Règl. de l'Ont. 546/05 : Annexe sur les indemnités d'accident légales -- accidents survenus le 1er novembre 1996 ou après ce jour

déposé le 28 octobre 2005 en vertu de assurances (Loi sur les), L.R.O. 1990, chap. I.8

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RÈGLEMENT DE L’ONTARIO 546/05

pris en application de la

loi sur les assurances

pris le 26 octobre 2005
déposé le 28 octobre 2005
imprimé dans la Gazette de l’Ontario le 12 novembre 2005

modifiant le Règl. de l’Ont. 403/96

(Annexe sur les indemnités d’accident légales —
accidents survenus le 1^er novembre 1996 ou après ce jour)

1. (1) La définition de «centre d’évaluation désigné» au paragraphe 2 (1) du Règlement de l’Ontario 403/96 est abrogée et remplacée par ce qui suit :

«centre d’évaluation désigné» Centre d’évaluation désigné avant le 1^er janvier 2005 aux termes de l’article 52 tel qu’il existait le 28 février 2006. («designated assessment centre»)

(2) Le paragraphe 2 (1) du Règlement est modifié par adjonction des définitions suivantes :

«certificat d’invalidité» À l’égard d’une personne, s’entend du certificat du praticien de la santé de son choix indiquant la cause et la nature de la déficience dont elle souffre et contenant une estimation de la durée de l’invalidité à l’égard de laquelle elle demande ou a demandé une indemnité énoncée au présent règlement. («disability certificate»)

«évaluation des besoins en soins auxiliaires» Évaluation écrite des besoins en soins auxiliaires qui satisfait aux exigences de l’article 39. («assessment of attendant care needs»)

«travailleur social» Membre de l’Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l’Ontario qui est titulaire d’un certificat d’inscription de travailleur social délivré aux termes de la Loi de 1998 sur le travail social et les techniques de travail social. («social worker»)

2. L’article 20 du Règlement est modifié par adjonction des paragraphes suivants :

(2.1) L’assureur peut exiger, aussi souvent que cela est raisonnablement nécessaire, que la personne qui demande ou reçoit une indemnité visée au présent article fournisse un certificat d’invalidité.

(2.2) Dans les 15 jours ouvrables de la réception de la demande de l’assureur, la personne lui fournit un nouveau certificat d’invalidité dûment rempli à une date postérieure à celle de la demande.

(2.3) Si la personne ne se conforme pas au paragraphe (2.2), aucun montant n’est payable au titre des frais d’études engagés inutilement tant qu’elle n’a pas fourni le certificat d’invalidité dûment rempli.

3. (1) Les paragraphes 24 (1) et (1.1) du Règlement sont abrogés et remplacés par ce qui suit :

(1) L’assureur paie les frais suivants engagés par la personne assurée ou pour son compte :

1. Les honoraires raisonnables qu’exige un praticien de la santé pour préparer un certificat d’invalidité exigé aux termes de l’article 20, 35 ou 37.

2. Les honoraires qu’exige, conformément à une directive relative à un cadre de traitement préapprouvé, un praticien de la santé pour préparer une formule de confirmation de traitement pour l’application de l’article 37.1.

3. Les honoraires qu’exige, conformément à une directive relative à un cadre de traitement préapprouvé, un membre d’une profession de la santé pour procéder à une évaluation ou à un examen et pour préparer un rapport pour l’application de l’article 37.1.

4. Les honoraires raisonnables qu’exige un praticien de la santé pour examiner et, le cas échéant, approuver un plan de traitement visé à l’article 38.

5. Les honoraires raisonnables qu’exige un membre d’une profession de la santé ou un travailleur social pour préparer une demande d’approbation d’une évaluation ou d’un examen visée à l’article 38.2.

6. Les honoraires raisonnables qu’exige un membre d’une profession de la santé pour préparer une évaluation des besoins en soins auxiliaires visée à l’article 39.

7. Les honoraires raisonnables qu’exige un praticien de la santé pour préparer une demande de détermination de l’existence, chez la personne assurée, d’une déficience invalidante, visée à l’article 40.

8. Les honoraires exigés pour procéder à une évaluation désignée de la personne assurée.

9. Sous réserve du paragraphe 24.1 (2), les honoraires raisonnables qu’exige un membre d’une profession de la santé au titre d’une consultation avec une personne qui procède ou a procédé à l’examen de la personne assurée visé à l’article 42, si les conditions énoncées au paragraphe 24.1 (1) sont remplies.

10. Les honoraires et frais raisonnables conformes à l’article 42.1 qui sont exigés pour l’évaluation ou l’examen de la personne assurée et pour la préparation du rapport d’évaluation ou d’examen.

11. Les honoraires raisonnables, autres que ceux visés à l’une ou l’autre des dispositions 1 à 10, qu’exige un membre d’une profession de la santé ou un travailleur social pour procéder à une évaluation ou à un examen et pour préparer un rapport si l’évaluation ou l’examen est raisonnablement nécessaire dans le cadre d’une demande d’indemnité ou de la préparation d’un plan de traitement, d’un certificat d’invalidité, d’une évaluation des besoins en soins auxiliaires ou d’une demande de détermination de l’existence d’une déficience invalidante et que, selon le cas :

i. l’évaluation ou l’examen a trait à des biens ou à des services accessoires visés à l’article 37.2 et est prévu par une formule de confirmation de traitement présentée conformément à l’article 37.1,

ii. la personne assurée a demandé l’approbation de l’évaluation ou de l’examen soit dans le cadre d’un plan de traitement visé à l’article 38, soit au moyen d’une demande distincte présentée conformément à l’article 38.2,

iii. l’assureur a approuvé les frais ou son approbation n’est pas exigée en raison du paragraphe (1.2).

(1.1) Malgré le paragraphe (1), l’assureur n’est pas tenu de payer l’évaluation ou l’examen visé à la sous-disposition 11 ii du paragraphe (1) si les frais qui s’y rapportent sont engagés, selon le cas :

a) avant qu’il les approuve;

b) avant qu’il reçoive le rapport d’examen prévu à l’article 42 s’il exige que la personne assurée se fasse examiner aux termes de cet article;

c) avant qu’il reçoive le rapport de l’évaluation désignée, dans le cas d’une demande d’approbation d’une évaluation ou d’un examen visée à l’article 38.2 si la personne assurée doit en subir une.

(2) Les dispositions 2, 3 et 4 du paragraphe 24 (1.2) du Règlement sont abrogées et remplacées par ce qui suit :

2. Au plus trois évaluations ou examens effectués aux fins de la préparation d’un plan de traitement visé à l’article 38 si la même personne ne procède qu’à une seule évaluation ou à un seul examen et que le coût de chaque évaluation ou examen n’est pas supérieur à 200 $.

3. Une évaluation ou un examen effectué aux fins de la préparation d’un certificat d’invalidité visé à l’article 20, 35 ou 37 si son coût n’est pas supérieur à 200 $.

(3) La disposition 8 du paragraphe 24 (1.2) du Règlement est abrogée.

(4) Les paragraphes 24 (1.3), (1.4) et (1.5) du Règlement sont abrogés.

4. Le Règlement est modifié par adjonction de l’article suivant :

24.1 (1) Les conditions suivantes doivent être remplies pour l’application de la disposition 9 du paragraphe 24 (1) :

1. Les honoraires de consultation doivent être exigés par l’une des personnes suivantes :

i. le praticien de la santé qui a préparé le certificat d’invalidité, si l’examen se rapporte à une demande d’indemnité pour laquelle le présent règlement exige la présentation d’un tel certificat,

ii. le praticien de la santé qui a approuvé le plan de traitement, si l’examen se rapporte à une demande d’indemnité pour frais médicaux ou de réadaptation,

iii. le membre de la profession de la santé qui a préparé l’évaluation des besoins en soins auxiliaires, si l’examen se rapporte à une demande visée à l’article 39,

iv. le praticien de la santé qui a préparé la demande, si l’examen se rapporte à une demande visée à l’article 40 pour aider l’assureur à déterminer si la personne assurée souffre d’une déficience invalidante.

2. La consultation doit être organisée d’un commun accord par la personne qui procède ou a procédé à l’examen visé à l’article 42 et le praticien de la santé ou le membre de la profession de la santé qui y participe.

3. Les honoraires doivent être raisonnables et, sous réserve du paragraphe (2), ne doivent pas être supérieurs au prix normalement exigé pour une consultation professionnelle téléphonique de 30 minutes.

(2) Si une directive fixe un tarif ou un montant de frais maximal applicable à la demande d’indemnité à laquelle se rapportent l’examen visé à l’article 42 et la consultation et que le paiement des honoraires de consultation entraînerait le dépassement de ce tarif ou montant maximal, seule la partie des honoraires n’entraînant pas de dépassement est payée.

5. (1) Le paragraphe 32 (3.1) du Règlement est modifié par substitution de «10 jours ouvrables» à «14 jours».

