Rapport du directeur de l'UES - dossier n^o 13-OCD-141

Note explicative

Le gouvernement de l’Ontario publie les précédents rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales (UES) présentés au procureur général avant mai 2017 qui portent sur les cas où il y a eu un décès impliquant une arme à feu, une empoignade et/ou l’utilisation d’une arme à impulsions, ou encore un autre type d’intervention notable de la part de la police n’ayant pas entraîné d’accusations criminelles.

Le juge Michael H. Tulloch a formulé des recommandations concernant la publication des précédents rapports du directeur de l’UES dans le Rapport de l’examen indépendant des organismes de surveillance de la police, lequel a été publié le 6 avril 2017.

Dans ce rapport, le juge Tulloch explique qu’étant donné que les précédents rapports n’avaient pas été rédigés au départ en vue d’être divulgués au public, il est possible qu’ils soient modifiés de façon importante pour protéger les renseignements de nature délicate qui s’y trouvent. Le juge a tenu compte du fait que divers témoins lors d’enquêtes de l’UES bénéficiaient de l’assurance de confidentialité et a donc recommandé que certains renseignements soient caviardés de manière à protéger la vie privée, la sûreté et la sécurité de ces témoins.

Conformément à la recommandation du juge Tulloch, la présente note explicative est fournie afin d’aider le lecteur à mieux comprendre les raisons pour lesquelles certains renseignements sont caviardés dans ces rapports. On a également inséré des notes tout au long des rapports pour décrire la nature des renseignements caviardés et les raisons justifiant leur caviardage.

Considérations relatives à l’application de la loi et à la protection des renseignements personnels

Conformément aux recommandations du juge Tulloch et selon les termes de l’article 14 de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée (LAIPVP) (renseignements relatifs à l’exécution de la loi), des parties de ces rapports ont été retirées de manière à protéger la confidentialité de ce qui suit :

• l’information divulguant des techniques ou procédures confidentielles utilisées par l’UES
• l’information dont la publication pourrait raisonnablement faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire
• les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre d’une enquête

Conformément aux recommandations du juge Tulloch et selon les termes de l’article 21 de la LAIPVP (renseignements relatifs à la protection de la vie privée), les renseignements personnels, notamment les renseignements personnels de nature délicate, doivent également être caviardés, sauf ceux qui sont nécessaires pour éclairer les motifs de la décision du directeur. Ces renseignements peuvent comprendre, sans toutefois s’y limiter, ce qui suit :

• le nom de tout agent impliqué
• le nom de tout agent témoin
• le nom de tout témoin civil
• les renseignements sur le lieu de l’incident
• d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête, notamment lorsqu’il s’agit d’enfants
• les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête

Renseignements personnels sur la santé

Les renseignements relatifs à la santé d’une personne qui ne sont pas liés à la décision du directeur (compte dûment tenu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé) ont été caviardés.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis de ces rapports parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres procédures liées au même incident, par exemple des procédures pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’application de la loi.

Rapport du directeur

Notification de l’UES

Le vendredi 21 juin 2013, à 23 h 40, l’agent donnant l’avis du Service de police de Saugeen Shores (SPSS) a avisé l’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») d’un incident qui s’était produit à 23 h environ ce soir là. L’agent donnant l’avis a informé l’UES qu’un homme, qui a plus tard été identifié comme étant un résidant de 47 ans de Port Elgin, soit le défunt, était entré par effraction dans la résidence de son voisin et que des agents de police avaient été dépêchés sur les lieux. Une altercation a éclaté entre les agents qui ont répondu à l’appel et le défunt, qui, rapidement, a cessé de présenter des signes vitaux. Le défunt a été transporté à l’hôpital Southampton. L’agent donnant l’avis ne connaissait pas l’état de santé du défunt au moment où il a avisé l’UES. On a constaté le décès du défunt à l’hôpital.

