Rapport 2022-2023 de l’Unité de l'examen et de l'analyse des décès d'enfants et d'adolescents

Remerciements

Tout d’abord, nous voudrions adresser nos plus sincères condoléances aux familles, aux amis, aux proches et aux communautés touchées par la perte d’enfants ou d’adolescents. Nous reconnaissons l’importance et le caractère sacré de ce travail, et nous sommes honorés d’avoir l’opportunité de tirer des enseignements de l’histoire unique de chaque enfant et adolescent. 

Nous tenons également à exprimer notre profonde gratitude à toutes les personnes qui ont contribué à nos processus d’examen des décès en prenant le temps de nous faire part de leurs perspectives et commentaires. Cela nous permet d’améliorer constamment nos méthodes et d’accomplir notre important travail de la meilleure façon possible. 

Introduction

Le Bureau du coroner en chef

Le système d’enquête sur les décès de l’Ontario est le plus important système de ce genre en Amérique du Nord. En Ontario, les coroners sont des médecins qui ont suivi une formation spéciale sur les principes qui s’appliquent aux enquêtes sur les décès. Les coroners mènent ces enquêtes conformément à l’article 10 de la Loi sur les coroners. Le Bureau du coroner en chef (BCC) enquête sur les morts non naturelles, telles que les blessures (infligées volontairement ou non), et sur les morts subites et inattendues, afin de bien comprendre les circonstances entourant ces décès et de formuler, éventuellement, des recommandations visant à prévenir d’autres décès. Le BCC effectue également des enquêtes sur les décès survenus dans certains milieux, comme les établissements correctionnels, et dans les cas où une enquête est jugée nécessaire. 

Les services d’enquête sur les décès sont assurés par le BCC et le Service de médecine légale de l’Ontario (SMLO), qui forment ensemble une division du ministère du Solliciteur général (SOLGEN). Le BCC travaille étroitement avec le SMLO afin que les enquêtes sur les décès soient menées de façon coordonnée et concertée, dans l’intérêt du public.

Definitions

Le BCC applique les définitions suivantes lorsqu’il doit déterminer le mode de décès :

• Mort naturelle : Mort découlant d’une maladie ou d’une complication du traitement connexe; aucune blessure n’a causé le décès ou n’y a contribué en grande partie.
• Mort accidentelle : Mort découlant d’une blessure dont l’issue fatale n’était pas intentionnelle ou anticipée; aucune blessure infligée n’a causé le décès ou n’y a contribué en grande partie.
• Suicide : Mort découlant d’une blessure que la personne décédée s’est infligée intentionnellement.
• Homicide : Mort découlant d’une blessure intentionnelle infligée par une personne autre que celle décédée.
• Mode indéterminé : Décès qui n’a pas pu être classé dans les catégories « mort naturelle », « mort accidentelle », « suicide » ou « homicide » car :
  1. il n’existait aucune preuve adéquate (fragments de corps, par exemple);
  2. il y avait des preuves équivalentes ou concurrentes entre au moins deux catégories, ou des preuves presque équivalentes au point de ne pouvoir les distinguer avec certitude;
  3. les preuves ne répondaient raisonnablement pas aux définitions de l’une de ces quatre catégories.

Décès d’enfants et d’adolescents en Ontario et au Canada : évolution des tendances

Bien que les décès d’enfants et d’adolescents ne représentent qu’un faible pourcentage des enquêtes menées par le BCC, ce dernier enquête sur environ 44 % de tous les décès d’enfants et d’adolescents qui surviennent en Ontario. Cet aspect du mandat du BCC demeure à la fois l’un des plus importants et l’un des plus difficiles. 

Il est important de situer les résultats publiés dans le présent rapport dans le contexte global des décès d’enfants et d’adolescents au Canada.

Graphique 1 : Comparaison du nombre de décès d’enfants et d’adolescents au Canada et en Ontario, et enquêtes réalisées par le coroner de l’Ontario (0 à 19 ans, 2013–2023)

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Le graphique 1 illustre le nombre de décès d’enfants et d’adolescents survenus chaque année et présente une comparaison du nombre de décès ayant fait l’objet d’une enquête du BCC et les données provinciales et nationales. Entre 2013 et 2023, le nombre total de décès d’année en année est demeuré relativement stable, à l’exception d’une légère augmentation à l’échelle nationale entre 2021 et 2022.

Le tableau 2 présente le nombre de décès d’enfants et d’adolescents par année et le pourcentage de décès en Ontario par rapport au nombre total de décès d’enfants et d’adolescents à l’échelle du pays. Entre 2013 et 2023, les totaux d’année en année sont demeurés relativement constants. En 2019, la proportion de décès en Ontario a légèrement augmenté par rapport au total national, mais a de nouveau diminué les années suivantes, descendant à 35 % en 2023.

Graphique 3 : Répartition des décès d’enfants et d’adolescents sur lesquels le BCC a enquêté, par groupes d’âge (2013–2023)

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En 2022, le BCC a enquêté sur 502 décès d’enfants et d’adolescents, et sur 532 décès en 2023. Bien que le nombre total de décès ait légèrement augmenté en 2023 par rapport à l’année précédente, le graphique 3 démontre que la répartition des décès entre les groupes d’âge était similaire pour les deux années. Pour ces deux années, c’est chez les adolescents de 15 à 19 ans, puis chez les enfants en bas âge de 0 à 4 ans, que sont survenus le plus grand nombre de décès qui ont fait l’objet d’une enquête.

