Enquête sur les alertes d’urgence diffusées le 12 janvier 2020

Résumé

Conformément à la Loi sur la protection civile et la gestion des situations d’urgence, Gestion des situations d’urgence Ontario (GSUO) vient en aide aux municipalités, aux Premières Nations et aux ministères qui désirent mettre en place leur propre programme de gestion des situations d’urgence en leur fournissant conseils, assistance, formations, lignes directrices et autres outils. L’organisme gère le Plan provincial d’intervention en cas d’urgence nucléaire (PPIUN) et supervise son application. Le Centre provincial des opérations d’urgence (CPOU), qui en fait partie, a pour mandat de planifier et coordonner les interventions hors site en cas d’urgence nucléaire ou radiologique.

Le CPOU suit les situations réelles et naissantes susceptibles de toucher l’Ontario. Sollicité lors des situations d’urgence provinciale et d’urgence municipale de grande ampleur, sa principale fonction est de coordonner les interventions du gouvernement de l’Ontario.

Le système national d’alertes au public (SNAP) du Canada, aussi connu sous le nom de système d’alertes d’urgence En Alerte, confère aux organisations de gestion des urgences la capacité d’avertir rapidement le public des risques imminents ou en cours présentant un danger pour la vie. Il diffuse les alertes à la radio, à la télévision et sur les dispositifs sans fil d’évolution à long terme (LTE) compatibles. Le système est issu d’un partenariat public-privé entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux (FPT) et les industries de la radiodiffusion et des télécommunications. Comme l’énonce la Loi sur la radiodiffusion, il appartient à Pelmorex Corp., une entreprise privée autorisée, de diffuser les alertes d’urgence et d’autres informations concernant la sécurité publique.

Le 12 janvier 2020, le CPOU a transmis à la population ontarienne, par le système En Alerte, un message notifiant la survenue d’un incident à la centrale nucléaire de Pickering (CNP). Précisément 108 minutes plus tard, le système diffuse une deuxième alerte indiquant que la précédente était une erreur. Plus tard, toujours le 12 janvier, la solliciteure générale a annoncé la tenue d’une enquête complète sur les événements.

Le 15 janvier 2020, le sous-solliciteur général, Sécurité communautaire a commandé au conseiller provincial en matière de sécurité une enquête immédiate sur les circonstances entourant l’émission des alertes du 12 janvier 2020, et lui a demandé de présenter ses conclusions afin d’aider le ministère du Solliciteur général (SOLGEN) à prévenir les incidents et à maintenir la confiance du public dans le processus d’alerte d’urgence.

L’enquête portait sur les éléments suivants :

1. La séquence des événements entourant l’alerte du 12 janvier 2020
2. Les protocoles et procédures d’émission d’alertes par le système d’alertes d’urgence En Alerte
3. Les protocoles et procédures d’annulation des alertes
4. Les messages préétablis du système En Alerte
5. La formation de GSUO sur l’utilisation du système En Alerte
6. Les capacités et lacunes technologiques du système En Alerte
7. Les voies de communication de GSUO avec le gouvernement et les autres parties concernées

Pour l’enquête, le Bureau du conseiller provincial en matière de sécurité (BCPS) a travaillé avec des partenaires du SOLGEN, dont des enquêteurs du ministère et d’autres professionnels de la gestion des situations d’urgence.

