Le Bureau du coroner en chef (BCC) de l’Ontario effectue des enquêtes sur les décès, au besoin, afin d’assurer qu’aucun décès n’est oublié, caché ou négligé. Le BCC utilise ses conclusions pour formuler des recommandations visant à accroître la sécurité publique et à éviter que d’autres décès ne surviennent dans des circonstances semblables. Il transmet ses verdicts et recommandations aux organisations concernées afin qu’elles les mettent en application, notamment à :

  • des agences
  • des associations
  • des ministères du gouvernement
  • d’autres organisations nommées dans les recommandations

Le BCC demande aux destinataires de répondre dans les six mois pour indiquer si les recommandations ont été appliquées ou, si elles ne l’ont pas été, pour expliquer ce qui justifie cette décision.

Le BCC publie les verdicts et recommandations issus de toutes ses enquêtes de l’année en cours et de l’année précédente. Les verdicts et recommandations des années antérieures, de même que les réponses aux recommandations, sont accessibles sur demande :

Vous pouvez aussi accéder aux verdicts et recommandations au moyen de Westlaw Canada.

Janvier

Pridham, Michael

Nom(s) du défunt : Pridham
Prénoms : Michael
À l’âge : 35

tenue à : Hôtel Four Points – 60, promenade Bryne, Barrie
du : 9 janvier
au : 10 janvier, 2023
par : Dr Geoffrey Bond, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Michael Pridham
Date et heure du décès : 21 décembre 2018 à 13 h 25
Lieu du décès : Hôpital Soldiers Memorial, Orillia
Cause du décès : impact contondant lourd à la tête 
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 10 janvier, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr Geoffrey Bond
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Michael Pridham

Recommandations du jury

Aucune

Hassan, Abdurahman

Nom(s) du défunt : Hassan
Prénoms : Abdurahman
À l’âge : 39

tenue à : bureau virtuel du coroner en chef
du : 6 janvier
au : 10 février, 2023
par : Dr David Eden, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Abdurahman Hassan
Date et heure du décès : 11 juin 2015 à 01 h 28
Lieu du décès : Centre régional de santé de Peterborough
Cause du décès : décès soudain d’une personne atteinte de schizophrénie et de cardiopathie hypertensive survenu pendant une lutte/immobilisation avec une serviette sur la bouche et sous le nez 
Circonstances du décès : indéterminée

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 10 février, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr David Eden
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Abdurahman Hassan

Recommandations du jury
Au gouvernement du Canada
  1. Chercher et affecter des ressources pour élaborer et exécuter un plan visant à mettre fin à la pratique d’incarcération des détenus de l’immigration dans les établissements correctionnels provinciaux de l’Ontario.
  2. Redéfinir les objectifs d’incarcération des détenus de l’immigration en vue d’inclure la réadaptation du détenu et, dans la mesure du possible, la réintégration dans la communauté selon sa situation. Ils doivent prévoir des ressources et des installations visant à :
    1. stabiliser les détenus présentant des symptômes de santé mentale aigus
    2. élaborer des plans de soins pour les détenus atteints de maladies mentales
    3. aider à la planification de la libération
  3. Modifier l’entente Canada-Ontario pour interdire l’isolement des détenus de l’immigration et exiger une notification immédiate en cas de violation de cette interdiction.
  4. Créer un organe de surveillance indépendant qui sera chargé de :
    1. examiner les conditions d’incarcération des détenus de l’immigration et enquêter sur celles-ci
    2. recevoir les plaintes sur les conditions de détention
    3. faire enquête sur les incidents critiques impliquant des détenus de l’immigration et les décès de tels détenus
  5. Recueillir des données sur les conditions de détention et tenir compte de celles-ci pour déterminer si un détenu de l’immigration doit demeurer dans un établissement correctionnel provincial, y compris :
    1. s’il était dans des conditions d’isolement
    2. s’il était dans une cellule en occupation triple
    3. le nombre de jours d’isolement et les répercussions de l’isolement sur l’accès aux soins de santé
    4. si une désignation de maladie mentale grave a été inscrite au dossier du détenu
  6. Chercher et affecter des ressources pour élargir l’accès aux solutions autres que la détention pour les personnes atteintes d’une maladie mentale grave.
  7. Consulter le gouvernement de l’Ontario en ce qui a trait à la possibilité de financer des lits destinés aux détenus de l’immigration au Centre correctionnel et de traitement St. Lawrence Valley.
  8. Former les employés de l’Agence des services frontaliers du Canada travaillant dans le secteur de la détention sur les conséquences de la détention sur la santé mentale.
Au gouvernement de l’Ontario
  1. Envisager de se retirer de l’entente Canada-Ontario en matière de détention liée à l’immigration.
  2. Examiner le processus existant du protecteur du citoyen afin de déterminer si les détenus de l’immigration ont un accès raisonnable aux outils leur permettant de déposer des plaintes qui mènent à une résolution rapide des conditions de détention.
Au ministère du Solliciteur général de l’Ontario

Isolement – interprétation et suivi

  1. Réévaluer la façon dont le ministère interprète le terme « conditions fortement restrictives » au sens du Règlement 778 de l’Ontario. Il devrait en particulier adopter une interprétation veillant à ce que les détenus passent au moins deux heures par jour hors de leur espace de confinement.
  2. Élaborer et mettre en œuvre un plan pour veiller à ce que le terme « interaction sociale significative » soit précisé et appliqué au sens clair, et permette une interaction sociale soutenue avec d’autres personnes.
  3. Envisager d’élaborer et de mettre en œuvre une nouvelle définition pour les « activités significatives » que réalise un détenu lorsqu’il est seul afin d’éviter toute confusion et de faciliter la présentation des rapports destinés au public.
  4. Dans l’intervalle, le personnel correctionnel devrait, lors du suivi et de la déclaration des « interactions sociales significatives », consigner les activités solitaires séparément des interactions sociales avec d’autres personnes.
  5. Mettre à jour les données sur le recours à l’isolement que le ministère diffuse au public pour bien indiquer que le nombre déclaré de détenus en isolement est probablement inexact en raison de la façon dont le personnel correctionnel interprète le terme « interaction sociale significative ».
  6. Les futurs rapports destinés au public du ministère sur le recours à l’isolement devraient présenter des statistiques distinctes pour les activités significatives d’un détenu seul et des interactions sociales significatives avec d’autres personnes.
  7. Faire le suivi de la fréquence à laquelle les détenus racisés présentant des maladies mentales graves sont gardés en isolement. Mettre ces renseignements à la disposition du personnel correctionnel et de soins de santé et diffuser publiquement les données ventilées.

Examen des pratiques d’isolement du Centre correctionnel du Centre-Est (CCCE)

  1. Mener un examen exhaustif du respect des règlements d’isolement au CCCE. La méthodologie employée devrait prévoir :
    1. une vérification d’un important échantillon de dossiers d’isolement
    2. des entretiens avec le personnel correctionnel, la direction et les détenus touchés sur l’interprétation et l’application des termes « conditions fortement restrictives » et « interaction sociale significative »
    3. une évaluation de l’infrastructure, du personnel et des ressources opérationnelles requis pour respecter toutes les règles d’isolement, y compris l’interdiction d’exposer les détenus atteints de maladies mentales graves à des conditions d’isolement
    4. la transmission des conclusions et des pratiques exemplaires aux autres centres correctionnels
  2. Le ministère devrait chercher et affecter des fonds pour élaborer et mettre en œuvre un plan d’action visant à donner suite aux résultats de l’examen des pratiques d’isolement en place au CCCE et les étayer. Ce plan devrait inclure une mesure pour mettre à niveau l’infrastructure physique du CCCE de manière à assurer le respect de l’interdiction d’exposer les détenus atteints de maladies mentales graves à des conditions d’isolement.
  3. L’examen des pratiques d’isolement du CCCE et le plan d’action devraient être des priorités absolues.

Hospitalisation

  1. Élaborer des politiques claires pour informer les membres de la famille de l’hospitalisation d’un détenu.

Soins de santé au CCCE

  1. Prioriser la mise en place du système de dossiers médicaux électroniques prévu au CCCE.
  2. Prioriser la mise en place du plan d’action découlant de l’examen des soins de santé offerts au CCCE.
  3. Chercher et affecter des ressources pour recruter du personnel de soins de santé adéquat et le maintenir en poste afin de répondre aux besoins de la population carcérale du CCCE.
  4. Accroître le nombre d’heures des médecins de soins primaires et des psychiatres du CCCE.

Collecte de données et rapports fondés sur la race

  1. Consigner et rendre public les données sur la race et l’origine ethnique de toutes les personnes détenues dans des établissements correctionnels provinciaux. Inclure les statistiques telles que les raisons et la durée de détention, l’âge et le rapport hommes-femmes.

Maintien de l’ordre

  1. Le Collège de police de l’Ontario devrait examiner la façon dont il forme les policiers quant à l’utilisation du terme « délire agité » pour veiller à ce qu’elle soit conforme aux plus récentes données médicales et scientifiques concernant le risque de mort subite en cas de contention policière d’une personne extrêmement agitée. Le terme « délire agité » ne devrait plus, en particulier, être utilisé pour décrire les risques associés à la contention d’une personne agitée.
  2. Le Collège de police de l’Ontario devrait examiner et, le cas échéant, modifier les politiques et procédures de formation relatives aux tactiques de désescalade, aux interventions en cas de crise, à la lutte contre le racisme et à la santé mentale.
  3. Tous les services de police de l’Ontario devraient chercher et affecter des ressources pour constituer et maintenir des comités consultatifs sur la santé mentale, les dépendances et la lutte contre le racisme. De plus, des membres de ces communautés et des organismes plaidant en faveur de ces dernières devraient siéger à ces comités.
  4. Examiner le modèle de recours à la force actuel (2004) ainsi que les règlements et la formation y afférents.
  5. Tous les services de police de l’Ontario devraient envisager d’obliger ou d’encourager leurs agents à :
    1. faire part de leurs préoccupations lorsqu’il y a recours à une force excessive
    2. documenter toutes les stratégies de recours à la force et de désescalade observées

À la Police provinciale de l’Ontario (OPP)

  1. L’OPP devrait inclure dans ses ordonnances une politique relative à l’utilisation d’« autres méthodes de contention » par les agents de l’OPP employant de telles méthodes dans un établissement qui n’est pas un lieu de détention de l’OPP, un tribunal ou un lieu de détention d’un autre service de police.
  2. La politique relative aux « autres méthodes de contention » devrait s’appliquer aux agents de l’OPP assumant des tâches normales et rémunérées.
  3. La politique relative aux « autres méthodes de contention » devrait s’appliquer aux méthodes de contention autorisées par l’OPP ainsi qu’aux méthodes improvisées.
  4. La politique relative aux « autres méthodes de contention » devrait exiger qu’une autorisation soit obtenue au préalable d’un superviseur avant leur utilisation. Si les circonstances ne permettent pas d’obtenir une autorisation au préalable, la politique devrait exiger que l’usage de toute autre méthode de contention soit signalé dès que possible à un superviseur.
  5. L’OPP devrait modifier ses ordonnances actuelles sur les masques anti-crachat pour préciser qu’elles s’appliquent à tout article qui peut être utilisé comme tel.
  6. L’OPP devrait immédiatement informer tous les agents de première ligne que toute méthode obstruant complètement ou partiellement les voies respiratoires pourrait poser un risque considérable de mort subite. Les renseignements relatifs au risque de mort subite associé à l’obstruction complète ou partielle des voies respiratoires d’une personne devraient être inclus dans la formation sur le recours à la force.
  7. L’OPP devrait alerter les autres services de police de l’Ontario sur la possible nécessité de préciser les politiques sur l’utilisation de méthodes de contention improvisées.
À l’OPP, au Service de police de Peterborough (PPS), CCCE et Centre régional de santé de Peterborough (PRHC)
  1. Le PRHC, l’OPP, le PPS et le CCCE devraient travailler ensemble pour élaborer un protocole clarifiant les rôles, responsabilités et interactions du personnel hospitalier, des policiers, des agents correctionnels et des agents spéciaux dans les situations où ils sont affectés à la garde des patients en détention.
  2. Le protocole devrait exiger que le recours à des ressources et du personnel hospitaliers, y compris à du personnel multidisciplinaire, soit envisagé avant de faire appel à des policiers ou des agents correctionnels pour maîtriser un patient en détention qui doit recevoir des soins de santé.
  3. L’OPP, le PPS, le CCCE et le PRHC devraient élaborer et mettre en œuvre les politiques et la formation nécessaires pour soutenir le protocole.
  4. Le PRHCet l’unité de santé du CCCE devraient travailler ensemble à l’élaboration d’un protocole permettant le partage de renseignements pertinents sur les patients (conformément à la loi applicable) afin de leur offrir des soins tenant compte des traumatismes et d’améliorer la sécurité. Le PRHC devrait encourager les organismes communautaires et les personnes ayant une expérience vécue de l’élaboration du protocole à faire part de leurs commentaires.
  5. Dans la mesure du possible, le CCCE devrait veiller à ce que les patients qui y sont détenus soient accompagnés par des agents correctionnels en tout temps.
  6. L’OPP, le PPS et le CCCE devraient travailler ensemble à l’élaboration d’un protocole de partage des renseignements nécessaires à la sécurité du patient, du public, du personnel hospitalier, des policiers ou des agents correctionnels affectés à la garde du patient.
Au Centre régional de santé de Peterborough
  1. Le PRHC devrait mettre à jour ses procédures et politiques pour stipuler que le personnel hospitalier ne devrait pas prêter assistance à quiconque pour appliquer une méthode de contention qui n’est pas approuvée par l’hôpital ni en utiliser une. Une fois la mise à jour effectuée, veiller à ce que la politique soit distribuée au personnel hospitalier pertinent.
  2. Le PRHC devrait mettre à jour ses procédures et politiques pour stipuler qu’aucune méthode de contention ne devrait être appliquée d’une manière qui pourrait obstruer complètement ou partiellement les voies respiratoires d’un patient. Une fois la mise à jour effectuée, veiller à ce que la politique soit distribuée au personnel hospitalier pertinent.
  3. Le PRHC devrait examiner son programme de prévention de la violence au travail et envisager de mettre à jour la formation avec un accent sur les méthodes de contention et les mesures de désescalade et une perspective intersectionnelle tenant compte des traumatismes.
  4. Le Comité de santé, d’équité, de diversité et d’inclusion du PRHC devrait inclure dans son mandat l’élaboration et le déploiement de formations sur les soins tenant compte des traumatismes, la lutte contre le racisme, l’équité et les préjugés inconscients dans des contextes cliniques. On devrait demander aux personnes ayant une expérience vécue de participer à l’élaboration, au déploiement et à l’examen de telles formations.
  5. Le Comité de santé, d’équité, de diversité et d’inclusion du PRHCdevrait examiner les mesures pouvant être prises pour faciliter et promouvoir des pratiques de collecte de données favorisant l’obtention de renseignements significatifs, y compris la collecte de données sociodémographiques non regroupées de tous les services de l’hôpital pour éclairer l’élaboration et le déploiement de la formation continue.
  6. Le PRHC devrait mettre en place un processus pour assurer un accès adéquat aux services de consultation et aux rapports confidentiels en cas d’événement traumatique.
Au Bureau du coroner en chef et au Service de médecine légale de l’Ontario
  1. Envisager de mener les enquêtes plus tôt après des incidents.
À l’Unité des enquêtes spéciales (UES)
  1. Informer rapidement et directement les personnes participant à une enquête de l’UES lorsque celle-ci est terminée et que la confidentialité n’est plus requise.
  2. Informer les civils participant à une enquête de l’UES de leurs droits et responsabilités, et leur permettre d’accéder aux services de consultation confidentiels pendant la durée de l’enquête.