Sur une période de 10 ans, ce sont les groupes d’âge de 5 à 9 ans et de 10 à 14 ans qui affichent constamment le nombre de décès le plus bas par rapport aux autres groupes d’âge. Entre 2019 et 2021, le nombre de décès ayant fait l’objet d’une enquête chez les nourrissons et les enfants en bas âge de 0 à 4 ans a légèrement diminué, mais il a augmenté dans ce groupe d’âge au cours des deux dernières années. Depuis 2017, c’est dans le groupe d’âge des 15 à 19 ans que le BCC a réalisé le plus grand nombre d’enquêtes sur les décès, comparativement aux autres groupes d’âge.

Graphique 4 : Mode de décès dans les enquêtes du BCC (0 à 19 ans, 2013–2023)

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Note : Veuillez noter qu’environ 8 % des modes de décès déclarés pour 2023 sont établis à titre préliminaire et qu’ils sont susceptibles de changer dans les rapports à venir. Quatre décès faisaient l’objet d’une enquête au moment de la rédaction du présent rapport. Aucun mode de décès ne leur avait donc encore été attribué.

Sur une période de 10 ans, le nombre total de décès par homicide, par suicide et par mode indéterminé a légèrement augmenté. Jusqu’en 2020, les morts naturelles représentaient le plus grand nombre de décès ayant fait l’objet d’une enquête chez les enfants et les adolescents. Cependant, de 2020 à 2023, le mode de décès le plus fréquent était les accidents.

Graphique 5 : Mode de décès dans les enquêtes du BCC, par groupes d’âge (2023)

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Le graphique 5 présente la répartition des décès par mode de décès pour chaque groupe d’âge, en 2023. Chez les nourrissons et les enfants en bas âge de 0 à 4 ans, les morts naturelles étaient le mode de décès le plus fréquent, suivi des décès de mode indéterminé. Les accidents étaient le mode de décès le plus fréquent chez les adolescents de 15 à 19 ans, suivi du suicide.

Morts accidentelles chez les 0 à 19 ans en 2023 (166 en tout)

En 2023, les modes de décès accidentels les plus fréquents, tous âges confondus, étaient les traumatismes résultant de collisions de véhicules motorisés, les intoxications aiguës dues à une substance et les noyades.

• 37 % sont décédés à la suite d’une collision de véhicule motorisé
• 19 % sont décédés à la suite d’une intoxication aiguë due à une substance
• 18 % sont morts par noyade

Graphiques 6.1 à 6.4 : Facteurs de décès dans les décès accidentels, par groupes d’âge, en 2023

6.1: Facteurs de décès – 0 à 4 ans

• Autre 42%
• Noyade (tous types) 41%
• Asphyxie 10%
• ntoxications aiguës dues à une substance 7%

6.2: Facteurs de décès – 5 à 9 ans

• Noyade (tous types) 31%
• Traumatismes véhicules motorisés 31%
• Autre 23%
• Traumatismes contondants 15%

6.3: Facteurs de décès – 10 à 14 ans

• Traumatismes véhicules motorisés 41%
• Autre 27%
• Noyade (tous types) 18%
• Asphyxie 14%

6.4: Facteurs de décès – 15 à 19 ans

• Traumatismes véhicules motorisés 46%
• Intoxications aiguës dues à une substance 27%
• Autre 17%
• Noyade (tous types) 10%

Chez les nourrissons et les enfants en bas âge de 0 à 4 ans, la noyade accidentelle était le facteur de décès le plus courant. Les noyades accidentelles et les traumatismes résultant d’un accident de véhicule motorisé étaient les modes de décès les plus courants chez les enfants de 5 à 14 ans. Chez les adolescents de 15 à 19 ans, le principal facteur de décès accidentel était les traumatismes résultant d’un accident de véhicule motorisé, suivi des intoxications aiguës dues à une substance. 

L’Unité de l’examen et de l’analyse des décès d’enfants et d’adolescents (Unité EXADEA)

Survol

Au cours des dernières années, le BCC a travaillé de façon concertée pour améliorer les enquêtes et les examens sur les décès d’enfants et d’adolescents. Au sein du BCC, l’Unité de l’examen et de l’analyse des décès d’enfants et d’adolescents (« Unité EXADEA » ou « Unité ») s’est affairée à élaborer des processus d’examen et à remanier les processus existants. Afin de nous guider dans ce travail, nous avons consulté des personnes et des organisations qui nous ont apporté des points de vue pertinents, utiles et judicieux.

L’Unité EXADEA mène des enquêtes et des examens sur les décès tragiques d’enfants et d’adolescents. L’Unité se penche sur les décès de façon respectueuse et inclusive, et en tenant compte des histoires et des identités uniques des enfants et des adolescents décédés. Le processus d’examen de l’Unité vise à comprendre pleinement les circonstances entourant les décès et à analyser le rôle joué par les différents systèmes de soutien avec lesquels le jeune a été en contact.