(2) Le paragraphe 32 (6) du Règlement est abrogé et remplacé par ce qui suit :

(6) Malgré tout autre délai plus court fixé par le présent règlement, si une personne, sans explication raisonnable, n’avise pas l’assureur comme l’exige le paragraphe (1) dans le délai imparti au paragraphe (1.1), ce dernier peut retarder la détermination de son droit à une indemnité visée à l’article 35, 38, 39 ou 41 et retarder le versement de cette indemnité jusqu’à l’expiration de celui des délais suivants qui se termine le dernier :

a) 45 jours après celui où il reçoit sa demande;

b) 10 jours ouvrables après le jour où cette personne se conforme à toute demande qu’il lui adresse aux termes du paragraphe 33 (1) ou (1.1).

6. Le Règlement est modifié par adjonction de l’article suivant :

Examen préalable à la demande d’indemnité

32.1 (1) Le présent article s’applique si les conditions suivantes sont réunies :

a) après avoir été admise à l’hôpital ou dans un établissement de soins prolongés à la suite d’un accident, la personne assurée s’y trouve toujours ou a été mise en congé au cours des trois jours précédents;

b) elle peut avoir droit à une indemnité pour frais médicaux à l’égard d’un appareil ou accessoire fonctionnel visé à l’alinéa 14 (2) f), à une indemnité de réadaptation visée à l’alinéa 15 (5) (i) ou à une indemnité de soins auxiliaires visée à l’article 16;

c) aucune demande n’a été présentée à l’égard d’une indemnité à laquelle elle peut avoir droit à la suite de l’accident.

(2) L’assureur peut, à la demande de la personne assurée ou avec son consentement, la faire examiner à ses propres frais pour l’aider à déterminer si elle a droit à une indemnité mentionnée à l’alinéa (1) b) qui l’aiderait après sa mise en congé de l’hôpital ou de l’établissement de soins prolongés.

(3) Le ou les membres d’une ou de plusieurs professions de la santé que choisit l’assureur procèdent à l’examen visé au présent article.

(4) L’assureur avise la personne assurée du nom de la ou des personnes qui procèderont à l’examen et en précise la date, l’heure et le lieu.

(5) Avant l’examen, l’assureur obtient le consentement écrit et signé de la personne assurée.

(6) La ou les personnes qui ont procédé à l’examen préparent, dans les cinq jours ouvrables qui suivent, un rapport écrit ainsi que, s’il y a lieu, une évaluation des besoins en soins auxiliaires et en remettent une copie aux personnes suivantes :

a) l’assureur;

b) la personne assurée;

c) le praticien de la santé de la personne assurée, si elle en a un.

(7) L’examen visé au présent article est volontaire, et le fait qu’une personne assurée omette ou refuse d’y consentir ne porte pas atteinte à son droit de présenter une demande d’indemnité ou de recevoir des indemnités à la suite de l’accident.

(8) L’assureur ne doit pas se fonder sur le rapport d’examen prévu au présent article pour déterminer que la personne assurée n’a pas droit à une indemnité prévue par le présent règlement.

7. Le paragraphe 33 (1) du Règlement est modifié par substitution de «10 jours ouvrables» à «14 jours».

8. L’article 34 du Règlement est abrogé.

9. L’article 35 du Règlement est abrogé et remplacé par ce qui suit :

indemnité de remplacement de revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant et frais de travaux ménagers ou d’entretien du domicile

35. (1) La définition qui suit s’applique au présent article et à l’article 37.

«indemnité précisée» Indemnité de remplacement de revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant ou paiement des frais engagés pour les travaux ménagers ou les travaux d’entretien du domicile prévu à l’article 22.

(2) La personne assurée qui présente une demande d’indemnité précisée l’accompagne d’un certificat d’invalidité dûment rempli au plus tôt 10 jours ouvrables avant le jour de sa présentation.

(3) Dans les 10 jours ouvrables de la réception de la demande d’indemnité et du certificat d’invalidité dûment rempli, l’assureur prend l’une ou l’autre des mesures suivantes :

a) il verse l’indemnité précisée;

b) il envoie à la personne assurée une demande aux termes du paragraphe 33 (1) ou (1.1);

c) il avise la personne assurée qu’il exige qu’elle se fasse examiner aux termes de l’article 42.

(4) Dans les 10 jours ouvrables qui suivent celui où la personne assurée se conforme à la demande visée au paragraphe 33 (1) ou (1.1) que lui a envoyée l’assureur, celui-ci prend l’une ou l’autre des mesures suivantes :

a) il verse l’indemnité précisée;

b) il avise la personne assurée qu’il exige qu’elle se fasse examiner aux termes de l’article 42.

(5) Les indemnités de remplacement de revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant sont versées au moins une fois toutes les deux semaines, sous réserve de tout versement anticipé de l’indemnité par l’assureur.

(6) L’assureur peut déterminer qu’une personne assurée n’a pas droit à une indemnité précisée si, selon le cas :

a) elle a omis ou refusé de présenter le certificat d’invalidité dûment rempli qu’exige le paragraphe (2);

b) il a reçu le rapport d’examen prévu à l’article 42, s’il a exigé qu’elle se fasse examiner aux termes de cet article;

c) il a droit, en vertu du paragraphe (10), de refuser de verser l’indemnité précisée;

d) elle n’a pas droit à l’indemnité précisée pour des motifs n’ayant aucun rapport avec le fait qu’elle souffre ou non d’une déficience lui donnant droit à l’indemnité précisée.

(7) S’il détermine qu’une personne assurée n’a pas droit à une indemnité précisée en raison de l’alinéa 6 a), c) ou d), l’assureur lui remet une copie de sa décision :

a) dans les 10 jours ouvrables de la réception de la demande, si elle n’y a pas droit en raison de l’alinéa 6 a) ou d);

b) dans les 10 jours ouvrables qui suivent le moment où elle a omis ou refusé de se conformer au paragraphe 42 (10), si elle n’y a pas droit en raison de l’alinéa (6) c).

(8) Dans les cinq jours ouvrables de la réception du rapport d’examen prévu à l’article 42 qui concerne la personne assurée, l’assureur en remet une copie à celle-ci et au praticien de la santé qui a rempli le certificat d’invalidité accompagnant la demande, en y joignant une copie de sa décision.

(9) Dans sa décision, l’assureur indique les indemnités précisées et les frais qu’il accepte de payer et ceux qu’il refuse de payer, en donnant les motifs de sa décision.

(10) Si la personne assurée omet ou refuse de se conformer au paragraphe 42 (10), l’assureur peut :

a) d’une part, déterminer qu’elle n’a droit à aucune indemnité précisée;

b) d’autre part, refuser de verser les indemnités précisées se rapportant à la période qui suit le moment où elle a omis ou refusé de se conformer au paragraphe 42 (10) et qui précède celui où elle se soumet à l’examen ou remet les renseignements et documents qu’exige ce paragraphe.

(11) Si, par la suite, la personne assurée se conforme au paragraphe 42 (10), l’assureur prend les mesures suivantes :

a) il réexamine la demande et prend une nouvelle décision aux termes du présent article;

b) il verse tous les montants éventuellement retenus pendant la période d’inobservation s’il détermine qu’elle a droit à une indemnité précisée et qu’elle fournit une explication raisonnable de l’inobservation du paragraphe 42 (10) au plus tard le 10^ejour ouvrable qui suit l’omission ou le refus de s’y conformer ou dès que possible par la suite.

(12) S’il détermine, après avoir reçu le rapport prévu à l’article 42, que la personne assurée a droit à une indemnité précisée, l’assureur la verse dans les 10 jours ouvrables de la réception du rapport.

(13) Si la personne assurée ne présente pas de certificat d’invalidité dûment rempli avec sa demande d’indemnité précisée, aucune indemnité précisée n’est payable pendant la période qui suit le jour où l’assureur reçoit la demande et qui précède celui où il reçoit le certificat dûment rempli.

(14) S’il ne remet pas une copie du rapport d’examen prévu à l’article 42 ou de sa décision à l’égard de la demande d’indemnité au plus tard le 15^e jour ouvrable qui suit le jour où l’examen a été terminé ou devait, en application de la disposition 2 ou 3 du paragraphe 42 (11), être terminé, l’assureur verse toutes les indemnités précisées auxquelles se rapporte la demande pour la période qui commence ce jour-là et qui se termine le jour où il remet le rapport ou la décision à la personne assurée.

10. Le paragraphe 36 (3) du Règlement est modifié par substitution de «10 jours ouvrables» à «14 jours».

11. L’article 37 du Règlement est abrogé et remplacé par ce qui suit :

Détermination du maintien du droit à une indemnité précisée

37. (1) L’assureur qui désire déterminer si une personne assurée a toujours droit à une indemnité précisée :

a) d’une part, doit lui demander de présenter, dans un délai de 15 jours ouvrables, un nouveau certificat d’invalidité dûment rempli à la date de la demande ou à une date postérieure à celle-ci;

b) d’autre part, peut l’aviser qu’il exige qu’elle se fasse examiner aux termes de l’article 42.

