien aux cérémonies adaptées à la culture pour les familles des patients autochtones qui décèdent à l’hôpital, en élaborant conjointement des protocoles pertinents avec les aînés autochtones, les gardiens du savoir et les guérisseurs traditionnels.
7. Élaborer des politiques adaptées et sécuritaires sur le plan culturel concernant les visites, le soutien et les communications aux proches parents pour les patients autochtones.
8. Rédiger un message-guide exigeant que l’équipe de soins à l’urgence signale et traite les visites répétées à l’urgence comme un facteur de risque clinique qui accentue le besoin de soins rapides et complets.
9. Collaborer avec les partenaires communautaires pour mettre en œuvre et évaluer une formation sur la lutte contre les préjugés qui sera offerte de façon continue aux cadres, aux membres du personnel qui sont en contact avec les patients et leurs gestionnaires.
10. Pour donner suite à l’appel à l’action no 23 de la CVR, continuer d’élaborer et de mettre en œuvre des stratégies visant à accroître le recrutement et le maintien en poste des professionnels de la santé autochtones.
11. Continuer d’examiner et de collaborer avec les services tiers de défense des intérêts par les pairs (comme QUEST) et de navigation pour veiller à ce que le personnel tiers et clinique reçoive une formation sur le processus d’aiguillage, d’accès, de participation et de signalement aux cliniciens des préoccupations et des défis des patients ou des pairs.
12. Communiquer officiellement à tous les employés du service d’urgence, y compris les travailleurs tiers (comme les agents de sécurité, les préposés à l’entretien, etc.), une reconnaissance que la médecine d’urgence, qui se caractérise par un rythme effréné et des enjeux élevés, crée des conditions qui augmentent le risque de préjudice pour les patients en raison de préjugés inconscients. Reconnaître qu’un tel préjugé existe sur le plan systémique et qu’il n’exige pas l’intention individuelle de porter préjudice à autrui. L’énoncé devrait réitérer l’engagement de Santé Niagara à réduire les préjudices causés aux patients en raison de préjugés inconscients et à aider le personnel à faire de même.
13. Il faudrait élaborer et offrir une formation au personnel de première ligne des services d’urgence sur les pratiques exemplaires pour travailler avec les patients ayant un trouble lié à la consommation de substances (qui consomment de façon abusive des drogues par voie intraveineuse). Cette formation devrait également porter sur la confrontation et l’atténuation des préjugés envers les Autochtones, les patients ayant un trouble lié à la consommation de substances et d’autres patients susceptibles d’être touchés par des préjugés.
14. Continuer de créer des occasions de faire découvrir aux jeunes Autochtones de la région de Niagara les carrières en soins de santé et dans les services de premiers répondants, et de les encourager à embrasser ces professions.
15. Continuer de déployer tous les efforts possibles pour accroître la représentation autochtone au sein du Conseil de la santé de Niagara des façons suivantes :
    1. Inclure plus d’un membre autochtone ou faire preuve d’efforts importants pour le recrutement de plus d’un membre autochtone et disposer d’un plan pour un recrutement futur fructueux.
    2. Veiller à l’amélioration continue de la mobilisation communautaire avec l’équipe d’Indigenous Health Services and Reconciliation (IHSR) (Services de santé autochtones et de réconciliation), y compris la mobilisation des organismes communautaires autochtones de Niagara, avec un rapport périodique de l’équipe au comité de la qualité et de l’expérience des patients du conseil d’administration.
    3. Faire preuve d’efforts considérables pour recruter des Autochtones à des postes de direction.
16. Concevoir conjointement des outils visuels avec les chefs, les cliniciens et les défenseurs autochtones pour susciter la prise de conscience de l’existence de préjugés anti-autochtones dans les services d’urgence. Placés dans des zones passantes du personnel, ces outils tirent parti de la psychologie cognitive et des facteurs comportementaux pour fournir des signaux immédiats et faciles à retenir pour la prise de décisions cliniques productives.
17. Envisager de mettre en œuvre des affiches très visibles et des outils de signalisation accessibles, comme un bouton « appel à l’aide » ou des signaux d’alarme, qui permettent aux patients d’alerter le personnel s’ils perçoivent que leur état clinique ou celui d’un autre patient se détériore.
18. Afin d’améliorer l’état de santé des patients et de réduire les taux de réadmission, veiller à ce qu’une copie papier du plan de traitement personnalisé et du résumé de congé soit fournie à chaque patient pour favoriser son rétablissement à domicile.
19. Mettre en œuvre un programme de formation à la sensibilité dirigé par un service tiers de soutien par les pairs (p. ex., Quest) pour tout le personnel du service d’urgence, en faisant appel à des travailleurs ayant une expérience vécue (p. ex., sans domicile, trouble lié à la consommation de substances, trouble de santé mentale, etc.) pour donner un aperçu des soins de compassion et de la défense des droits des patients.