Principales conclusions

1. Séquence des événements entourant l’alerte du 12 janvier 2020
   • Le 12 janvier 2020 à 7 h 23, le Centre provincial des opérations d’urgence (CPOU) a transmis une alerte d’urgence nucléaire à la population ontarienne par le système En Alerte. C’était une erreur de la part d’un agent de service (AS) du CPOU en poste ce matin-là.
   • À chaque changement de quart, l’AS teste les systèmes En Alerte d’alerte réelle et d’alerte de formation. Tout d’abord, il vérifie l’accès au système d’alerte réelle en se connectant puis se déconnectant. Ensuite il s’exerce à lancer une alerte : il se connecte au système de formation, prépare un message, l’envoie, puis se déconnecte. Il peut rédiger son propre message ou utiliser un modèle enregistré.
   • Donc le 12 janvier 2020, l’AS s’est connecté au système d’alerte réelle, et, croyant avoir passé au système de formation, a choisi un message d’alerte nucléaire préétabli concernant la centrale nucléaire de Pickering (CNP) et a accidentellement envoyé une alerte réelle.
   • L’AS n’avait reçu aucune information évoquant un incident nucléaire.
   • L’AS a tout de suite constaté son erreur et demandé aux superviseurs de GSUO quoi faire pour remédier à la situation.
   • Malgré la consultation de superviseurs de GSUO en poste, sur appel et en congé de différents niveaux, les AS sur place n’ont reçu aucune consigne claire dans l’immédiat. Les superviseurs se demandaient s’il fallait, et si oui comment, envoyer une deuxième alerte interrompant la diffusion, donc de la même manière que la première.
   • La circulation d’informations sur la CNP sans rapport avec la situation est venue remettre en doute l’idée que les hauts dirigeants de la fonction publique de l’Ontario (FPO) s’en faisaient.
   • À mesure que la matinée avançait, il devenait clair que les hauts dirigeants de la FPO allaient devoir participer au choix d’une solution.
2. Protocoles et procédures d’émission d’alertes par le système En Alerte
   • La politique de GSUO sur le système En Alerte énonce les procédures de création et d’émission d’alertes.
   • Le personnel de GSUO suivait une règle officieuse d’approbation interne des alertes avant émission. L’approbation ne se faisait cependant pas dans le système, et n’était pas inscrite dans la politique de GSUO.
   • Le Plan provincial d’intervention en cas d’urgence nucléaire (PPIUN) décrit le protocole de notification à suivre en cas d’urgence nucléaire, ce qui n’a pas pu être fait ici puisque l’alerte a été diffusée par erreur.
3. Protocoles et procédures d’annulation des alertes
   • GSUO avait déjà établi une procédure de fin d’alerte pour les cas d’émission accidentelle, mais aucune communication le 12 janvier 2020 n’y a fait référence.
4. Messages préétablis du système En Alerte
   • Le CPOU n’a gardé les modèles préétablis que pour les cas d’urgence nucléaire. Le Plan provincial d’intervention en cas d’urgence nucléaire (PPIUN) exige que les bulletins d’urgence nucléaire soient élaborés à l’avance, pour chaque installation à réacteur et catégorie de notification, dans la mesure du possible. L’alerte émise par erreur partait d’un modèle du CPOU pour la centrale nucléaire de Pickering.
   • Le CPOU n’avait pas de modèle de message de fin d’alerte le 12 janvier 2020.
   • Les deux alertes lancées par le CPOU le 12 janvier 2020 étaient en anglais seulement. Le CPOU n’avait aucun modèle en français, et n’a pas cherché à faire traduire en urgence ces deux alertes.
   • Les modèles étaient les mêmes et dans le système d’alerte réelle et dans le système d’alerte de formation. Aucune mention distinctive telles que « EXERCICE, EXERCICE, EXERCICE » n’accompagnait les messages du second.
5. Formation de GSUO sur l’utilisation du système En Alerte
   • Les nouveaux AS du CPOU doivent suivre une formation de quatre semaines qui porte entre autres sur l’utilisation du système En Alerte. Or, la formation de novembre 2019, qu’ont reçue les AS qui étaient en poste le matin du 12 janvier 2020, avait été écourtée en raison d’une inondation pour laquelle le CPOU devait coordonner l’intervention provinciale d’urgence.
   • L’examen des connexions au système de formation a montré que les AS n’envoyaient pas systématiquement d’alerte par ce système comme le veulent les procédures de changement de quart du CPOU.
   • La plupart des superviseurs de GSUO n’avaient pas accès au système En Alerte ou n’avaient reçu aucune formation sur son utilisation.
6. Capacités et lacunes technologiques du système En Alerte
   • Le système En Alerte permet à l’utilisateur de préparer et d’émettre une alerte.
   • Les systèmes En Alerte de formation et d’alerte réelle peuvent être utilisés simultanément.
   • Le système de formation ressemble au système d’alerte réelle afin de pouvoir simuler une alerte réelle.
7. Voies de communication de GSUO avec le gouvernement et les autres parties concernées
   • Les représentants du gouvernement et les autres parties concernées doivent être avertis avant l’émission d’une alerte d’urgence nucléaire, conformément au PPIUN. Dans le cas étudié ici, l’omission de cette étape a suscité beaucoup de questions et de confusion.
   • Entre les deux alertes, GSUO n’a communiqué avec le gouvernement et les parties concernées que réactivement et au cas par cas, donc en tenant des propos différents.
   • Le rôle de Pelmorex le 12 janvier 2020 est allé au-delà de l’assistance technique pour le système En Alerte : l’entreprise a conseillé le CPOU quant à la pertinence d’émettre une alerte et à la façon de procéder.

L’information examinée dans le cadre de l’enquête confirme que l’alerte d’urgence nucléaire que le CPOU a transmise à la population ontarienne le 12 janvier 2020 à 7 h 23 par le système En Alerte était une erreur de la part d’un agent de service (AS) du CPOU en poste ce matin-là.

Les conclusions montrent des lacunes dans les procédures de GSUO, ses communications, la formation de son personnel et la connaissance du système En Alerte, ce qui explique l’erreur de l’AS et le délai – 108 minutes – entre l’émission de l’alerte accidentelle et de l’alerte explicative.

GSUO, le CPOU et les autres parties concernées ont pleinement collaboré et aidé à l’enquête. La communication des conclusions vise à orienter le sous-solliciteur général, Sécurité communautaire et GSUO dans les moyens de prévenir les incidents du genre.

Présentation

Le 12 janvier 2020 à 7 h 23, le Centre provincial des opérations d’urgence (CPOU) de Gestion des situations d’urgence Ontario (GSUO) a émis par le système En Alerte une alerte d’urgence notifiant la survenue d’un incident à la centrale nucléaire de Pickering (CNP). À 9 h 11, le CPOU a émis une deuxième alerte indiquant qu’il n’y avait pas d’incident à la CNP et que la précédente était une erreur. Plus tard dans la journée, la solliciteure générale a annoncé la tenue d’une enquête complète sur les événements.