Février

Pridham, Michael

Nom(s) du défunt : Nicholas
Prénoms : Brennan
À l’âge : 24

tenue à : virtuellement à Toronto
du : 27 février
au : 10 mars, 2023
par : Dr Bob Reddoch, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Brennan Nicholas
Date et heure du décès : 15 juin 2018 à 19 h 25
Lieu du décès : Établissement de Millhaven – Centre régional de traitement, Bath
Cause du décès : coupure au cou 
Circonstances du décès : suicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 10 mars, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr Bob Reddoch
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Brennan Nicholas

Recommandations du jury
Au Service correctionnel du Canada (SCC) :

Installations

  1. Le SCC doit veiller à ce qu’il y ait suffisamment d’espace à l’Établissement de Millhaven – Centre régional de traitement pour permettre la tenue de cérémonies, de pratiques culturelles et de programmes correctionnels autochtones, y compris des lieux sacrés dédiés.
  2. Le SCC devrait prioriser et accélérer la mise en place d’un établissement psychiatrique thérapeutique permanent et mieux adapté pour les patients de l’Établissement de Millhaven – Centre de traitement régional. À titre de mesure provisoire, mais non pour remplacer la mise en place d’un établissement psychiatrique thérapeutique permanent et construit à cet effet, le SCC devrait en priorité et de façon accélérée apporter les modifications nécessaires pour créer un établissement psychiatrique plus thérapeutique.

Services autochtones

  1. Le SCC devrait veiller à ce que les patients autochtones disposent d’un accès suffisant et rapide à des services propres aux Autochtones pendant leur détention fédérale, en s’assurant que des ressources et des fonds sont disponibles pour soutenir les anciens et les agents de liaison  autochtones dans la prestation de services aux personnes autochtones en détention fédérale.
  2. Le SCC doit veiller à ce que les membres appropriés du personnel soignant examinent rapidement les dossiers médicaux provinciaux des patients dès leur admission à l’Établissement de Millhaven – Centre de traitement régional.
  3. Le SCC doit veiller à signaler les tentatives de suicide antérieures d’une personne dans le dossier médical électronique - Open Source Clinical Application Resource (Système des dossiers médicaux électroniques des délinquants).  

Dotation et engagement du personnel autochtone

  1. Le SCC devrait envisager un changement de titre pour le rôle de l’agent de liaison autochtone et demander l’avis des agents de liaison autochtones actuels et des anciens sur ce que devrait être ce titre. 
  2. Le personnel de première ligne du SCC devrait s’efforcer de mieux comprendre le rôle des anciens et des agents de liaison autochtones.
  3. Le SCC devrait réviser la Directive 702 du commissaire : Délinquants autochtones afin de reconnaître le rôle des anciens et des agents de liaison autochtones comme étant essentiel à la prestation d’un accès spirituel et culturel autochtone aux soins de santé et au bien-être.
  4. Le SCC devrait continuer à veiller à ce que les services des agents de liaison autochtones et des anciens soient dotés de ressources suffisantes pour répondre aux besoins des populations autochtones. Les Autochtones devraient pouvoir jouir de leurs droits spirituels et accéder aux programmes avec régularité et sans retard déraisonnable. En particulier :
    1. Le SCC devrait s’assurer que tous les postes d’agents de liaison autochtones et des anciens sont financés de manière adéquate afin de pouvoir recruter, retenir et garder les agents de liaison autochtones, les anciens et les aides dans des postes permanents à plein temps; 
    2. Le SCC devrait envisager d’augmenter le nombre d’agents de liaison autochtones dans ses établissements pénitentiaires afin de répondre aux besoins et aux services des personnes autochtones dans la population carcérale, de manière à ce que les services destinés aux personnes autochtones soient représentatifs des besoins ou tiennent compte de leur nombre dans chaque établissement.
  5. Le SCC devrait envisager de déployer des efforts de recrutement ciblés pour attirer et retenir des professionnels de la santé autochtones qualifiés. 
  6. Le SCC doit faire en sorte que les anciens et les agents de liaison autochtones de l’Établissement de Millhaven et du Centre régional de traitement disposent de ressources suffisantes pour mener à bien les examens des anciens et les mises à jour des examens des anciens en temps opportun dans les établissements.
  7. Le personnel de SCC chargé des soins de santé et des opérations/de la sécurité devrait recevoir une formation en personne, animée par une ou plusieurs personnes autochtones, sur les facteurs liés aux antécédents sociaux des Autochtones, afin d’être informé et conscient de la façon dont les diverses circonstances propres aux Autochtones peuvent influer sur les options, les solutions ou les décisions relatives à une personne autochtone en détention.

Cadre clinique

  1. Le SCC doit veiller à ce que toute amélioration ou évaluation du cadre clinique de SCC pour l’identification, la gestion et l’intervention en matière de suicide et de blessures auto-infligées tienne compte des commentaires de la communauté autochtone et des professionnels de la santé autochtones sur la façon dont le cadre s’applique aux personnes autochtones en détention.

Transfert des dossiers de soins de santé

  1. Le SCC doit continuer à veiller à ce que les membres appropriés du personnel de l’Établissement de Millhaven – Centre régional de traitement examinent les trousses de transfert des soins de santé des nouveaux patients dans le cadre de leur processus d’aiguillage et d’admission. Le SCC doit également faire en sorte que les trousses de transfert des soins de santé des personnes sont facilement accessibles pour que le personnel des soins de santé puisse les examiner à l’Établissement de Millhaven – Centre régional de traitement.
  2. Le SCC doit revoir ses processus afin de mieux s’assurer que le dossier de transfert des soins de santé provinciaux d’un patient est rapidement téléchargé dans le dossier médical électronique – Open Source Clinical Application Resource lors de son admission à l’Établissement de Millhaven – Centre de traitement régional.
  3. Le SCC doit s’assurer qu’à l’arrivée d’une personne à l’Établissement de Millhaven – Centre régional de traitement, l’équipe interdisciplinaire de soins de santé se réunit pour discuter des informations pertinentes sur les soins de santé de la personne et la gestion antérieure des soins de santé.

Protocole concernant les rasoirs

  1. À l’Établissement de Millhaven – Centre régional de traitement, le SCC doit continuer à veiller à ce que seuls les membres de son personnel distribuent, comptabilisent et récupèrent les rasoirs électriques et les têtes jetables auprès des patients.
  2. L’Établissement de Millhaven – Centre régional de traitement doit continuer à veiller à ce que les patients ne soient pas en possession de plus d’un rasoir électrique à la fois.
  3. Le SCC doit mettre des rasoirs électriques à la disposition des personnes en détention dans tous ses établissements correctionnels, à un coût raisonnable.

Soins de santé correctionnels

  1. Le SCC doit déterminer comment offrir des stratégies autochtones d’adaptation en matière de santé mentale aux patients de l’Établissement de Millhaven – Centre de traitement régional.
  2. Le SCC devrait mettre en place un processus permettant aux professionnels non médicaux des équipes interdisciplinaires de soins de santé d’alerter facilement les prescripteurs médicaux des personnes concernées au sujet de leurs préoccupations lorsque ces dernières changent de médicaments psychotropes.
  3. Le SCC devrait élaborer d’autres initiatives pour soutenir les employés et les prestataires de services existants et accroître le recrutement d’infirmières, de psychiatres et de psychologues, par exemple :
    1. étudier l’utilisation de plateformes d’affichage libre (par exemple, « Indeed ») pour les postes à pourvoir au SCC
    2. annoncer les postes en psychiatrie lors de conférences psychiatriques professionnelles
    3. annoncer les postes en psychiatrie dans les revues médicales canadiennes
    4. examiner les possibilités de placement d’étudiants en psychologie par le biais de stages et d’autres rôles supervisés
  4. Le SCC devrait s’assurer, dans la mesure du possible, que les patients de l’Établissement de Millhaven – Centre régional de traitement sont traités par le même psychologue et/ou le même psychiatre pendant qu’ils résident dans une unité particulière.
  5. Les psychiatres de soins primaires d’une personne à l’Établissement de Millhaven – Centre régional de traitement devraient assister aux réunions de l’Équipe interdisciplinaire de santé mentale de la personne, dans la mesure du possible.
  6. Le SCC devrait envisager de revoir les objectifs, les fonctions, les membres et la direction de l’équipe interdisciplinaire ainsi que d’inclure une contribution appropriée de la part du personnel de surveillance et selon les besoins.

Formation

  1. Le SCC doit fournir au personnel de première ligne de l’Établissement de Millhaven – Centre régional de traitement une formation accrue en personne sur la sensibilisation au suicide et la prévention du suicide.
  2. Le SCC doit fournir une formation approfondie en personne propre aux Autochtones pour le personnel de première ligne de l’Établissement de Millhaven – Centre régional de traitement. La formation devrait tenter de mettre en place des modèles de soins culturellement adaptés et tenant compte des traumatismes, en particulier pour les personnes autochtones en détention. La formation devrait inclure des renseignements sur le colonialisme, les impacts des traumatismes et les traumatismes intergénérationnels. Elle devrait également inclure l’utilisation de célébrations, de cérémonies et d’événements culturels autochtones pour promouvoir la prise de conscience des communautés autochtones, de leurs forces et de leur résilience.
  3. Le SCC doit fournir une formation en personne sur la façon d’aider les personnes en matière de santé mentale, d’automutilation et de prévention du suicide, aux agents correctionnels qui travaillent ou pourraient travailler à l’Établissement de Millhaven – Centre régional de traitement.

Soutiens à la réhabilitation

  1. Le SCC devrait s’assurer, lorsque les liens familiaux et la communication avec un patient de l’Établissement de Millhaven – Centre régional de traitement constituent un facteur de protection pour le patient, de prévoir des possibilités de communication dans le cadre du plan de traitement de la santé mentale du patient.

Mise en œuvre

  1. Le SCC devrait chercher à obtenir un financement pour mettre en œuvre ces recommandations.
Au ministère du Solliciteur général de l’Ontario :
  1. Le ministère du Solliciteur général devrait réviser le formulaire Services de santé – Sommaire de transfèrement afin d’améliorer l’échange d’information lorsqu’une personne est transférée d’une détention provinciale à une détention fédérale selon les preuves entendues lors de l’enquête sur le décès de Brennan Nicholas ou avec la participation de Service correctionnel du Canada. En particulier, la révision du formulaire Services de santé – Sommaire de transfèrement devrait se concentrer sur l’inclusion de renseignements supplémentaires concernant les comportements d’automutilation et/ou les tentatives de suicide antérieures, notamment :
    1. le nombre de tentatives
    2. la date des tentatives
    3. les moyens utilisés
    4. le niveau de gravité et le traitement requis (par exemple, l’hospitalisation)
    5. les éléments déclencheurs connus
    6. les mesures préventives éventuellement mises en place pendant la détention (restrictions ou interdictions)
    7. les particularités déterminant si le patient est suivi par un psychologue et/ou un psychiatre
  2. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager d’intégrer les résultats de l’examen dans le système de dossier médical électronique lorsque celui-ci est mis en œuvre.

Mise en œuvre

  1. Le ministère du Solliciteur général devrait chercher à obtenir un financement pour mettre en œuvre ces recommandations.

Mars

Nom(s) du défunt : Penner
Prénoms : Frederick
À l’âge : 56

tenue à : St. Catharines
du : 20 mars
au : 30 mars, 2023
par : Dr Geoffrey Bond, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Frederick Penner
Date et heure du décès : 1er janvier 2020 à 00 h 27
Lieu du décès : Hôpital général de Hamilton
Cause du décès : multiples blessures par balle 
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 30 mars, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr Geoffrey Bond
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Frederick Penner

Recommandations du jury
À Santé Niagara
  1. Effectuer un examen complet de la qualité des soins durant l’hospitalisation de Frederick Penner entre le 23 et le 27 décembre 2019, conformément à la Loi de 2016 sur la protection des renseignements sur la qualité des soins, y compris un examen de ce qui suit :

    1. le dossier médical de M. Penner
    2. la conformité aux principes de documentation des rencontres avec les patients
    3. la communication entre les psychiatres et les autres fournisseurs de soins de santé
    4. la planification du congé.

    L’examen devrait porter sur toutes les possibilités d’amélioration qui ont été relevées.

  1. Effectuer un audit de conformité en ce qui concerne le respect de la tenue des dossiers, conformément à la politique et aux lignes directrices de l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario (OMCO). L’audit devrait être suffisamment complet pour assurer la conformité aux politiques de l’OMCO.
  2. Rappeler aux médecins et aux autres fournisseurs de soins de santé que lorsqu’ils donnent congé à un patient chez qui un trouble lié à l’utilisation de substances psychoactives a été diagnostiqué, ils devraient discuter de toutes les options pertinentes en matière de traitement des dépendances, de conseils et de thérapie, et que ces discussions devraient être documentées dans le dossier de santé du patient.
  3. Envisager d’effectuer un examen automatique de la qualité des soins en cas de décès de toute personne admise en vertu de l’article 17/Formulaire 1 de la Loi sur la santé mentale et qui a ensuite/récemment reçu son congé de l’hôpital.
À Santé Niagara et l’Association canadienne pour la santé mentale
  1. Envisager de créer un dossier d’information sur les ressources des programmes de santé mentale et de toxicomanie et de le remettre aux patients au moment de l’évaluation et du congé.
Au service de police régional de Niagara et à l’Association canadienne pour la santé mentale
  1. Poursuivre l’examen et la révision des politiques et des procédures des équipes mobiles d’intervention en cas de crise (EMICC) et des équipes de soutien et de sensibilisation aux crises (ESSC).
À Santé Niagara, au service de police régional de Niagara et à l’Association canadienne pour la santé mentale
  1. Examiner les possibilités de partage des renseignements et des procédures d’orientation supplémentaires concernant les patients psychiatriques qui ont été appréhendés en vertu de l’article 17 de la Loi sur la santé mentale et/ou qui ont reçu leur congé de l’hôpital après une hospitalisation involontaire.
Au ministère du Solliciteur général de l’Ontario
  1. Envisager d’introduire des scénarios de formation faisant appel à des EMICC du Collège de police de l’Ontario.
Au gouvernement de l’Ontario
  1. Augmenter le financement et les ressources pour les services communautaires de santé mentale et de toxicomanie dans la région de Niagara, y compris pour :
    1. élargir les services offerts par les EMICC et les ESSC
    2. b. affecter des agents de liaison pour faciliter les discussions sur le consentement, la planification du congé et l’orientation des patients psychiatriques.
Au service de police régional de Niagara et au ministère du Solliciteur général de l’Ontario (École de police)
  1. Envisager d’examiner ou de rechercher l’efficacité d’autres options non létales qui ne sont pas influencées de façon importante par les conditions extérieures (c.-à-d. des projectiles de caoutchouc, des sacs de plombs, des grenades aveuglantes, etc.)

