Rapport du directeur de l'UES - dossier n^o 14-OCD-036

Note explicative

Le gouvernement de l’Ontario publie les précédents rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales (UES) présentés au procureur général avant mai 2017 qui portent sur les cas où il y a eu un décès impliquant une arme à feu, une empoignade et/ou l’utilisation d’une arme à impulsions, ou encore un autre type d’intervention notable de la part de la police n’ayant pas entraîné d’accusations criminelles.

Le juge Michael H. Tulloch a formulé des recommandations concernant la publication des précédents rapports du directeur de l’UES dans le Rapport de l’examen indépendant des organismes de surveillance de la police, lequel a été publié le 6 avril 2017.

Dans ce rapport, le juge Tulloch explique qu’étant donné que les précédents rapports n’avaient pas été rédigés au départ en vue d’être divulgués au public, il est possible qu’ils soient modifiés de façon importante pour protéger les renseignements de nature délicate qui s’y trouvent. Le juge a tenu compte du fait que divers témoins lors d’enquêtes de l’UES bénéficiaient de l’assurance de confidentialité et a donc recommandé que certains renseignements soient caviardés de manière à protéger la vie privée, la sûreté et la sécurité de ces témoins.

Conformément à la recommandation du juge Tulloch, la présente note explicative est fournie afin d’aider le lecteur à mieux comprendre les raisons pour lesquelles certains renseignements sont caviardés dans ces rapports. On a également inséré des notes tout au long des rapports pour décrire la nature des renseignements caviardés et les raisons justifiant leur caviardage.

Considérations relatives à l’application de la loi et à la protection des renseignements personnels

Conformément aux recommandations du juge Tulloch et selon les termes de l’article 14 de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée (LAIPVP) (renseignements relatifs à l’exécution de la loi), des parties de ces rapports ont été retirées de manière à protéger la confidentialité de ce qui suit :

• l’information divulguant des techniques ou procédures confidentielles utilisées par l’UES
• l’information dont la publication pourrait raisonnablement faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire
• les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre d’une enquête

Conformément aux recommandations du juge Tulloch et selon les termes de l’article 21 de la LAIPVP (renseignements relatifs à la protection de la vie privée), les renseignements personnels, notamment les renseignements personnels de nature délicate, doivent également être caviardés, sauf ceux qui sont nécessaires pour éclairer les motifs de la décision du directeur. Ces renseignements peuvent comprendre, sans toutefois s’y limiter, ce qui suit :

• le nom de tout agent impliqué
• le nom de tout agent témoin
• le nom de tout témoin civil
• les renseignements sur le lieu de l’incident
• d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête, notamment lorsqu’il s’agit d’enfants
• les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête

Renseignements personnels sur la santé

Les renseignements relatifs à la santé d’une personne qui ne sont pas liés à la décision du directeur (compte dûment tenu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé) ont été caviardés.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis de ces rapports parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres procédures liées au même incident, par exemple des procédures pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’application de la loi.

Rapport du directeur

Avis à l’UES

Date et heure de l’avis : 2014-02-12, à14 h 40

Avis remis par : Police

Récapitulatif

Le 12 février 2014, à 14 h 40,l’agent donnant l’avis du Service de police de Thunder Bay (SPTB) a communiqué avec l’Unité des enquêtes spéciales (UES) afin de lui signaler que le défunt avait subi une blessure sous garde. L’agent donnant l’avis a indiqué qu’à 13 h 20, le SPTB a été appelé dans le secteur du ----édité, Trillium Way à Thunder Bay en raison de la présence de trois hommes à l’allure suspecte, dont un était armé d’un fusil. Le défunt a été arrêté et amené au commissariat. Dans la salle de mise en détention,le défunt a présenté des signes d’affaiblissement, puis l’on a constaté chez lui l’absence de signes vitaux. Il a été transporté à l’hôpital et a pu être réanimé pendant le trajet.

Le 16 février 2014,le défunt est décédé à l’unité des soins intensifs du Centre régional des sciences de la santé de Thunder Bay (CRSSTB).