L’Unité EXADEA formule des recommandations portant sur les politiques afin d’attirer l’attention sur les problèmes liés aux services et les iniquités systémiques et structurelles. L’Unité adresse ses recommandations à des organisations qui œuvrent dans divers secteurs, ainsi qu’aux ministères provinciaux et fédéraux. Les membres de l’Unité ne sont pas des experts en prévention des décès, mais le travail de l’Unité contribue aux efforts de prévention des décès grâce à la mobilisation des connaissances et à la mise en commun des leçons apprises. Le BCC n’a pas le pouvoir de déterminer la culpabilité d’une personne, d’une organisation ou de toute autre entité, ni pour jeter le blâme sur qui que ce soit ou conclure à la responsabilité de qui que ce soit.

L’Unité consulte continuellement les communautés et organisations autochtones, et incorpore leurs commentaires à son processus d’examen des décès. En travaillant directement avec les communautés autochtones, l’Unité est amenée à remettre en question les approches coloniales. Cela l’aide également à formuler des recommandations qui sont pertinentes et utiles. 

Les principes suivants sous–tendent le travail de l’Unité EXADEA :

Équité : Tenir compte des séquelles du colonialisme, de l’oppression, du racisme et de la discrimination perpétrés à l’endroit des groupes méritant l’équité. 

Respect : Honorer le parcours des êtres chers en humanisant le processus d’examen et en faisant preuve de compassion pour le chagrin et le traumatisme vécus par les proches, la communauté et les fournisseurs de services. 

Inclusivité : Trouver des moyens créatifs de faire participer les familles, les communautés, les organisations et les personnes qui ont eu une influence sur la vie ou la mort de l’enfant ou de l’adolescent, ou qui ont été touchées par sa vie ou sa mort. 

Intersectionnalité : Comprendre que les expériences de vie et les résultats obtenus par une personne sont largement définis par l’incidence globale des identités qui lui sont propres et ses interactions avec divers systèmes de soutien. 

Intégrité : Rester fidèles à l’objet et aux processus de l’Unité, et assurer l’équité dans l’affectation des ressources, tout en demeurant flexible afin de s’adapter lorsqu’il le faut. 

Humble et réaliste : Communiquer avec exactitude ce que fait l’Unité et les limites de sa capacité à imposer des changements aux systèmes, et reconnaître les limites des processus d’examen et d’analyse des décès.

Continuum de l’examen des décès par l’Unité EXADEA

Nous reconnaissons que la prévention des décès est une responsabilité partagée et que de nombreux systèmes ont un impact sur les enfants, les adolescents, les familles et les communautés. Par conséquent, le processus d’examen des décès vise à comprendre comment ces systèmes interagissent. La diversité des perspectives à différents niveaux permet d’éclairer les enquêtes et les analyses sur les décès. En élargissant la participation et la contribution de toutes les parties concernées, chacune aura l’opportunité d’apprendre des leçons utiles pour alimenter la réflexion sur la prévention des décès chez les enfants et les adolescents.

Bon nombre de décès examinés par l’Unité EXADEA sont déclarés ou soumis de l’une des deux façons suivantes :

1. La Directive conjointe de 2006 visant la déclaration et l’examen des décès d’enfants^{footnote #1[#1]} décrit le processus que doivent suivre les sociétés d’aide à l’enfance et les organismes autochtones de bien–être des enfants et des familles pour déclarer et examiner les décès d’enfants et d’adolescents. La directive s’applique :
   • lorsqu’un enfant recevait des services d’une société ou d’un organisme au moment de son décès, ou
   • lorsque l’enfant a reçu des services d’une société ou d’un organisme à un moment ou un autre durant les 12 mois précédant son décès.
2. Les décès sont parfois soumis à l’Unité par un coroner, ou par une personne ou une organisation.

La meilleure façon de décrire le processus d’examen de l’Unité EXADEA est de le voir comme un continuum. Chaque décès déclaré ou soumis à l’Unité est examiné, mais certains se rendent plus loin dans le continuum d’examen. L’Unité examine aussi les décès d’enfants qui ne recevaient pas de services de bien–être de l’enfance lorsque des problèmes de service, ou des problèmes systémiques ou structurels ont été cernés. L’Unité continuera d’utiliser les mécanismes existants pour recueillir des renseignements importants auprès de secteurs et des organisations autres que les services de bien–être de l’enfance, afin d’assurer l’exhaustivité du processus d’examen des décès.

Dans le cadre du processus d’examen actuel, l’Unité travaille avec les membres de la famille, ainsi que des membres et des communautés des Premières Nations (y compris les aînés et les gardiens du savoir), et élabore des protocoles propres aux communautés. L’accent est mis sur les points de recoupement entre les différents secteurs et les systèmes de services. Pour faciliter la participation au processus, les examens peuvent avoir lieu sous forme virtuelle, en personne dans un endroit central ou dans la communauté. Enfin, la composition des groupes d’examen dépend des commentaires de la communauté, des circonstances du décès et des systèmes concernés.

Transformation du processus d’examen de l’Unité EXADEA

L’Unité EXADEA a apporté des modifications à son approche pour les examens. Le processus continue d’être transformé et adapté en collaboration afin de servir le mieux possible l’objectif de l’examen des décès et d’améliorer la sécurité culturelle. Le graphique 7 illustre l’évolution du processus d’examen au cours des dernières années.