Le 15 janvier 2020, le sous-solliciteur général, Sécurité communautaire a commandé au conseiller provincial en matière de sécurité une enquête immédiate sur les circonstances entourant l’émission des deux alertes.

Le sous-solliciteur général a spécifié que l’enquête porterait notamment sur les éléments suivants :

1. La séquence des événements entourant l’alerte du 12 janvier 2020
2. Les protocoles et procédures d’émission d’alertes par le système d’alertes d’urgence En Alerte
3. Les protocoles et procédures d’annulation des alertes
4. Les messages préétablis du système En Alerte
5. La formation de GSUO sur l’utilisation du système En Alerte
6. Les capacités et lacunes technologiques du système En Alerte
7. Les voies de communication de GSUO avec le gouvernement et les autres parties concernées

L’enquête a consisté à examiner de la correspondance pertinente avec le gouvernement, à passer en revue les politiques et procédures, à faire des entrevues, à observer une démonstration du système En Alerte et à consulter d’autres professionnels de la gestion des situations d’urgence.

Le sous-solliciteur général, Sécurité communautaire a demandé au conseiller provincial en matière de sécurité de présenter ses conclusions afin d’aider le ministère à prévenir les incidents et à maintenir la confiance du public dans le processus d’alerte d’urgence.

Contexte

Gestion des situations d’urgence Ontario

Conformément à la Loi sur la protection civile et la gestion des situations d’urgence, GSUO vient en aide aux municipalités et aux ministères qui désirent mettre en place leur propre programme de gestion des situations d’urgence en leur fournissant conseils, assistance, formations, lignes directrices et autres outils.

Son Centre provincial des opérations d’urgence (CPOU) suit les situations réelles et naissantes susceptibles de toucher l’Ontario ou de nécessiter une intervention provinciale coordonnée. Sollicité lors des situations d’urgence provinciale, sa principale fonction est de coordonner les interventions du gouvernement de l’Ontario. Le CPOU sert notamment de point de contact unique aux municipalités et aux Premières Nations qui souhaitent obtenir l’aide de la province en situation de crise. Des agents de service (AS) sont en poste en tout temps, et la direction est assumée par des cadres de GSUO, qui se relaient par quarts aux postes de chef en poste des opérations et de commandant. Les AS sont toujours sur place lorsqu’ils sont en service, tandis que le chef en poste des opérations et le commandant peuvent être à distance, sur appel.

GSUO dirige les interventions hors site du gouvernement ontarien en cas d’urgence nucléaire, gère le Plan provincial d’intervention en cas d’urgence nucléaire (PPIUN) et supervise son application. Le CPOU a pour mandat de coordonner les interventions hors site en cas d’urgence nucléaire ou radiologique en collaboration avec les installations à réacteur nucléaire et les parties concernées.

Système d’alertes d’urgence En Alerte

Le système national d’alertes au public (SNAP) du Canada, aussi connu sous le nom de système d’alertes d’urgence En Alerte, confère aux organisations de gestion des urgences la capacité d’avertir rapidement le public des risques imminents ou en cours présentant un danger pour la vie. Il diffuse les alertes à la radio, à la télévision et sur les dispositifs sans fil d’évolution à long terme (LTE) compatibles. Les messages peuvent s’accompagner d’un signal sonore distinctif lorsque reçus sur un dispositif sans fil et interrompre la diffusion radiophonique et télévisuelle.

Le système En Alerte est issu d’un partenariat public-privé entre les gouvernements FPT et les industries de la radiodiffusion et des télécommunications. Le site Web de Sécurité publique Canada (SP) contient un schéma résumant le fonctionnement du SNAP, que voici :

Description d'image

Cette image est divisée en deux sections. La première section est un organigramme qui présente le Système national d’alertes au public du Canada comme un « système de systèmes » et qui énumère les entités responsables des alertes au public.

La première partie de l’organigramme dresse la liste des émetteurs d’alertes : le gouvernement du Canada (organismes fédéraux), les provinces et les territoires, ainsi que les organismes municipaux autorisés. Des flèches qui partent de chaque nom pointent vers la droite, où la deuxième partie de l’organigramme indique l’agrégateur d’alertes : le Système d’agrégation et de dissémination national d’alertes de Pelmorex. Une flèche qui part de l’agrégateur d’alertes pointe vers la troisième partie de l’organigramme, à droite, où figurent les distributeurs d’alertes : les stations de radio, les stations de télévision, les câblodistributeurs et distributeurs par satellite, les distributeurs de services mobiles et sans fil, les entreprises de médias sociaux et les applications Web. Une flèche, qui part des distributeurs d’alertes, pointe vers la dernière partie de l’organigramme, à droite : le public (destinataires).

La seconde section de cette image présente une ligne de temps d’une alerte divisée en quatre étapes pour expliquer comment une alerte se rend au public.

1. Une organisation responsable de la gestion des urgences (émetteur) décide de lancer une alerte.
2. Un diffuseur autorisé entre l’alerte dans le système ADNA.
3. 3.Le système ADNA assure un acheminement rapide et sécuritaire de l’alerte vers les distributeurs, telle qu’elle a été communiquée par l’émetteur.
4. Le public reçoit l’alerte par l’intermédiaire de plusieurs chaînes d’information et réagit de façon appropriée selon l’urgence ou la situation.