L’enquête

Type d’intervention : Intervention immédiate

Date et heure de l’envoi de l’équipe : 2014-02-12, à 15 h 27

Date et heure de l’arrivée de l’UES sur les lieux :2014-02-12, à 23 h 45

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 2

Nombre d’enquêteurs spécialistes des

sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Plaignant

défunt S.O.

Témoins civils

témoin civil n^o 1 Première entrevue : le 19 février 2014

témoin civil n^o 2 Première entrevue : le 19 février 2014

témoin civil n^o 3 (appelé(e) « ambulancier/ambulancière paramédical(e) principal(e) » dans le présent rapport) Première entrevue : le 19 février 2014

témoin civil n^o 4 Première entrevue : le 19 février 2014

témoin civil n^o 5 S.O.

Agents impliqués

agent impliqué n^o 1 Première entrevue : le 20 février 2014

agent impliqué n^o 2 Première entrevue : le 20 février 2014

Les agents impliqués n’ont pas remis d’exemplaire des entrées de leur carnet de notes de service.

Agents témoins

agent(e) témoin n^o 1 Première entrevue : le 13 février 2014

agent témoin n^o 2 Première entrevue : le 13 février 2014

agent(e) témoin n^o 3 Première entrevue : le 13 février 2014

agent témoin n^o 4 Première entrevue : le 13 février 2014

agent témoin n^o 5 Première entrevue : le 13 février 2014

agent témoin n^o 6 Première entrevue : le 13 février 2014

agent témoin n^o 7 Première entrevue : le 13 février 2014

Sur demande, l’UES a obtenu le matériel et les documents suivants du SPTB et les a examinés :

• l’état de mise en accusation de l’accusé adulte - une personne
• le courriel de l’agent donnant l’avis
• la chronologie des événements
• le rapport d’lntelliBook - une personne
• le rapport d’lntelliBook - témoin civil n^o 1
• le rapport d’lntelliBook - témoin civil n^o 2
• le récapitulatif de l’enquête – détails sur l’affaire
• les dossiers papier connus sur le défunt
• les notes de service de l’agent témoin n^o 7
• les notes de service de l’agent(e) témoin n^o 3
• les notes de service de l’agent témoin n^o 4
• les notes de service de l’agent témoin n^o 5
• les notes de service de l’agent témoin n^o 2
• les notes de service de l’agent(e) témoin n^o 1
• le rapport d’incident de la Police provinciale de l’Ontario – empreintes digitales
• l’enregistrement de l’appel au service 9 1 1
• les enregistrements des opérations 1
• les enregistrements des opérations 2
• les enregistrements des appels téléphoniques
• la procédure concernant la garde et le traitement des détenus
• le rapport d’incident supplémentaire de l’agent témoin n^o 7
• le rapport d’incident supplémentaire de l’agent(e) témoin n^o 3
• le rapport d’incident supplémentaire de l’agent témoin n^o 5
• le rapport d’incident supplémentaire de l’agent témoin n^o 2
• le rapport d’incident supplémentaire de l’agent(e) témoin n^o 1
• le rapport d’incident supplémentaire de l’agent témoin n^o 6

Déclarations des témoins et éléments de preuve fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête (considérations relatives à l’application de la loi et à la protection de la vie privée)

Déclarations des témoins et éléments de preuve fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête (considérations relatives à l’application de la loi et à la protection de la vie privée)

Décision du directeur en vertu du paragraphe 113(7) de la Loi sur les services policiers

Selon moi, il n’y a aucun motif raisonnable de croire que l’un ou l’autre des agents impliqués (agent impliqué n^o 1 et agent impliqué n^o 2) a commis une infraction criminelle relativement au décès du défunt, le 16 février 2014.

Le défunt a été arrêté le 12 février 2014, vers 13 h, par plusieurs agents du SPTB.