Baker, Beau Aaron

Nom(s) du défunt : Baker
Prénoms : Beau Aaron
À l’âge : 20

tenue à : virtuellement à Toronto
du : 20 mars
au : 31 mars, 2023
par : Dr. David Eden, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Beau Aaron Baker
Date et heure du décès : 2 avril 2015  à 22 h 10
Lieu du décès : Hôpital général St. Mary's, Kitchener
Cause du décès : blessure par balle au torse

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 31 mars, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr David Eden
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Beau Aaron Baker

Recommandations du jury
Nous, le jury, recommandons ce qui suit à la municipalité régionale de Waterloo :
  1. Coordonner et diriger tous les intervenants locaux nécessaires pour soumettre à la province de l’Ontario une demande accompagnée d’un plan d’affaires fondé sur des données probantes pour le financement d’un ou de plusieurs carrefours bien-être pour les jeunes qui seront établis dans la région de Waterloo
Nous, le jury, recommandons ce qui suit à la province de l’Ontario :
  1. Fournir le financement de base pour des carrefours bien-être pour les jeunes dans l’ensemble de la province et en faciliter la création, comme le prévoit la stratégie Vers le mieux-être de 2020 de l’Ontario, en utilisant les huit (8) lignes directrices suivantes. Les carrefours devraient :
    1. être exploités avec des heures prolongées et être situés dans des endroits propices au transport en commun, appropriés pour les jeunes en âge de transition (de 16 à 24 ans)
    2. être hébergés dans des endroits conviviaux pour les jeunes, non cliniques, afin de favoriser la confiance et le confort de ces derniers
    3. être reliés à une ligne d’écoute 24 heures sur 24 disposant d’un financement et d’un personnel suffisants pour garantir que les appelants n’attendent pas
    4. fournir des soins primaires, un soutien par les pairs, des services de santé mentale et de toxicomanie adaptés au développement
    5. veiller à ce que les jeunes en âge de transition puissent exprimer leurs points de vue sur la conception et la prestation de la conception des sites et la prestation des services
    6. mener des campagnes de sensibilisation à l’aide de méthodes adaptées aux jeunes en âge de transition pour s’assurer que ces derniers sont au courant des services offerts
    7. faire l’objet d’une recherche et d’une évaluation continues afin de s’assurer qu’ils sont exploités d’une manière qui est fondée sur des données probantes
    8. promouvoir/faire connaître le programme au sein de la communauté.
  2. Fournir un financement intégral aux sociétés d’aide à l’enfance pour les jeunes de 18 à 23 ans qui sont pris en charge par une société d’aide à l’enfance par l’entremise du programme À vos marques, prêts, partez. Pour atteindre les objectifs déclarés du gouvernement dans le cadre de l’initiative À vos marques, prêts, partez, le financement intégral doit être permanent et garanti pour la durée du programme
  3. Financer adéquatement les services communautaires de santé mentale et de toxicomanie (comme en témoigne l’absence de listes d’attente) pour les services d’évaluation, de traitement de prévention des rechutes. La province de l’Ontario devrait accroître la capacité du système à fournir des niveaux adéquats de services de traitement intensif à domicile et en résidence dans l’ensemble de la province.
  4. Au lieu d’octroyer des permis aux foyers de groupe traditionnels, s’engager à octroyer des permis et à financer entièrement des établissements de soins plus petits, fondés sur un modèle familial, qui offrent un accès à des équipes de soins multidisciplinaires qui entourent le jeune et répondent à ses besoins individuels de manière efficace, afin d’améliorer les résultats et de soutenir la santé et le bien-être des jeunes.
  5. Cerner et mettre en œuvre les liens essentiels entre sa stratégie de reconception des services de bien-être de l’enfance (ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires) et sa stratégie Vers le mieux-être (ministère de la Santé) afin de simplifier et de faciliter une intervention précoce et des services intégrés pour les enfants et les familles. La province de l’Ontario devrait financer et mettre en œuvre adéquatement des services de prévention communautaires afin d’éviter l’intervention intrusive des services de protection de l’enfance. Ces services devraient inclure des services de toxicomanie et de santé mentale pour les parents
  6. Fournir un financement suffisant et durable pour les programmes comme IMPACT (c.-à-d. l’Équipe mobile d’intervention en cas de crises) et les programmes de renvoi des appels de crise, et plus particulièrement, les initiatives dans la région de Waterloo pour l’Association canadienne pour la santé mentale de Waterloo Wellington.
  7. Soutenir et mettre en œuvre la résolution de l’Association des chefs de police de l’Ontario soumise en 2021 par le service de police régional de Waterloo, telle qu’elle a été approuvée et adoptée, en ce qui concerne la résolution 2021-06 intitulée Response to Mental Health (Non-Public Safety) Calls and Authorities under the Mental Health Act.
  8. S’assurer que des équipes communautaires d’intervention d’urgence non policières sont disponibles 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, dans toute la province, et qu’elles sont suffisamment financées pour assurer des délais d’intervention efficaces.
  9. Élaborer ou modifier une législation, et fournir le financement nécessaire qui permettrait de rendre obligatoires les « tables d’intervention » dans toutes les communautés. Il faudrait envisager d’autoriser l’échange de renseignements pour permettre une identification efficace des personnes en situation de crise aux fins d’aiguillage et de soutien. Ces tables devraient avoir pour but d’identifier et de soutenir les personnes qui reçoivent un traitement pendant qu’elles sont en crise, mais qui n’ont pas accès à un soutien ou qui n’en bénéficient pas entre deux crises.
  10. Utiliser le modèle adopté par le Gerstein Crisis Centre pour mettre en place des programmes semblables dans l’ensemble de l’Ontario et continuer à soutenir le centre existant dans la ville de Toronto.
Nous, le jury, recommandons ce qui suit à la province de l’Ontario et aux administrations municipales :
  1. Adopter l’approche Priorité au logement pour les jeunes de 16 ans et plus qui sont pris en charge par une société d’aide à l’enfance et qui bénéficient d’un soutien prolongé de la part d’une société en vertu du programme À vos marques, prêts, partez, en s’assurant qu’il y a un financement suffisant ainsi qu’un nombre suffisant de logements de transition abordables et supervisés pour les jeunes adultes jusqu’à l’âge de 23 ans inclusivement.
Nous, le jury, recommandons ce qui suit à tous les services de police, à toutes les sociétés d’aide à l’enfance et cliniques de soins de santé ou à tous les professionnels de soins de santé qui soutiennent les jeunes à l’âge de transition (16 à 24 ans) ayant des besoins complexes :
  1. Être habiletés à organiser une conférence de cas et une gestion de cas si un tel processus est utile pour coordonner les soutiens apportés aux jeunes. Tout processus de conférence de cas devrait être fondé sur les points forts et accorder la priorité au jeune et à sa famille.
Nous, le jury, recommandons ce qui suit aux sociétés d’aide à l’enfance :
  1. S’assurer que les jeunes sont mis en contact avec un travailleur de la communauté où ils résident afin de maximiser les connaissances des ressources et des soutiens locaux et de les aiguiller vers ces derniers. Dans le cas d’une gestion de cas interjuridictionnelle, les renseignements au sujet des services locaux disponibles devraient circuler régulièrement et librement entre les organismes collaborateurs.
Nous, le jury, recommandons ce qui suit aux services de police qui emploient une Équipe mobile d’intervention en cas de crises :
  1. S’assurer que de telles équipes sont avisées rapidement de tout appel impliquant des personnes en situation de crise pour lesquelles elles ne participent pas à l’intervention initiale de la police, sous réserve des lois applicables en matière de protection de la vie privée et d’autres restrictions réglementaires. Cela permettra de s’assurer que l’Équipe mobile d’intervention en cas de crises est disponible pour assurer le suivi de la personne une fois que la crise immédiate est résolue.
Nous, le jury, recommandons ce qui suit au ministère du Solliciteur général :
  1. Soutenir les initiatives (y compris les modifications apportées aux normes ou à la législation relativement à la qualité et à l’efficacité des services) qui permettraient le transfert de la première réponse aux appels de santé mentale n’impliquant pas de problèmes de sécurité (tels qu’une menace de violence envers d’autres personnes ou la personne en situation de crise) à d’autres organismes communautaires non policiers.
  2. Consulter les spécialistes en santé mentale, les personnes ayant une expérience vécue et la police pour créer, maintenir et rendre obligatoire une formation intégrée sur le recours à la force, la santé mentale et la désescalade pour tous les policiers (après la formation de recrutement). Cette formation devrait également être mise à la disposition des intervenants en situation de crise qui travaillent avec les policiers pour répondre aux personnes en situation de crise. 
Nous, le jury, recommandons ce qui suit au service de police régional de Waterloo :
  1. Jusqu’à ce qu’il y ait un programme d’études mandaté par la province, tel qu’il est indiqué dans la recommandation 17 ci-dessus, s’engager à faire examiner la formation en cours d’emploi sur le recours à la force et la désescalade par des groupes d’intervention dirigés par des pairs et d’autres fournisseurs de services communautaires de crise et de santé mentale avant la prestation de la formation. Le ministère du Solliciteur général devrait fournir un financement suffisant et cohérent pour permettre au service de police régional de Waterloo d’entreprendre ce type d’examen de la formation et pour permettre aux membres des mêmes groupes de défense des droits dirigés par des pairs et d’autres fournisseurs de services communautaires de crise et de santé mentale d’aider à dispenser la formation sur la désescalade.
  2. S’assurer que tout policier impliqué dans une situation où il doit dégainer son arme à feu en raison d’une menace d’atteinte grave à l’intégrité physique ou de mort fait un compte rendu avec un superviseur avant son prochain quart de travail.
Nous, le jury, recommandons ce qui suit à la province de l’Ontario et aux écoles de médecine en Ontario :
  1. Prendre les mesures nécessaires pour s’assurer que les patients ont accès, en temps opportun, à des psychiatres de l’enfant et de l’adolescent, y compris, mais sans s’y limiter, à un financement pour les postes en résidence supplémentaires dédiés à la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.  
  2. Prendre les mesures nécessaires (c.-à-d. relever les plafonds) pour permettre la formation de médecins de premier recours et de psychiatres de l’enfant et de l’adolescent supplémentaires.
Nous, le jury, recommandons ce qui suit à l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario :
  1. Encourager les médecins à se tenir au courant des médicaments et des plans de traitement fondés sur des données probantes en ce qui concerne les cas de santé mentale.
Nous, le jury, recommandons ce qui suit au ministère de l’Éducation de l’Ontario :
  1. Fournir de l’information sur les soutiens en santé mentale disponibles dans la communauté par l’entremise des écoles et intégrer un programme sur la santé mentale adapté à l’âge des élèves.
Nous, le jury, recommandons ce qui suit à TOUS les bénéficiaires :
  1. Obtenir un financement et des ressources adéquats pour mettre en œuvre ces recommandations.

Avril

Miskie, David

Nom(s) du défunt : Miskie
Prénoms : David
À l’âge : 56

tenue à : Toronto
du : 11 avril
au : 11 avril, 2023
par : Dr R. McLean, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : David Miskie
Date et heure du décès : 5 décembre 2017 à 16 h 26
Lieu du décès : Avenue Pine Nord, Mississauga
Cause du décès : traumatisme contondant / traumatisme crânien et cervical
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 11 avril, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr Richard McLean
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de David Miskie

Recommandations du jury
À l’intention du ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences :
  1. Continuer à travailler avec ses partenaires pour créer du matériel éducatif qui souligne les dangers associés au travail avec des chariots élévateurs à fourche et les risques liés à l’utilisation d’un chariot élévateur à fourche dont la charge est soulevée et/ou éloignée du mât.
  2. Le ministère du Travail devrait établir des inspections régulières pour s’assurer que Ron Little Trucking respecte les recommandations énoncées ci‑dessous.
À l’intention de Ron Little Trucking :
  1. Élaborer et mettre en œuvre un plan et un processus complets de sécurité pour les chariots élévateurs à fourche. Ce plan doit être mis par écrit et revu chaque année avec tous les employés. Il doit comprendre ce qui suit (sans toutefois s’y limiter) :
    1. Un examen obligatoire de la sécurité mécanique qui doit être effectué chaque jour, avant qu’on commence à travailler avec un chariot élévateur à fourche. Ce plan doit notamment comprendre une démarche visant à s’assurer que la ceinture de sécurité du chariot élévateur est fonctionnelle et qu’une copie du manuel du chariot élévateur à fourche est gardée dans le véhicule.
    2. Une inspection bihebdomadaire de tous les dispositifs de sécurité des chariots élévateurs à fourche, réalisée par un superviseur ou la direction, pour s’assurer qu’ils n’ont pas été altérés ou désactivés.
    3. La tenue obligatoire de registres relatifs aux examens de sécurité et aux inspections bihebdomadaires, qui indiquent la date à laquelle ces inspections et examens ont eu lieu, la personne qui les a effectués et l’absence de problèmes ou, dans le cas contraire, la manière dont ces problèmes ont été corrigés.
    4. Des dispositions qui rendent obligatoire le port de la ceinture de sécurité pour tous les travailleurs lorsqu’ils utilisent un chariot élévateur à fourche pour le compte de Ron Little Trucking.
    5. Des dispositions selon lesquelles on doit veiller à ce qu’un représentant en matière de santé et de sécurité soit choisi et à ce que son identité soit communiquée à tous les travailleurs.
  2. Former tout travailleur appelé à utiliser un chariot élévateur pour Ron Little Trucking ou en son nom, au début de son emploi ou de son contrat et, par la suite, tous les trois ans, en ce qui concerne :
    1. la manière appropriée d’utiliser un chariot élévateur à fourche en toute sécurité.
    2. les risques et les dangers associés au travail avec des chariots élévateurs à fourche, y compris l’importance de ne pas utiliser un chariot élévateur avec la charge soulevée ou éloignée du mât.
    3. la disponibilité de dispositifs de sécurité sur un chariot élévateur à fourche et l’importance d’utiliser ces dispositifs en tout temps, y compris la ceinture de sécurité.
    4. le programme de santé et de sécurité de l’entreprise et l’énoncé de politique connexe.
  3. Mettre en œuvre et appliquer les politiques et procédures existantes en matière de santé et de sécurité sur le lieu de travail.
  4. Instaurer la tenue obligatoire d’un registre de toutes les formations sur la sécurité suivies par les employés.
  5. Exiger que les employés signent les dossiers de formation.

Allard, Ethan

Nom(s) du défunt : Allard
Prénoms : Ethan
À l’âge : 24

tenue à : la cité de Toronto
du : 17 avril
au : 20 avril, 2023
par : Dr Geoffrey Bond, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Ethan Allard
Date et heure du décès : 16 janvier 2017 à 16 h 28
Lieu du décès : 200, avenue Woodbine, dans la cité de Toronto
Cause du décès : blessure par écrasement à la poitrine 
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 20 avril, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr Geoffrey Bond
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Ethan Allard

Recommandations du jury
Au ministère du Travail, de l'Immigration, de la Formation et du Développement des compétences :
  1. Travailler avec les partenaires de l’industrie pour examiner les efforts actuels de formation des entreprises de construction et de leurs employés en ce qui concerne les règles et les exigences juridiques relatives à ce qui suit :
    • L’utilisation du matériel conformément aux manuels du fabricant et à toutes les autres exigences des articles 93 à 95 du règlement 213/91 de l’Ontario pris en application de la Loi de 1990 sur la santé et la sécurité au travail (la Loi).
    • Le devoir des employeurs et des superviseurs de s’assurer que les travailleurs se conforment à la Loi et à ses règlements, ainsi qu’aux autres exigences imposées aux employeurs en vertu de l’article 25 de la Loi et aux superviseurs en vertu de l’article 27 de la Loi.
    • L’utilisation de clôtures lorsque le matériel doit être placé sur une voie publique, comme l’exige l'article 65 du règlement 213/91 de l’Ontario pris en application de la Loi.
  2. Augmenter les inspections aléatoires des chantiers en mettant l’accent sur la sécurité du matériel.
  3. Entreprendre une inspection de l’employeur (Torrent Shotcrete Canada Limited) concernant son respect des articles 25 et 27 de la Loi et des articles 93 à 95 du Règlement de l’Ontario 213/91 pris en application de la Loi.
  4. Nommer un comité consultatif en vertu de l’article 21 de la Loi pour étudier la possibilité de modifier les règlements sur la construction (paragraphes 94 (1) et 94 (2) du Règlement de l’Ontario 213/91) afin d’exiger l’inspection annuelle par une tierce partie des véhicules, machines, outils et appareils qui sont actionnés par des moyens mécaniques et dont la puissance est supérieure à 10 chevaux-vapeur.
À l’employeur et à toutes les entreprises de construction en Ontario :
  1. Envisager de remplacer les burins et les marteaux burineurs pneumatiques (qui nécessitent un tuyau d’air) par des outils alimentés par batterie, ce qui élimine le besoin de tuyaux d’air et de lignes électriques qui peuvent s’emmêler dans les tarières et d’autres pièces mobiles des machines.
Aux fabricants de pompes à béton et de matériel semblable :
  1. Envisager d’installer un coupe-circuit de moteur au niveau de la trémie, de manière à ce qu’il soit facilement accessible à toute personne se trouvant à proximité immédiate de la trémie.
  2. Envisager de renforcer les capteurs de sécurité, les bagues et les arbres à cames afin de garantir leur bon fonctionnement, leur durabilité et leur longévité.
  3. Envisager d’intégrer une résistance accrue et/ou d’autres dispositifs de sécurité dans le levier de transmission contrôlant les vitesses de marche avant, de marche arrière et le point mort de la tarière, afin que le levier soit moins susceptible de changer de vitesse par accident ou par contact physique avec des passants, des conduites d’air, des tuyaux d’eau ou d’autres obstructions involontaires.