Triage et réévaluation

20. Fournir des services de soutien et de défense des intérêts aux patients autochtones (IHRS) qui se trouvent aux urgences et dans l’ensemble de Santé Niagara, des façons suivantes :
    1. Élargir l’équipe d’IHRS au besoin pour inclure les cliniciens et veiller à ce que l’équipe puisse servir adéquatement les patients autochtones;
    2. Afficher et améliorer la signalisation au sein du service d’urgence pour informer les patients autochtones du programme de défense des droits des patients d’IHSR et pour leur fournir des instructions sur la façon de demander de l’aide.
    3. Améliorer la sécurité culturelle des patients autochtones tout au long de leur parcours à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital (p. ex. obtenir un consentement éclairé du patient, contester un diagnostic ou le congé d’un patient);
    4. Par l’entremise de l’équipe d’IHRS, collaborer avec les collectivités et les organismes autochtones, y compris les centres d’amitié, pour élaborer conjointement des parcours et des mécanismes à l’appui du parcours des patients autochtones à l’extérieur de l’hôpital.
21. L’hôpital doit :
    1. veiller à ce que le personnel des urgences soit en nombre suffisant pour répondre aux exigences opérationnelles, y compris les évaluations de triage et les réévaluations;
    2. communiquer l’attente selon laquelle le personnel infirmier chargé du triage prendra les signes vitaux des patients, y compris ceux transportés à l’hôpital par les ambulanciers paramédicaux des SMU, et s’assurer que les protocoles nécessaires sont en place pour surveiller la conformité;
    3. élargir les responsabilités de l’infirmière praticienne ou de l’infirmier praticien de la salle d’attente pour inclure les responsabilités relatives aux réévaluations dans la salle d’attente des services d’urgence, en fonction du niveau de gravité du patient aux intervalles suggérés dans l’Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) et les normes de l’Association nationale des infirmières et infirmiers d’urgence (ANIIU);
    4. Communiquer toutes les attentes concernant les évaluations de triage et les réévaluations au personnel infirmier.
    5. Veiller à ce que des membres du personnel infirmier et des médecins supplémentaires soient disponibles pour les situations de garde où les effectifs sont en nombre réduit et où le volume de patients aux urgences est élevé.
22. Mettre en œuvre un message-guide dans le système de dossiers médicaux électroniques pour les réévaluations dans la salle d’attente approprié au niveau de gravité, adressé, à tout le moins, à l’infirmière ou l’infirmier responsable des réévaluations dans la salle d’attente de l’urgence.
23. Mettre en œuvre un message-guide dans le système de dossiers médicaux électroniques afin que le personnel infirmier responsable du triage puisse déterminer si une directive médicale est mise en œuvre, l’hôpital devrait offrir une formation continue et d’appoint sur les normes de soins infirmiers d’urgence et les attentes relatives aux évaluations au triage et aux réévaluations.
24. S’engager à mener une campagne de communication et de sensibilisation auprès du personnel de première ligne et des médecins au sujet de toutes les recommandations mises en œuvre découlant de cette enquête.
25. Optimiser l’aménagement des sièges à l’urgence en priorisant le placement des patients dont l’état est grave dans les espaces qui sont dans la ligne de mire directe des postes de triage ou de soins infirmiers.
26. Désigner une infirmière ou un infirmier en particulier, comme l’infirmière responsable ou l’infirmière responsable du triage, pour superviser tous les transferts de soins par les SMU.