(2) L’assureur ne doit pas interrompre le versement d’une indemnité précisée à une personne assurée, sauf dans l’un ou l’autre des cas suivants :

a) elle omet ou refuse de présenter le certificat d’invalidité dûment rempli comme l’exige l’alinéa (1) a);

b) il a reçu le rapport d’examen prévu à l’article 42, s’il a exigé qu’elle se fasse examiner aux termes de cet article;

c) il peut refuser de verser l’indemnité précisée en vertu du paragraphe (7);

d) elle a repris les fonctions de son emploi d’avant l’accident;

e) il n’est plus tenu de verser l’indemnité précisée en raison de l’alinéa 5 (2) d) ou e), du paragraphe 22 (3) ou 33 (2) ou de l’article 55 ou 56;

f) elle n’a pas droit à l’indemnité précisée pour des motifs n’ayant aucun rapport avec le fait qu’elle souffre ou non d’une déficience lui donnant droit à l’indemnité précisée.

(3) Si la personne assurée omet de présenter le certificat d’invalidité dûment rempli comme l’exige l’alinéa (1) a), aucune indemnité précisée n’est payable pendant la période qui commence le 15^ejour ouvrable qui suit le jour où elle reçoit la demande de l’assureur et qui se termine, si elle en présente un par la suite, le jour où il le reçoit.

(4) S’il détermine que la personne assurée n’a pas droit à une indemnité précisée en raison de l’alinéa (2) a), c), d) e) ou f), l’assureur lui remet une copie de sa décision.

(5) Dans les cinq jours ouvrables de la réception du rapport d’examen prévu à l’article 42, l’assureur en remet une copie à la personne assurée et au praticien de la santé qui a rempli le certificat d’invalidité, en y joignant une copie de sa décision à l’égard de l’indemnité précisée.

(6) Dans sa décision, l’assureur précise ce qui suit :

a) les indemnités précisées et les frais qu’il accepte de payer;

b) les indemnités précisées et les frais qu’il refuse de payer;

c) les motifs de sa décision;

d) la date à laquelle le versement de l’indemnité précisée sera interrompu, s’il détermine que la personne assurée n’y a pas droit.

(7) Si la personne assurée omet ou refuse de se conformer au paragraphe 42 (10), l’assureur peut :

a) d’une part, déterminer qu’elle n’a plus droit à l’indemnité précisée;

b) d’autre part, malgré le paragraphe (9), refuser de verser les indemnités précisées se rapportant à la période qui suit le moment où elle a omis ou refusé de se conformer au paragraphe 42 (10) et qui précède celui où elle se soumet à l’examen ou remet les renseignements et documents qu’exige ce paragraphe.

(8) Si, par la suite, la personne assurée se conforme au paragraphe 42 (10), l’assureur prend les mesures suivantes :

a) il réexamine son droit à l’indemnité précisée et prend une décision à cet égard;

b) il reprend, sous réserve de sa décision, le versement de l’indemnité précisée;

c) il verse tous les montants éventuellement retenus pendant la période d’inobservation si elle fournit une explication raisonnable de l’inobservation du paragraphe 42 (10) au plus tard le 10^e jour ouvrable qui suit l’omission ou le refus de s’y conformer ou dès que possible par la suite.

(9) S’il exige que la personne assurée se fasse examiner aux termes de l’article 42 et qu’il détermine qu’elle n’a pas droit à une indemnité précisée, l’assureur ne doit pas en interrompre le versement à moins de lui avoir remis une copie du rapport d’examen et de la décision qu’il a prise en application du présent article.

12. (1) Le paragraphe 37.1 (8) du Règlement est modifié par adjonction de l’alinéa suivant :

c) soit pour lesquels l’assureur est tenu de payer aux termes du paragraphe 37.2 (9) et qui ont été fournis.

(2) Le paragraphe 37.1 (13) du Règlement est abrogé.

13. Les paragraphes 37.2 (2), (3), (4) et (5) du Règlement sont abrogés et remplacés par ce qui suit :

(2) Si une formule de confirmation de traitement visée à l’article 37.1 comprend une demande de règlement à l’égard de biens ou de services accessoires, l’assureur :

a) d’une part, fait état, dans l’avis qu’exige le paragraphe 37.1 (5), des biens et services accessoires éventuels qu’il accepte de payer;

b) d’autre part, avise la personne assurée qu’il exige qu’elle se fasse examiner aux termes de l’article 42, s’il n’a pas accepté de payer tous les biens et services accessoires qui sont compris dans la demande de règlement.

(3) L’avis prévu à l’alinéa (2) b) doit être donné à la personne assurée dans les cinq jours ouvrables qui suivent le jour où l’assureur reçoit la formule de confirmation de traitement.

(4) S’il ne se conforme pas aux exigences du paragraphe 37.1 (5) ou du paragraphe (3) du présent article dans le délai qui y est imparti, l’assureur paie tous les biens et services accessoires qui sont fournis suivant la formule de confirmation de traitement.

(5) Dans les cinq jours ouvrables de la réception du rapport d’examen prévu à l’article 42, l’assureur en remet une copie à la personne assurée et au praticien de la santé qui a préparé la formule de confirmation de traitement, en y joignant une copie de sa décision à l’égard du paiement des biens et services accessoires.

(6) Dans sa décision, l’assureur précise les biens et services accessoires qu’il accepte de payer et ceux qu’il refuse de payer, en donnant les motifs de sa décision.

(7) Si la personne assurée omet ou refuse de se conformer au paragraphe 42 (10), l’assureur peut déterminer qu’elle n’a pas droit au paiement des biens et services accessoires auxquels se rapporte l’examen.

(8) Si, par la suite, la personne assurée se conforme au paragraphe 42 (10), l’assureur réexamine sa demande de règlement et prend une décision aux termes du présent article.

(9) S’il ne remet pas une copie du rapport d’examen prévu à l’article 42 ou de sa décision à l’égard de la demande de règlement au plus tard le jour suivant, l’assureur paie tous les biens et services accessoires fournis conformément à la formule de confirmation de traitement :

1. Le 10^e jour ouvrable qui suit le jour de la remise des renseignements et documents qu’exige le paragraphe 42 (10), si la personne assurée n’était pas tenue de se présenter à l’examen visé à l’article 42.

2. Le 15^e jour ouvrable qui suit le jour où l’examen a été terminé ou devait, en application de la disposition 2 ou 3 du paragraphe 42 (11), être terminé, si la personne était tenue de s’y présenter.

14. (1) L’alinéa 38 (1) b) du Règlement est abrogé et remplacé par ce qui suit :

b) les demandes d’évaluation ou d’examen qui sont présentées avec un plan de traitement visé au paragraphe (2).

(2) Le paragraphe 38 (1.1) du Règlement est abrogé et remplacé par ce qui suit :

(1.1) L’assureur n’est pas tenu de payer, au titre d’une indemnité pour frais médicaux ou de réadaptation, les frais qui ont été engagés avant que la personne assurée présente une demande d’indemnité qui satisfait aux exigences du paragraphe (2) sauf s’il s’agit de frais relatifs à des services d’ambulance ou à d’autres biens ou services fournis en situation d’urgence au plus tard cinq jours ouvrables après l’accident auquel se rapporte la demande d’indemnité.

(3) L’alinéa 38 (2) a) du Règlement est abrogé et remplacé par ce qui suit :

a) un plan de traitement conforme au paragraphe (3) qui est préparé par un membre d’une profession de la santé ou par un travailleur social;

(4) Le paragraphe 38 (3) du Règlement est modifié par substitution de «de la personne qui l’a préparé » à «du membre d’une profession de la santé qui l’a dressé» dans le passage qui précède l’alinéa a), par substitution de «elle divulgue» à «il divulgue» et de «la place» à «le place» à l’alinéa a), par substitution de «elle indique qu’elle a fait» à «il indique qu’il a fait» à l’alinéa b) et par substitution de «elle divulgue» à «il divulgue» à l’alinéa c).

(5) Le paragraphe 38 (3.1) du Règlement est abrogé.

(6) Le paragraphe 38 (5) du Règlement est modifié par substitution de «10 jours ouvrables» à «14 jours».

(7) Les dispositions 1 et 2 du paragraphe 38 (8) du Règlement sont abrogées et remplacées par ce qui suit :

1. Un avis qui satisfait aux exigences suivantes :

i. il divulgue toute situation de conflit d’intérêts dans laquelle le plan de traitement place l’assureur,

ii. il décrit les biens et services éventuels prévus par le plan de traitement que l’assureur accepte de payer,

iii. il informe la personne assurée que l’assureur exige qu’elle se fasse examiner aux termes de l’article 42 à l’égard des biens et des services prévus par le plan de traitement qu’il n’a pas accepté de payer, le cas échéant.