Beaver, Moses

Nom(s) du défunt : Beaver
Prénoms : Moses
À l’âge : 56

tenue à : 189, chemin Red River, Thunder Bay
du : 17 avril
au : 12 mai, 2023
par : Dre Louise McNaughton-Filion, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Moses Beaver
Date et heure du décès : 13 février 2017 à 22 h 01
Lieu du décès : Thunder Bay Regional Health Sciences Centre
Cause du décès : pendaison
Circonstances du décès : non déterminée

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 12 mai, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dre Louise McNaughton-Filion
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Moses Beaver

Recommandations du jury
À l’intention des gouvernements du Canada et de l’Ontario :
  1. Afin d’appuyer la vision de Moses visant à préserver le savoir culturel par l’art, les gouvernements du Canada et de l’Ontario devraient fournir une subvention annuelle. Cette subvention sera versée au Nibinamik Education Centre ainsi qu’à une autre communauté de la Nation Nishnawbe Aski, en rotation annuelle, afin de soutenir, chaque année scolaire, un programme permettant à un artiste de travailler avec les élèves pour créer des œuvres d’art inspirées du savoir traditionnel.
  2. Veiller à assurer un financement équitable, des ressources et des services de police adéquats dans les collectivités autochtones. Les services de police autochtones doivent être considérés comme un service essentiel en vertu de la Loi sur les services policiers. La Loi sur les services policiers devrait être modifiée, après des consultations auprès des Autochtones, afin d’y inclure une section propre aux Autochtones pour traiter les enjeux culturels et géographiques uniques.
À l’intention du ministère du Solliciteur général, du ministère de la Santé de l’Ontario, de Services aux Autochtones Canada, de la Nation Nishnawbe Aski, du Service de police Nishnawbe-Aski, de la Police provinciale de l’Ontario, de la Sioux Lookout First Nations Health Authority, de Ornge et du ministère du Procureur général :
  1. Afin de mettre en œuvre diverses initiatives qui répondront aux recommandations suivantes de l’enquête, les destinataires de ces recommandations devraient continuellement garder à l’esprit le principe selon lequel des soutiens et des services financés sont fournis pour répondre aux besoins aigus en santé mentale dans les collectivités de la Nation Nishnawbe Aski sur une base essentiellement égale à celle des non-Autochtones.
  2. Il faudrait mettre sur pied un comité d’examen régional pour passer régulièrement en revue les cas où le plan de traitement utilisé en cas d’urgence de santé mentale dans une collectivité éloignée a donné des résultats défavorables. Le comité devrait comprendre des représentants de fournisseurs de soins de santé locaux, de prestataires de services non liés à la santé ainsi que des membres de la collectivité, le cas échéant. Dans chaque cas examiné, le comité devrait s’efforcer de cerner les causes fondamentales des événements indésirables ainsi que les leçons apprises et les possibilités d’amélioration. Les constatations, les recommandations ou les mesures à prendre formulées par le comité devraient être transmises aux postes de soins infirmiers afin d’assurer l’amélioration continue de la qualité.
  3. Tous les intervenants qui travaillent avec des membres des Premières Nations éloignées devraient obligatoirement suivre une formation en soins adaptés aux traumatismes, notamment des stratégies de sensibilisation à l’épuisement professionnel et de prévention.
À l’intention de Services aux Autochtones Canada (SAC), de la Nation Nishnawbe Aski et du ministère de la Santé de l’Ontario :
  1. Il serait important de créer une clinique mobile de santé mentale et de lutte contre les dépendances en consultation avec la Nation Nishnawbe Aski qui serait financée par Services aux Autochtones Canada et le ministère de la Santé de l’Ontario et aurait les objectifs suivants :
    1. fournir des soins d’intervention précoce d’une manière culturellement appropriée et sécuritaire;
    2. s’attaquer aux problèmes de santé mentale avant qu’ils ne deviennent plus importants et débilitants;
    3. offrir divers services regroupés sous un même toit situés à proximité des patients, notamment, la gestion de cas de services complémentaires pour la personne et aide afin d’assurer un accès durable et continu à une relation thérapeutique;
    4. réduire la nécessité pour les clients de se déplacer pour accéder aux services de santé;
    5. veiller à ce que les personnes reçoivent les soins et le soutien dont elles ont besoin au moment et à l’endroit où elles en ont besoin;
    6. si les collectivités le jugent approprié, les personnes ayant une expérience vécue devraient être intégrées à la planification et à la mise en œuvre du service.
  2. La Nation Nishnawbe Aski devrait bénéficier d’un financement pour élaborer un plan de soins de santé mentale intégrés et culturellement sûrs pour les Premières Nations éloignées du nord-ouest de l’Ontario. Grâce à des interventions accessibles et efficaces, ce plan permettra de réduire les urgences psychiatriques et de fournir des soins de suivi, y compris de l’éducation du patient et de sa famille, afin de faciliter une réinsertion sociale saine à la sortie d’un établissement psychiatrique.
À l’intention du ministère de la Santé et de la Nation Nishnawbe Aski :
  1. La Nation Nishnawbe Aski devrait créer une campagne de santé publique en consultation avec le ministère de la Santé de l’Ontario et qui serait financée par ce dernier afin de réduire la stigmatisation entourant la maladie mentale, y compris le trouble bipolaire, et de mieux comprendre le rôle de la médication psychiatrique dans le traitement de la maladie mentale. La campagne devrait s’attaquer à la méfiance à l’égard du système de soins de santé colonial qui règne parmi les membres des Premières Nations.
À l’intention du ministère du Solliciteur général et de la Nation Nishnawbe Aski :
  1. Les représentants de la Nation Nishnawbe Aski devraient créer et présenter chaque année de l’information régionale et communautaire destinée à tout le personnel de première ligne de la prison du district de Thunder Bay et de l’établissement correctionnel de Thunder Bay. Ainsi, tout le personnel recevra une formation de sensibilisation culturelle sur les collectivités du Nord.
À l’intention de Services aux Autochtones Canada (SAC) et de la Nation Nishnawbe Aski :
  1. SAC devrait collaborer avec la Nation Nishnawbe Aski pour financer l’élaboration et la prestation de programmes axés sur le territoire et la culture pour les personnes souffrant de crises aiguës de santé mentale sur le territoire de la Nation Nishnawbe Aski.
À l’intention de Services aux Autochtones Canada :
  1. SAC devrait collaborer avec les collectivités des Premières Nations pour construire des chambres sûres et sécuritaires ainsi que d’autres options semblables comme des espaces salles de confort ou des hébergements sécuritaires. Si une collectivité des Premières Nations veut une chambre sûre ou sécuritaire ou une option semblable dans le poste de soins infirmiers, SAC et la collectivité devraient explorer des options pour construire un espace physique rattaché au poste de soins infirmiers ou à proximité de celui-ci ou ailleurs dans la collectivité. SAC et la collectivité devraient examiner les possibilités de financement, d’embauche et de formation de préposés, élaborer des protocoles appropriés pour l’utilisation de la chambre sûre ou sécuritaire et préciser les critères pour l’espace. On ne devrait pas s’attendre à ce que le personnel infirmier de SAC soit responsable des personnes qui se trouvent dans les chambres sûres et sécuritaires ou qu’il prenne en charge l’exploitation de l’établissement.
  2. SAC devrait fournir du financement aux collectivités éloignées pour les aider à embaucher des gardiens de sécurité dûment formés. La formation du personnel de sécurité devrait inclure, sans s’y limiter, une formation sur le désamorçage non violent, la santé mentale et la sécurité culturelle. Le personnel de sécurité des postes de soins infirmiers dans les collectivités éloignées aidera à assurer la sécurité des patients et du personnel de soins de santé en cas d’urgence psychiatrique, et les services policiers devraient être disponibles pour prêter main-forte dans les situations où les gardiens ne sont pas présents ou ont besoin de soutien supplémentaire.
  3. Les infirmières praticiennes et infirmiers praticiens devraient être autorisés à évaluer et à remplir le formulaire 1 en vertu de la Loi sur la santé mentale.
À l’intention du ministère de la Santé et de la Sioux Lookout First Nations Health Authority (SLFNHA) :
  1. Les postes de soins infirmiers des collectivités des Premières Nations, ainsi que leurs médecins, devraient avoir accès au « Visualiseur clinique de ConnexionOntario », à Meditech, au dossier médical d’urgence de la SLFNHA (c.-à-d. OSCAR) ou à tout autre dossier médical électronique pertinent.
À l’intention du ministère de la Santé :
  1. Le ministère de la Santé devrait élargir le mandat de Criticall pour inclure les appels concernant une crise de santé mentale aiguë et évaluer s’il ne serait pas nécessaire de créer une direction spécialisée en santé mentale.
  2. Le ministère de la Santé devrait désigner le centre de santé Meno Ya Win de Sioux comme établissement de l’annexe 1 en vertu de la Loi sur la santé mentale.
  3. Le ministère de la Santé devrait s’assurer que les évaluations médicales des patients dans un poste de soins infirmiers éloigné accessible par avion sont effectuées dans un établissement de l’annexe 1, tel que déterminé par l’équipe de traitement du patient en consultation avec le patient et sa famille. Les patients qui doivent être transportés dans un établissement de l’annexe 1 pour recevoir des soins définitifs ne devraient pas être tenus de subir une évaluation médicale dans un établissement non inscrit en vertu de l’annexe 1, sauf dans des circonstances exceptionnelles.
  4. Le ministère de la Santé devrait s’assurer que, lorsqu’un patient est en crise psychiatrique, les souhaits du patient et de sa famille soient pris en compte en premier pour la recherche d’un établissement de l’annexe 1 et, si cela n’est pas possible, l’établissement géographique le plus proche devrait être l’établissement d’accueil.
  5. Un protocole et un cheminement clinique devraient être élaborés pour orienter la prise de décisions et établir la priorité dans la prestation des services de soins de santé lorsqu’une urgence psychiatrique aiguë survient dans les collectivités éloignées des Premières Nations.
    1. Ces protocole et cheminement clinique devraient être élaborés en consultation avec les collectivités des Premières Nations et tous les intervenants pertinents, et devraient être mis à la disposition du public et d’un membre du public sur demande.
    2. Ce cheminement clinique devrait comporter une liste de vérification qui tient compte des éléments suivants :
      1. la question de savoir si une chambre sûre ou sécuritaire est nécessaire pour un patient violent ou agressif. Cela comprendrait la prise en compte de l’expérience du patient avec les pensionnats, du système de justice pénale et d’autres facteurs qui pourraient avoir une incidence sur le choix de contention;
      2. une évaluation d’urgence réalisée par un médecin organisée en temps opportun par vidéoconférence pour évaluer le patient en regard à l’article 15 de la Loi sur la santé mentale;
      3. les besoins du patient en matière de sécurité;
      4. une communication avec Criticall en vertu de la politique de non-refus « vie et membre » pour les crises de santé mentale;
      5. la nécessité d’une escorte policière et la transmission de cette demande d’escorte policière s’il n’est pas possible de procéder au transfert ambulancier aérien dans un aéronef aménagé pour le transport de personnes touchées par une maladie mentale;
      6. la compilation des renseignements médicaux et une note de transfert qui accompagnera le patient, que ce soit dans un hôpital ou un établissement correctionnel.
  6. Le ministère de la Santé devrait élaborer un programme d’éducation de santé publique adapté à la culture liée au trouble bipolaire et à ses nombreux aspects.
  7. Le ministère de la Santé devrait modifier la politique provinciale de non-refus « vie et membre » pour inclure les crises de santé mentale aiguës dans les régions géographiquement éloignées comme menaces émergentes pour la vie ou les membres.
  8. Le ministère de la Santé devrait financer Ornge afin que l’organisme poursuive et élargisse son programme d’équipe de transport en santé mentale. L’expansion du programme devrait comprendre au moins deux aéronefs visés par l’entente permanente pour soutenir au moins deux équipes spécialisées composées d’une infirmière en santé mentale, d’un ambulancier paramédical de premier niveau et d’un agent de sécurité. L’expansion devrait permettre d’assurer au moins deux quarts de travail complets pour l’équipe de transport en santé mentale afin d’offrir des services de transport et des soins d’urgence 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 aux patients en santé mentale dans les collectivités éloignées de l’Ontario. L’évaluation des besoins doit se faire sur une base annuelle et être ajustée en fonction des statistiques pertinentes.
  9. Le ministère de la Santé, en consultation avec le ministère du Solliciteur général, devrait envisager de modifier les articles 18 et 33 de la Loi sur la santé mentale, afin d’indiquer clairement à quel endroit un examen par un médecin en vertu des articles 16 ou 17 devrait avoir lieu, ainsi que les fonctions d’un agent de police une fois qu’une personne est amenée à un poste de soins infirmiers ou à un établissement non inscrit en vertu de l’annexe 1.
À l’intention du Service de police de Nishnawbe-Aski, de la Police provinciale de l’Ontario et du ministère du Solliciteur général :
  1. La justice réparatrice doit demeurer à l’avant-garde de toute la planification et de la mise en œuvre des décisions prises concernant les mesures correctives, notamment, la responsabilisation, la restitution et la réconciliation, les communications authentiques et la mobilisation communautaire.
À l’intention du service de police de Nishnawbe-Aski et de la Police provinciale de l’Ontario :
  1. Le service de police de Nishnawbe-Aski et la Police provinciale de l’Ontario devraient envisager la déjudiciarisation préalable à l’inculpation des personnes ayant des problèmes de santé mentale reconnus ou déclarés chez les membres des collectivités des Premières Nations.
  2. Le service de police de Nishnawbe-Aski et la Police provinciale de l’Ontario devraient chacun élaborer des procédures écrites en consultation avec ORNGE, SAC et la SLFNHA pour diffusion externe aux partenaires et aux intervenants du secteur de la santé, énonçant les circonstances dans lesquelles la Police provinciale de l’Ontario ou le service de police de Nishnawbe-Aski peuvent aider ORNGE à assurer la sécurité des transports d’une personne souffrant d’une crise de santé mentale dans une collectivité éloignée en fournissant un agent d’escorte. Ces agents d’escorte ne doivent être disponibles que sur demande spéciale et en cas d’urgence. Les procédures devront expressément prendre en compte les enjeux suivants, notamment :
    1. le processus à suivre pour communiquer avec le service de police de Nishnawbe-Aski et la Police provinciale de l’Ontario en ce qui a trait aux demandes;
    2. une orientation ou des précisions du service de police de Nishnawbe-Aski et de la Police provinciale de Ontario qui décrivent l’ordre des évaluations médicales devant être réalisées par les fournisseurs externes avant de présenter des demandes en vertu de la procédure;
    3. un protocole de rapatriement de tout policier escorté autorisé en vertu de la procédure.
À l’intention du service de police de Nishnawbe-Aski :
  1. Le service de police de Nishnawbe-Aski devrait continuer d’examiner la formation et de la rendre opérationnelle afin de détecter les crises de santé mentale aiguës. Ainsi il encouragera ses agents à adopter comme première solution de rechange à l’arrestation avec accusations criminelles une approche d’appréhension en vertu de la Loi sur la santé mentale d’une personne en crise dans une collectivité éloignée des Premières Nations.
  2. Lorsque les agents du service de police de Nishnawbe-Aski retirent un membre de la collectivité par arrestation ou appréhension, ils doivent demander à la personne transportée son consentement pour communiquer avec le poste de soins infirmiers au sujet des médicaments, des dossiers médicaux ou des problèmes de santé, et faire un suivi avec le poste de soins infirmiers, au besoin, lorsque le consentement est donné.
  3. Le service de police de Nishnawbe-Aski devrait élaborer un équivalent de l’ordonnance 2.20 de la police de la Police provinciale de l’Ontario, qui respecterait sa structure et les ressources à sa disposition. Les agents de police devraient notamment remplir le court formulaire de dépistage des problèmes de santé mentale, ou l’équivalent, pour tous les incidents mettant en cause une personne en crise et où les problèmes de santé mentale sont connus ou soupçonnés, qu’une appréhension soit faite ou non en vertu de la Loi sur la santé mentale. Le policier doit ensuite remettre une copie de ce document au personnel de l’établissement de santé pendant la transition entre la police et l’hôpital, et à tout établissement correctionnel lorsque jugé nécessaire.
À l’intention du ministère du Solliciteur général et du ministère de la Santé :
  1. Le Ministère et le ministère de la Santé devraient tous deux demander à des représentants de siéger à la Table de réinsertion sociale dans la collectivité pour contribuer à l’orientation stratégique et éclairer les pratiques et favoriser une liaison étroite avec le système de santé provincial.
À l’intention du ministère du Solliciteur général (le ministère) :
  1. Le ministère doit établir un modèle de soins axés sur le patient qui favorise des soins uniformes, intégrés et fondés sur le travail d’équipe, et qui améliore la continuité des soins et la réussite des transitions de la collectivité et vers la collectivité.
  2. Un organisme provincial relevant du ministère de la Santé et en liaison avec le ministère du Solliciteur général devrait fournir et superviser directement les services de santé dans les établissements correctionnels, et assumer notamment la responsabilité de l’amélioration de la qualité, du renforcement des capacités et de la planification du système.
  3. Le ministère devrait offrir une formation pour renforcer la compréhension de la politique exigeant qu’une infirmière ou un infirmier effectuant une évaluation de la santé à l’admission demande à la personne de l’information au sujet de consultations antérieures avec des fournisseurs de soins de santé concernant la santé mentale de la personne. La formation devrait comprendre des directives concernant l’obtention du consentement écrit de la personne pour obtenir ses dossiers de ces fournisseurs lorsque, selon le jugement clinique de l’infirmière ou de l’infirmier, ces dossiers aideraient à répondre aux besoins de la personne en matière de soins de santé.
  4. Lorsqu’un membre de la famille ou un professionnel de la santé externe communique avec un établissement correctionnel pour obtenir des renseignements médicaux concernant une personne, ces renseignements doivent être communiqués à un professionnel de la santé, consignés et signalés au praticien principal.
  5. Lorsqu’un plan de soins est créé pour une personne atteinte d’une maladie mentale dans un établissement correctionnel, tous les soutiens de l’équipe interprofessionnelle et les participants communautaires à la formulation du plan de soins doivent être identifiés et contactés directement, avec la demande et leur réponse concernant leur contribution au plan de soins consigné dans le dossier de la personne. Cela comprend la participation et les commentaires du patient.
  6. Le ministère doit veiller à ce que les détenus qui présentent un risque élevé de suicide soient placés dans des cellules où les risques d’arrimage sont atténués.
  7. Le dossier médical d’une personne dans un établissement correctionnel doit contenir des renseignements à jour sur les proches parents et les fournisseurs de soins de santé primaires dans la collectivité.
  8. Le plus proche parent et le fournisseur de soins de santé primaires doivent être informés de la sortie de la personne qui réintègre la collectivité, avec le consentement de la personne recueillie à son admission. Lorsque le consentement est donné, les renseignements médicaux pertinents doivent être transmis au fournisseur de soins de santé pour permettre un suivi approprié et en temps opportun.
  9. Le ministère doit élaborer des indicateurs de rendement clés dans les établissements correctionnels provinciaux portant sur :
    1. la réussite de la réinsertion des personnes dans la collectivité évaluée en fonction des objectifs du plan de soins comme ligne directrice;
    2. le suivi du nombre de personnes visées par une alerte de santé mentale qui retournent dans un milieu correctionnel;
    3. un sondage à réaliser sur l’expérience des travailleurs et des patients dans les établissements correctionnels.