Assurance de la qualité

27. Recueillir des données sur les expériences des patients autochtones en vue d’évaluer les expériences et les résultats des patients à l’hôpital, y compris au service d’urgence.
28. La collecte de données doit être fondée sur un modèle de déclaration volontaire, conforme aux principes de souveraineté des données autochtones et supervisée par un comité consultatif autochtone sur les données composé de représentants des communautés locales des Premières Nations, des organisations autochtones liées à la santé et des organisations communautaires autochtones locales.
29. L’hôpital recueillera et analysera les expériences du personnel et des médecins autochtones de Santé Niagara à l’aide d’une équipe d’analyse et de sondage tierce ayant de l’expérience dans la collecte de récits des Autochtones.
30. L’hôpital recueillera et analysera les données et l’expérience des patients autochtones à l’aide de l’outil d’enquête recommandé par l’Association des hôpitaux de l’Ontario (AHO), en collaboration avec le Comité consultatif sur les données autochtones.
31. Dans l’année suivant ces recommandations, l’hôpital devrait rendre compte de ses efforts de collecte de données sur son site Web.
32. Après un an de collecte de données et chaque année par la suite, l’hôpital est tenu de partager sur son site Web des informations transparentes sur les expériences des patients autochtones à l’urgence.
33. L’hôpital, avec la participation d’un membre de l’équipe de la diversité, de l’équité et de l’inclusion et de l’équipe d’IHRS, examinera les politiques de l’hôpital afin d’évaluer leur capacité à offrir des soins de santé culturellement sécuritaires aux patients autochtones et à contribuer à leur prestation. L’hôpital entreprendra cet examen et rendra compte de ses progrès dans un délai d’un an.
34. L’hôpital continuera d’effectuer des examens de la qualité visant à prévenir et à réduire les préjudices, comme l’exige la loi.
35. L’hôpital doit adopter les politiques nécessaires pour encourager fortement le personnel qui participe aux soins des patients à participer à ces examens, notamment en mentionnant que ces examens peuvent entraîner des changements significatifs après des résultats défavorables pour les patients. Si les membres du personnel ne sont pas en mesure d’y participer, leurs connaissances, renseignements et croyances à l’égard des soins qu’ils ont prodigués seront sollicités et transmis au comité d’examen.
36. L’hôpital continuera d’appuyer son équipe d’IHRS afin de surmonter les obstacles systémiques, de lutter contre le racisme envers les Autochtones dans le système de santé, de régler les plaintes et de protéger et de défendre les intérêts des patients. Il s’agit notamment de travailler avec les patients autochtones pour obtenir leur consentement éclairé (c.-à-d. comprendre les risques et les avantages des interventions médicales), de défendre les intérêts des patients qui contestent leur congé de l’hôpital, de coordonner et de soutenir le parcours des patients grâce aux soins ambulatoires, à l’aiguillage et à la planification du congé, et d’améliorer la sécurité culturelle des patients autochtones tout au long de leur parcours à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital.
37. Élaborer et mettre en œuvre une politique concernant le transport à la sortie du service d’urgence, qui garantit que :
    1. le moyen de transport est approprié par rapport à l’état du patient;
    2. les personnes qui ont besoin d’aide pour se déplacer (qui n’ont normalement pas besoin d’aide pour se déplacer ou d’aide à la mobilité) ne reçoivent pas leur congé sans a) la présence d’une personne pour les accompagner; b) un bon de taxi; ou c) leur consentement documenté.
38. Déployer des boîtes de commentaires accessibles à des points stratégiques dans l’ensemble du service d’urgence pour recueillir l’expérience des patients. Le personnel désigné examinera ces commentaires quotidiennement pour s’assurer que les voix des patients sont entendues et que les préoccupations sont traitées rapidement.
39. Effectuer des examens réguliers des politiques pour vérifier que toutes les normes de rendement demeurent atteignables; en cas de lacunes, fournir les ressources et le soutien nécessaires pour assurer la pleine conformité organisationnelle.