2. Un avis qui informe la personne assurée de ce qui suit :

i. l’assureur croit qu’elle peut souffrir d’une déficience à laquelle s’applique une directive relative à un cadre de traitement préapprouvé,

ii. l’assureur exige qu’elle se fasse examiner aux termes de l’article 42 pour l’aider à déterminer si elle souffre d’une déficience à laquelle s’applique une directive relative à un cadre de traitement préapprouvé.

(8) L’alinéa 38 (8.1) a) du Règlement est modifié par substitution de «10 jours ouvrables» à «14 jours».

(9) La sous-disposition 1 i du paragraphe 38 (8.2) du Règlement est abrogée et remplacée par ce qui suit :

i. d’une part, il ne doit pas considérer que la personne assurée souffre d’une déficience à laquelle s’applique une directive relative à un cadre de traitement préapprouvé,

(10) La disposition 2 du paragraphe 38 (8.2) du Règlement est abrogée et remplacée par ce qui suit :

2. Dans le cas de l’avis prévu à la disposition 1 du paragraphe (8), il paie tous les biens et services fournis suivant le plan de traitement qui se rapportent à la période débutant le 11^e jour ouvrable qui suit le jour où il reçoit la demande et se terminant le jour où il donne l’avis.

(11) Le paragraphe 38 (9) du Règlement est modifié par substitution de «10 jours ouvrables» à «14 jours».

(12) Les paragraphes 38 (12) et (12.1) du Règlement sont abrogés.

(13) Les paragraphes 38 (12.2), (12.3), (13), (14), (15) et (18) du Règlement sont abrogés et remplacés par ce qui suit :

(12.2) Si l’assureur donne l’avis prévu à la disposition 2 du paragraphe (8), la personne assurée peut présenter une formule de confirmation de traitement en vertu de l’article 37.1 et peut, en attendant la décision de l’assureur, recevoir des biens et des services conformément à la directive relative à un cadre de traitement préapprouvé ainsi que les biens et services accessoires qui, selon l’assureur, sont adaptés à sa déficience.

(13) Dans les cinq jours ouvrables de la réception du rapport d’examen prévu à l’article 42, l’assureur en remet une copie à la personne assurée et au praticien de la santé qui a approuvé le plan de traitement, en y joignant une copie de sa décision.

(14) Dans sa décision, l’assureur précise :

a) les biens et services prévus par le plan de traitement qu’il accepte de payer et ceux qu’il refuse de payer, en donnant les motifs de sa décision, dans le cas où il a donné l’avis prévu à la disposition 1 du paragraphe (8);

b) s’il a déterminé que la personne assurée souffre d’une déficience à laquelle s’applique une directive relative à un cadre de traitement préapprouvé, en donnant les motifs de sa décision, dans le cas où il a donné l’avis prévu à la disposition 2 du paragraphe (8).

(15) Si la personne assurée omet ou refuse de se conformer au paragraphe 42 (10), l’assureur peut déterminer qu’elle n’a pas droit aux biens et services prévus par le plan de traitement.

(16) Si, par la suite, la personne assurée se conforme au paragraphe 42 (10), l’assureur réexamine sa demande d’indemnité et prend une décision aux termes du présent article.

(17) S’il ne remet pas une copie du rapport d’examen prévu à l’article 42 ou de sa décision à l’égard de la demande d’indemnité au plus tard le jour fixé aux termes du paragraphe (17.1), l’assureur :

a) d’une part, paie tous les biens et services fournis conformément au plan de traitement pendant la période qui commence ce jour-là et qui se termine le jour où il remet le rapport ou la décision à la personne assurée;

b) d’autre part, ne doit pas considérer que la personne assurée souffre d’une déficience à laquelle s’applique une directive relative à un cadre de traitement préapprouvé.

(17.1) Pour l’application du paragraphe (17), le jour est le suivant :

(17.2) L’assureur paie, au titre d’une indemnité pour frais médicaux ou de réadaptation, les frais qu’il a accepté de payer ou qu’il est tenu de payer par le présent article dans les 30 jours qui suivent la réception de la facture correspondante.

(14) Le paragraphe 38 (19) du Règlement est modifié par substitution de «10 jours ouvrables» à «14 jours».

15. Le paragraphe 38.1 (4) du Règlement est abrogé et remplacé par ce qui suit :

(4) Tout membre d’une profession de la santé ou tout travailleur social qui recommande la personne assurée à une autre personne pour l’obtention de biens ou de services à l’égard desquels l’assureur versera une indemnité pour frais médicaux ou de réadaptation aux termes du présent article donne à l’assureur et à la personne assurée un avis écrit divulguant toute situation de conflit d’intérêts dans laquelle le place la fourniture des biens ou des services.

16. (1) L’intertitre qui précède l’article 38.2 et le paragraphe 38.2 (1) du Règlement sont abrogés et remplacés par ce qui suit :

Demande d’approbation d’une évaluation ou d’un examen

(1) Le présent article s’applique à une demande d’approbation d’une évaluation ou d’un examen de la personne assurée qui est préparée par un membre d’une profession de la santé ou par un travailleur social et qui n’est pas présentée dans le cadre d’un plan de traitement visé à l’article 38.

(2) Le paragraphe 38.2 (2) du Règlement est modifié par substitution de «du membre d’une profession de la santé ou du travailleur social» à «du membre d’une profession de la santé».

(3) Les paragraphes 38.2 (6), (7) et (8) du Règlement sont abrogés et remplacés par ce qui suit :

(6) S’il n’a pas refusé la demande en vertu du paragraphe (4), l’assureur donne un avis à la personne assurée et à la personne qui l’a préparée :

a) dans les deux jours ouvrables de sa réception s’il la reçoit avant le 1^er mars 2006 et que le montant exigé n’est pas supérieur à 180 $;

b) dans les cinq jours ouvrables de sa réception s’il la reçoit avant le 1^er mars 2006 et que le montant exigé est supérieur à 180 $;

c) dans les trois jours ouvrables de sa réception s’il la reçoit le 1^er mars 2006 ou après cette date.

(7) L’avis prévu au paragraphe (6) satisfait aux exigences suivantes :

a) il indique les évaluations ou les examens figurant dans la demande que l’assureur accepte de payer;

b) il informe la personne assurée que l’assureur exige qu’elle se fasse examiner aux termes de l’article 42, s’il n’a pas accepté de payer tous les examens et toutes les évaluations visés par la demande;

c) il divulgue toute situation de conflit d’intérêts dans laquelle toute évaluation ou tout examen visé par la demande place l’assureur.

(8) L’avis qu’exige le paragraphe (6) peut être donné oralement si, dès que possible par la suite, il est confirmé par écrit à toutes les personnes qui l’ont reçu ainsi.

(4) Le paragraphe 38.2 (13) du Règlement est abrogé et remplacé par ce qui suit :

(13) Dans les cinq jours ouvrables de la réception du rapport d’examen prévu à l’article 42, l’assureur en remet une copie à la personne assurée et à la personne qui a préparé la demande, en y joignant une copie de sa décision à l’égard de la demande.

(13.1) Dans sa décision, l’assureur précise les évaluations ou les examens qu’il accepte de payer et ceux qu’il refuse de payer, en donnant les motifs de sa décision.

(13.2) Si la personne assurée omet ou refuse de se conformer au paragraphe 42 (10), l’assureur peut déterminer qu’elle n’a pas droit aux frais auxquels se rapporte l’examen.

(13.3) Si, par la suite, la personne assurée se conforme au paragraphe 42 (10), l’assureur réexamine la demande et prend une décision aux termes du présent article.

(13.4) S’il ne remet pas une copie du rapport d’examen prévu à l’article 42 ou de sa décision à l’égard de la demande au plus tard le jour suivant, l’assureur paie toutes les évaluations et tous les examens visés par la demande :

(13.5) L’assureur paie toutes les évaluations et tous les examens qu’il a accepté de payer ou qu’il est tenu de payer par le présent article dans les 30 jours qui suivent la réception de la facture correspondante.

17. L’article 39 du Règlement est abrogé et remplacé par ce qui suit :

Indemnité de soins auxiliaires

39. (1) La demande d’indemnité de soins auxiliaires qui vise une personne assurée est rédigée sous forme d’une évaluation de ses besoins en soins auxiliaires qu’un membre d’une profession de la santé que la loi autorise à traiter la déficience de la personne prépare et présente à l’assureur.

(2) Dans les 10 jours ouvrables de la réception de l’évaluation des besoins en soins auxiliaires, l’assureur donne à la personne assurée une avis l’informant :

a) d’une part, des frais éventuels mentionnés dans l’évaluation des besoins en soins auxiliaires que l’assureur accepte de payer;

b) d’autre part, du fait qu’il exige qu’elle se fasse examiner aux termes de l’article 42, s’il n’accepte pas de payer tous les frais mentionnés dans l’évaluation des besoins en soins auxiliaires.