Commentaire de nature délicate qui n’est pas lié à la décision du directeur

Selon le témoin civil n^o 1, le 12 février 2014, vers 12 h 30, le défunt se trouvait à l’extérieur de la résidence sur la rue Academy et semblait contrarié ou en colère. Peu de temps après, le SPTB a été avisé de la présence de trois hommes de race noire, dont un était en possession d’une arme à feu, à proximité de l’avenue Ravenwood. L’agent(e) témoin n^o 1 patrouillait dans le secteur et a été l’un des premiers agents à se rendre sur les lieux; l’agent témoin n^o 7 et l’agent témoin n^o 6 sont arrivés par la suite. L’agent(e) témoin n^o 1 a aperçu un homme qui pouvait correspondre à la description du suspect qui avait apparemment été vu en possession de l’arme à feu, c’est‑à‑dire un homme de race noire, de taille et de poids moyens, portant un chandail à capuchon noir et ayant le visage couvert. Il s’agissait du défunt. Selon l’agent(e) témoin n^o 1, l’homme a remarqué sa présence et a pris la fuite dans la direction du complexe d’habitation Trillium. L’agent(e) a conduit jusqu’àTrillium Place, oùil/elle est sorti(e) de son véhicule et a rattrapé l’homme. Il/Elle a ordonné au défunt de se coucher au sol et celui‑ci a obtempéré. L’agent témoin n^o 7 et l’agent témoin n^o 6 sont arrivés sur les lieux à peu près au même moment; ils ont menotté le défunt avant de l’asseoir sur la banquette arrière de l’auto‑patrouille de l’agent(e) témoin n^o 1, qui venait d’arriver.

Je suis convaincu quele défunt a été arrêté légalement à la suite de l’appel concernant l’arme à feu. Il correspondait à peu près à la description qui avait été diffusée du suspect et se trouvait à l’endroit où il avait apparemment été aperçu en possession d’une arme à feu; il a également pris la fuite lors de l’arrivée des policiers.

J’estime que, mises ensemble, ces circonstances donnaient aux agents des motifs raisonnables de croire quele défunt avait pris part à une activité criminelle.

Une fois mis en état d’arrestation et assis dans l’auto‑patrouille del’agent impliqué n^o 1, le défunt a été amené au commissariat de police. Les agents ont remarqué que le comportementdu défunt était bizarre; il avait enlevé des vêtements par une température très froide et ses mouvements semblaient laborieux. Toutefois, les agents n’étaient pas préoccupés outre mesure par son état de santé. Selonl’agent impliqué n^o 1 et l’agent impliqué n^o 2, le défunt était agité à l’intérieur de l’auto‑patrouille; il donnait des coups de pied et criait. Il a fini par se calmer et s’est étendu sur la banquette arrière pendant le trajet jusqu’au commissariat. Une fois au commissariat, il est devenu clair que le défunt était dans un état de détresse mentale. C’est la nature de la réaction des agents impliqués à la détérioration de l’état de santédu défunt au commissariat qui est en cause dans l’évaluation de leur possible responsabilité criminelle.

Il semble clair, sur les images vidéo de l’arrivéedu défunt dans l’entrée des véhicules, que celui‑ci ne réagissait plus à ce qui se passait autour de lui et n’était plus en contrôle de ses facultés. On peut voir l’agent impliqué n^o 1 retirer le défunt de l’auto‑patrouille. Dans sa déclaration à l’UES, l’agent reconnaît quele défunt n’avait pratiquement aucune force, mais soutient qu’avec son aide, celui‑ci était en mesure de se tenir debout jusqu’à un certain point. L’enregistrement vidéo semble contredire cette affirmation. Le défunt est mis par terre dans l’entrée des véhicules. Peu après, le défunt est empoigné par les agents et traîné jusque dans la salle de mise en détention, où il est de nouveau laissé sur le plancher. On l’installe d’abord face contre terre afin de lui retirer ses vêtements. On lui enlève ensuite les menottes et on l’installe sur le dos. On continue de lui retirer ses vêtements, ce qui, aux dires des agents, est conforme aux procédures policières. Les agents ont remarqué que le défunt avait de l’écume autour de la bouche, que ses yeux roulaient vers le haut et qu’il avait uriné sur lui‑même. Ils étaient de plus en plus préoccupés par son état. L’agent impliqué n^o 1 a commencé à frotter le sternum du défunt afin d’évaluer sa réactivité. Selon les agents, cela a amenéle défunt à bouger un peu, mais sans plus.