Les indicateurs de rendement clés devraient être mis à la disposition des travailleurs correctionnels, des personnes hébergées en prison et du public et devraient être évalués chaque année afin d’orienter la prise de décisions dans les services correctionnels provinciaux.

  1. Le ministère doit s’assurer que tous les professionnels de la santé qu’il emploie ou dont il utilise les services en sous-traitance ont accès à ConnexionOntario.
  1. Le ministère devrait continuer de mettre en œuvre son propre système de dossiers médicaux électroniques à l’échelle de la province.
  2. Le ministère devrait déterminer s’il ne devrait pas utiliser l’unité de l’établissement des dossiers, qui sert pour l’observation de la COVID et des maladies infectieuses avant l’admission directe dans un établissement correctionnel, comme outil pour obtenir des renseignements médicaux et déterminer les comportements en matière de santé mentale qui peuvent nécessiter une intervention psychiatrique. Dans le cadre de ce processus, il serait important de tenir compte des éléments suivants :
    1. obtenir les dossiers médicaux antérieurs pertinents d’une personne;
    2. observer la personne pour détecter des signes de maladie mentale aiguë, puis consigner et signaler ces observations, en particulier lorsque la personne est sous une forme de surveillance améliorée;
    3. employer des agents correctionnels ayant une formation spécialisée en santé mentale et un intérêt professionnel pour les questions de santé mentale, sous réserve des exigences de conventions collectives;
    4. tenir des séances d’information quotidiennes pour assurer un accès rapide à l’aide professionnelle en santé mentale;
    5. déterminer le type d’hébergement requis et le plan de traitement initial (s’il y a lieu) pour une personne à son arrivée.
  3. Il faudrait créer une unité de santé mentale dans le nouvel établissement correctionnel de Thunder Bay, où les résidents qui démontrent des symptômes de santé mentale, ou ceux qui sont évalués pour un diagnostic de maladie mentale, pourront être hébergés, évalués et traités. Il faudra alors tenir compte des éléments suivants :
    1. Les agents correctionnels, le personnel des soins de santé, l’agent de liaison pour les détenus autochtones (ALDA) et d’autres prestataires de services communiquent de l’information sur les personnes dans cette unité et font part de leurs observations et de leurs besoins pour la journée, conformément à leur plan de soins;
    2. Les agents correctionnels, le personnel des soins de santé, l’ALDA et d’autres prestataires de services travaillent ensemble au sein de cette unité pour offrir un milieu thérapeutique.
    3. Veiller à mettre l’accent sur le traitement, l’évaluation et les activités en matière de santé mentale qui favorisent une santé mentale optimale tant à l’intérieur de l’établissement qu’au moment de la remise en liberté dans la collectivité.
  1. Il faudrait s’assurer qu’il y a dans le nouvel établissement correctionnel qui est en construction à Thunder Bay un espace culturel extérieur réservé aux Autochtones et que la construction et l’utilisation se feront en consultation avec les représentants autochtones.
  2. Tous les membres du personnel de première ligne qui travaillent dans un établissement correctionnel devraient bénéficier de possibilités continues d’éducation et de formation en matière de santé mentale et de prévention du suicide. L’observation des changements comportementaux importants liés à la maladie mentale, les techniques de désamorçage non violent, le risque et la reconnaissance de la psychose et les leçons tirées d’événements critiques qui peuvent survenir dans l’établissement (p. ex., suicides ou quasi-suicides) devraient faire partie de cet apprentissage permanent.
  3. Examiner la possibilité d’offrir une rémunération incitative aux agents correctionnels qui choisissent de travailler dans l’unité spéciale de détention et suivent une formation supplémentaire en santé mentale.
  4. Le ministère devrait mener une campagne d’information et de sensibilisation auprès des personnes hébergées dans l’établissement correctionnel afin de les informer des signes et des risques de crise de santé mentale et d’ainsi faciliter le signalement rapide de telles crises au personnel soignant.
  5. Les établissements correctionnels devraient collaborer avec les collectivités autochtones et l’ALDA pour s’assurer qu’il y a des aînés ou des fournisseurs de services autochtones qui peuvent répondre aux besoins des personnes en détention. Il devrait y avoir une approche en matière de soins de santé correctionnels pour les Autochtones détenus qui est conçue, élaborée et offerte par les Autochtones, conformément à l’autodétermination et à l’autonomie gouvernementale.
  1. Le ministère devrait accélérer la formation sur la sécurité culturelle autochtone pour tout le personnel correctionnel de première ligne, y compris le personnel de soins de santé.
  2. Le ministère devrait mettre sur pied un comité consultatif autochtone composé de représentants autochtones régionaux de l’ensemble de la province qui prodiguerait des conseils sur la prestation de services de santé et de services correctionnels aux Autochtones hébergés dans des établissements correctionnels.
  3. Lorsque des incidents critiques surviennent dans un établissement correctionnel, comme un décès ou une tentative de suicide, il faudrait effectuer un examen de la qualité des soins dans un délai d’une semaine, examen qui serait réalisé avec la participation de tous les membres du personnel concernés. L’examen de la qualité des soins doit tenir compte de tout privilège juridique ou lié à la protection de la vie privée.
  4. Le ministère doit mettre en œuvre les changements suivants en ce qui concerne les rapports produits par l’Unité de la surveillance et des enquêtes pour les services correctionnels à la suite d’un décès en détention :
    1. l’enquête doit être menée par une instance indépendante du ministère;
    2. l’enquêteur doit avoir accès à l’examen du dossier de santé effectué par les services ministériels de santé, et un exemplaire du rapport doit ensuite leur être transmis pour qu’ils formulent leurs commentaires avant que le rapport ne soit finalisé.
    3. le rapport doit être remis au chef des services de soins de santé, au surintendant, au directeur régional et au sous-ministre adjoint concernés;
    4. la famille du défunt doit être informée qu’elle peut demander une copie du rapport;
    5. le rapport devrait être rendu public, en prêtant une attention particulière aux éléments suivants :
      1. tout renseignement médical non pertinent devrait être caviardé pour assurer la confidentialité,
      2. ii) tous les noms doivent être caviardés.
  5. Le ministère devrait obtenir l’agrément des services de santé auprès d’Agrément Canada ou d’un autre organisme comparable. Le ministère devrait appuyer l’élaboration de normes visant à assurer des soins de santé sécuritaires sur le plan culturel pour les Autochtones hébergés dans des établissements correctionnels.
  6. Le ministère devrait procéder à une évaluation de l’effectif afin de déterminer les niveaux de dotation appropriés pour les professionnels de la santé (p. ex. psychologues, psychiatres, infirmières en santé mentale) et les agents de programme de la prison du district de Thunder Bay et sa population. Le nombre de personnes hébergées dans l’établissement tiendra compte de cette évaluation et l’hébergement offert leur assurera des conditions de vie appropriées et humaines.
  7. Le ministère doit s’assurer que tout le personnel ayant des responsabilités directes en matière de soins cliniques relève du chef des services de soins de santé de l’établissement correctionnel.
  8. Le ministère doit veiller à ce que tous les médecins ou psychiatres qui travaillent dans le système correctionnel de l’Ontario mettent à jour leurs connaissances sur les troubles bipolaires dans le cadre de leur formation professionnelle continue annuelle requise.
  9. Le ministère devrait fournir des ordinateurs portables ou une technologie équivalente pour les postes d’agents correctionnels afin de faciliter le processus de documentation et l’échange d’information.
  10. Le ministère devrait installer des caméras permettant de surveiller chaque cellule dans l’unité spéciale de détention.
  11. Les personnes hébergées dans un établissement correctionnel qui sont transportées vers un palais de justice devraient avoir un approvisionnement de deux à trois jours de tout médicament actuel ainsi que leurs effets personnels en cas de mise en liberté. Le Programme de remise en liberté après comparution devant un tribunal éloigné pourrait être une référence. Au moment de leur remise en liberté, les personnes devraient aussi recevoir un billet d’autobus municipal.
  12. Le ministère devrait offrir un minimum de cinq heures par jour d’activités stimulantes aux personnes hébergées dans l’établissement correctionnel. Cela devrait comprendre une combinaison de programmes, de formations, d’activités physiques rigoureuses et au moins une heure d’activités extérieures.
À l’intention des procureurs de la Couronne et aux avocats de la défense de Thunder Bay :
  1. Tous les efforts doivent être déployés pour fournir au personnel infirmer assurant des services de soutien au tribunal de Thunder Bay le plus de renseignements pertinents possible sur les circonstances qui ont mené à une arrestation lorsqu’une demande d’évaluation de la santé mentale en vertu du Code criminel est présentée. Il peut s’agir de renseignements provenant de membres de la famille ou de fournisseurs de soins de santé qui ont communiqué avec la personne avant son arrestation.
À l’intention du ministère du Procureur général
  1. Le ministère du Procureur général devrait envisager de mettre en place un tribunal de la santé mentale à Thunder Bay.
À l’intention du Bureau du coroner en chef de l’Ontario :
  1. Le Bureau du coroner en chef devrait réaliser un examen annuel des recommandations découlant d’enquêtes antérieures menées en Ontario sur les problèmes de maladie mentale et de dépendances vécus par les membres des Premières Nations. Cet examen aurait comme objectif de déterminer si lesdites recommandations ont été mises en œuvre, de recenser les tendances dans la mise en œuvre des recommandations et les obstacles communs empêchant la mise en œuvre des recommandations. Les résultats seront examinés en concertation avec des organismes territoriaux politiques, comme la Nation Nishnawbe Aski, afin d’évaluer les besoins continus.

Mai

Sargent, Shannon Nichole

Nom(s) du défunt : Sargent
Prénoms : Shannon Nichole
À l’âge : 34

tenue à : virtuelle, Bureau du coroner en chef , Toronto
du : 29 mai
au : 14 juin, 2023
par : Dr Robert Reddoch, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Shannon Nichole Sargent
Date et heure du décès : 20 juillet 2016 à 1 h 20
Lieu du décès : Centre de détention d’Ottawa-Carleton
Cause du décès : complications cardiaques découlant de l’abus chronique de drogues par intraveineuse par une femme
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 14 juin, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr Robert Reddoch
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Shannon Nichole Sargent

Recommandations du jury
À l’intention du ministère du Solliciteur général (le ministère)

Escortes médicales

  1. Le ministère doit veiller à ce que tous les membres du personnel correctionnel qui participent aux escortes médicales reçoivent une formation initiale et une formation d’appoint annuelle sur les sujets suivants :
    1. le pouvoir du personnel des soins de santé d’établir si une personne en détention a besoin de soins dans un hôpital
    2. une procédure d’affectation du personnel à une escorte médicale
    3. les rôles et responsabilités du personnel affecté à une escorte médicale
    4. les rôles et responsabilités du personnel qui supervise une escorte médicale
    5. les rôles et responsabilités du personnel à son retour dans l’établissement correctionnel avec la personne en détention
    6. une procédure pour régler les problèmes liés à une escorte médicale

Analyse des politiques et conformité

  1. Le ministère devrait envisager de réviser son document Correctional Services Code of Conduct and Professionalism pour énoncer expressément le rôle essentiel des agents correctionnels dans la préservation de la vie.
  2. Le ministère doit s’assurer que le personnel correctionnel et de soins de santé du Centre de détention d’Ottawa-Carleton (CDOC) soit officiellement chargé d’examiner les nouvelles politiques et procédures et les nouveaux ordres permanents.
  3. Le ministère devrait recueillir et conserver toutes les séquences de sécurité disponibles tout de suite après un incident survenu dans un établissement correctionnel.