Aperçu

Renseignements personnels de nature délicate

Le vendredi 21 juin 2013, à 22 h 43 environ, le témoin civil n^o 1 et sa famille se trouvaient à l’intérieur de leur résidence, située à un lieu, à Port Elgin, lorsqu’ils ont entendu plusieurs bruits sourds provenant de la porte d’entrée. Alors que le témoin civil n^o 1 se dirigeait vers la porte, cette dernière s’est soudainement ouverte avec fracas et le défunt, qui ne portait que ses sous vêtements, est entré. Le témoin civil n^o 1 a saisi le défunt et ils sont tombés tous les deux au sol, dans le salon en contrebas situé à côté de la porte d’entrée. Le défunt fulminait et parlait de façon irrationnelle pendant l’altercation. L’un des occupants de la maison a appelé le service 9 1 1 pour demander l’aide de la police. Des agents ont été dépêchés sur les lieux; on les avait informés que l’intrus menaçait de tuer les occupants de la résidence.

L’agent impliqué n^o 3 et l’agent impliqué n^o 2 sont arrivés sur les lieux et ont tenté de maîtriser le défunt avec l’aide du témoin civil n^o 1. Les agents sont parvenus à menotter le poignet droit du défunt, mais non son poignet gauche. Au cours de l’altercation, l’agent impliqué n^o 3 aurait été mordu à deux reprises par le défunt. L’agent(e) impliqué(e) n^o 1 est arrivé et s’est immédiatement joint à l’altercation pour menotter le défunt. L’agent(e) impliqué(e) n^o 1 a été en mesure de menotter les deux poignets du défunt avec sa paire de menottes. Les agents ont placé le défunt sur le côté et se sont rapidement rendu compte qu’il ne présentait plus de signes vitaux. L’agent(e) impliqué(e) n^o 1 a commencé à faire des compressions thoraciques; les agents ont aussi demandé à ce qu’une ambulance soit dépêchée sur les lieux.

Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés sur les lieux et ont constaté que le défunt ne présentait plus de signes vitaux. Le défunt a été transporté à l’hôpital Southampton, où l’on a constaté son décès.

L’enquête

L’UES a dépêché quatre enquêteurs et deux techniciens en identification médicolégale sur les lieux. Le premier enquêteur de l’Unité est arrivé sur place à 2 h 56. Les enquêteurs ont photographié les lieux et ont pris des mesures afin de préparer un schéma à l’échelle.

Le 22 juin 2013 à 6 h 22, les agents suivants ont été identifiés comme étant des agents impliqués ou des agents témoins, selon le cas :

• agent(e) impliqué(e) n^o 1 agent impliqué
• agent impliqué n^o 2 agent impliqué
• agent impliqué n^o 3 agent impliqué
• agent témoin n^o 1 agent témoin
• agent témoin n^o 2 agent témoin

Le SPSS a saisi les diverses pièces d’équipement pour l’usage de la force à la disposition des agents impliqués et les a remises aux enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES aux fins d’examen. Ces derniers ont retiré les matraques des agents de leurs ceinturons de service et les ont placées dans des sacs scellés. Les autres pièces d’équipement qui se trouvaient sur les ceinturons de service des agents ont été photographiées et retournées au service de police. Les menottes de l’agent impliqué n^o 3 et de l’agent(e) impliqué(e) n^o 1 ne se trouvaient pas sur leurs ceinturons.

L’UES a demandé au SPSS de prendre des photographies des blessures subies par l’agent impliqué n^o 3.

Le 22 juin 2013, les enquêteurs de l’UES ont mené des entrevues auprès des agents suivants :

• agent(e) impliqué(e) n^o 1
• agent témoin n^o 2
• agent témoin n^o 1

L’agent impliqué n^o 3 et l’agent impliqué n^o 2 ont refusé à plusieurs reprises de participer à une entrevue avec l’Unité.

Les témoins civils suivants ont participé à une entrevue avec les enquêteurs de l’UES, aux dates indiquées :

• témoin civil n^o 1 (le 22 juin 2013)
• témoin civil n^o 2 (le 22 juin 2013)
• témoin civil n^o 3 (le 22 juin 2013)
• témoin civil n^o 4 (le 22 juin 2013)
• témoin civil n^o 5 (le 22 juin 2013)
• témoin civil n^o 6 (le 22 juin 2013)
• témoin civil n^o 7 (le 25 juin 2013)
• témoin civil n^o 8 (le 25 juin 2013)
• membre du personnel des services médicaux d’urgence n^o 1 (le 25 juin 2013)
• membre du personnel des services médicaux d’urgence n^o 2 (le 25 juin 2013)

Le 23 juin 2013, le Dr docteur a pratiqué une autopsie sur le corps du défunt au London Health Sciences Centre (hôpital universitaire), à London.