(3) L’assureur peut payer les frais engagés avant que lui soit présentée une évaluation des besoins en soins auxiliaires conforme au paragraphe (1), mais il n’est pas tenu de le faire.

(4) L’assureur commence à verser l’indemnité de soins auxiliaires dans les 10 jours ouvrables de la réception de l’évaluation des besoins en soins auxiliaires et, en attendant de recevoir le rapport d’un examen visé à l’article 42 qu’il a exigé, il en calcule le montant en se fondant sur l’évaluation.

(5) Afin de déterminer si une personne assurée a toujours droit à une indemnité de soins auxiliaires, si le montant versé est adéquat ou les deux, l’assureur donne à la personne un avis demandant que lui soit présentée, dans les 10 jours ouvrables de la réception de l’avis, une nouvelle évaluation de ses besoins en soins auxiliaires conforme au paragraphe (1).

(6) Sous réserve du paragraphe (10), l’avis prévu au paragraphe (5) peut également informer la personne assurée que l’assureur exige qu’elle se fasse examiner aux termes de l’article 42.

(7) Sous réserve du paragraphe (10), de nouvelles évaluations des besoins en soins auxiliaires peuvent être présentées à l’assureur lorsqu’il se produit des changements susceptibles d’influer sur le montant de l’indemnité.

(8) L’assureur peut donner à la personne assurée un avis l’informant qu’il exige qu’elle se fasse examiner aux termes de l’article 42 s’il ne l’a pas déjà fait et qu’une nouvelle évaluation des besoins en soins auxiliaires indique qu’il convient d’augmenter le montant de l’indemnité de soins auxiliaires.

(9) Si une nouvelle évaluation des besoins en soins auxiliaires est exigée aux termes du paragraphe (5) ou s’il exige un examen visé à l’article 42, l’assureur continue, sous réserve de l’article 18, de verser à la personne assurée l’indemnité de soins auxiliaires au même tarif jusqu’à ce qu’il reçoive l’évaluation ou le rapport d’examen, selon le cas.

(10) Si plus de 104 semaines se sont écoulées depuis l’accident, l’assureur ne doit pas exiger que la personne assurée se fasse examiner aux termes de l’article 42 afin de déterminer si elle a droit à une indemnité de soins auxiliaires et celle-ci ne doit pas lui présenter ni être tenue de lui présenter une évaluation de ses besoins en soins auxiliaires à moins que les conditions suivantes ne soient réunies :

a) elle a ou peut avoir droit, en vertu de l’article 18, à une indemnité de soins auxiliaires plus de 104 semaines après l’accident;

b) au moins 52 semaines se sont écoulées depuis le dernier examen visé à l’article 42.

(11) Dans les cinq jours ouvrables de la réception du rapport d’examen prévu à l’article 42, l’assureur en remet une copie à la personne assurée et au membre de la profession de la santé qui a préparé l’évaluation des besoins en soins auxiliaires, en y joignant une copie de sa décision à l’égard de l’indemnité.

(12) Dans sa décision, l’assureur précise l’indemnité et les frais qu’il accepte de payer et ceux qu’il refuse de payer, en donnant les motifs de sa décision.

(13) Si la personne assurée omet ou refuse de se conformer au paragraphe 42 (10), l’assureur peut :

a) d’une part, déterminer qu’elle n’a pas droit à l’indemnité de soins auxiliaires;

b) d’autre part, refuser de verser une indemnité de soins auxiliaires se rapportant à la période qui suit le moment où elle a omis ou refusé de se conformer au paragraphe 42 (10) et qui précède celui où elle se soumet à l’examen et remet les renseignements et documents qu’exige ce paragraphe.

(14) Si, par la suite, la personne assurée se conforme au paragraphe 42 (10), l’assureur prend les mesures suivantes :

a) il réexamine la demande et prend une décision aux termes du présent article;

b) il reprend, sous réserve de la nouvelle décision, le versement de l’indemnité de soins auxiliaires;

(15) S’il détermine que la personne assurée n’a pas droit, en raison de l’article 18, à une indemnité de soins auxiliaires pour les frais engagés plus de 104 semaines après l’accident, l’assureur lui donne un avis motivé de sa décision, au moins 10 jours ouvrables avant le dernier versement de l’indemnité.

(16) L’évaluation des besoins en soins auxiliaires prévue au présent article qui vise des accidents survenus le 1^er mars 2006 ou après cette date est rédigée selon la formule intitulée «Évaluation des besoins en soins auxiliaires», datée du 31 décembre 2005, qui se trouve sur le site Web http://www.fsco.gov.on.ca/, et contient les renseignements qui y sont exigés.

(17) L’évaluation des besoins en soins auxiliaires prévue au présent article qui vise des accidents survenus avant le 1^er mars 2006 est rédigée selon la formule 1, telle qu’elle existait le 28 février 2006.

18. Les paragraphes 40 (2), (3), (3.1) et (4) du Règlement sont abrogés et remplacés par ce qui suit :

(2) Dans les 30 jours de la réception de la demande visée au paragraphe (1), l’assureur donne à la personne assurée :

a) soit un avis l’informant qu’il a déterminé qu’il s’agit d’une déficience invalidante;

b) soit un avis l’informant qu’il exige qu’elle se fasse examiner aux termes de l’article 42 pour l’aider à déterminer s’il s’agit d’une déficience invalidante.

(3) Si une demande est présentée en vertu du présent article au plus 104 semaines après l’accident et que la personne assurée recevait une indemnité de soins auxiliaires immédiatement avant sa présentation :

a) d’une part, l’assureur continue de lui verser l’indemnité jusqu’à ce qu’il prenne une décision aux termes du présent article;

b) d’autre part, l’indemnité versée pour la période visée à l’alinéa a) est calculée en se fondant sur l’hypothèse que la personne assurée souffre d’une déficience invalidante.

(4) Dans les cinq jours ouvrables de la réception du rapport d’examen prévu à l’article 42, l’assureur en remet une copie à la personne assurée et au praticien de la santé qui a préparé la demande visée au présent article, en y joignant une copie de sa décision à l’égard de l’existence ou non d’une déficience invalidante.

(5) Dans sa décision, l’assureur précise les motifs pour lesquels il a déterminé que la personne assurée souffre ou non d’une déficience invalidante.

(6) Si la personne assurée omet ou refuse de se conformer au paragraphe 42 (10), l’assureur peut prendre les mesures suivantes :

a) déterminer qu’elle ne souffre pas d’une déficience invalidante;

b) interrompre le versement de toute indemnité qui n’est payable que si elle souffre d’une déficience invalidante;

c) refuser de verser une indemnité ou de payer des frais qui ne sont payables que si la personne assurée souffre d’une déficience invalidante, en ce qui concerne la période qui suit le moment où elle a omis ou refusé de se conformer au paragraphe 42 (10) et qui précède celui où elle se soumet à l’examen et remet les renseignements et documents qu’exige ce paragraphe.

(7) Si, par la suite, la personne assurée se conforme au paragraphe 42 (10), l’assureur prend les mesures suivantes :

a) il réexamine la demande et prend une décision aux termes du présent article;

b) il reprend, sous réserve de sa décision, le versement de toute indemnité qui était versée avant l’examen;

c) il verse tous les montants éventuellement retenus pendant la période d’inobservation s’il détermine qu’elle souffre d’une déficience invalidante et qu’elle fournit une explication raisonnable de l’inobservation du paragraphe 42 (10) au plus tard le 10^ejour ouvrable qui suit l’omission ou le refus de s’y conformer ou dès que possible par la suite.

(8) S’il ne remet pas une copie du rapport d’examen prévu à l’article 42 ou de sa décision à l’égard de la demande au plus tard le jour suivant, l’assureur paie, pour la période qui commence ce jour-là et qui se termine le jour où il lui remet le rapport ou la décision, tous les montants relatifs aux indemnités et aux biens et services auxquels la personne assurée aurait droit si elle souffrait d’une déficience invalidante :

1. Le 15^e jour ouvrable qui suit le jour de la remise des renseignements et documents qu’exige le paragraphe 42 (10), si la personne assurée n’était pas tenue de se présenter à l’examen visé à l’article 42.

19. L’article 41 du Règlement est modifié par adjonction du paragraphe suivant :

(3) Les paragraphes (1) et (2) sont assujettis aux articles 35 et 37 dans le cas d’une indemnité visée à l’article 22.

20. Le Règlement est modifié par adjonction de l’article suivant :

Règles transitoires — 1^er mars 2006

41.1 (1) Sous réserve du paragraphe (2), les articles 34, 35 et 37, tels qu’ils existaient le 28 février 2006, continuent de s’appliquer à l’égard d’une demande d’indemnité de remplacement de revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant présentée par une personne si, aux termes du paragraphe 37 (1), tel qu’il existait le 28 février 2006, l’assureur lui a donné ou était tenu de lui donner un avis à l’égard de la demande avant le 1^er mars 2006.