Éthique et professionnalisme

  1. Le ministère ordonne aux membres du personnel correctionnel du CDOC de signaler à leur superviseur immédiat tout manquement soupçonné aux documents Statement of Ethical Principles ou Correctional Services Code of Conduct and Professionalism.

Collaboration du personnel

  1. Le ministère doit envisager de mettre en œuvre d’autres initiatives pour améliorer la communication et la collaboration du personnel des services correctionnels et des soins de santé au CDOC.

Soins de santé offerts dans les établissements correctionnels

  1. Le ministère doit veiller à ce que les personnes détenues fassent l’objet d’une évaluation rapide pour tout problème de santé après avoir été admises au CDOC.
  2. Le ministère doit examiner toutes les politiques et procédures opérationnelles pour faire progresser le principe d’équivalence (permettre aux personnes détenues d’avoir accès à une norme de soins de santé équivalente à celle qui est offerte à l’extérieur de la prison et se conformer aux normes professionnelles reconnues).
  3. Le ministère devrait établir un modèle de soins axés sur le patient qui favorise des soins uniformes, intégrés et fondés sur le travail d’équipe, et qui améliore la continuité des soins et la réussite des transitions de la collectivité et vers la collectivité.
  4. Le ministère doit examiner des façons d’accroître les mesures de soutien propres aux dépendances pour les personnes en détention au CDOC.
  5. Le ministère doit s’assurer que le dossier médical d’une personne en détention dans un établissement correctionnel contient des renseignements à jour sur ses fournisseurs de soins de santé primaires.
  6. Le ministère devrait fournir des services de santé liés à la fourniture de méthadone ou de suboxone aux personnes en détention à la même heure tous les jours afin que les personnes en détention qui reçoivent un traitement par agonistes opioïdes le reçoivent à des heures régulières et constantes.
  7. Le ministère doit obtenir l’agrément des services de santé auprès d’Agrément Canada ou d’un autre organisme comparable. Le ministère devrait appuyer l’élaboration de normes visant à assurer des soins de santé sécuritaires sur le plan culturel pour les Autochtones hébergés dans des établissements correctionnels.
  8. Le ministère devrait mener un processus exhaustif et continu de mobilisation des personnes détenues par le CDOC dans l’élaboration de la stratégie, des politiques et de la prestation des soins de santé.
  9. Le ministère devrait envisager de fournir un défenseur indépendant pour protéger les intérêts des détenus.

Admissions

  1. Le ministère devrait mettre en œuvre un formulaire amélioré de dépistage à l’admission pour les personnes détenues qui divulguent l’utilisation de médicaments illicites pendant le processus d’admission. Ce formulaire devrait exiger que l’infirmière responsable des admissions indique le ou les types de médicaments utilisés, la fréquence d’utilisation, la posologie, les moyens d’administration, le nombre de jours consécutifs d’utilisation avant l’incarcération et tout autre renseignement pertinent.

Formation

  1. Le ministère doit veiller à ce que tout le personnel correctionnel reçoive une formation supplémentaire sur les préjugés inconscients, y compris la stigmatisation des personnes ayant des troubles liés à la consommation de substances.
  2. Le ministère devrait inviter des représentants d’organisations autochtones et inuites de la région d’Ottawa‑Carleton à créer et à présenter chaque année des renseignements propres aux régions et aux collectivités à tout le personnel de première ligne du CDOC. Ainsi, tout le personnel recevra une formation en sensibilisation culturelle.
  3. Le ministère doit fournir aux agents correctionnels qui travaillent dans des rangées réservées aux femmes une formation spécialisée sur le genre, la santé mentale et les réalités autochtones.

Soutiens aux Autochtones

  1. Le ministère devrait établir un processus officiel pour mobiliser des conseillers autochtones afin de fournir des conseils sur la prestation de services de santé aux Autochtones détenus.
  2. Le ministère appuie l’appel à la justice 14.6 de l’Enquête nationale sur les femmes et les filles autochtones disparues et assassinées qui s’applique aux services correctionnels provinciaux. Il y est prévu ce qui suit :

Nous demandons au Service correctionnel du Canada et aux services provinciaux et territoriaux d’offrir des services intensifs et exhaustifs d’aide en santé mentale, de lutte contre la toxicomanie et de traitement des traumatismes aux femmes, aux filles et aux personnes 2ELGBTQQIA autochtones incarcérées, tout en veillant à ce que la durée des soins soit adaptée aux besoins, sans correspondre nécessairement à la durée de l’incarcération. Ces plans et services doivent suivre les délinquantes tout au long de leur réinsertion sociale dans la communauté.

Examen des soins

  1. Le ministère doit effectuer un examen de la qualité des soins lorsque des incidents critiques comme un décès surviennent dans un établissement correctionnel, avec la participation de tous les membres du personnel concernés. L’examen de la qualité des soins devrait tenir compte de tout privilège relatif à la vie privée ou à la loi.

Dotation et recrutement

  1. Le ministère devrait procéder à une évaluation de l’effectif afin de déterminer les niveaux de dotation appropriés pour les professionnels de la santé et les agents de programme du CDOC et sa population.
  2. Le Ministère devrait élaborer des initiatives de mieux‑être pour soutenir les employés actuels des services correctionnels et des soins de santé.

Listes de personnes‑ressources

  1. Le ministère doit s’assurer que le dossier institutionnel d’une personne détenue dans un établissement correctionnel contient des renseignements à jour sur le plus proche parent de la personne détenue.
  2. Lorsqu’on admet une personne qui a déjà été détenue au CDOC et que l’on se fie aux renseignements provenant de toute admission antérieure pour remplir les formulaires d’admission, il faut veiller à mettre à jour ou à confirmer de façon proactive sa liste de personnes-ressources.

Notification des décès

  1. Le ministère doit mettre en œuvre un processus qui exige l’inclusion d’une lettre décrivant ce qui est contenu dans la restitution des biens d’une personne décédée alors qu’elle était détenue.
À l’Hôpital d’Ottawa (l’Hôpital)

Soins de santé

  1. L’Hôpital continuera de réviser ses lignes directrices interministérielles de consultation et d’aiguillage au besoin pour s’assurer qu’elles tiennent compte des scénarios cliniques pour les patients qui se présentent au service d’urgence dans un délai précis après une intervention ou une chirurgie.
  2. L’Hôpital continuera de tirer parti des fonctionnalités existantes du système EPIC en ce qui concerne la capacité de signaler le programme de soins d’un patient et continuera de sensibiliser le personnel à cette fonctionnalité.

Formation

  1. L’Hôpital offrira une formation aux médecins, au personnel infirmier et aux professionnels paramédicaux sur la prestation de soins sécuritaires aux patients autochtones.
Au ministère et à l’Hôpital

Escortes médicales

  1. Le ministère et l’Hôpital doivent collaborer à l’établissement d’un protocole conjoint régissant les escortes médicales du CDOC à l’Hôpital. Les parties devraient consulter tous les intervenants et partenaires appropriés pour établir le protocole.
  2. Le ministère doit s’assurer que tout le personnel participant aux escortes médicales est informé des détails du protocole une fois qu’il aura été établi. L’Hôpital doit veiller à ce que tout le personnel du service d’urgence qui peut interagir avec des accompagnateurs médicaux soit informé des détails du protocole une fois qu’il a été établi.
  3. Le ministère et l’Hôpital devraient simplifier la transmission électronique des formulaires de la catégorie Health Care Consultation Forms entre l’Hôpital et le CDOC.
Au Service de police d’Ottawa (le Service de police)

Transport

  1. Le Service de police doit s’assurer que les agents se conforment à la Prisoner Transportation Policy 6.09 et aux procédures intitulées Transporting Prisoners to Hospital Procedures 6.09-1.
  2. Le Service de police devrait offrir une formation supplémentaire au personnel concerné sur la Prisoner Transportation Policy 6.09 et les Transporting Prisoners to Hospital Procedures 6.09-1.

Notification des décès

  1. Le Service de police doit explorer la façon d’améliorer la procédure afin de déterminer comment localiser efficacement le plus proche parent d’une personne détenue lorsque son plus proche parent est inconnu.

June

Barager, James
Howes, Jeffrey
Jansen, Darcy
Shorrock, Kyle

Nom(s) du défunt : Barager, James; Howes, Jeffrey; Jansen, Darcy; Shorrock, Kyle
tenue à : virtuel, 25, avenue Morton Shulman
du : 5 juin
au : 14 juin 2023
par :  Dr David Eden, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Barager
Prénoms : James
À l’âge : 39

Date et heure du décès :  14 décembre 2017
Lieu du décès : 1221 Upper Flinton Road, au nord-est de Tweed
Cause du décès : choc contondant blessures à la tête et à la poitrine causées par un accident d’hélicoptère
Circonstances du décès : accident

Nom de famille : Howes
Prénoms : Jeffrey
À l’âge : 26

Date et heure du décès :  14 décembre 2017
Lieu du décès : 1221 Upper Flinton Road, au nord-est de Tweed
Cause du décès : multiples blessures par force contondante causées par un écrasement d’hélicoptère
Circonstances du décès : accident

Nom de famille : Jansen
Prénoms : Darcy
À l’âge : 26

Date et heure du décès :  14 décembre 2017
Lieu du décès : 1221 Upper Flinton Road, au nord-est de Tweed
Cause du décès : blessures multiples dues à un accident d’hélicoptère
Circonstances du décès : accident

Nom de famille : Shorrock
Prénoms : Kyle
À l’âge : 27

Date et heure du décès :  14 décembre 2017
Lieu du décès : 1221 Upper Flinton Road, au nord-est de Tweed
Cause du décès : blessures multiples dues à un accident d’hélicoptère
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 14 juin 2023
Coroner's name: Dr David Eden​
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Aleksey Blumberg, Aleksandrs Bondarevs, Fayzullo Fazilov and Vladimir Korostin

Recommandations du jury
Le jury recommande ce qui suit à Transports Canada :
  1. Modifier le Règlement de l’aviation canadien (RAC) afin qu’il dispose explicitement qu’un exploitant aérien doit obtenir l’approbation de Transports Canada avant de fixer de l’équipement, des sacs ou d’autres matériaux sur l’extérieur d’un hélicoptère. La modification et tout document d’orientation connexe doivent préciser les critères et le processus d’approbation.
  2. Examiner les dispositions du RAC qui s’appliquent à la pratique d’une personne qui effectue des travaux à proximité des pylônes de transmission et des câbles d’un hélicoptère pendant qu’il est en vol (y compris en position de vol stationnaire) et élaborer une position claire sur les questions suivantes :
    1. si cette pratique répond à la définition d’une charge externe de classe A ou d’une charge externe de classe D
    2. le type d’hélicoptère pouvant servir pour cette pratique, notamment pour les mesures de sécurité en cas de panne du moteur
    3. si cette pratique nécessite l’approbation de Transports Canada
    4. quels sont les critères d’approbation
    5. quel est le processus d’approbation
  3. Fournir la position mentionnée dans la recommandation no 2 à tous les exploitants d’aéronefs ayant l’approbation et l’autorisation d’effectuer des opérations d’hélicoptères. Si la position est révisée à l’avenir, fournir toute mise à jour à cette position à tous les exploitants d’aéronefs ayant l’approbation et l’autorisation d’effectuer des opérations en hélicoptère.
  4. Procéder à un examen exhaustif des articles 702 et 703 du RAC pour établir les dispositions sur les modifications et les approbations des hélicoptères qui doivent être clarifiées. L’examen devrait comprendre des consultations avec les intervenants pertinents, y compris les exploitants aériens et les délégués à l’approbation de la conception investis du pouvoir délégué de faire des approbations en vertu de ces articles.
  5. Élaborer des documents d’orientation et des programmes éducatifs internes pour informer les inspecteurs, les ingénieurs et les gestionnaires de la sécurité de Transports Canada des types de modifications de l’équipement et des activités aériennes qui nécessitent l’approbation de Transports Canada.
  6. Élaborer des documents d’orientation publics pour informer les exploitants aériens et les délégués à l’approbation de la conception des types d’équipement, des modifications de l’équipement et des activités aéronautiques qui nécessitent l’approbation de Transports Canada.
  7. Modifier le RAC pour inclure une définition du terme « dispositif qui retient la charge » à l’article 702.45.
  8. Revoir la pratique consistant à permettre aux délégués à l’approbation de la conception d’approuver la conception et les modifications de leurs propres hélicoptères. L’examen devrait comprendre la prise en compte d’audits améliorés, d’une surveillance obligatoire ou d’un processus d’examen par les pairs pour chaque approbation de conception.
  9. Officialiser le processus de prestation de conseils aux exploitants aériens et aux délégués à l’approbation de la conception au sujet de l’interprétation du RAC. En particulier, tous les conseils que les inspecteurs, les ingénieurs ou les gestionnaires de la sécurité de Transports Canada donnent aux exploitants aériens et aux délégués à l’approbation de la conception au sujet de l’interprétation du RAC doivent être documentés par écrit et confirmés par écrit auprès de l’exploitant, et Transports Canada doit tenir des registres de ces conseils conformément aux exigences du gouvernement du Canada en matière de tenue et de conservation des dossiers.
  10. Instaurer un régime amélioré d’inspection de sécurité pour mieux faire connaître à Transports Canada les types d’activités aéronautiques auxquelles les exploitants aériens participent et pour déterminer les modifications à la conception, les activités opérationnelles ou les risques opérationnels qui pourraient nécessiter l’approbation de Transports Canada. Le régime amélioré devrait aider Transports Canada à s’acquitter de son mandat d’assurer la sécurité de toutes les personnes qui voyagent dans les aéronefs et devrait inclure ce qui suit :
    1. Augmentation de la fréquence des inspections sur place;
    2. Inspections de sécurité de routine proactives et non annoncées;
    3. Audits et examens de toutes les procédures opérationnelles normalisées;
    4. Présence aux séances de formation sur l’aviation organisées ou offertes par les exploitants aériens;
    5. Observation des activités des exploitants aériens;
    6. Inspection de l’équipement ou des activités opérationnelles n’ayant pas déjà été inspectés ou approuvés par Transports Canada. 
  11. Pour faciliter le nouveau régime amélioré d’inspection de sécurité, élaborer des règlements, des politiques ou des lignes directrices pour exiger des exploitants aériens qu’ils fournissent un avis à Transports Canada lorsqu’un exploitant aérien :
    1. a modifié ses procédures opérationnelles normalisées
    2. organise des séances de formation sur l’aviation
    3. a planifié de nouvelles activités opérationnelles en matière d’aviation qui n’ont pas été inspectées ou approuvées par Transports Canada
    4. a acquis de l’équipement qui n’a pas déjà été inspecté ou approuvé par Transports Canada
  12. Modifier le RAC de manière à exiger des procédures d’utilisation normalisées pour toutes les opérations aériennes pour lesquelles une autorisation de transporter une charge externe a été délivrée en vertu de l’article 702.45.
  13. Examiner toutes les opérations actuelles d’hélicoptères d’Hydro One et toutes les nouvelles opérations qui n’ont pas déjà été entreprises, inspectées ou approuvées, pour lesquelles une approbation est requise en vertu du RAC et n’est pas en place, afin de déterminer si de telles opérations pourraient nécessiter l’approbation de Transports Canada.
Le jury recommande ce qui suit à Hydro One :
  1. Si Hydro One instaure la pratique des transferts aériens ou des travaux à mi-portée à l’aide d’hélicoptères :
    1. Poursuivre l’interdiction de fixer des outils, des matériaux ou de l’équipement à l’extérieur des hélicoptères.
    2. S’assurer que l’affiche est apposée sur l’hélicoptère pour confirmer l’interdiction mentionnée au point a).
    3. Veiller à ce que des mesures de sécurité adéquates soient en place en cas de défaillance du moteur.
    4. Envisager de consulter un expert tiers au sujet des facteurs humains pour fournir un soutien supplémentaire à la mise à jour des activités et des politiques de travail afin d’assurer la sécurité de tous les travailleurs participant à ce type de travail et effectuant ce type de travail.
    5. Envisager d’inclure dans la nouvelle méthode de travail des instructions de travail qui traitent du transport des techniciens au montage de lignes électriques à la base d’une tour de transmission pendant l’installation de plateformes de travail de tout type sur un hélicoptère. Au moment d’élaborer cette procédure, déterminer si l’hélicoptère devrait être utilisé pour transporter l’équipage pendant l’installation d’une plateforme de travail de tout type.
    6. Envisager d’élaborer des politiques ou de mettre à jour les politiques existantes, y compris la formation, pour s’assurer que toute utilisation nouvelle de l’équipement, des sacs ou d’autres matériaux par les techniciens au montage de lignes électriques pendant le transport à bord d’un hélicoptère ou le travail à partir d’un hélicoptère soit examinée et approuvée par les Services d’hélicoptère avant le déploiement.
  2. S’assurer que la visualisation de la vidéo de 30 minutes sur la sécurité des Services d’hélicoptère est obligatoire (et qu’elle est revue chaque année; ou que l’on prenne en compte l’inactivité dans l’hélicoptère pendant une période prolongée, par exemple 3 mois) pour tout employé volant à bord d’hélicoptères Hydro One.
  3. 16. Réévaluer périodiquement les politiques et les procédures (Hydro One Document System) avec un regard neuf ou les faire réévaluer par un tiers. Ne pas présumer qu’il est sécuritaire parce qu’il est utilisé depuis un certain nombre d’années.