L’agent(e) témoin n^o 3, qui avait observé l’arrivée du défunt sur un moniteur vidéo, s’est rendu(e) dans la salle de mise en détention, car il/elle s’inquiétait de l’état de santé du défunt. Il/Elle est devenu(e) encore plus préoccupé(e) quand il/elle a observé le défunt gisant sur le plancher de la salle de mise en détention. Il/Elle a rapidement ordonné aux agents de transporter le défunt à l’hôpital. L’agent impliqué n^o 2 et l’agent impliqué n^o 1 ont de nouveau soulevé le défunt et l’ont transporté jusque dans l’entrée des véhicules. Ils avaient l’intention de le transporter à l’hôpital en auto‑patrouille. À la suggestion de l’agent témoin n^o 4, ils lui ont passé des fers aux chevilles à ce moment‑là. Toutefois, les agents ont rapidement changé d’idée concernant le transport en auto‑patrouille, car ils ont semblé prendre conscience de la gravité de la situation et se rendre à l’évidence qu’il valait mieux demander l’intervention des ambulanciers paramédicaux. Ils ont étendu le défunt au sol le côté, dans la position latérale de sécurité, puis ont demandé une ambulance.

Les pompiers ont été les premiers à arriver au commissariat, mais les policiers n’ont pas eu besoin d’eux, car l’ambulance est arrivée tout juste après. Cela faisait maintenant environ 18 minutes que le défunt était arrivé au commissariat. L’ambulancier/ambulancière paramédical(e) principal(e) était l’ambulancier/ambulancière paramédical(e) principal(e) sur les lieux. Il/Elle était accompagné(e) d’un autre ambulancier paramédical, membre du personnel des services médicaux d’urgence, et d’un stagiaire, le témoin civil n^o 4. Les ambulanciers paramédicaux ont été informés des circonstances entourant l’étatdu défunt à ce moment‑là. Ils ne semblent pas avoir pensé que l’étatdu défunt était critique, car celui‑ci est resté étendu par terre pendant environ une minute avant d’être examiné par le témoin civil n^o 4. Le témoin civil n^o 4 a voulu prendre le pouls du défunt, mais celui‑ci ne respirait plus. À ce moment, les ambulanciers paramédicaux sont intervenus immédiatement et ont commencé les manœuvres de réanimation cardiopulmonaire. Ils ont rapidement étendu le défunt sur une civière et l’ont installé dans l’ambulance.

Le défunt a été transporté au CRSSTB. Il y est resté dans un état critique jusqu’à son décès le 16 février 2014. Le pathologiste qui a pratiqué l’autopsie a conclu que la cause du décèsdu défunt était une lésion cérébrale anoxique‑ischémique liée à un collapsus cardiovasculaire et à une ingestion de cocaïne.

Les infractions possibles à l’étude sont l’omission de fournir les choses nécessaires à l’existence (article 215 du Code criminel3) et le fait de causer la mort par négligence criminelle (article 220 du Code criminel3). Ce sont deux infractions de négligence criminelle qui sont fondées sur la conclusion selon laquelle la conduite en question constitue un écart marqué par rapport au niveau de soin qu’une personne raisonnable aurait fourni dans les circonstances. Essentiellement, les agents impliqués se sont‑ils occupés suffisammentdu défunt pendant qu’il se trouvait sous leur garde? Dans la négative, leur négligence à son endroit justifie‑t‑elle une sanction pénale?

Les agents avaient clairement l’obligation légale de fournir des soinsau défunt. Celui‑ci était légalement détenu par eux et était en droit de s’attendre à recevoir les choses nécessaires à son existence. La prestation de soins médicaux à une personne qui en a besoin est l’une de ces choses nécessaires, lorsqu’un retard ou un refus met la vie de la personne en péril. Il me semble que les agents auraient pu faire plus pour s’occuperdu défunt. Plus particulièrement, ils auraient dû se rendre compte, en arrivant au commissariat ou peu de temps après, quele défunt était en mauvais état, compte tenu de son niveau de conscience altéré, et qu’une intervention médicale immédiate s’imposait. Malheureusement, même s’il semble que les agents avaient certaines préoccupations par rapport à l’état de santé du défunt, ils soupçonnaient également que le défunt faisait le mort afin d’avoir la possibilité de s’évader. J’accepte ce que disent les agents, à savoir qu’ils ont déjà vécu des situations où un détenu a feint un malaise. Toutefois, même si cela peut être vrai, il incombe aux agents de faire preuve d’une extrême prudence dans ces situations et de veiller à ce que la personne reçoive une attention médicale rapidement s’il y a lieu de croire que sa santé est en péril. De leur propre aveu, les agents impliqués étaient préoccupés par la santédu défunt, mais ils ont néanmoins attendu avant d’agir.