Bien-être

40. Poursuivre et améliorer le Code Lavande et les programmes de soutien par les pairs et de mieux-être (Be Well) établis par Santé Niagara pour fournir du soutien et des séances de compte rendu immédiats au personnel ayant vécu des incidents critiques, des incidents traumatisants ou une série d’événements modérément traumatiques dans le cadre de la prestation de services de santé.
41. En dehors des circonstances d’un Code lavande, Santé Niagara devrait envisager d’établir un processus pour communiquer de façon proactive avec le membre du personnel dont on sait qu’il a vécu un incident critique, un incident traumatisant, ou une série d’événements modérément traumatiques pour :
    1. s’assurer qu’il connaît le Programme d’aide aux employés et les autres ressources disponibles;
    2. offrir une séance de compte rendu individuelle ou en groupe aux personnes concernées, y compris le soutien par des pairs offert par un tiers (p. ex. QUEST), afin de promouvoir le traitement des émotions, l’autoréflexion et la pratique professionnelle réflexive, et de cerner les leçons potentielles apprises au niveau individuel et institutionnel.

Soins paramédicaux

Au Niagara Emergency Medical Services (NEMS) :

42. Poursuivre ses efforts pour assurer la qualité de ses services en offrant une formation d’appoint à tous les ambulanciers paramédicaux lors de sa formation à l’automne et de façon régulière par la suite sur l’importance de :
    1. prendre un ensemble de signes vitaux de référence et attribuer un score ÉTG après que les signes vitaux ont été pris dans le cadre de l’évaluation initiale du patient, conformément aux normes de soins immédiats en réanimation;
    2. risques disproportionnés auxquels font face les personnes qui abusent de drogues par voie intraveineuse et l’importance de recueillir des renseignements, y compris les signes vitaux, en temps opportun, conformément aux normes de soins immédiats en réanimation, notamment pour déterminer si les critères figurant sur la carte de questions sur la sepsie sont respectés.
43. Poursuivre ses efforts pour atténuer les préjugés dans la prestation de services à la collectivité en offrant une formation d’appoint sur la lutte contre les préjugés concernant, entre autres, les patients autochtones, sans domicile ou mal logés ou qui souffrent de troubles liés à la consommation de substances, et en mettant en œuvre un volet d’évaluation à cet égard.
44. Évaluer et examiner la façon dont ses pratiques d’enquête peuvent être améliorées pour s’assurer que les problèmes liés à la discrimination systémique et aux préjugés inconscients sont pris en compte lorsque des allégations de discrimination et de préjugés sont formulées.
45. En collaboration avec Hamilton Health Sciences, le Centre for Paramedic Education and Research et le directeur médical : a) envisager de mettre à jour les critères de la carte de questions de la sepsie actuelle pour inclure la consommation de drogues intraveineuses comme indicateur potentiel d’infection occulte; et b) informer tous les ambulanciers paramédicaux de tout changement apporté.
46. Lors de sa formation à l’automne et sur une base régulière par la suite, NEMS informera les ambulanciers paramédicaux que, dans certaines circonstances, il peut être indiqué d’informer la personne de soutien d’un patient de l’état et de la destination de ce dernier, en faisant expressément référence aux circonstances relatives à Heather Winterstein en décembre 2021, reconnaissant que les ambulanciers paramédicaux n’ont aucune obligation de recueillir les numéros de personnes à joindre en cas d’urgence dans le cadre de leurs fonctions.
47. Évaluer et envisager l’adoption d’une politique exigeant que le personnel infirmier responsable des communications à l’urgence consigne dans MARVLIS toute information recueillie au sujet des différences dans le tableau clinique d’un patient par rapport à sa base de référence (par exemple, la couleur de la peau, la mobilité, la respiration, la parole).
48. Examiner les outils voix-texte qui peuvent lire les notes des services médicaux d’urgence à voix haute, pour s’assurer que la configuration utilise un système audio privé pour protéger la confidentialité des patients afin que les ambulanciers paramédicaux soient plus attentifs aux communications entrantes.
49. Évaluer et envisager des solutions technologiques pour les techniques de mesure et de surveillance des signes vitaux conçues pour filtrer les vibrations du véhicule, qui garantissent la fiabilité des données sur les patients et la sécurité pendant le transport en ambulance.
50. Veiller à ce que les services médicaux d’urgence maintiennent les patients branchés à leurs moniteurs de signes vitaux tout au long du processus d’admission afin de permettre une évaluation clinique instantanée à leur arrivée.