Source: Sécurité publique Canada, 2020

Dans ce modèle, le CPOU est un émetteur d’alertes. Les émetteurs sont responsables du contenu des alertes et les transmettent à l’agrégateur. Le CPOU sert d’émetteur pour les municipalités, les Premières Nations et le gouvernement de l’Ontario. La Police provinciale de l’Ontario transmet elle-même les alertes AMBER à l’agrégateur, tout comme Environnement Canada pour les alertes météo.

L’agrégateur d’alertes canadien, appelé Système d’agrégation et de dissémination national d’alertes (ADNA), reçoit les avis en matière de sécurité publique des autorités gouvernementales autorisées et les transmet aux distributeurs d’alertes par satellite et par Internet. Ce système appartient à Pelmorex Corp. (Pelmorex), une entreprise privée autorisée, en vertu de la Loi sur la radiodiffusion, à diffuser des alertes d’urgence et d’autres informations concernant la sécurité publique. Aux États-Unis, c’est la Federal Emergency Management Agency (FEMA) qui est responsable de l’agrégation, et non pas une entreprise privée.

Le Conseil de la radiodiffusion et des télécommunications canadiennes (CRTC) a promulgué une ordonnance de distribution obligatoire pour MétéoMédia et The Weather Network, deux services dont Pelmorex est propriétaire. L’ordonnance impose aux télédiffuseurs d’offrir une des deux chaînes à un tarif fixe, en partie parce que Pelmorex finance et exploite le Système ADNA. Si les gouvernements du Canada et de l’Ontario n’ont pas conclu de contrat d’exploitation avec Pelmorex concernant le système En Alerte, le gouvernement de l’Ontario a avec l’entreprise une entente d’utilisation en tant qu’émetteur d’alertes.

Le Conseil de gouvernance a la tâche de surveiller le Système ADNA; il réunit des membres liés à En Alerte, notamment des représentants des gouvernements FPT, de Pelmorex et des distributeurs d’alertes.

Enquête et conclusions

Les conclusions sont organisées de la même façon que les éléments de l’enquête énoncés dans la présentation.

1. Séquence des événements
2. Système En Alerte
3. Protocoles et procédures d’alerte
4. Messages préétablis
5. Centre provincial des opérations d’urgence et formation
6. Voies de communication avec le gouvernement et les autres parties concernées

Séquence des événements

La séquence des événements entourant l’alerte du 12 janvier 2020

L’information présentée dans la chronologie ci-dessous est tirée d’entrevues, de courriels, de notes d’employés, des registres de communications audio du Centre provincial des opérations d’urgence (CPOU), de journaux d’appels de téléphones cellulaires et de messages textes. Les événements décrits mettent en scène du personnel de Gestion des situations d’urgence Ontario (GSUO), d’autres employés du ministère du Solliciteur général (SOLGEN) et de la fonction publique de l’Ontario (FPO) ainsi que des intervenants externes.

Les employés 1 à 3 et les superviseurs 1 à 6 sont tous des employés de GSUO. Le 12 janvier 2020, les employés 1 et 2 avaient un quart de travail déjà prévu et les superviseurs 1 et 5 faisaient partie de l’équipe de direction sur appel. Les superviseurs 2, 3 et 4 et l’employé 3 sont en congé ce jour-là mais décident de prêter main forte étant donné l’alerte. Le superviseur 6 doit, quant à lui, être disponible au besoin.

La séquence ci-après ne le précise pas, mais les employés 1 et 2 ont été inondés d’appels provenant de parties concernées et inquiètes, le matin du 12 janvier 2020.

Système En Alerte

Capacités et lacunes technologiques du système En Alerte​

La présente section décrit le système d’alerte d’urgence En Alerte (« En Alerte ») utilisé le matin du 12 janvier 2020 au CPOU.

Le système En Alerte est issu d’un partenariat public-privé entre les gouvernements FPT et les industries de la radiodiffusion et des télécommunications (pour en savoir plus, voir la section Contexte). Les émetteurs d’alerte autorisés ont tous accès au même système géré par Pelmorex, mais certains d’entre eux ont investi dans des interfaces personnalisées pour que l’expérience utilisateur soit adaptée à leurs besoins. Le CPOU de GSUO n’a pas d’interface personnalisée; il utilise plutôt le système fourni par Pelmorex.

Les utilisateurs du système En Alerte peuvent y accéder à partir de différents appareils (ordinateur, téléphone intelligent, etc.) avec les identifiants gérés par Pelmorex et remis aux AS du CPOU par l’entremise de GSUO. Il incombe à GSUO de veiller à ce que les identifiants soient à jour et à ce qu’ils soient supprimés lorsqu’un employé démissionne, est licencié ou est en congé prolongé.