Par contre, le retard en question n’était pas entièrement injustifiable dans les circonstances. Une dizaine de minutes se sont écoulées entre le moment oùle défunt est arrivé dans l’entrée des véhicules (les agents auraient vraisemblablement dû agir à ce moment‑là) et le moment où les agents ont demandé une ambulance.

Selon les agents, ils ont constaté quele défunt respirait pendant cette période, ce qui les a rassurés sur son état. En fait, comme l’expliquent les agents, ils n’ont pas pris le pouls du défunt et n’ont pas effectué sur lui les manœuvres de réanimation cardiopulmonaire parce qu’ils pouvaient voir et étaient convaincus qu’il respirait. Il n’y a rien qui contredit le témoignage des agents à cet égard. En effet, le témoignage de l’ambulancier/ambulancière paramédical(e) principal(e) ajoute de la crédibilité à ce que soutiennent les agents. Selonl’ambulancier/ambulancière paramédical(e) principal(e), il/elle a également constaté que le défunt respirait. Il/Elle a qualifié la respiration du défunt d’« agonique »; il a expliqué que ce type de respiration (superficielle, difficile et peu fréquente) est parfois observé chez les personnes qui sont mourantes ou en arrêt cardiaque. L’ambulancier/ambulancière paramédical(e) principal(e) a soulevé un élément très important, à savoir que la respiration agonique, qui est une source de préoccupation immédiate pour les personnes possédant une formation médicale, n’est pas quelque chose qui saute nécessairement aux yeux des personnes qui ne possèdent pas une telle formation.

En dernière analyse, les éléments de preuve semblent indiquer que, lors de leur arrivée dans l’entrée des véhicules, les agents auraient pu et auraient dû faire plus pour évaluer l’état de santé du défunt et s’assurer que celui‑ci n’était pas en danger. Le défunt ne montrait pratiquement aucun signe de vie. Même sa respiration semblait parfois superficielle. Cela dit, je suis convaincu, à la lumière des éléments de preuve, que la conduite des agents n’a pas été suffisamment négligente pour constituer un écart marqué par rapport au niveau de soin qu’une personne raisonnable aurait fourni. Ils croyaient, et ils avaient des raisons de croire, quele défunt respirait. Il semble qu’il respirait. Ils ont essayé d’évaluer son niveau de conscience en lui frottant le sternum, ce qui a provoqué chez lui une certaine réaction physique, bien que très limitée. Ils auraient dû demander une ambulance plus rapidement, mais ils l’ont quand même fait environ 10 minutes après leur arrivée dans l’entrée des véhicules. Ils se sont assuré de placerle défunt dans la position latérale de sécurité et de surveiller l’évolution de son état en attentant l’arrivée des ambulanciers paramédicaux. Auraient‑ils dû vérifier le pouls du défunt?Oui, cela aurait été prudent. S’ils l’avaient fait, ils auraient constaté que son poulsn’était plus perceptible et ils auraient pu prendre des mesures pour qu’une aide médicale lui soit fournie plus rapidement. Toutefois, on ne peut pas non plus conclure avec certitude que le défunt était en arrêt cardiaque ou ne respirait plus avant l’arrivée des ambulanciers paramédicaux et leur évaluation du patient.

Pour les raisons exposées ci‑dessus, je suis convaincu que les agents impliqués ont fourni un niveau de soins qui, bien qu’insuffisant à d’importants égards, ne justifie pasle dépôt d’accusations criminelles.

Date : Le 18 août 2014

Original signé par

Tony Loparco
Directeur
Unité des enquêtes spéciales