Graphique 7 : Transformation et comparaison du processus de l’Unité EXADEA

• Processus historique du Comité d’examen des décès d’enfants – Sociétés d’aide à l’enfance
  • Composition fixe / comité permanent
  • Examens et réunions tenus centralement à Toronto
  • Axé uniquement sur le système de protection de l’enfance
  • Aucune notification, participation ou contribution de la famille
  • Aucune collaboration avec les communautés (p. ex. Premières Nations, Métis et Inuits [PNIM])

• Processus d’EXADEA
  • Rétroaction dynamique fondée sur la situation particulière, les commentaires de la communauté, les systèmes en cause, etc.
  • Examens réalisés virtuellement ou dans la communauté (niveau local)
  • Orientation multisectorielle qui comprend les intersections et les divers réseaux de service
  • Collaboration avec les familles et leur contribution
  • Les communautés des Premières Nations sont consultées tôt et participent à la planification et à l’examen.

Bien–être de l’enfance – intervention d’une société ou d’un organisme

La majorité des décès d’enfants et de jeunes examinés par l’Unité EXADEA sont des décès déclarés au BCC conformément à la Directive commune de 2006 sur la déclaration et l’examen des décès d’enfants. En Ontario, 13 organismes autochtones de bien–être des enfants et des familles et 37 sociétés d’aide à l’enfance fournissent des services de bien–être de l’enfance.

Utilisation des données relatives aux enfants et aux adolescents qui recevaient ou ont reçu des services de sociétés ou d’organismes

Le présent rapport présente des analyses statistiques descriptives fondées sur les données générées au cours des enquêtes sur les décès de 2022 et 2023. Ces analyses visent à comparer et à observer la population d’enfants et d’adolescents de l’Ontario dans le contexte de l’intervention des sociétés et organismes. À ce jour, on ne peut tirer de conclusions, car les données analysées varient suffisamment d’une année à l’autre pour nous faire dire qu’il faut continuer d’examiner les données. Nous tentons d’améliorer les mécanismes de collecte de données afin de créer des ensembles de données plus grands, ce qui nous permettrait de repérer les tendances ou de tirer des conclusions. Jusqu’à présent, notre capacité à le faire s’est avérée limitée en raison du nombre insuffisant de points de données. 

Dans certains cas, il n’a pas été possible de réaliser une analyse statistique en raison de limites associées à la nature des données, à la taille des populations ou aux difficultés touchant les données. Il est impératif de tenir compte de ces difficultés lors de la lecture du présent rapport.

Les données de comparaison provenant d’autres sources sont insuffisantes pour mener des analyses inférentielles et comparatives. Les données provenant d’autres sources sont collectées en fonction de différents critères, en fonction des besoins de l’organisation. Certaines des données nécessaires pour effectuer des comparaisons optimales ne sont pas accessibles. Par exemple, avoir accès à des données exhaustives sur les personnes vivantes, par exemple en ce qui concerne leur santé, leur niveau d’éducation ou leur statut socioéconomique, permettrait de mieux comprendre les facteurs sous–jacents influençant le bien–être général des enfants et des adolescents. Cette compréhension pourrait contribuer à la prévention des décès.

Analyse des données par l’Unité EXADEA

Cette section du rapport contient des analyses sur les décès d’enfants et d’adolescents dans lesquels une société d’aide à l’enfance ou un organisme autochtone de bien–être des enfants et des familles fournissait des services à l’enfant, à l’adolescent ou à la famille au moment du décès ou avait fourni des services dans les 12 mois précédant le décès. Cela comprend les jeunes de plus de 19 ans. Le tableau 8 présente la répartition, par âge, des décès compris dans la prochaine partie du rapport.

Tableau 8 : Décès d’enfants et d’adolescents examinés par l’Unité EXADEA et dans lesquels il y a eu intervention d’une société ou d’un organisme, 0 à 23 ans, 2019–2023

Comprendre le rôle des morts naturelles avec intervention d’une société ou d’un organisme de bien–être des enfants et les décès qui font toujours l’objet d’une enquête

L’Unité EXADEA est avisée de certains décès dus à des causes naturelles, survenus dans un hôpital ou un établissement de soins palliatifs, ou qui étaient attendus, et qui, dans des circonstances normales, ne feraient vraisemblablement pas l’objet d’une enquête du coroner. Ces décès ont été exclus des analyses qui suivent afin de permettre une comparaison entre les décès d’enfants auprès desquels une société ou un organisme intervenait et l’ensemble des décès d’enfants et d’adolescents qui ont fait l’objet d’une enquête du coroner (ce qui ne comprend pas les morts naturelles, sauf s’il y avait des préoccupations liées aux soins). En 2022 et en 2023, 29 décès d’enfants et d’adolescents faisaient partie de cette catégorie et ont donc été exclus des analyses qui suivent.

En 2022 et 2023, l’Unité EXADEA a reçu 272 notifications de décès de la part de sociétés et d’organismes, et 9 notifications supplémentaires de la part de coroners régionaux principaux (tous des décès sans intervention d’une société ou d’un organisme de bien–être de l’enfance ou qui ne répondaient pas aux critères de la directive commune pour déclencher la déclaration du décès). Après examen de tous ces décès, 38 décès ont été exclus du présent rapport. Pour connaître les critères d’exclusion, voir les notes relatives aux données à l’AnnexeA.