Création d’une alerte

Pour créer une alerte, l’utilisateur doit remplir un formulaire dans lequel il doit inscrire la catégorie d’incident, les heures d’émission et d’expiration de l’alerte, l’emplacement, les degrés de gravité, d’urgence et de certitude, et le texte de l’alerte. Le formulaire peut être rempli par l’utilisateur ou à partir d’un modèle enregistré. L’émetteur d’alerte est responsable du contenu de tous ses messages, y compris de celui des modèles.

Une alerte peut être radiodiffusée, télédiffusée et émise par réseau sans fil, ce qui signifie que le message est accompagné d’une tonalité distinctive sur les dispositifs sans fil et que les émissions de télévision et de radio en cours seront interrompues pour sa diffusion. La nécessité de l’interruption est déterminée en fonction du degré de gravité, d’urgence et de certitude de l’incident. Si les critères pour l’interruption sont remplis, l’utilisateur en sera informé sur l’interface lors de la création de l’alerte.

Systèmes d’alerte de formation et d’alerte réelle

Le système En Alerte comprend des alertes de formation et des alertes réelles. Comme leurs noms l’indiquent, la première permet aux utilisateurs de s’exercer à déclencher des alertes, et la deuxième est utilisée en cas d’incident réel. Le processus d’émission du système de formation est très similaire au système d’alerte réelle, à l’exception que l’alerte prend fin dans le système, après le dernier message d’instruction.

Les identifiants pour les systèmes de formation et d’alerte réelle sont les mêmes. Les deux systèmes peuvent être activés simultanément sur un même appareil. Leurs interfaces utilisateur sont visuellement similaires. Ils se distinguent essentiellement par la couleur des caractères et de l’arrière-plan, ainsi que par les mentions « formation » ou « réel ». Dans les deux systèmes, les instructions destinées à l’utilisateur s’affichent à l’écran tout au long du processus d’émission d’alerte; dans le système d’alerte réelle, l’utilisateur est avisé qu’une alerte réelle sera émise s’il poursuit le processus. Les instructions du système de formation sont très similaires à celles du système d’alerte réelle.

Approbation des alertes

Un utilisateur peut préparer et émettre une alerte en resaisissant son mot de passe, ce qui constitue la dernière étape dans le système d’alerte réelle. Le système n’exige pas que l’alerte soit transmise à un superviseur, à une personne désignée ou à un pair à des fins d’examen. Il n’est pas possible d’avoir un aperçu intégral de l’alerte avant son envoi.

Protocoles et procédures d’alerte

Protocoles et procédures d’émission d’alertes à l’aide du système En Alerte
Protocoles et procédures d’annulation des alertes

Les protocoles et procédures décrites dans la présente section étaient en vigueur au CPOU le 12 janvier 2020.

Procédures

La politique de GSUO sur le système En Alerte qui était en vigueur le 12 janvier 2020 décrit la procédure que le personnel du CPOU doit suivre pour émettre des alertes rapidement et sans erreur. Selon cette procédure, les AS du CPOU doivent consigner et vérifier l’information transmise par les autorités responsables des alertes comme les municipalités, les Premières Nations et les ministères provinciaux. L’autorité est réputée responsable de l’approbation de l’alerte; cependant, l’AS du CPOU vérifie le texte de l’alerte avec la personne qui soumet la demande pour s’assurer que le seuil d’alerte est atteint et que les critères relatifs au contenu sont respectés. Lorsqu’il reçoit une demande d’alerte, l’AS doit en aviser l’équipe de service du CPOU (y compris les superviseurs).

Selon la politique de GSUO sur le système En Alerte, il n’est pas nécessaire que les alertes soient examinées ou approuvées par un superviseur du CPOU. Cependant, en entrevue, le personnel de GSUO a fait montre d’une compréhension commune des pouvoirs et des niveaux d’approbation pour émettre une alerte en cas d’urgence réelle. L’AS a le pouvoir de préparer et d’émettre une alerte, mais le chef en poste des opérations a le pouvoir de l’approuver. Le processus d’approbation peut comprendre des consultations de vive voix et des communications par courriel.

Une procédure de fin d’alerte était en vigueur le 12 janvier 2020, selon la politique de GSUO sur le système En Alerte. Il y est indiqué que l’AS du CPOU doit (souligné dans l’original) mettre fin à toute alerte interrompant les émissions, ce qui signifie qu’un avis de fin d’alerte est communiqué au public. La procédure précise explicitement que la procédure de fin d’alerte s’applique, entre autres, lorsqu’une alerte a été émise par erreur, et que l’AS doit préparer un message de fin d’alerte dans le même format que celui dans lequel l’alerte interrompant les émissions a été diffusée. La procédure indique aussi que l’objet de l’avis doit comprendre le mot « END » (FIN).

Dans la correspondance pendant l’incident, et durant les entrevues subséquentes, le personnel du CPOU n’a pas mentionné la procédure de fin d’alerte.

Terminologie

Les documents et les communications de Pelmorex et de GSUO comprennent différents termes pour désigner les mesures correctives pouvant être appliquées en cas d’alerte émise par erreur.