Au NEMS, à Santé Niagara et au Service de police régional de Niagara :

51. Collaborer pour évaluer et examiner des solutions et des politiques technologiques qui amélioreraient le transfert de renseignements pertinents sur les patients entre eux, y compris la possibilité de transférer les signes vitaux et d’autres renseignements pertinents obtenus par les SMU au personnel infirmier chargé du triage, afin d’avoir un portrait plus complet de l’état de santé d’un patient et de la stabilité des signes vitaux.

Soins médicaux

À Santé Niagara :

52. Offrir une formation aux médecins urgentologues afin de préciser que les outils de dépistage de la sepsie, comme le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) / National Early Warning Score 2, ne sont pas conçus pour détecter chaque cas de sepsie et ne remplacent pas le jugement clinique des médecins. La formation devrait guider les médecins sur les limites de l’outil de dépistage du SRIS en l’absence d’une leucocytémie.
53. Offrir aux urgentologues une formation sur les symptômes de sevrage afin d’appuyer l’application du diagnostic différentiel aux patients qui pourraient éprouver des symptômes de sevrage.
54. Offrir une formation aux médecins sur l’importance d’établir un diagnostic différentiel complet comme moyen de confronter et d’atténuer les préjugés envers les patients autochtones, les patients ayant un trouble lié à la consommation de substances et d’autres patients vulnérables aux préjugés.
55. Mettre en œuvre un processus d’examen annuel des plaintes des patients contre les médecins ayant des droits hospitaliers afin de s’assurer que les tendances liées à la sécurité des patients sont cernées et examinées.
56. Mettre à jour le système annuel d’évaluation du rendement des médecins bénéficiant de droits hospitaliers qui intégrerait les évaluations du rendement, les plaintes des patients et d’autres paramètres pertinents.
57. Continuer d’offrir une salle d’examen privée adéquate et des accompagnateurs pour faciliter l’évaluation réalisée par les médecins lorsque les patients sont dévêtus.

Mise en œuvre

Au ministère de la Santé :