Graphique 9 : Décès d’enfants et d’adolescents avec et sans intervention d’une société ou d’un organisme en 2023

• Total des décès en Ontario (0 à 19 ans) 1 139
  • Enquête de coroner (0 à 19 ans) 532
    • Intervention d’une société (0 à 24 ans) 132
      • Pris en charge 8
      • Non pris en charge 112
        • Décès naturel à l’hôpital 12
        • À vos marques, prêts, partez! / Programme de soins et de soutien continus pour les jeunes / Entente volontaire sur les services à la jeunesse 21
      • Décès naturel à l’hôpital 12
    • Aucune intervention d’une société (0 à 19 ans) 400
    • Aiguillage par un coroner régional principal 5

Le graphique 9 présente une ventilation des notifications de décès reçues par l’Unité en 2023. En tout, 132 décès d’enfants et d’adolescents ont été signalés à l’Unité et 5 autres ont été soumis par des coroners superviseurs régionaux. Douze de ces décès ont été exclus de notre analyse, car ils ont été considérés comme des décès naturels à l’hôpital. Huit décès sont survenus chez des enfants ou adolescents qui avaient été pris en charge par une société ou un organisme, et 112 sont survenus chez des enfants et adolescents qui n’étaient pas pris en charge par une société ou un organisme.

Graphique 10 : Nombre de décès d’enfants et d’adolescents, par groupes d’âge, avec intervention d’une société ou d’un organisme, 2019–2023

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En 2023, le plus grand nombre de décès avec intervention d’une société ou d’un organisme sont survenus chez les nourrissons et les tout–petits âgés de 0 à 4 ans, puis chez les adolescents de 15 à 19 ans, en 2022 et 2023. Cette tendance se maintient depuis 2019.

En 2023, il y a eu 14 décès dans le groupe d’âge des 20 ans et plus, comparativement à 8 en 2002. Cela est probablement dû à de nouveaux critères dans les programmes de bien–être de l’enfance qui entraînent une augmentation des notifications pour ce groupe d’âge.

Graphique 11 : Nombre de décès d’enfants et d’adolescents, par mode de décès, avec intervention d’une société ou d’un organisme, 2019–2023*

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*Veuillez noter qu’un décès survenu en 2022 et neuf décès survenus en 2023 n’ont pas été inclus dans le graphique 11, car il faisait l’objet d’une enquête au moment de la rédaction du présent rapport.

En 2019 et 2020, le mode de décès le plus fréquent chez les enfants et les adolescents était « indéterminé », mais de 2021 à 2023, les accidents représentaient le mode de décès le plus fréquent. Au cours de cette période de cinq ans, les homicides étaient systématiquement le mode de décès le moins fréquent, suivi des suicides.

Décès en raison d’une intoxication aiguë due à une substance

Comme pour tous les enfants et adolescents ayant fait l’objet d’une enquête par le BCC, les morts accidentelles étaient le mode de décès le plus fréquent chez les enfants et les adolescents qui recevaient ou avaient reçu des services d’une société ou d’un organisme, et ce, pour les deux années. En 2022, 16 % de tous les décès examinés étaient dus à une intoxication aiguë due à une substance. En 2023, ce chiffre s’élevait à 21 %. Bien que, dans la majorité de ces décès, le BCC ait conclu qu’il s’agissait de morts accidentelles, dans certains cas, il a été déterminé qu’il s’agissait d’un suicide ou d’un décès de mode indéterminé.

Enfants et adolescents de 0 à 17 ans pris en charge par une société ou un organisme

Nous avons considéré qu’un enfant ou un adolescent était pris en charge lorsque la société ou l’organisme a indiqué qu’ils avaient l’un des statuts légaux suivants :

• confié aux soins d’une société de façon provisoire
• confié aux soins d’une société de façon prolongée
• fait l’objet d’une entente relative à des soins temporaires
• fait l’objet de soins et d’une garde temporaire/d’une prise en charge et d’une garde temporaires

Au moment de leur décès, les enfants et adolescents légalement pris en charge pouvaient vivre dans divers milieux. Ils pouvaient notamment recevoir des soins en résidence ou en établissement (en famille ou en groupe), habiter dans une famille temporairement, ou vivre de manière autonome.

Soins conformes aux traditions

Les soins conformes aux traditions sont des soins fournis aux enfants ou adolescents membres de communautés des Premieres Nations, inuites ou métisses qui sont légalement pris en charge par une personne autre qu’un de leurs parents, dans le respect des coutumes de leur bande ou de leur communauté.

Services de bien–être de l’enfance pour les jeunes de 16 à 17 ans

Une Entente sur les services volontaires pour les jeunes (ESVJ) est une entente conclue entre une société et un adolescent de 16 ou 17 ans, prévoyant la fourniture de services et de soutiens à l’adolescent, à condition qu’il remplisse certains critères et désire travailler avec cette société ou cet organisme.

Jeunes participant au programme À vos marques, prêts, partez ou au Programme de soins et de soutien continus pour les jeunes

En avril 2023, le programme À vos marques, prêts, partez (Programme AVMPP) est entré en vigueur. Il remplace le Programme de soins et de soutien continus pour les jeunes (Programme SSCJ). L’objectif du Programme AVMPP est d’aider les jeunes qui quittent la prise en charge à acquérir les compétences nécessaires à la vie courante et les soutiens dont ils ont besoin pour poursuivre des études postsecondaires, suivre une formation en métiers spécialisés et trouver des occasions d’emploi^{footnote #2[#2]}.

En 2022 et 2023, 37 jeunes participaient au Programme SSCJ ou au Programme AVMPP au moment de leur décès ou avaient reçu des services dans les 12 mois précédant leur décès. Ces jeunes étaient âgés de 18 ans et plus.