Juillet

Oruitemeka, Emmanuel

Nom(s) du défunt : Oruitemeka
Prénoms : Emmanuel
À l’âge : 25

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (adresse virtuelle)
du : 4 juillet
au : 24 juillet, 2023
par : Dr Bob Reddoch, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Emmanuel Oruitemeka
Date et heure du décès : 16 février 2014, à 15 h 42
Lieu du décès : Centre régional des sciences de la santé de Thunder Bay, 980, chemin Oliver, Thunder Bay
Cause du décès : a. une lésion cérébrale ischémique anoxique, ATTRIBUABLE ou conséquemment à b. un collapsus cardiovasculaire ATTRIBUABLE ou conséquemment à c. l’ingestion de cocaïne
Circonstances du décès : Indéterminées

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 14 juillet, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr Bob Reddoch
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Emmanuel Oruitemeka

Recommandations du jury
Au Service de police de Thunder Bay :
  1. 1. Prévoir chaque année une formation conjointe permettant aux premiers intervenants d’en apprendre sur les rôles et responsabilités d’autres organismes, de concert avec le Service d’incendie de Thunder Bay et les Services médicaux d’urgence Supérieur Nord.
  2. Passer en revue la formation obligatoire contre le racisme envers les Noirs et préparer un plan en vue d’intégrer celle-ci à l’avenir aux programmes et initiatives de lutte contre le racisme. Le contenu de cette formation doit comprendre ce qui suit, sans toutefois s’y limiter : l’histoire des Noirs au Canada et du système de justice, le racisme envers les Noirs et les préjugés inconscients. La formation doit traiter les éléments suivants :
    1. déceler et combattre les préjugés inconscients
    2. la réticence interne à admettre l’existence du racisme systémique
    3. déceler, interpréter et éliminer le racisme systémique
    4. concevoir les effets et la perception du comportement des policiers dans les rapports établis avec les Noirs
    5. comprendre le sens et la connotation de certains mots et gestes en lien avec les Noirs
  3. La formation décrite au paragraphe 2 doit être conforme aux principes suivants :
    1. Le contenu de la formation doit être mis au point de concert avec des organisations communautaires et des spécialistes du contenu ayant du vécu en la matière.
    2. La formation est constamment mise à jour à l’aide d’une diversité de simulations et d’exemples de rapports établis avec les Noirs.
    3. Il existe un processus permettant de tester les policiers ayant suivi la formation et un registre est tenu à ce sujet.
  4. Faire en sorte que tous les policiers soient au courant des politiques internes par la prestation d’une formation donnée en personne sur les mises à jour aux politiques et les politiques essentielles au cours de la formation annuelle par modules et des quarts de travail réguliers des policiers. La formation doit comprendre des exercices concrets fondés sur des scénarios qui sont pertinents aux fonctions des policiers du Service de police de Thunder Bay.
  5. Songer à la mise en œuvre d’une plateforme d’apprentissage en ligne qui facilite la prestation de la formation sur les politiques, laquelle peut se dérouler à l’extérieur de la formation annuelle par modules.
  6. S’il y a décès d’un particulier en garde à vue, faire en sorte que les policiers qui participent à la détention, à l’arrestation ou à la surveillance du défunt soient informés de la cause du décès et aient reçu une formation sur les symptômes qui peuvent se rapporter à la cause du décès, et ce, dans les meilleurs délais raisonnables suivant le décès.
  7. Mettre en place une politique pour exiger à intervalles réguliers des comptes rendus sur la formation et la santé mentale des policiers impliqués dans des incidents qui font intervenir l’Unité des enquêtes spéciales afin que des mesures de soutien soient en place et que l’incident serve à des fins d’apprentissage pour éviter que d’autres incidents surviennent à l’avenir.
  8. Mettre en œuvre une politique aux termes de laquelle les policiers doivent communiquer clairement et directement, donner aux policiers une formation à cet effet et appliquer le mode de communication « en boucle fermée » (c.-à-d. que la personne qui reçoit les consignes ou renseignements prend le temps de les répéter pour confirmer la bonne interprétation du message, confirmée ensuite par l’expéditeur).
  9. Exiger des policiers, une fois ces derniers formés en la matière, qu’ils vérifient les données médicales et les traits saillants des personnes en garde à vue ou sous leur responsabilité qui sont inconscientes ou en état de détresse médicale, qu’ils notent clairement les renseignements à ce chapitre dans leur carnet et qu’ils en fassent bel et bien part aux autres policiers investis dans la garde à vue des personnes en question. Le personnel médical doit notamment être au fait de ces renseignements.
  10. Donner une formation aux policiers pour leur permettre de déceler l’état de détresse médicale. La formation doit comprendre des exercices concrets fondés sur des scénarios qui sont pertinents aux fonctions des policiers du Service de police de Thunder Bay. Intégrer les faits et circonstances du décès de M. Emmanuel Oruitemeka à la base d’un exercice de formation fondé sur des scénarios et en lien avec la politique. Songer à créer une vidéo de reconstitution du décès de M. Emmanuel Oruitemeka pour dépeindre les interventions des agents, lesquelles n’ont pas favorisé les mesures de sauvetage en lien avec le délire actif, notamment toutes les données à partir du stade où la voiture de patrouille arrive sur les lieux jusqu’à l’intervention des Services médicaux d’urgence susmentionnés.
  11. Reformuler la politique sur les soins et le contrôle des prisonniers afin de distinguer nettement les éléments liés aux soins (p. ex., vérifications obligatoires de l’état de santé, évaluations de la sécurité) et les éléments liés au traitement (p. ex., saisie de biens, détention), puis donner aux policiers une formation poussée afin qu’ils saisissent les différences entre les soins apportés aux personnes en garde à vue, le traitement de ces personnes-là ainsi que la conciliation de ces deux notions.
  12. Revoir la section relative aux responsabilités du geôlier dans le guide de formation du geôlier pour y intégrer l’obligation d’évaluer la sécurité et le bien-être d’une personne qui peut être mise en cellule.
  13. Exiger du geôlier et des chefs de veille qu’ils possèdent une certification en premiers soins de premier intervenant en situation d’urgence (c.-à-d. à un niveau supérieur à celui du secourisme général).
Au gouvernement de l’Ontario :
  1. Verser des fonds au Service de police de Thunder Bay pour lui permettre d’instaurer le programme d’apprentissage en ligne.

Legarde, Daniel Christopher

Nom(s) du défunt : Legarde
Prénoms : Daniel Christopher
À l’âge : 45

tenue à : Nipigon
du : 31 juillet
au : 11 août, 2023
par : Etienne Esquega, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Daniel Christopher Legarde
Date et heure du décès : 26 novembre 2016 à 20 h 04
Lieu du décès : Hôpital Nipigon District Memorial, 125, chemin Hogan, Nipigon
Cause du décès : blessure par balle à l’abdomen
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 11 août, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Etienne Esquega
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Daniel Christopher Legarde

Recommandations du jury
À l’intention de la Police provinciale de l’Ontario :

Formation concernant les Autochtones pour les agents de la Police provinciale de l’Ontario et établissement de relations avec les communautés autochtones locales

  1. Examiner des façons de mettre en place une formation d’appoint élaborée en collaboration avec les communautés autochtones locales à l’intention des personnes ayant déjà suivi le cours de sensibilisation aux réalités autochtones de la Police provinciale de l’Ontario.
  2. Collaborer avec les communautés autochtones pour élaborer et distribuer aux agents de la Police provinciale de l’Ontario des trousses d’information pour les aider à établir des relations avec les communautés autochtones locales en ce qui concerne les détachements de la Police provinciale de l’Ontario situés près de communautés des Premières Nations.
  3. Fournir davantage de ressources à l’Unité de la sensibilisation aux réalités autochtones afin d’accroître le nombre de cours de sensibilisation aux réalités autochtones offerts chaque année, et notamment davantage de possibilités pour les agents.
  4. Fournir davantage de ressources pour appuyer la participation au cours de sensibilisation aux réalités autochtones afin de tenir compte de la capacité des détachements à maintenir les opérations policières.

Ressources pour les détachements

  1. En ce qui concerne le détachement de Nipigon de la Police provinciale de l’Ontario et les détachements similaires :
    • augmenter le nombre d’agents affectés au détachement et à chaque quart de travail;
    • augmenter la formation spécialisée;
    • augmenter les ressources et le soutien nécessaires pour les éléments susmentionnés.

Formation policière

  1. Envisager une formation d’appoint au cours de la formation par modules sur l’intervention dans les cas de violence entre partenaires intimes, y compris dans les cas où les deux parties sont séparées, et la confirmation que la séparation des partenaires intimes en tout temps est une stratégie de désescalade essentielle.
  2. Modifier la directive de la police 2.14 portant sur la violence familiale et les incidents avec un partenaire intime (Police Order 2.14 Domestic Violence/Intimate Partner), pour qu’elle indique clairement et sans ambiguïté :
    1. que la présente politique s’applique à tous les incidents concernant un partenaire intime, y compris les disputes s’il n’y a pas eu d’infraction criminelle;
    2. que les partenaires intimes doivent être séparés et le demeurer, et pas seulement lorsqu’ils sont interviewés.
À l’intention du Collège de police de l’Ontario et de la Police provinciale de l’Ontario :
  1. Intégrer à la formation policière annuelle un scénario qui s’inspire des circonstances de la présente enquête, y compris un appel relatif à la présence d’une personne indésirable, qui devient un incident non violent entre partenaires intimes, et où les agents sont confrontés à une arme dès leur arrivée, tout en gardant à l’esprit de ne pas traumatiser à nouveau les agents concernés par la présente enquête.

    Les éléments à enseigner seraient les suivants :

    • communication adéquate du répartiteur
    • application adéquate de la Loi sur l’entrée sans autorisation
    • application adéquate de la directive sur les incidents avec un partenaire intime
    • préparation mentale et émotionnelle des agents d’intervention
    • techniques de désescalade
    • outil de formation sur les interactions de la police de l’Ontario auprès de la population
  • Élaborer une formation supplémentaire sur l’application et l’interprétation adéquates de la Loi sur l’entrée sans autorisation.
  • S’assurer que la formation annuelle donnée au Collège de la police de l’Ontario et à la Police provinciale de l’Ontario pour le renouvellement de la certification souligne, en classe et dans les scénarios, qu’en présence d’une personne armée, la priorité est de garder une distance et de prendre le temps nécessaire dans la mesure où cela est raisonnable et sécuritaire.
  • Accroître la formation des agents lorsqu’ils composent avec des personnes en situation de crise, notamment dans les cas de problème de santé mentale et de traumatisme.
  • Mettre davantage l’accent sur la formation sur la désescalade verbale et non verbale donnée aux policiers dans le cadre de la formation de base des agents de police et de la formation annuelle par module.
À l’intention du ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires :
  1. Élaborer une approche visant à collaborer avec les communautés et les organismes autochtones au sujet des politiques et des programmes du Bureau des obligations familiales.
  2. Améliorer les communications avec les bénéficiaires et les débiteurs alimentaires en ce qui concerne leurs responsabilités en matière de réception et de versement des pensions alimentaires.
  3. Communiquer d’abord verbalement avec le débiteur alimentaire pour lui indiquer qu’une ordonnance de recouvrement des arriérés de pension alimentaire a été rendue et s’assurer que le débiteur comprend les options de remboursement. Cette communication verbale devrait être suivie d’une communication écrite de ce qui a été discuté.
À l’intention du Bureau du coroner en chef :
  1. Le Bureau du coroner en chef devrait établir des cibles pour la réalisation des enquêtes et mettre en œuvre une stratégie visant à réduire les temps d’attente pour atteindre les cibles.
  2. Le Bureau du coroner en chef devrait publier sur son site Web la réponse et le suivi donné à toutes les recommandations du jury du coroner.
À l’intention du ministère du Solliciteur général :
  1. Le ministère devrait mettre en œuvre un processus selon lequel l’outil de formation sur les interactions de la police de l’Ontario auprès de la population est examiné tous les cinq ans en ce qui a trait à son efficacité et est modifié au besoin pour qu’il demeure un document évolutif.