58. Veiller à ce que des fonds suffisants soient versés à Santé Niagara et à NEMS pour mettre en œuvre les recommandations ci-dessus.
59. Fournir un financement spécialisé pour soutenir l’équipe d’IHRS de Santé Niagara.
60. Affecter davantage de fonds réservés aux organismes autochtones (p. ex. centres d’amitié, organismes locaux communautaires, organismes de soins primaires autochtones, organismes régionaux de défense des droits, etc.) ainsi qu’aux communautés des Premières Nations, des Métis et des Inuits pour appuyer la création ou l’expansion de services de santé primaires dirigés par les Autochtones et de programmes de santé mentale et de traitement des dépendances.
61. Financer de façon permanente l’équipe d’ambulanciers paramédicaux communautaires et de proximité de NEMS.
62. Conformément à l’appel à l’action 23 de la Commission de vérité et réconciliation, le ministère de la Santé de l’Ontario devrait fournir un financement et un soutien spécialisés pour « offrir une formation en compétences culturelles à tous les professionnels de la santé ». Cette formation devrait être conforme à l’appel à l’action 24 concernant le contenu de la formation donnée par les écoles de médecine et de sciences infirmières, à savoir : « Les enjeux de santé des Autochtones, y compris l’histoire et les séquelles des pensionnats, la Déclaration des Nations Unies sur les droits des peuples autochtones, les traités et les droits des Autochtones, les enseignements et les pratiques autochtones, ainsi que la formation axée sur les compétences portant sur les compétences interculturelles, la résolution de conflits, les droits de la personne et la lutte contre le racisme ».
63. Demander au ministère provincial de la Santé d’obtenir des subventions fédérales pour élargir les programmes de sensibilisation à la culture autochtone, en veillant à ce que le personnel de la santé soit outillé pour fournir des soins inclusifs et sécuritaires sur le plan culturel.

À Santé Niagara et NEMS :

64. Publier un rapport public annuel sur la mise en œuvre des recommandations de l’enquête, à compter du 1er mai 2027, pour une période de 5 ans.

À Santé Niagara, au Service de police régional de Niagara, au NEMS :

65. Participer à une cérémonie de guérison avec la famille et la communauté de Heather Winterstein.

Héritage

À Santé Niagara :

66. Mettre en place une plaque et une photo dédiées à Heather dans le Healing Garden (jardin de guérison); le contenu de la plaque sera déterminé en collaboration avec la famille de Heather Winterstein.
67. L’Hôpital créera un fonds d’études en soins de santé avec un établissement d’enseignement postsecondaire local au nom de Heather Winterstein, qui servira en priorité aux étudiants autochtones.

À l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario :

68. Conformément aux appels à l’action 23 et 24 de la Commission de vérité et réconciliation, l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario devrait améliorer les ressources et les outils d’apprentissage mis à la disposition des infirmières et infirmiers pour pratiquer la sécurité culturelle et l’humilité culturelle, comme l’exige le principe 2 du Code de conduite de l’Ordre. Ces ressources devraient être fondées sur les compétences et s’appuyer sur les ressources, les pratiques exemplaires et les leçons apprises par les organismes de réglementation du secteur des soins infirmiers d’autres administrations, comme le British Columbia College of Nurses and Midwives, et être élaborées avec la contribution d’experts pertinents en matière de préjugés inconscients dans les soins de santé, d’infirmières et d’infirmiers autochtones et d’organisations autochtones du domaine de la santé.

Avril

Beskorowany, Mark

tenue à : virtual, 25 avenue Morton Shulman, Toronto    
du : 8 avril    
au : 14 avril, 2026    
par : Bonnie Goldberg, président de seance pour l’Ontario  
avons fail enquete dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Mark Beskorowany   
À l’âge : 54     
Date et heure du décès : 21 août 2019   
Lieu du décès : Sciences de la santé Nord, Sudbury   
Cause du décès : blessure par écrasement pelvien    
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 14 avril 2026
Nom du président pour l’Ontario : Bonnie Goldberg   
(Original signé par : président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

L’enquête sur le décès de Mark Beskorowany

Recommandations du jury

Au ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences (MTIFDC)

1. Inspecter de façon proactive les multiples chantiers de Consbec pour déterminer si les procédures de travail et les évaluations des risques de Consbec concernant le transport de perforatrices sur un terrain incliné sont adéquates. Ces inspections doivent être faites dans l’année de la conclusion de la présente enquête.

2. Examiner la réglementation sur les mines et élaborer un plan pour renforcer les mesures afin de protéger les travailleurs conduisant des perforatrices dans des mines à ciel ouvert. L’examen inclura une analyse de la réglementation en vigueur ailleurs.