Renseignements personnels de nature délicate

Au cours de leur enquête, les enquêteurs de l’UES ont demandé, obtenu et examiné ce qui suit :

• le rapport d’appel d’ambulance
• le rapport du système de répartition assistée par ordinateur du SPSS
• le rapport d’incident du SPSS
• la chronologie des événements établie par le SPSS
• la politique relative à l’usage de la force du SPSS
• les dossiers de formation des agents impliqués du SPSS en ce qui concerne l’usage de la force
• renseignements personnels de nature délicate
• une transcription des enregistrements liée à la répartition du SPSS
• les photographies des blessures subies par l’agent impliqué n^o 3 prises par le SPSS
• une liste des témoins civils
• les notes de service de tous les agents témoins et de l’agent(e) impliqué(e) n^o 1
• le rapport d’analyse toxicologique du Centre des sciences judiciaires
• une copie du rapport d’autopsie

La conclusion de cette enquête a été retardée de façon importante, puisque l’UES attendait le rapport d’autopsie, qu’elle a reçu le 2 décembre 2013.

Décision du directeur en vertu du paragraphe 113(7) de la Loi sur les services policiers

à mon avis, il n’existe pas de motifs raisonnables de croire que quelque agent parmi les trois agents impliqués, soit l’l’agent(e) impliqué(e) n^o 1, l’agent impliqué n^o 2 et l’agent impliqué n^o 3, a commis une infraction criminelle en ce qui a trait au décès du défunt, survenu le 21 juin 2013.

à 22 h 45 environ ce jour là, le défunt est entré par effraction dans la résidence d’un voisin, située à un lieu, à Port Elgin. Le défunt, qui ne portait que ses sous-vêtements, était hystérique, violent et incohérent. Le témoin civil n^o 1 lui a rapidement fait face, et les deux hommes sont tombés sur le sol du salon en contrebas, du côté gauche de l’entrée. Ils se sont engagés dans une lutte vigoureuse et le témoin civil n^o 1 a réussi à prendre le dessus; il s’est placé par dessus le défunt, qui était couché sur le dos, pour le maintenir au sol. Le défunt a continué à se débattre afin de se libérer de l’emprise du témoin civil n^o 1; il passait de la cohérence à l’incohérence, demandant au témoin civil n^o 1 de le laisser se relever, puis affirmant qu’il allait tuer quelqu’un. Des personnes ont appelé le service de police, priant qu’on les aide. Environ quatre minutes après l’entrée par effraction du défunt dans la résidence, l’agent impliqué n^o 3 est arrivé sur les lieux, suivi de très près par l’agent impliqué n^o 2. Les agents ont rapidement entrepris de maîtriser le défunt avec l’aide du témoin civil n^o 1, mais n’ont pas été en mesure de menotter les poignets du défunt, puisqu’il se débattait vigoureusement. L’agent(e) impliqué(e) n^o 1 est arrivé sur les lieux peu de temps après l’agent impliqué n^o 2 et s’est joint à la lutte. Ensemble, les agents ont été en mesure de maîtriser le défunt; ils l’ont placé sur le côté, puis sur le ventre, et c’est à ce moment-là que l’agent(e) impliqué(e) n^o 1 a réussi à le menotter, les mains derrière le dos. Au même moment ou presque, le défunt est tombé en état de détresse médicale aiguë, cessant de bouger et de respirer. Les agents ont immédiatement commencé les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire. Les ambulanciers paramédicaux, qui ont été dépêchés sur les lieux et qui sont arrivés à environ 22 h 57, ont pris le relais. Malheureusement, le défunt n’a pas pu être réanimé. Le/La pathologiste chargé de l’autopsie a conclu que le décès du défunt consistait en une « mort subite associée à un délire agité et à une contrainte physique en décubitus ventral » traduction. Selon le/la pathologiste, la schizophrénie, l’athérosclérose coronarienne et l’obésité sont également des facteurs qui ont contribué au décès du défunt.