• Le personnel du CPOU et la direction du ministère du Solliciteur général ont mentionné le retrait (« retracting ») de l’alerte. L’enquête n’a pas permis de trouver la définition du retrait ou le processus en question.
• La politique de GSUO sur le système En Alerte mentionne la fin d’alerte (« ending »), un processus obligatoire après toute alerte, qu’elle soit réelle ou émise par erreur.
• Les documents internes provisoires de GSUO font mention de l’émission d’un correctif ou d’une mise à jour [« correction (update) »] de l’alerte. On ne saurait dire s’il s’agit de l’émission d’une deuxième alerte pour le public ou d’une mise à jour dans le système et auprès des parties concernées.
• Le manuel de l’utilisateur du système ADNA à l’intention des émetteurs donne des instructions sur l’annulation (« cancelling ») d’une alerte, indiquant d’aviser toutes les parties (« all parties ») que l’alerte a été annulée et n’est plus en vigueur. On ne saurait dire à qui fait référence la mention « toutes les parties ». Le manuel ne traite pas des alertes émises par erreur.
  • Le personnel de GSUO a indiqué avoir retiré la procédure d’annulation, mais on ne saurait dire s’il faisait référence à ces instructions.
• Le personnel de GSUO et Pelmorex ont discuté de l’expiration (« expiry ») de la première alerte, mais il y avait désaccord à savoir si le fait de laisser une alerte expirer est une mesure corrective suffisante.
  • L’heure d’expiration, fixée par l’émetteur, correspond au moment où la diffusion de l’alerte prend fin.
• Le personnel de GSUO a demandé à Pelmorex de réduire le degré d’alerte (« pull [the alert] down »), mais il n’y a aucune mention de cette mesure dans les documents de GSUO et de Pelmorex.

Messages préétablis

L’examen des messages préétablis du système d’alerte d’urgence En Alerte

La présente section décrit les modèles de messages préétablis du système d’alerte d’urgence En Alerte dont le CPOU disposait le matin du 12 janvier 2020.

Le CPOU n’avait des modèles préétablis que pour les cas d’urgence nucléaire. Le PPIUN exige que les bulletins d’urgence nucléaire soient élaborés à l’avance, pour chaque installation à réacteur et catégorie de notification, dans la mesure du possible. Il n’y avait pas de modèle pour d’autres types d’alertes, parce que le type d’incident, le lieu et les répercussions peuvent varier. Il n’y avait pas de modèle de message de fin d’alerte.

Le CPOU n’avait aucun modèle en français. Il existait des procédures pour faire une demande de traduction en urgence vers le français. Selon la norme de service établie, le temps de réponse pour une telle traduction en urgence est de 30 minutes. Le 12 janvier 2020, comme la première alerte a été émise par erreur, il n’a pas été envisagé de la faire traduire. Le CPOU n’a pas soumis de demande de traduction en urgence pour la deuxième alerte.

Le personnel de GSUO a expliqué que les restrictions du système En Alerte quant au nombre de caractères peuvent jouer sur la capacité à émettre des alertes bilingues. Les alertes justifiant une interruption sur le réseau sans fil sont limitées à 600 caractères, et les alertes justifiant une interruption de la diffusion, à 900 caractères. Certains des modèles existants en anglais pour les cas d’urgence nucléaire dépassent les 600 caractères. GSUO cherche à régler ce problème, mais le 12 janvier 2020, aucune solution possible n’était notée.

Les modèles d’alertes des systèmes de formation et d’alerte réelle En Alerte sont identiques. Les AS étaient libres de créer une alerte ou de sélectionner un modèle lorsqu’ils utilisaient le système de formation. Le 12 janvier 2020, l’employé 1 a sélectionné un modèle préétabli pour les cas d’urgence nucléaire dans le cadre des procédures de changement de quart.

Centre provincial des opérations d’urgence et formation

Formation du GSUO sur l’utilisation du système En Alerte

Centre provincial des opérations d’urgence (CPOU)

Les AS se voient assigner des quarts de travail au CPOU. Les employés 1 et 2, les AS affectés au quart de jour (6 h 30/7 h – 18 h 30/19 h) du 12 janvier 2020, ont été embauchés le 4 novembre 2019.

GSUO compte actuellement 13 AS actifs, dont 5 sont des employés contractuels qui ont été embauchés comme AS en novembre 2019. Les AS peuvent être affectés à des quarts de huit heures durant les heures normales ou de douze heures hors des heures normales. Ils peuvent aussi être sur appel pour des périodes de 14 ou de 24 heures.

Les chefs en poste des opérations sont des superviseurs de GSUO qui peuvent être affectés à un quart de jour, la semaine durant les heures normales (de 8 h à 17 h), ou rester sur appel la nuit, de 17 h à 8 h. Durant les heures normales, le chef en poste des opérations agit à titre de chef de programme pour les AS et est généralement sur les lieux de travail du CPOU. Le quart de nuit sur appel est assigné à du personnel de supervision de différents secteurs de GSUO. Ce sont le directeur et les chefs qui agissent à titre de commandant en poste en tout temps au sein de GSUO.

