Examen des décès d’enfants : Analyse
Le nombre de cas examinés par le CEDE (cas médicaux) varie d’une année à l’autre. Le graphique 5 rend compte du nombre de décès d’enfants examinés par le CEDE (cas médicaux) de 2004 à 2021. En 2019, 2020 et 2021, ce dernier a mené respectivement 12, 10 et 12 examens.
Recommandations
L’examen par le CEDE (cas médicaux) a notamment pour objectif d’orienter les systèmes médicaux par l’entremise de recommandations non punitives visant la prévention d’autres décès au moyen :
- de changements systémiques
- d’une modification des pratiques professionnelles
- d’une réponse aux nouvelles tendances
En 2019, neuf des douze cas examinés ont donné lieu à treize recommandations. Les trois autres cas n’ont donné lieu à aucune recommandation.
En 2020, neuf des dix cas examinés ont donné lieu à quinze recommandations. Le cas restant n’a donné lieu à aucune recommandation.
En 2021, onze des douze cas examinés ont donné lieu à vingt-quatre recommandations. Le cas restant n’a donné lieu à aucune recommandation.
Résumé des recommandations formulées par le CEDE (cas médicaux)
Les recommandations issues des examens menés par le CEDE (cas médicaux) de 2019 à 2021 portaient sur les thèmes suivants et étaient destinées aux organisations nommées ci-dessous :
| Organisations auxquelles on a demandé de répondre aux recommandations | Thème des recommandations | Nombre d’examens dans lesquels le thème a été identifié 2019–2021 |
|---|---|---|
| Professionnel de la santé concerné Établissement de soins de santé Soins aux malades en phase critique Ontario Bureau régional du BCC Provincial Council for Maternal and Child Health Association professionnelle Organisme de réglementation des professions de la santé | Qualité des soins | 19 |
| Établissement de soins de santé Service de police Société d’aide à l’enfance locale Association professionnelle Organisme de réglementation des soins de santé Système d’enquête médico-légale Provincial Council for Maternal and Child Health Association des soins de santé Soins aux malades en phase critique Ontario Santé Canada | Politiques et procédures | 8 |
| Établissement de soins de santé Service de police Société d’aide à l’enfance locale Bureau régional du BCC Provincial Council for Maternal and Child Health Soins aux malades en phase critique Ontario Organisme de réglementation des professions de la santé | Communication/ Documentation | 9 |
| Bureau régional du BCC Établissement de soins de santé | Dépistage | 9 |
| Provincial Council for Maternal and Child Health Professionnels de la santé concernés | Transport | 4 |
| Établissement de soins de santé Soins aux malades en phase critique Ontario Provincial Council for Maternal and Child Health Associations professionnelles Organisme de réglementation des professions de la santé Santé Canada Parachute Canada | Éducation/ Formation | 11 |
| Provincial Council for Maternal and Child Health Bureau régional du BCC | Autres | 3 |
Thèmes soulevés durant les examens de cas médicaux
Des thèmes sont souvent mis en évidence dans les examens de cas individuels, mais des tendances émergent parfois lorsque des situations semblables sont observées dans d’autres examens. Au fil du temps, le CEDE (cas médicaux) a repéré et compilé divers thèmes récurrents dans l’examen des décès d’enfants et d’adolescents. L’avantage de l’approche thématique est que les thèmes récurrents peuvent devenir des agents de changement systémique. En effet, au cours des dernières années, plusieurs initiatives issues des recommandations du CEDE (cas médicaux) ont permis d’améliorer les soins pédiatriques en Ontario.
Thèmes par année ou sur la période 2019–2021
Les cas examinés par le CEDE (cas médicaux) de 2019 à 2021 ont été associés à six grands thèmes; certains de ces cas touchaient plus d’un thème.
Bien que ces thèmes concordent avec les constatations antérieures, l’évaluation des tendances émergentes a permis de définir des cibles précises visant à apporter des améliorations systémiques plutôt que de simplement considérer les cas individuels. Voici les thèmes récurrents ainsi que les problèmes connexes de chacun :
Qualité des soins
Les problèmes suivants liés au traitement ou à la qualité des soins ont été mis en évidence :
- Triage des consultations
- Dynamique des équipes de réanimation
- Diagnostic et traitement de l’état de choc chez l’enfant
- Normes et certification du personnel des services d’urgence/aiguillage vers Criticall
- Reconnaissance précoce chez l’enfant des problèmes chirurgicaux nécessitant un transfert d’urgence vers un centre spécialisé
- Importance de mesurer la glycémie en temps opportun chez l’enfant présentant une affection aiguë et/ou des signes neurologiques de dépression
- Protocoles de préparation du matériel
- Gestion des voies respiratoires chez l’enfant
- Diagnostic et prise en charge de l’abdomen aigu chez l’enfant
- Reconnaissance des résultats susceptibles d’évoquer une hernie diaphragmatique congénitale
- Indications cliniques et radiologiques justifiant la surveillance hospitalière soutenue ou l’admission à l’hôpital des nourrissons et des enfants présentant une maladie respiratoire aiguë
- Directives de réanimation des nourrissons régissant notamment le choix des médicaments
Politiques et procédures
- Gestion collaborative des cas complexes relevant de la protection de l’enfance afin de s’assurer que les blessures suspectes ou autres craintes de maltraitance sont évaluées comme il convient
- Acceptation de cas chirurgicaux instables et prise en charge opératoire et peropératoire d’enfants dont l’état est instable
- Examen cardiaque des patients avant leur sortie en cas de cardiopathie univentriculaire complexe
- Recensement des cas connexes transmis au BCC
- Protocoles et procédures de triage favorisant un diagnostic accéléré et une extraction rapide en cas d’ingestion de piles bouton, et enquêtes de suivi permettant d’évaluer le degré de gravité et l’évolution des lésions
- Normes relatives aux sièges d’auto précisant les mesures particulières à prendre concernant le positionnement et le transport adaptés des nourrissons prématurés ou présentant un faible poids de naissance
- Mobilisation d’une équipe d’intervention auprès des malades en phase critique (CCRT) pédiatrique lorsque la vie des patients est en jeu, et activation précoce de Criticall
Communication et documentation
- Importance d’une rédaction claire et d’une retranscription précise des ordres du médecin
- Consultation et communication avec les équipes de sous-spécialité dans le cadre de la gestion des cas médicaux complexes
- Publication des dangers inhérents à l’ingestion de piles bouton
Dépistage
- Recommandations en faveur d’un examen cardiaque approfondi et/ou d’un dépistage génétique chez les membres de la famille
- Recours à l’échographie pour évaluer les voies urinaires chez les patients présentant une insuffisance rénale afin de déceler des causes réversibles
- Disponibilité du prélèvement de sang capillaire et du dépistage au point de service
Transport
- Protocoles et procédures de transport et de transfert des enfants et des adolescents en phase critique
- Dotation en personnel supplémentaire formé et capable d’aider à la réanimation lors des longs trajets
Éducation et formation
- Éducation de tous les clients et aidants sur les environnements et conditions de sommeil sécuritaires
- Éducation sur les dangers de l’ingestion de piles chez l’enfant et mise en lumière des conséquences potentiellement mortelles
- Maintien de la certification en soins avancés en réanimation pédiatrique
Autres
- Modifications recommandées de la cause et du mode de décès après dépistage supplémentaire
- Possibilités de financement offertes aux familles qui doivent payer des coûts médicaux réguliers pouvant être supérieurs à leurs ressources financières propres