Il ne fait aucun doute que les agents exerçaient leurs fonctions lorsqu’ils se sont rendus à la résidence du voisin et ont tenté de maîtriser physiquement le défunt. Pour des raisons indépendantes de sa volonté, le défunt constituait une menace claire et directe pour la santé et la sécurité des occupants de la résidence. Il a violemment fait irruption dans celle ci, a agressé le témoin civil n^o 1 et a proféré des menaces de mort à l’endroit d’au moins un des occupants. à la lumière du comportement agressif du défunt et de la résistance qu’il opposait, il me paraît évident que les agents n’ont pas utilisé plus de force que raisonnablement nécessaire dans les circonstances. Il est à noter qu’aucun des agents, selon la déclaration d’un témoin oculaire, n’a frappé le défunt ou n’a utilisé une arme. En effet, il semble qu’ils n’ont employé que leur force musculaire dans ce qui était essentiellement une lutte au corps à corps pour menotter le défunt. Dès qu’il est devenu évident que le défunt avait cessé de respirer, les agents l’ont retourné sur le dos et ont entrepris sans tarder des manœuvres de réanimation cardiorespiratoire, poursuivant leurs efforts jusqu’à l’arrivée des ambulanciers paramédicaux. Je suis convaincu que l’usage de la force par les agents était justifié dans ce contexte. Je suis également convaincu que les agents étaient attentifs aux risques d’asphyxie positionnelle et qu’ils ont agi promptement pour atténuer ces risques dès qu’il a été raisonnablement possible de le faire.

Il convient de se pencher sur les conclusions de l’autopsie. Tel que je l’ai mentionné précédemment, on indique dans le rapport d’autopsie que le décès du défunt consistait en une « mort subite associée à un délire agité et à une contrainte physique en décubitus ventral » traduction. Le volet du « délire agité » traduction de ce diagnostic ne pose aucun problème. Il me semble évident que le défunt était en proie à un épisode maniaque aigu causé par une maladie mentale et que son état mental s’est rapidement détérioré au cours des jours et des heures qui ont précédé son décès. En ce qui concerne le volet de la « contrainte physique en décubitus ventral » traduction, il apparaît évident que les agents ont placé le défunt sur le ventre et qu’ils l’ont laissé ainsi pendant une courte période, ce qui pourrait bien avoir contribué à son décès. à mon avis, cela ne pose aucun problème non plus, compte tenu de la conclusion dont j’ai fait part précédemment, c’est à dire que les gestes posés par les agents étaient justifiés dans les circonstances. Les aspects les plus intéressants et les plus susceptibles de se révéler problématiques du rapport du/de la pathologiste ont trait à la conclusion selon laquelle le défunt avait une fracture du larynx, une pétéchie dans l’un de ses yeux ainsi qu’une fracture du sternum. Pour ce qui est de la fracture du sternum, le/la pathologiste a indiqué que cette blessure avait vraisemblablement été causée par les efforts de réanimation des agents et des ambulanciers paramédicaux. Pour leur part, le larynx fracturé et la pétéchie donnent à penser, à première vue, qu’il y a eu des compressions au cou. En effet, le/la pathologiste a indiqué clairement dans son rapport que la fracture du larynx laisse croire que des « compressions au cou » traduction avaient été appliquées. Le/La pathologiste a toutefois ajouté que le défunt ne présentait aucune lésion cutanée ou blessure au cou normalement associée à ce genre de compressions et que « seul un des yeux présentait une pétéchie » traduction. En outre, il/elle a indiqué que la fracture du larynx aurait pu être causée par un choc, comme une chute, et la pétéchie, « par les efforts de réanimation » traduction. L’importance de cette fracture en ce qui a trait à la cause du décès a été jugée « indéterminée » par le/la pathologiste. Cet élément de preuve donne à penser que les agents pourraient avoir eu recours à la méthode du contrôle par l’encolure, ce qui indiquerait que la force qu’ils ont utilisée était plus intense et moins appropriée dans les circonstances que ce qu’ils ont affirmé. Par contre, il ne faut pas oublier que le témoin civil n^o 1 a également lutté avec le défunt, et ce, pendant un bon moment. Toutefois, étant donné la nature ambiguë de cet élément de preuve, je conclus qu’il est impossible de déterminer que la méthode du contrôle par l’encolure a été utilisée au cours de l’incident ou que la force utilisée par un ou plusieurs des agents ou toute autre personne ayant joué un rôle dans cet incident était excessive.

Date : 28 avril 2014

Tony Loparco
Directeur
Unité des enquêtes spéciales

Annexe A

Aucun problème n’a été soulevé en ce qui concerne les notes de service des agents.