Tableau 12 : Mode de décès chez les jeunes participants aux programmes SSCJ ou AVMPP (2022–2023)

Au cours des deux années combinées, le mode de décès le plus fréquent dans ce groupe d’âge était les morts accidentelles. Sur les 21 morts accidentelles, 19 étaient dus à une intoxication aiguë due à une substance.

Décès d’enfants et d’adolescents des Premières Nations qui recevaient ou ont reçu des services d’une société ou d’un organisme et dont le décès s fait l’objet d’une enquête par le Bureau du coroner en chef

L’Unité EXADEA travaille présentement à élaborer, de façon collaborative, des approches pour assurer la gouvernance éthique des données sur l’identité autochtone recueillies lors des enquêtes sur les décès afin que les perspectives de la communauté soient honorées. Bien que les décès d’enfants et d’adolescents des Premières Nations, métis et inuits soient inclus dans les données agrégées du présent rapport, le rapport ne présente pas de données se rapportant spécifiquement aux enfants et adolescents métis et inuits. Les renseignements liés aux décès d’enfants et d’adolescents des Premières Nations qui ont fait l’objet d’une enquête par le BCC sont présentés ci–dessous.

En raison des données limitées dont dispose le BCC, il est difficile de fournir une analyse significative sur les décès d’enfants et d’adolescents des Premières Nations qui recevaient ou avaient reçu des services d’une société ou d’un organisme. Lors des enquêtes sur les décès, il est possible que l’origine autochtone des enfants et des adolescents ne soit pas établie. Il est possible que les coroners, qui se basent principalement sur les informations recueillies lors de leur enquête (informations qui proviennent notamment de la famille, des services communautaires et des corps policiers), ne déterminent pas l’origine autochtone d’un enfant ou d’un adolescent. Il est donc difficile de déterminer le nombre exact de décès d’enfants et d’adolescents des Premières Nations qui ont fait l’objet d’une enquête du BCC.

Pour les besoins de la présente analyse, les enfants et adolescents ont été identifiés comme membres des Premières Nations lorsqu’un organisme autochtone de bien–être des enfants ou une société d’aide à l’enfance non autochtone a indiqué cela dans les renseignements transmis à l’Unité. Le coroner investigateur peut aussi fournir de tels renseignements.

Nous avons fourni des renseignements sommaires à partir des données disponibles. Toutefois, compte tenu des limites précédemment évoquées, il est impossible d’en tirer des conclusions significatives. Il est important de souligner que, bien que ces renseignements soient présentés dans le présent rapport, il ne faut pas en tirer de conclusions. Le BCC présente ces observations en reconnaissant les limites des données disponibles. Le BCC s’efforce de comprendre les particularités des décès d’enfants et d’adolescents des Premières Nations en étroite collaboration avec les communautés des Premières Nations. L’Unité continue de peaufiner, en collaboration avec les communautés des Premières Nations, l’approche utilisée pour les examens systémiques. Cette méthode nous a permis d’adopter des processus qui respectent la culture, d’acquérir une compréhension exacte et complète, et de formuler des recommandations qui tiennent compte des contextes particuliers des communautés et qui sont éclairées par leurs points de vue.

Le BCC et l’Unité EXADEA prévoient que, à mesure que les processus d’enquête et d’examen des décès s’amélioreront, la qualité et la disponibilité des données concernant les enfants et les adolescents autochtones s’amélioreront également. En travaillant directement avec les communautés, les analyses pourront mieux éclairer les stratégies de prévention des décès d’enfants et d’adolescents autochtones.

Analyse – Enfants et adolescents des Premières Nations

Entre 2022 et 2023, 56 décès d’enfants et d’adolescents des Premières Nations âgés de 0 à 23 ans ont été recensés parmi les décès avec intervention d’une société ou d’un organisme au moment du décès ou dans les 12 mois précédant le décès.

Graphique 13 : Nombre de décès d’enfants et d’adolescents des Premières Nations par groupe d’âge, avec intervention d’une société ou d’un organisme, 2022–2023

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Le graphique 13 présente le nombre de décès chez des enfants et des adolescents des Premières Nations qui recevaient ou avait reçu des services d’une société ou d’un organisme, ventilé par groupes d’âge. En 2022, le plus grand nombre de décès a été enregistré chez les adolescents âgés de 15 à 19 ans, suivis par les nourrissons et les enfants en bas âge de 0 à 4 ans. Bien que le nombre total de décès en 2023 ait été inférieur, la répartition entre les groupes d’âge a suivi une tendance similaire à celle de 2022, où le nombre le plus élevé de décès a été enregistré chez les nourrissons et les enfants en bas âge, suivi des adolescents âgés de 15 à 19 ans.

Graphique 14 : Décès d’enfants et d’adolescents des Premières Nations par mode de décès, avec intervention d’une société ou d’un organisme, 2022–2023*

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*Veuillez noter qu’un décès survenu en 2022 n’a pas été inclus dans le graphique 14, car il faisait l’objet d’une enquête au moment de la rédaction du présent rapport.

En 2022, le mode de décès le plus fréquent était les morts accidentelles, représentant 59 % des décès chez des enfants et adolescents des Premières Nations qui recevaient ou avaient reçu des services d’une société ou d’un organisme. De même, en 2023, les accidents représentaient 45 % de l’ensemble des décès dans cette population. Au cours des deux années combinées, les facteurs de décès les plus courants étaient l’intoxication aiguë due à une substance, la noyade et l’asphyxie due à la pendaison, lesquels représentaient 43 % de l’ensemble des décès.