(2) L’article 37, tel qu’il existe après le 28 février 2006, s’applique si, après cette date, l’assureur désire déterminer si une personne continue d’avoir droit à une indemnité de remplacement de revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant.

(3) Les paragraphes 37.2 (2) à (5), tels qu’ils existaient le 28 février 2006, continuent de s’appliquer à l’égard d’une demande de règlement présentée par une personne assurée à l’égard de biens ou de services accessoires si, aux termes du paragraphe 37.1 (5), tel qu’il existait le 28 février 2006, l’assureur lui a donné ou était tenu de lui donner, avant le 1^er mars 2006, l’avis prévu à l’article 37.1, tel qu’il existait le 28 février 2006, indiquant qu’il exige qu’elle se fasse évaluer par un centre d’évaluation désigné à l’égard des biens ou des services accessoires qu’il ne paiera pas.

(4) L’article 38, tel qu’il existait le 28 février 2006, continue de s’appliquer à l’égard d’une demande d’indemnité pour frais médicaux et de réadaptation présentée par une personne assurée si, aux termes du paragraphe 38 (8.1), tel qu’il existait le 28 février 2006, l’assureur lui a donné ou était tenu de lui donner, avant le 1^er mars 2006, l’avis prévu au sous-alinéa 38 (12) b) (ii) ou (12.1) b) (ii), tel qu’il existait le 28 février 2006.

(5) Si, avant le 1^ermars 2006, une personne assurée a présenté une demande aux termes du paragraphe 38 (3.1), tel qu’il existait le 28 février 2006, le paragraphe 38 (18), tel qu’il existait à cette date, continue de s’appliquer à l’égard de la demande.

(6) Les paragraphes 38.2 (8) et (13), tels qu’ils existaient le 28 février 2006, et les paragraphes 38.2 (9) à (12) et (14) à (16) s’appliquent à l’égard d’une demande d’approbation d’une évaluation ou d’un examen si, aux termes du paragraphe 38.2 (6), tel qu’il existait le 28 février 2006, l’assureur a donné ou était tenu de donner à la personne assurée, avant le 1^er mars 2006, l’avis prévu au paragraphe 38.2 (6), tel qu’il existait le 28 février 2006, exigeant qu’elle se fasse évaluer par un centre d’évaluation désigné.

(7) L’article 39, tel qu’il existait le 28 février 2006, continue de s’appliquer à une demande d’indemnité de soins auxiliaires présentée par une personne assurée si, aux termes du paragraphe 39 (4), tel qu’il existait le 28 février 2006, l’assureur lui a donné ou était tenu de lui donner, avant le 1^er mars 2006, l’avis prévu au paragraphe 39 (4), tel qu’il existait le 28 février 2006, exigeant qu’elle se fasse évaluer par un centre d’évaluation désigné.

(8) L’article 39, tel qu’il existait le 28 février 2006, continue de s’appliquer à une demande d’augmentation de l’indemnité de soins auxiliaires si, aux termes du paragraphe 39 (7) ou (8), tel qu’il existait le 28 février 2006, l’assureur a donné ou était tenu de donner à la personne assurée, avant le 1^er mars 2006, un avis exigeant qu’elle se fasse évaluer par un centre d’évaluation désigné.

(9) L’article 40, tel qu’il existait le 28 février 2006, continue de s’appliquer à une demande de détermination de l’existence d’une déficience invalidante présentée par une personne assurée si, aux termes du paragraphe 40 (2), tel qu’il existait le 28 février 2006, l’assureur lui a donné ou était tenu de lui donner, avant le 1^er mars 2006, l’avis prévu au paragraphe 40 (2), tel qu’il existait le 28 février 2006, exigeant qu’elle se fasse évaluer par un centre d’évaluation désigné.

(10) Malgré les paragraphes (1) à (9), s’il est impossible de procéder à l’évaluation désignée d’une personne assurée ou de la terminer le 1^er mars 2006 ou après cette date parce qu’aucun centre d’évaluation désigné ne satisfait aux exigences de l’article 53, l’assureur peut lui donner l’avis prévu au paragraphe 42 (4), tel qu’il existe après le 28 février 2006, exigeant qu’elle se fasse examiner aux termes de l’article 42 à l’égard de la demande, et non pas évaluer par un centre d’évaluation désigné, et les dispositions du présent règlement, telles qu’elles existent après le 28 février 2006, s’appliquent à l’égard du règlement de la demande après la remise de l’avis.

21. L’article 42 du Règlement est abrogé et remplacé par ce qui suit :

Examen exigé par l’assureur

42. (1) Afin de l’aider à déterminer si la personne assurée a ou continue d’avoir droit à une indemnité prévue au présent règlement qui fait l’objet d’une demande, l’assureur peut, aussi souvent que cela est raisonnablement nécessaire, exiger qu’elle se fasse examiner aux termes du présent article par une ou plusieurs personnes qu’il choisit, chacune étant membre d’une profession de la santé ou travailleur social ou possédant des compétences spécialisées en matière de réadaptation professionnelle.

(2) Le paragraphe (1) ne s’applique pas à l’égard de ce qui suit :

a) une indemnité à laquelle s’applique l’article 37.1, sauf s’il s’agit d’un montant demandé pour des biens ou des services accessoires visés à l’article 37.2;

b) une prestation de décès ou une indemnité pour frais funéraires.

(3) Sous réserve du paragraphe (7), les examens suivants qui sont effectués aux termes du présent article se limitent à l’examen des renseignements et documents remis aux termes du paragraphe (10) à l’égard de la personne assurée et ne nécessitent pas sa présence :

1. L’examen effectué pour l’application de l’article 37.2 pour aider l’assureur à déterminer s’il convient de payer les biens ou services accessoires dont la personne assurée demande le paiement.

2. L’examen effectué après la présentation d’une demande visée à l’article 38 pour aider l’assureur à déterminer si la personne assurée souffre d’une déficience à laquelle s’applique une directive relative à un cadre de traitement préapprouvé.

3. L’examen effectué pour l’application de l’article 38 pour aider l’assureur à déterminer s’il convient de payer les biens ou les services prévus par un plan de traitement s’ils sont essentiellement similaires à ceux qu’il a déjà refusé de payer lorsqu’ils figuraient dans un plan de traitement antérieur qui lui avait été présenté pour le compte de la personne assurée à l’égard du même accident.

4. L’examen effectué pour l’application de l’article 38.2 à l’égard d’une demande d’approbation d’une évaluation ou d’un examen.

5. L’ examen effectué pour l’application de l’article 40 qui ne vise qu’à déterminer si la personne assurée a une déficience cérébrale qui se traduit par un résultat de 9 ou moins selon la classification appelée «Glasgow Coma Scale» mentionnée au sous-alinéa 2 (1.2) e) (i).

(4) Lorsqu’il exige qu’une personne assurée se fasse examiner aux termes du présent article, l’assureur prend les dispositions nécessaires pour que l’examen soit effectué à ses propres frais et donne à la personne assurée un avis indiquant ce qui suit :

a) les raisons de l’examen;

b) le type d’examen, en précisant si la personne assurée est tenue ou non de s’y présenter;

c) le nom de la ou des personnes qui procèderont à l’examen, les professions de la santé réglementées dont elles sont membres, ainsi que les titres et désignations indiquant, s’il y a lieu, leur spécialisation dans leur profession;

d) les heure, date et lieu de l’examen, si la personne assurée est tenue de s’y présenter, et, si celui-ci doit prendre plus d’un jour, les mêmes renseignements pour les autres jours.

(5) Si, aux termes du présent règlement, l’assureur a déjà avisé la personne assurée qu’il exige qu’elle se fasse examiner aux termes du présent article, il donne l’avis prévu au paragraphe (4) :

a) au plus tard deux jours ouvrables après la remise de l’avis précédent si la personne assurée n’est pas tenue de se présenter à l’examen, à moins que celui-ci ne soit effectué pour aider l’assureur à déterminer si elle souffre d’une déficience invalidante;

b) au plus tard cinq jours ouvrables après la remise de l’avis précédent et, sauf si l’assureur et la personne assurée en conviennent autrement, au moins cinq jours ouvrables avant l’examen, si la personne assurée est tenue de s’y présenter ou qu’il est effectué pour aider l’assureur à déterminer si elle souffre d’une déficience invalidante.

(6) Sauf si un autre article du présent règlement l’autorise à aviser la personne assurée qu’il exige qu’elle se fasse examiner aux termes du présent article, l’assureur lui donne l’avis prévu au paragraphe (4) au moins cinq jours ouvrables avant l’examen, sauf si les deux en conviennent autrement.