   Dans le cadre de cet examen, le MTIFDC envisagera ce qui suit :

   1. Adopter des mesures réglementaires et non réglementaires pour protéger les travailleurs contre les mouvements incontrôlés des perforatrices. Inclure des mesures visant à empêcher les positions dangereuses et à faire cesser progressivement l’utilisation des vieilles perforatrices dont le réglage pourrait mettre en danger l’opérateur. Concevoir une norme de certification de sécurité applicable à toute l’industrie relativement aux perforatrices. Proposer une date à laquelle toutes les perforatrices vendues, achetées, fabriquées, importées ou utilisées en Ontario devront respecter une norme de sécurité, applicable à toute l’industrie, qui prévoit des caractéristiques comme une cage de retournement, des options de contrôle à distance, etc.
   2. Modifier la réglementation pour exiger que tout équipement soit utilisé conformément à la version la plus récente des instructions du fabricant et que ces instructions soient à la disposition des travailleurs.
   3. Resserrer les exigences entourant les examens en personne des superviseurs dans les chantiers où il y a du forage ou du dynamitage.
   4. Réaliser une évaluation à l’échelle de l’industrie pour déterminer si le nombre de superviseurs suffit pour encadrer les travailleurs et assurer le respect des normes de sécurité.
3. En consultation avec les parties prenantes, mettre à jour les modules standards et spécialisés de la formation du tronc commun pour le personnel des mines à ciel ouvert afin d’y inclure les procédures de travail sécuritaire concernant la conduite et le transport d’une perforatrice sur un terrain incliné, et concevoir des modules de mise au point pour les travailleurs déjà dans l’industrie.
4. Encourager les inspecteurs à rappeler aux parties qu’elles peuvent consulter leur association de sécurité concernant les ordres reçus.
5. Émettre un avis de rappel concernant la conduite sécuritaire de perforatrices, à publier sur le site Web et à tenir à jour.

À l’Infrastructure Health and Safety Association (IHSA)

6. En collaboration avec le groupe de travail Surface Mining and Aggregates :
   1. Mettre à jour les lignes directrices Safe Work Practices for the Aggregates Industry afin d’y inclure un chapitre sur les procédures de travail sécuritaire concernant la conduite et le transport de perforatrices sur un terrain incliné ou autre.
   2. Diffuser un avis révisé concernant la conduite sécuritaire de perforatrices.
   3. Organiser une causerie sur les pratiques de travail sécuritaire concernant le forage de roches à ciel ouvert, en particulier sur du terrain inégal.
7. Continuer d’informer rapidement l’industrie des agrégats et des mines à ciel ouvert quand elle est avisée ou prend qu’un incident a causé une blessure grave ou un décès dans le secteur. Lorsque c’est approprié et permis, communiquer les renseignements disponibles et diriger les parties prenantes de l’industrie vers les ressources, outils et pratiques exemplaires visant à prévenir de tels incidents.

Au MTIFDC, à l’IHSA et à Sécurité au travail dans le Nord

8. Collaborer à la réalisation d’une campagne publique pour diffuser un avis sur la conduite sécuritaire des perforatrices, à distribuer dans les infolettres, les canaux de communication et les réseaux sociaux.
9. Inclure les circonstances de la présente enquête aux modules de formation, aux causeries sur la sécurité et aux campagnes publiques sur la conduite sécuritaire des perforatrices.

Diodati, Michael

tenue à : virtual, 25 avenue Morton Shulman, Toronto   
du : 13 avril   
au : 24 avril, 2026   
par : D^r Richard McLean, président de seance pour l’Ontario  
avons fail enquete dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Michael Diodati  
À l’âge : 61  
Date et heure du décès : 11 novembre 2021  
Lieu du décès : Niagara Health System Hôpital de Niagara Falls 5546, chemin Portage, Niagara Falls  
Cause du décès : complications liées à une septicémie à streptocoque du groupe A  
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 24 avril 2026
Nom du président pour l’Ontario : D^r Richard McLean  
(Original signé par : président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

L’enquête sur le décès de Michael Diodati

Recommandations du jury