Les personnes interviewées ont été nombreuses à mentionner des contraintes sur le plan des ressources, un taux de roulement élevé chez les AS et des lacunes dans les horaires. Certaines ont indiqué qu’en 2018, la création d’un poste d’AS présent en tout temps et la catégorie d’emploi connexe ont entraîné une réduction du salaire des personnes qui occupaient un emploi similaire auparavant. On a aussi souligné que cette réduction du salaire peut avoir une incidence sur la rétention et l’embauche de personnel. Les nouveaux AS travaillaient souvent seuls ou avec un autre nouvel AS, et se portaient fréquemment volontaires pour effectuer des quarts supplémentaires. Certains AS ont été en poste jusqu’à 55 heures par semaine et 200 heures par mois, sans compter les périodes où ils étaient sur appel. Au cours des sept jours précédant le 12 janvier 2020, les employés 1 et 2 ont respectivement été en poste pendant 56 et 48 heures. Le 12 janvier 2020 était le septième jour de travail consécutif pour l’employé 1, et son troisième quart de travail de 12 heures consécutif. Du 11 décembre 2019 au 11 janvier 2020, l’employé 1 a été en poste pendant un total de 216 heures. Normalement, sur quatre semaines, un employé devrait être en poste pendant un total de 160 heures.

Formation sur le système En Alerte

Les nouveaux AS doivent suivre un programme de formation initiale de quatre semaines, soit deux semaines de formation en classe sur les politiques, les procédures et le système En Alerte et deux semaines d’observation au poste de travail. Après la formation, les AS sont inscrits à l’horaire du CPOU et doivent être jumelés à un AS expérimenté à des fins de formation en milieu de travail.

À chaque changement de quart, l’AS teste les systèmes En Alerte d’alerte réelle et d’alerte de formation. Tout d’abord, il vérifie l’accès au système d’alerte réelle en se connectant puis se déconnectant. Ensuite il s’exerce à lancer une alerte : il se connecte au système de formation, prépare un message, l’envoie, puis se déconnecte. Il peut rédiger son propre message ou utiliser un modèle enregistré. Les registres du système de formation indiquent que si certains AS rédigent leur propre message d’essai, bon nombre d’entre eux utilisent régulièrement les modèles pour les cas d’urgence nucléaire. Aucune procédure exigeant que les superviseurs examinent les registres et les alertes du système de formation n’a été trouvée.

Les employés 1 et 2 ont suivi la formation en classe de deux semaines, mais n’ont achevé que l’une des deux semaines d’observation au poste de travail, puisque le CPOU a dû coordonner une intervention provinciale pour procéder à une évacuation d’urgence en raison d’inondations. Les personnes interviewées ont indiqué que la question de la fausse alerte de missile balistique à Hawaï de 2018 (voir l’encadré 2) a été soulevée par des participants à la formation des AS de novembre 2019; cependant, aucune instruction précise sur la façon de prévenir de tels incidents ou d’y répondre n’a été fournie.

Il n’y a pas de formation spécifique pour les postes de chef en poste des opérations et de commandant en poste. Les titulaires connaissent bien le système En Alerte, mais beaucoup d’entre eux ont dit n’avoir jamais suivi de formation sur le système ou eu accès à celui-ci. Le 12 janvier 2020, seulement un membre du personnel de supervision possédait les identifiants nécessaires pour accéder au système.

Voies de communication avec le gouvernement et les autres parties concernées

L’examen des voies de communication de GSUO avec le gouvernement et les autres parties concernées

L’examen des voies de communication de GSUO s’appuie sur les renseignements tirés des entrevues, des courriels, des notes du personnel, des registres audio du CPOU, des journaux d’appels de téléphones cellulaire et de messages textes.

Communications internes de GSUO

Les communications internes de GSUO du 12 janvier 2020 sont réexaminées dans la mesure où elles ont eu une incidence sur les communications externes avec le gouvernement élargi et les autres parties concernées. Pour obtenir plus de contexte, voir la section Séquence des événements.

Immédiatement après la première alerte, les communications de l’AS du CPOU en poste ont consisté principalement en des appels téléphoniques à des superviseurs de GSUO en poste ou en repos. Six superviseurs ont alors été appelés, dont trois qui étaient en repos. Ces appels visaient à les informer de la situation et à demander des directives sur les mesures correctives à apporter. De leur côté, les superviseurs se sont écrit par courriel et par texto et se sont appelés à propos de l’alerte pour déterminer les prochaines étapes possibles.

Communications avec le gouvernement et les autres parties concernées

Comme la première alerte a été émise par erreur, le CPOU n’a pas pu prévenir la direction de GSUO et les autres parties concernées. Le personnel de GSUO a reçu un grand nombre de demandes d’information de la part du personnel des administrations fédérale, provinciale et municipales concernant la première alerte. On a dit aux parties concernées que l’alerte avait été émise par erreur, qu’un problème technique était survenu ou que le retrait était en cours. Entre les deux alertes, certaines parties ont communiqué à nouveau avec le personnel de GSUO, de plus en plus frustrées par l’absence de mesures correctives et de communications au public.

Communications avec Pelmorex

Après la première alerte, le personnel de Pelmorex a informé les membres du personnel de gestion et les AS de GSUO que l’alerte était expirée, et a recommandé de ne pas émettre de deuxième alerte. Pelmorex a suggéré à un superviseur de GSUO que les deux entités coordonnent leurs communications au public. Pelmorex a alors transmis les renseignements sur la première alerte aux diffuseurs d’alerte.