Recommandations

En 2022 et en 2023, l’Unité a formulé plus de 50 recommandations à la suite d’examens sur les décès et de tendances cernées dans les données. Ces recommandations ont été adressées à différents secteurs et à diverses organisations, comme le montre le graphique 15.

Graphique 15 : Secteurs et organisations à qui l’Unité a adressé des recommandations en 2022–2023

Des recommandations ont été adressées à des organisations appartenant à trois grandes catégories : protection de l’enfance, ministères provinciaux et ordres professionnels. Ces recommandations ont ensuite été analysées afin de cerner des thèmes et des tendances. Le graphique 16 classe les recommandations par thèmes, dans cinq catégories. 

Graphique 16 : Analyse thématique des recommandations formulées en 2022 et 2023

Consultations communautaires

L’Unité EXADEA a consulté des communautés autochtones et non autochtones afin de mieux comprendre comment les processus actuels d’enquête et d’examen des décès pourraient être améliorés et comment les décès pourraient être évités. Nous continuons à intégrer leurs commentaires dans les processus du BCC et de l’Unité. Nous avons fourni des exemples de consultations qui ont eu lieu en 2022 et en 2023.

Journées de sensibilisation en juillet 2022

En juillet 2022, l’Unité EXADEA a organisé un événement de sensibilisation de deux jours pour discuter des processus d’examen intérimaires pour les décès et des initiatives stratégiques menées par l’unité. Cet événement a rassemblé des organisations et d’autres ministères de toute la province pour en apprendre davantage sur les pratiques tenant compte des traumatismes, le racisme à l’égard des personnes autochtones et noires, la théorie et les pratiques anti–oppression, et diverses initiatives et pratiques. 

Nation anishinabek

Le BCC a travaillé avec la Nation anishinabek pour mener des consultations communautaires sur les processus d’examen des décès d’enfants et d’adolescents. Cette initiative a commencé en 2023 et s’est poursuivie en 2024 avec plusieurs séances virtuelles et en personne auprès de fournisseurs de services communautaires dans les communautés membres de la Nation anishinabek. Le BCC et l’Unité EXADEA ont écouté tous les commentaires et en ont appris plus long sur la sécurité culturelle dans les processus d’enquête et d’examen des décès. Un rapport officiel a été soumis au BCC contenant les commentaires et les recommandations formulés au cours de chaque consultation afin d’améliorer le processus d’enquête et d’examen des décès pour les êtres chers des communautés de la Nation anishinabek. Le BCC a déjà commencé à examiner et à planifier la mise en œuvre des recommandations en collaboration avec la Nation anishinabek.

Nishnawbe Aski Nation

En mai 2023, l’équipe de l’Unité EXADEA a participé à la tenue d’une consultation communautaire avec un certain nombre de communautés membres de la Nishnawbe Aski Nation (NAN). Il s’agissait de la première consultation officielle de l’Unité auprès de communautés de la NAN. L’exercice visait à renforcer les liens et à amorcer le travail sur l’élaboration d’un protocole pour le processus d’examen des décès. Lors de la consultation, la discussion s’est concentrée sur un certain nombre d’éléments :

• Mettre la vie des enfants et des adolescents au premier plan, faire entendre leur voix ainsi que celle de leurs familles et de leurs communautés.
• Les communautés doivent participer aux processus d’examen des décès, et il faut adopter une approche systémique et canaliser les efforts sur la compréhension des circonstances entourant les décès et les changements qui doivent être apportés. L’une des options envisagées pour le futur est l’adoption de protocoles propres à chaque communauté.
• L’importance de la culture, des traditions et des cérémonies, qui diffèrent d’une communauté à l’autre, dans le cadre du processus d’examen des décès. Le voyage de l’esprit de la personne défunte peut être affecté lorsque la famille ou la communauté n’est pas informée immédiatement du décès, ou lorsque les procédures d’enquête sur le décès engendrent des traumatismes supplémentaires.
• Les séquelles du colonialisme, du racisme et des traumatismes intergénérationnels perdurent, alors que la guérison et le rétablissement du rapport avec la terre peuvent contribuer à prévenir les décès.
• Examiner comment les recommandations antérieures n’ont peut–être pas suscité les changements qui étaient requis.
• L’engagement du BCC à continuer d’écouter et d’apprendre des leaders, des aînés, des communautés, des familles, des jeunes et des enfants des Premières Nations.

Le travail de suivi se poursuivra en 2024, et l’Unité continuera de travailler en collaboration avec la NAN, les fournisseurs de services et un consultant local pour déterminer les prochaines étapes.

Atelier lors de la conférence sur le bien–être des enfants et des familles autochtones de la Association of Native Child and Family Services Agencies of Ontario (ANCFSAO)

En 2022, la Association of Native Child and Family Services Agencies of Ontario (ANCFSAO) a tenu sa conférence annuelle sur le bien–être des enfants et des familles autochtones. L’Unité EXADEA a animé un atelier visant à susciter un dialogue sur le processus d’examen intérimaire des décès, les changements qui doivent y être apportés dans le futur, et ce qui est requis pour poursuivre les efforts de transformation concertée. Ces discussions franches avaient pour but d’amplifier les voix et de célébrer le travail positif qu’effectuent déjà les parties afin d’améliorer le bien–être des enfants et des familles autochtones. L’Unité demeure déterminée à contribuer à la prévention des décès d’enfants et d’adolescents en attirant l’attention sur les systèmes et les inégalités structurelles, et en améliorant les processus d’examen des décès de manière utile et inclusive.