(7) Si l’avis prévu au paragraphe (4) indique que la personne assurée n’est pas tenue de se présenter à l’examen et que, par la suite, la personne qui procède à l’examen détermine qu’elle devrait s’y présenter et subir un examen de sa personne, l’assureur donne à la personne assurée, dans les deux jours ouvrables qui suivent le jour de la remise de l’avis prévu au paragraphe (4) et au moins cinq jours ouvrables avant l’examen, un avis indiquant ce qui suit :

a) le fait que le type d’examen a changé;

b) le fait qu’elle est tenue de se présenter à l’examen;

c) les date, heure et lieu de l’examen, et, si celui-ci doit prendre plus d’un jour, les mêmes renseignements pour les autres jours.

(8) L’avis prévu au paragraphe (4) ou (7) peut être donné oralement s’il est confirmé par écrit dès que possible par la suite.

(9) Les règles suivantes s’appliquent si la personne assurée est tenue de se présenter à un examen :

1. L’assureur fait des efforts raisonnables pour fixer le jour et l’heure de l’examen en fonction de ce qui convient à la personne assurée.

2. Sous réserve de la disposition 3 et sauf consentement contraire de la personne assurée, l’examen a lieu à un endroit qui est situé :

i. dans un rayon de 30 kilomètres de sa résidence, si elle est située dans la cité de Toronto ou dans la municipalité régionale de Durham, de Halton, de Peel ou de York,

ii. dans un rayon de 50 kilomètres de sa résidence, si elle n’est pas située dans une municipalité visée à la sous-disposition i.

3. Si, après avoir pris des mesures raisonnables, il ne peut faire en sorte qu’une personne compétente procède à l’examen à un endroit situé dans le rayon exigé par la sous-disposition 2 i ou ii, selon le cas, l’assureur peut prendre les dispositions nécessaires pour qu’une personne compétente y procède à un endroit raisonnable dans les circonstances.

(10) Aux fins de l’examen :

a) d’une part, la personne assurée et l’assureur remettent à la ou aux personnes qui procèdent à l’examen, dans les cinq jours ouvrables qui suivent le jour de la réception de l’avis d’examen prévu au paragraphe (4) ou (7) par la personne assurée, tous les renseignements et documents raisonnablement disponibles qui sont pertinents ou nécessaires pour examiner son état de santé;

b) d’autre part, si la personne assurée est tenue de se présenter à l’examen, elle le fait et se soumet à tous les examens physiques, psychologiques, mentaux et fonctionnels raisonnables que demandent la ou les personnes qui procèdent à l’examen.

(11) Sous réserve du paragraphe (12), si la personne assurée se conforme au paragraphe (10), la ou les personnes qui procèdent à l’examen le terminent, préparent un rapport sur leurs constatations et en remettent une copie à l’assureur conformément aux dispositions suivantes :

1. Si la personne assurée n’était pas tenue de se présenter à l’examen, il est terminé et une copie du rapport est remise à l’assureur :

i. au plus tard dix jours ouvrables après le jour de la remise de l’avis d’examen prévu au paragraphe (4) à la personne assurée, si l’examen vise à déterminer si elle souffre d’une déficience invalidante,

ii. dans tous les autres cas, au plus tard cinq jours ouvrables après le jour de la remise de l’avis d’examen prévu au paragraphe (4) à la personne assurée.

2. Si la personne assurée était tenue de se présenter à l’examen et que celui-ci vise à déterminer si elle souffre d’une déficience invalidante ou, si tel est le cas, si elle a droit à une indemnité pour frais médicaux, à une indemnité de réadaptation, à une indemnité précisée visée à l’article 35 ou à une indemnité de soins auxiliaires :

i. d’une part, l’examen est terminé au plus tard 30 jours ouvrables après le jour de la remise de l’avis d’examen prévu au paragraphe (4) ou, en cas d’avis prévu au paragraphe (7), 30 jours ouvrables après le jour de la remise de ce deuxième avis,

ii. d’autre part, une copie du rapport d’examen est remise à l’assureur au plus tard 10 jours ouvrables après le jour où l’examen est terminé.

3. Si la personne assurée était tenue de se présenter à l’examen et que la disposition 2 ne s’applique pas :

i. d’une part, l’examen est terminé au plus tard 10 jours ouvrables après le jour de la remise de l’avis d’examen prévu au paragraphe (4) ou, en cas d’avis prévu au paragraphe (7), 10 jours ouvrables après le jour de la remise de ce deuxième avis,

ii. d’autre part, une copie du rapport d’examen est remise à l’assureur au plus tard 10 jours ouvrables après le jour où l’examen est terminé.

(12) Les règles suivantes s’appliquent si la personne assurée qui a omis ou a refusé de se conformer au paragraphe (10) s’y conforme par la suite :

1. Si la personne assurée n’était pas tenue de se présenter à l’examen, l’examen est terminé et une copie du rapport est remise à l’assureur :

i. au plus tard dix jours ouvrables après le jour de la remise des renseignements et documents qu’exige le paragraphe (10), si l’examen vise à déterminer si la personne assurée souffre d’une déficience invalidante,

ii. dans tous les autres cas, au plus tard cinq jours ouvrables après le jour de la remise des renseignements et documents qu’exige le paragraphe (10).

2. Si la personne assurée était tenue de se présenter à l’examen, une copie du rapport d’examen est remise à l’assureur au plus tard 10 jours ouvrables après le jour où l’examen est terminé.

(13) Si l’examen se rapporte à une demande d’indemnité de soins auxiliaires, le rapport d’examen comporte une évaluation des besoins en soins auxiliaires.

Évaluation ou examen postérieur au refus de verser une indemnité

42.1 (1) La définition qui suit s’applique au présent article.

«fournisseur initial» À l’égard de la personne assurée, s’entend du membre d’une profession de la santé qui, conformément au présent règlement, a approuvé le plan de traitement, a préparé l’évaluation des besoins en soins auxiliaires, a rempli le certificat d’invalidité ou a préparé la demande visée à l’article 40, selon le cas, qui ont été présentés à l’assureur à son égard.

(2) Le présent article s’applique à l’égard d’une personne assurée si les conditions suivantes sont réunies :

1. Son examen a été effectué aux termes de l’article 42 et l’assureur lui a remis une copie du rapport d’examen et de sa décision.

2. L’assureur a déterminé à l’égard de la personne assurée :

i. qu’elle n’a pas droit à l’indemnité, si l’examen se rapportait à une demande d’indemnité,

ii. qu’elle ne souffre pas d’une déficience invalidante, si l’examen se rapportait à une demande visée à l’article 40.

3. L’examen visé à l’article 42 ne se rapportait :

i. ni à une demande de règlement à l’égard des biens ou des services accessoires visés à l’article 37.2,

ii. ni à une demande d’approbation d’une évaluation ou d’un examen visée à l’article 38.2.

4. L’examen visé à l’article 42 n’avait pas pour objet d’aider l’assureur à déterminer si la personne assurée souffre d’une déficience à laquelle s’applique une directive relative à un cadre de traitement préapprouvé.

5. Si l’examen visé à l’article 42 se rapportait à une demande d’indemnité précisée visée à l’article 35, aucune évaluation ni aucun examen se rapportant à cette indemnité n’a déjà été effectué aux termes du présent article.

6. Si l’examen visé à l’article 42 se rapportait à une demande d’indemnité de soins auxiliaires visée à l’article 39, aucune évaluation ni aucun examen se rapportant à cette indemnité n’a été effectué aux termes du présent article au cours des 12 derniers mois.

7. L’examen visé à l’article 42 ne constituait pas un examen auquel s’appliquait le paragraphe 42 (6).

(3) L’assureur verse des honoraires, conformément au présent article, pour l’évaluation ou l’examen de la personne assurée et pour la préparation d’un rapport d’évaluation ou d’examen si les conditions suivantes sont réunies :

1. L’évaluation ou l’examen et le rapport correspondant se limitent aux parties du rapport d’examen prévu à l’article 42 qu’elle n’accepte pas et qui sont liées au refus de la demande d’indemnité ou de la demande.

2. Un ou plusieurs membres d’une profession de la santé qui y sont autorisés par le présent article procèdent à l’évaluation ou à l’examen.

3. Si la personne assurée souffre d’une déficience invalidante ou si l’examen visé à l’article 42 a pour objet de déterminer si elle en souffre, l’évaluation ou l’examen visé au présent article est effectué et le rapport est remis à l’assureur au plus tard 80 jours ouvrables après le jour où l’assureur l’a avisée de sa décision.

4. Si la personne assurée ne souffre pas d’une déficience invalidante et que l’examen visé à l’article 42 n’a pas pour objet de déterminer si elle en souffre, l’évaluation ou l’examen est effectué et le rapport est remis à l’assureur au plus tard 40 jours ouvrables après le jour où l’assureur l’a avisée de sa décision.