Dans une entrevue subséquente, Pelmorex a soutenu que l’émission d’une deuxième alerte interrompant la diffusion a miné la confiance du public à l’égard système En Alerte. Le personnel de GSUO a mentionné que Pelmorex s’inquiétait de la « lassitude » relativement aux alertes.

Conclusion

Les renseignements recueillis dans le cadre de cette enquête ont permis de confirmer que le 12 janvier 2020 à 7 h 23, le CPOU a émis auprès de la population de l’Ontario une alerte d’urgence nucléaire interrompant la diffusion au moyen du système En Alerte en raison d’une erreur humaine commise par un AS du CPOU qui était en poste ce matin-là.

Durant la procédure habituelle de changement de quart, l’AS a ouvert une session dans le système d’alerte réelle En Alerte et, croyant avoir passé au système de formation, a sélectionné un message préétabli d’urgence nucléaire pour la centrale de Pickering enregistré par le CPOU dans le dossier de modèles du système, et a accidentellement émis une alerte réelle. L’AS n’avait reçu aucune information évoquant un incident nucléaire. L’AS a tout de suite constaté son erreur et demandé aux superviseurs du CPOU quoi faire pour remédier à la situation.

Les conclusions montrent des lacunes dans les procédures de GSUO, ses communications, la formation de son personnel et la connaissance du système En Alerte, ce qui explique l’erreur de l’AS et le délai – 108 minutes – entre l’émission de l’alerte accidentelle et de l’alerte explicative.

GSUO, le CPOU et les autres parties concernées ont pleinement collaboré et aidé à l’enquête. La communication des conclusions vise à orienter le sous-solliciteur général, Sécurité communautaire et GSUO dans les moyens de prévenir les incidents du genre.

Plan d’action du Centre provincial des opérations d’urgence

Le matin du 12 janvier 2020, le Centre provincial des opérations d’urgence a émis une fausse alerte d’urgence pour la centrale nucléaire de Pickering en raison d’une erreur humaine. Le ministère du Solliciteur général a mené une enquête sur l’incident qui a permis de cerner certaines lacunes concernant la planification, les procédures, la formation, les communications et la dotation en personnel.

Le tableau ci-dessous présente les mesures correctives prises et à prendre pour prévenir l’émission d’alertes par erreur et améliorer les alertes à la population de l’Ontario.

Mesures immédiates mises en œuvre depuis le 12 janvier​

Lacune : Processus de vérification et de mise à l’essai du système

1. La séquence de vérification du système En Alerte a été modifiée pour réduire au minimum le risque d’erreur humaine.
2. Tous les messages utilisés pour mettre à l’essai le système En Alerte indiquent maintenant clairement qu’il s’agit d’une mise à l’essai.
3. Les superviseurs doivent maintenant s’assurer que les agents de service respectent les procédures de changement de quart de travail.
4. Le processus de vérification du système En Alerte exige maintenant deux agents de service pour effectuer la mise à l’essai.
5. Les plateformes d’alerte réelle et de mise à l’essai du système En Alerte sont maintenant dotées d’identifiants distincts pour éviter qu’un utilisateur ouvre une session dans le système d’alerte réelle par erreur.

Lacune : Formation du personnel

Tous les agents de service ont suivi la formation de remise à niveau sur les procédures du système En Alerte.

Lacune : Procédure de fin d’alerte

Une nouvelle procédure est en place pour veiller à ce qu’un message de fin d’alerte soit émis immédiatement lorsqu’une alerte d’urgence est lancée par erreur.

Lacune : Ressources en français

1. Tous les modèles de message d’alerte, dont les messages de fin d’alerte, sont maintenant disponibles en français.
2. Tout le personnel du Centre provincial des opérations d’urgence a suivi une formation de remise à niveau sur les procédures de traduction en cas d’urgence.

Mesures en cours

Lacune : Formation du personnel

1. Tous les superviseurs du Centre provincial des opérations d’urgence suivront une formation sur le système En Alerte et se verront accorder un accès approprié au système.
2. La planification des exercices d’urgence comprendra des volets sur la réflexion critique et les situations atypiques pour veiller à l’efficacité du processus décisionnel du Centre provincial des opérations d’urgence en cas d’alerte et d’intervention d’urgence.

Lacune : Dotation en personnel du Centre provincial des opérations d’urgence

Le ministère examinera la dotation en personnel du Centre provincial des opérations d’urgence.

Communication avec les partenaires

Lacune : Conseil de gouvernance du Système d’agrégation et de dissémination national d’alertes (système ADNA)

1. Le ministère demandera au conseil de gouvernance du système ADNA des précisions sur les rôles et responsabilités pour éliminer toute confusion concernant les personnes responsables de lancer une alerte ou d’y mettre fin, y compris en cas d’erreur.
2. Le ministère demandera au conseil de gouvernance du système ADNA de régler les problèmes du système En Alerte décrits dans le rapport.
3. Le ministère recommandera au conseil de gouvernance du système ADNA de modifier le système En Alerte afin que dans l’avenir, toutes les alertes d’urgence réelles soient vérifiées par deux personnes.