Accent régional

Après avoir examiné et analysé les décès survenus dans l’une des régions du BCC, nous avons constaté que quatre nourrissons étaient décédés en l’espace de trois ans des suites d’une intoxication accidentelle due à une substance. La mort tragique de ces nourrissons a fait ressortir les problèmes liés à la consommation de substances par les parents, aux situations précaires en matière de logement, à l’exposition aux conflits entre adultes et aux interactions avec le système de justice pénale. Nous avons consulté la société d’aide à l’enfance (SAE) de la région et organisé un groupe de discussion communautaire avec d’autres organisations, notamment des organisations de santé publique, des membres du personnel hospitalier, des corps de police et d’autres fournisseurs de soins. Le groupe de discussion a relevé des améliorations qui pourraient être apportées dans les pratiques, services et programmes actuels afin de mieux protéger les jeunes enfants qui courent un risque élevé d’être exposés à des substances à la maison. La SAE a ensuite pris l’initiative d’élaborer un outil d’aide à l’évaluation des risques dans ces situations.

Présentation à l’Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l’Ontario

En juin 2023, le coroner en chef de l’Ontario et le responsable de l’Unité EXADEA ont pris la parole au cours d’une séance de formation annuelle de l’Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l’Ontario. La séance de formation avait pour but d’informer les travailleurs sociaux et les techniciens en travail social du processus intérimaire de l’Unité pour l’examen des décès d’enfants et d’adolescents, et de mettre de l’avant les initiatives stratégiques présentement menées par l’Unité. Après la présentation, il y a eu une période de questions–réponses sur les tendances et les recoupements entre la science et la politique sociale.

Conclusion et prochaines étapes

L’approche utilisée pour examiner les décès d’enfants et d’adolescents a connu une transformation significative au cours des dernières années. Le BCC a entendu et a pris en compte les préoccupations relatives aux processus qui avaient été utilisés historiquement pour examiner les décès pédiatriques et qui se concentraient sur les services de bien–être de l’enfance. L’Unité EXADEA continue d’avancer vers la mise en œuvre d’un modèle holistique tenant compte de l’incidence des différents systèmes qui se recoupent et des iniquités dans les secteurs de services.

L’adoption d’un modèle holistique permet de mieux comprendre les parcours uniques des enfants et des adolescents, ainsi que les circonstances particulières de leur décès. Un tel modèle permet d’explorer les thèmes, les similitudes et les différences en analysant les données quantitatives et qualitatives. L’objectif est d’acquérir une compréhension globale des facteurs, questions, systèmes et structures qui s’entrecroisent et qui peuvent avoir contribué à la situation des enfants et des adolescents décédés. Cette compréhension permettra de formuler des recommandations qui sont utiles, réalisables, adressées aux ministères et organisations concernés, et qui peuvent contribuer à la prévention des décès.

L’Unité EXADEA continue d’explorer la meilleure façon d’aller de l’avant et apprécie l’occasion d’écouter et de collaborer, tout en réfléchissant aux différents points de vue exprimés et aux commentaires qui lui sont faits. Le BCC continuera d’agir, d’améliorer les examens des décès d’enfants et d’adolescents, de mener des analyses rigoureuses et de faire connaître les enseignements tirés. Le BCC est impatient de poursuivre sa collaboration avec de nombreuses personnes et organisations, et de nombreux groupes et ordres de gouvernement. Ensemble, nous pouvons contribuer à l’amélioration de la sécurité publique et prévenir les décès d’enfants et d’adolescents en Ontario.

Annexe : Sources de données et remarques sur les données

Sources de données

• Systèmes de gestion des cas d’enquêtes sur les décès par les coroners, Bureau du coroner en chef de l’Ontario. Date d’extraction : 15 août 2024.
• Statistique Canada. Tableau 13–10–0709– 01, Décès, selon le groupe d’âge et le sexe, dernière consultation en décembre 2024.
• Estimations de population historiques, analyse pour 2023, ministère des Finances. Date d’extraction : Septembre 2024.

Critères d’exclusion

Cette partie précise les critères d’exclusion appliqués pour établir la cohorte utilisée aux fins de l’analyse présentée dans ce rapport. Tout décès répondant à l’un des critères ci–dessous a été exclu de la cohorte :

• Âge non indiqué
• Date de naissance ou de décès non indiquée
• Facteur de décès indiquant « fragments de corps », « mortinaissance » ou « perte de grossesse avant le terme »
• Mort naturelle à l’hôpital

Coordonnées

Unité de l’examen et de l’analyse des décès d’enfants et d’adolescents      
CYDRA@ontario.ca

Renseignements pour les médias     
Stephanie Rea     
Chef de la gestion des questions d’intérêt 
Stephanie.Rea@ontario.ca     
Bureau du coroner en chef, ministère du Solliciteur général

Toute personne désireuse de reproduire des données ou des renseignements tirés du présent rapport est priée de communiquer avec le Bureau du coroner en chef pour en vérifier l’exactitude.