(4) Sous réserve de la disposition 2 du paragraphe (3) et des paragraphes (5) et (6), le fournisseur initial ou, si la personne assurée a plusieurs fournisseurs initiaux, celui qu’elle désigne doit procéder à l’évaluation ou à l’examen visé au présent article.

(5) Tout membre d’une profession de la santé peut procéder à l’évaluation ou à l’examen visé au présent article si le fournisseur initial, selon le cas :

a) n’est pas membre de la même profession de la santé que la personne qui a procédé à l’examen visé à l’article 42;

b) est membre de la même profession de la santé, mais n’est pas autorisé par la loi à exercer la même spécialité que la personne qui a procédé à l’examen visé à l’article 42.

(6) Si les membres d’au moins deux professions de la santé ont procédé à l’examen visé à l’article 42, une ou plusieurs personnes autres que le fournisseur initial peuvent procéder à l’évaluation ou à l’examen visé au présent article.

(7) L’évaluation ou l’examen visé au présent article se limite à l’examen des renseignements et documents remis aux termes du paragraphe 42 (10) à la personne qui a procédé à l’examen visé à l’article 42, dans l’un ou l’autre des cas suivants :

a) la personne qui a procédé à l’examen visé à l’article 42 remplit les critères suivants :

(i) elle est membre de la même profession de la santé que le fournisseur initial,

(ii) la loi l’autorise à exercer la même spécialité que le fournisseur initial, si ce dernier est lui-même autorisé par la loi à en exercer une;

b) l’examen visé à l’article 42 se limitait à l’examen des renseignements et documents remis aux termes du paragraphe 42 (10) à la personne qui y a procédé;

c) l’évaluation ou l’examen se rapporte à une demande d’indemnité pour frais médicaux ou de réadaptation et une évaluation ou un examen de la personne assurée a déjà été effectué à l’égard du même accident au cours des 12 derniers mois aux termes du présent article.

(8) Si la personne assurée ne souffre pas d’une déficience invalidante et que l’évaluation ou l’examen visé au présent article n’a pas pour objet de déterminer si elle en souffre, la somme totale qui est payable pour cette évaluation ou cet examen, la préparation du rapport correspondant et tous les frais connexes qui sont autorisés par l’article 24 ne doit pas dépasser la somme calculée de la manière suivante :

1. Si l’évaluation ou l’examen se limite, ou doit se limiter aux termes du présent article, à l’examen des renseignements et documents remis aux termes du paragraphe 42 (10), la somme payable maximale est de 450 $.

2. Si l’évaluation ou l’examen ne se limite pas, et ne doit pas se limiter aux termes du présent article, à l’examen des renseignements et documents remis aux termes du paragraphe 42 (10), la somme payable maximale est :

i. de 900 $, si un ou plusieurs membres d’une profession de la santé dont au moins un médecin que la loi autorise à exercer une spécialité médicale autre que la médecine familiale y procèdent;

ii. de 775 $, si un ou plusieurs membres d’une profession de la santé dont aucun n’est un médecin visé à la sous-disposition i y procèdent.

(9) L’assureur verse dans les 30 jours de la réception de la facture les sommes payables aux termes du présent article.

(10) L’évaluation ou l’examen visé au présent article ne sert qu’à faciliter le règlement d’un différend conformément aux articles 280 à 283 de la Loi et l’assureur n’est pas tenu, par suite de la réception du rapport d’évaluation ou d’examen, d’accueillir une demande qu’il n’aurait pas par ailleurs accueillie ou de verser une indemnité qu’il n’aurait pas par ailleurs versée.

22. L’alinéa 43 (13) a) du Règlement est modifié par suppression de «rédigée selon la formule 1».

23. Les alinéas 47 (1) d) et e) du Règlement sont abrogés et remplacés par ce qui suit :

d) si, en raison du paragraphe 41.1 (1), le paragraphe 37 (4), tel qu’il existait le 28 février 2006, s’applique, toute indemnité de remplacement de revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant qui est versée pour la période qui suit la remise par l’assureur de l’avis prévu au paragraphe 37 (1), tel qu’il existait à cette date, et qui précède la date du rapport du centre d’évaluation désigné;

e) les honoraires payés par l’assureur qui sont visés à la disposition 8 du paragraphe 24 (1), si la personne assurée, sans explication raisonnable, ne s’est pas présentée à une évaluation désignée prévue ou en annule une sans fournir l’avis que précise le barème des frais d’annulation relatifs à la préévaluation établi par le comité visé à l’article 52, dans ses versions successives, et selon lequel elle ne se présenterait pas à l’évaluation désignée.

24. L’article 50 du Règlement est abrogé et remplacé par ce qui suit :

Procédure de médiation

50. La personne assurée ne doit pas engager de procédure de médiation en vertu de l’article 280 de la Loi à moins de remplir les conditions suivantes :

a) elle a avisé l’assureur des circonstances qui ont donné lieu à une demande d’indemnité et en a présenté une dans les délais prescrits par le présent règlement;

b) si elle devait subir une évaluation désignée visée à l’article 43, elle l’a subie et s’est conformée à cet article.

25. L’alinéa 52 a) du Règlement est abrogé.

26. Le paragraphe 55 (5) du Règlement est modifié par substitution de «10 jours ouvrables» à «14 jours».

27. Le paragraphe 56 (4) du Règlement est modifié par substitution de «10 jours ouvrables» à «14 jours».

28. (1) Le paragraphe 68 (1) du Règlement est abrogé et remplacé par ce qui suit :

(1) Sauf dans les cas permis par le présent règlement, les avis qu’il exige ou permet de donner, à l’exception de ceux prévus au paragraphe 32 (1) ou (3.1), se donnent par écrit.

(2) L’article 68 du Règlement est modifié par adjonction des paragraphes suivants :

(2.1) Pour l’application des alinéas (2) a) et b), un représentant autorisé peut s’entendre notamment, sous réserve du paragraphe (2.2) :

a) soit d’un membre d’une profession de la santé si le document est un avis prévu au paragraphe 38 (5) ou (8), 38.2 (4) ou (6) ou 42 (4) ou un rapport préparé aux termes de l’article 42;

b) soit d’un membre d’une profession de la santé qui est un praticien de la santé si le document est un avis prévu au paragraphe 37.1 (4) ou (5).

(2.2) Le paragraphe (2.1) ne s’applique que si les conditions suivantes sont réunies :

a) au moment pertinent, la personne assurée n’est pas représentée par un avocat ou un autre représentant autorisé;

b) la personne assurée remet à l’assureur une autorisation et des instructions signées précisant les documents mentionnés au paragraphe (2.1) qu’elle permet et demande à l’assureur de remettre au membre de la profession de la santé;

c) l’autorisation et les instructions signées sont remises à l’assureur avant la remise du document au membre de la profession de la santé;

d) le membre de la profession de la santé a accepté d’agir conformément à l’autorisation et aux instructions.

. . . . .

(13) Le membre d’une profession de la santé qui reçoit un document en vertu du paragraphe (2.1) avise immédiatement la personne assurée par téléphone de la teneur du document et lui en envoie une copie par courrier ordinaire ou par télécopie.

(14) L’assureur ne doit remettre des documents à un membre d’une profession de la santé en se fondant sur une autorisation prévue au paragraphe (2.2) que si ces documents y sont précisés expressément.

29. Le Règlement est modifié par adjonction de l’article suivant :

Mandataires spéciaux

68.1 Quiconque exerce un pouvoir décisionnel au nom de la personne assurée en vertu de la Loi de 1992 sur la prise de décisions au nom d’autrui ou y est autorisé par la Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé peut donner ou recevoir un consentement, un avis ou toute autre chose que doit donner la personne assurée ou qui doit lui être donné aux termes du présent règlement.

30. (1) La disposition 2 de l’article 69 du Règlement est abrogée et remplacée par ce qui suit :

2. Le certificat d’invalidité.

2.1 Le consentement visé à l’article 32.1.

2.2. L’avis visé au paragraphe 35 (3) ou (4).

(2) La disposition 4 de l’article 69 du Règlement est abrogée et remplacée par ce qui suit :

4. L’avis visé au paragraphe 37.1 (5).

(3) L’article 69 du Règlement est modifié par adjonction des dispositions suivantes :

5.1 L’avis visé au paragraphe 37.2 (2).

. . . . .

6.1 L’avis visé au paragraphe 38 (8).

. . . . .

7.1 L’avis visé au paragraphe 38.2 (6).

7.2 L’avis visé à l’article 39 informant la personne assurée que l’assureur exige qu’elle se fasse examiner aux termes de l’article 42.

. . . . .

10.1 L’avis visé à l’article 42.

31. La formule 1 du Règlement est abrogée.

32. Le présent règlement entre en vigueur le 1^er mars 2006.

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Règl. de l'Ont. 546/05 : Annexe sur les indemnités d'accident légales -- accidents survenus le 1er novembre 1996 ou après ce jour

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