Août

Brubacher-Horst, Lawrence
Bouwman, Talbot
Chmielarz, Adam

Nom(s) du défunt : Brubacher-Horst, Lawrence; Bouwman, Talbot; Chmielarz, Adam
tenue à : virtuel, Toronto
du : 8 août 2023
au : 11 août 2023
par :  Jennifer Scott, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Brubacher-Horst
Prénoms : Lawrence
À l’âge : 24

Date et heure du décès :  13 mars 2018 à 8h17
Lieu du décès : 3854 Boomer Line, St. Clements, Ontario
Cause du décès : Blessures contondantes de la tête et du cou d’hélicoptère
Circonstances du décès : accident

Nom de famille : Bouwman
Prénoms : Talbot
À l’âge : 55

Date et heure du décès :  18 octobre 2018 à 9h17
Lieu du décès : 54, rue Main, Milton (Ontario)
Cause du décès : Blessures multiples contondantes
Circonstances du décès : accident

Nom de famille : Chmielarz
Prénoms : Adam
À l’âge : 31

Date et heure du décès :  17 décembre 2020 à 16h32
Lieu du décès : Hôpital St. Michael’s, 30, rue Bond, Toronto (Ontario)
Cause du décès : Traumatisme crânien contondant chez un piéton en raison d’un traumatisme de véhicule motorisé
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 11 août 2023
Coroner's name: Jennifer Scott
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Lawrence Brubacher-Scott, Talbot Bouwman et Adam Chmielarz

Recommandations du jury
À l’intention du ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences (MTIFDC) :
  1. Il est recommandé que le MTIFDC consulte le ministère des Transports (MTO) et d’autres parties intéressées au sujet de la modification du Règlement de l’Ontario 213/91, « Chantiers de construction », pris en vertu de la Loi sur la santé et la sécurité au travail, L.R.O. 1990, chap. O.1 (LSST), afin d’exiger la conformité aux lignes directrices et aux dispositions applicables contenues dans le livre 7 du Ontario Traffic Manual du MTO intitulé « Temporary Conditions ».
  2. Il est recommandé que le MTIFDC collabore avec l’Infrastructure Health and Safety Association et d’autres partenaires de l’association pour la santé et la sécurité afin de constituer un groupe de travail mixte chargé de mettre en œuvre des stratégies pour la communication aux petites entreprises des exigences et des lignes directrices en matière de santé et de sécurité visant les chantiers de construction, y compris des exigences et des lignes directrices en matière de protection des travailleurs contre la circulation.

À l’intention du MTIFDC  et du Comité provincial syndical-patronal de la santé et de la sécurité :

  1. Il est recommandé que le MTIFDC et le Comité provincial syndical-patronal de la santé et de la sécurité, constitué en vertu de l’article 21 de la LSST, élaborent un plan de mise en œuvre réalisable pour instaurer un programme de formation obligatoire et uniformisée sur le contrôle de la circulation dans les chantiers de construction, semblable à celui qui porte sur les exigences en matière de formation pour le travail en hauteur. Le programme de formation devrait comprendre des renseignements et des instructions concernant les exigences en matière de protection des travailleurs contre la circulation conformément au Règlement de l’Ontario 213/91, « Chantiers de construction », ainsi que les lignes directrices et les dispositions pertinentes contenues dans le livre 7, du Ontario Traffic Manual du MTO intitulé « Temporary Conditions ».
    1. Il est également recommandé que le programme de formation décrit dans la recommandation no 3 soit requis pour tout constructeur, employeur, superviseur ou travailleur concerné au sens de l’article 1(1) de la LSST qui pourrait raisonnablement être considéré comme responsable du contrôle de la circulation dans un chantier de construction sur une voie publique, une route ou une autoroute.
    2. Il est également recommandé qu’en cas d’accident ou de décès lié au contrôle de la circulation dans un chantier de construction, toutes les parties en milieu de travail qui participent au contrôle de la circulation ou à la planification du contrôle de la circulation suivent une nouvelle formation dans le cadre du programme de formation décrit dans la recommandation no 3.

Bailon, Miguel

Nom(s) du défunt : Bailon
Prénoms : Miguel
À l’âge : 50

tenue à : 25, avenue Morton Shulman - virtuellement
du : 15 août
au : 17 août, 2023
par : Dr John Carlisle, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Miguel Bailon
Date et heure du décès : 24 août 2013 à 19 h 17
Lieu du décès : Centre Sunnybrook des sciences de la sa
Cause du décès : traumatisme crânien contondant
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 17 août, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr John Carlisle
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Miguel Bailon

Recommandations du jury
Au ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences
  1. Collaborer avec le comité patronal-syndical provincial de santé et de sécurité nommé en vertu de l’article 21 de la Loi sur la santé et la sécurité au travail, l’Association de santé et de sécurité dans le domaine de l’infrastructure et tout autre intervenant pertinent pour mettre sur pied un groupe de travail conjoint chargé d’explorer et de mettre en œuvre des approches pour s’assurer que le cadenassage et l’étiquetage sont nécessaires pour les machines et les appareils qui peuvent mettre en danger la sécurité d’un travailleur sur les chantiers de construction.

Brown, Samuel Patrick

Nom(s) du défunt : Brown
Prénoms : Samuel Patrick
À l’âge : 18

tenue à : 25, avenue Morton Shulman - virtuellement
du : 28 août
au : 7 septembre, 2023
par : Dr David Cameron, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Samuel Patrick Brown
Date et heure du décès : 9 février 2018, à 7 h 06
Lieu du décès : Hôpital général de Brantford
Cause du décès : bronchopneumonie aiguë
Circonstances du décès : causes naturelles

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 7 septembre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr David Cameron
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Samuel Patrick Brown

Recommandations du jury
À l’intention de la Direction des écoles provinciales et d’application du ministère de l’Éducation
  1. Il est recommandé que la Direction des écoles provinciales et d’application (DEPA) du ministère de l’Éducation examine la disponibilité des ressources médicales de nuit fournies aux écoles provinciales et aux écoles d’application offrant un logement de nuit pour s’assurer que les écoles sont en mesure de procurer aux élèves un accès rapide à des médecins.
  2. Afin d’améliorer la sécurité des élèves qui, la nuit, résident dans un logement sur le campus dans des écoles provinciales, il est recommandé que le ministère de l’Éducation rédige et mette en œuvre des politiques et des procédures pour assurer ou améliorer la disponibilité sur appel du personnel médical 24 heures par jour pour les élèves en logement.
  3. Il est recommandé que la DEPA offre une formation obligatoire sur le capacitisme qui mettrait l’accent sur les dangers du capacitisme médical en général et du masquage diagnostique en particulier pour les personnes ayant une déficience. Cette formation serait donnée à tout le personnel qui travaille dans des écoles ou des classes que fréquentent des élèves ayant une déficience intellectuelle. Cette formation devrait être élaborée de concert avec des spécialistes en capacitisme et comprendre des outils pour cerner et évaluer le capacitisme personnel ou intériorisé. Chaque membre du personnel devra suivre cette formation au moins une fois par année.
  4. Il est recommandé que la DEPA offre une formation médicale obligatoire à tout le personnel médical, en classe et en établissement qui travaille dans des écoles que fréquentent des élèves ayant une déficience intellectuelle. Cette formation porterait sur la façon de relever les premiers symptômes éventuels d’une pneumonie de déglutition et d’autres maladies potentiellement graves connues comme courantes chez les personnes ayant une déficience intellectuelle. Chaque membre du personnel devra suivre cette formation au moins une fois par année.
  5. Il est recommandé que la DEPA exige que toutes les écoles élaborent et appuient des protocols de surveillance continue, de documentation et de consultation interdisciplinaire pour le personnel. Ces protocoles porteraient sur les changements observés dans le comportement ou les symptômes médicaux des élèves. Ces protocoles devraient mettre l’accent sur l’identification et le signalement des signes et symptômes précoces d’une maladie potentiellement grave.
  6. Tous les emplacements des téléphones doivent faire l’objet d’un affichage indiquant l’adresse, y compris le numéro de l’immeuble et du poste téléphonique, pour orienter le personnel d’urgence vers l’emplacement approprié.
  7. Assurer l’accessibilité en fauteuil roulant à toutes les entrées et veiller à ce qu’elles soient entretenues pour permettre un accès sécuritaire constant au personnel d’urgence.
  8. Envoyer des invitations annuelles au personnel ambulancier paramédical et aux services d’incendie afin que leurs représentants visitent les écoles pour se familiariser avec la disposition des lieux.
  9. S’assurer que la superviseure ou le superviseur du personnel infirmier est également une infirmière ou un infirmier aux fins de la surveillance médicale.
  10. Élaborer et mettre en œuvre un système pour veiller à ce que les vérifications des lits de nuit soient bien effectuées, par exemple au moyen de caméras ou du balayage des codes à barres dans les chambres.
À l’intention de l’école W. Ross Macdonald
  1. Examiner et améliorer les politiques des Services de santé aux élèves (SSE) pour exiger que le personnel médical donne des instructions écrites au personnel de la salle de classe ou de la résidence. Ces instructions doivent préciser la surveillance médicale requise et les heures et les directives indiquant à quel moment il convient d’obtenir des instructions supplémentaires et comment avoir accès à d’autres conseils médicaux.
  2. Exiger que le personnel des SSE (ou le chef d’équipe en l’absence du personnel des SSE) qui prend les signes vitaux d’un élève en plus du pouls, de la tension artérielle et de la fréquence respiratoire mesure la saturation en oxygène au moyen d’un oxymètre portatif. Exiger en outre que tous les signes vitaux soient correctement consignés dans les notes médicales.
  3. Exiger que tout risque particulier de blessure ou de maladie qu’un élève peut courir (chutes, étouffement, aspiration, infections récurrentes) soit noté dans ses dossiers, y compris dans le plan de soins. L’existence et l’emplacement d’un plan de soins d’un élève en particulier seront communiqués dans sa chambre à coucher. Tout le personnel doit approuver le plan d’action mis en œuvre ou modifié.
  4. Exiger des parents ou des tutrices ou tuteurs qu’ils fournissent une évaluation annuelle faite par un ou une orthophoniste de la déglutition de tout élève atteint de dysphagie ou d’un risque d’aspiration, les résultats de l’évaluation étant facilement accessibles dans le dossier de santé de l’élève.
  5. L’école W. Ross Macdonald examinera sa pratique actuelle en matière d’affichage concernant les exigences particulières à respecter pour les élèves à risque d’aspiration et la DEPA examinera sa politique.
  6. L’école W. Ross Macdonald aidera un ou une orthophoniste, fourni par les parents ou les tuteurs ou tutrices, à observer, selon un horaire établi par l’orthophoniste, tout élève qui présente un risque d’aspiration et qui a besoin de l’aide du personnel pour manger, afin que l’orthophoniste puisse fournir des conseils au personnel.
  7. Offrir une formation ou une orientation annuelle à tout le personnel sur la façon d’avoir accès aux ressources médicales fournies par l’école 24 heures sur 24.
  8. Rédiger et mettre en œuvre une politique et des procédures de dotation qui jumellent les équipes du personnel à des groupes particuliers d’élèves afin d’optimiser une communication efficace, en particulier lorsque les élèves sont non verbaux. Il convient de structurer la dotation de façon qu’au moins un membre du personnel permanent qui travaille avec les élèves soit affecté à tous les quarts de travail.
À l’intention du Bureau du coroner en chef
  1. Il est recommandé que la formulation des déclarations sur la cause du décès des personnes ayant une déficience intellectuelle soit examinée pour éviter les conclusions de capacitisme et pour s’assurer que la maladie ou les blessures, le cas échéant, soient indiquées comme cause principale du décès.
À l’intention de l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario
  1. En collaboration avec des spécialistes en capacitisme, élaborer et offrir une formation aux médecins sur le capacitisme et le capacitisme médical, en mettant l’accent sur les dangers que représentent le capacitisme médical en général et le masquage diagnostique en particulier pour les personnes ayant une déficience. Cette formation devrait comprendre des outils permettant de cerner et d’évaluer le capacitisme personnel ou intériorisé.
À l’intention de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario
  1. En collaboration avec des spécialistes en capacitisme, élaborer et offrir une formation au personnel infirmier sur le capacitisme et le capacitisme médical, en mettant l’accent sur les dangers que représentent le capacitisme médical en général et le masquage diagnostique en particulier pour les personnes ayant une déficience. Cette formation devrait comprendre des outils permettant de cerner et d’évaluer le capacitisme personnel ou intériorisé.

Septembre

Shea, William "Billy"

Nom(s) du défunt : Shea
Prénoms : William "Billy"
À l’âge : 27

tenue à : 25, avenue Morton Shulman - virtuellement
du : 5 septembre
au : 8 septembre, 2023
par : Haniya Sheikh, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : William "Billy" Shea
Date et heure du décès : 23 juillet 2019 à 22 h 30
Lieu du décès : Peterborough Regional Health Centre, 1 Hospital Drive, Peterborough
Cause du décès : blessure par balle au torse
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 8 septembre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Haniya Sheikh
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de William "Billy" Shea

Recommandations du jury
À l’intention du Collège de police de l’Ontario
  1. Continuer d’offrir une formation et une éducation spécialisées en matière de négociations en situation de crise aux agentes et aux agents de l’Ontario.
  2. Élargir le programme-cadre du programme de formation portant sur les négociations en situation de crise offert par le Collège de police de l’Ontario (CPO) en Ontario afin d’inclure d’autres formations pratiques fondées sur des scénarios, ceux-ci reposant sur des cas comme celui-ci.
  3. Continuer de dispenser un enseignement sur la résilience et le maintien de la santé mentale d’un agent ou d’une agente lorsqu’il ou elle participe à des négociations en situation de crise.
  4. Les personnes qui participent au programme de formation sur les négociations en situation de crise du CPO en Ontario devraient être informées qu’il est possible et nécessaire de recourir aux services de soutien en santé mentale après une mobilisation.
  5. Continuer d’examiner la formation relative aux négociations en situation de crise, y compris celle qui porte sur la résilience et la santé mentale, et réévaluer chaque année le programme-cadre.
  6. Élaborer et offrir un programme d’appoint ou de recyclage en matière de négociations en situation de crise pour les agentes et les agents en Ontario.
  7. Informer le Collège canadien de police des recommandations ci-dessus.
À l’intention du gouvernement de l’Ontario
  1. Continuer de financer adéquatement le CPO afin qu’il puisse poursuivre et élargir son programme de formation portant sur les négociations en situation de crise et élaborer des programmes d’appoint ou de recyclage.
  2. Sensibiliser davantage à l’importance du soutien en santé mentale pour les policières et les policiers en Ontario.
À l’intention du Service de police de Peterborough
  1. De concert avec les négociatrices et les négociateurs actuels en situation de crise du Service de police de Peterborough, examiner régulièrement et mettre à jour en conséquence :
    • le Peterborough Police Service Crisis Negotiation Manual
    • le Crisis Negotiation General Order ER-005
    • la politique et la procédure de suivi du soutien en santé mentale du personnel à la suite d’incidents traumatisants
  1. Continuer d’offrir à l’ensemble des négociatrices et des négociateurs en situation de crise du Service de police de Peterborough une formation sur les négociations en situation de crise par l’entremise du Collège canadien de police ou du Collège de police de l’Ontario.
  2. Continuer d’offrir aux négociatrices et négociateurs en situation de crise du Service de police de Peterborough une formation d’appoint.
  3. Améliorer les politiques en matière de soins en santé mentale du Service de police de Peterborough et la portée des services de soutien aux soins en santé mentale offerts pour aider les agentes et les agents à faire face aux difficultés en matière de santé mentale qui découlent de l’exposition à des événements traumatisants ou de leur participation à ceux-ci dans le cadre de leur emploi.
  4. Élaborer un programme de compte rendu confidentiel à l’intention des agentes et des agents du Service de police de Peterborough impliqués dans des incidents traumatisants survenus au cours de leur emploi. Ce compte rendu aura lieu à la fin de toute enquête interne, externe ou de l’unité des enquêtes spéciales.
  5. Ce programme confidentiel de compte rendu devrait viser à offrir un soutien en santé mentale aux agentes et aux agents concernés et à déterminer des façons d’améliorer les procédures policières aux fins de la participation à des situations éventuelles à fort risque.
  6. S’assurer que les unités de patrouille connaissent tout avis de situation à fort risque (veiller à ce qu’elles « soient à l’affût »).
  7. Munir les agentes et les agents en uniforme de dispositifs d’enregistrement des interactions entre ce groupe et le public, lorsque la législation en vigueur l’autorise.

Vander Wal, Wade

Nom(s) du défunt : Vander Wal
Prénoms : Wade
À l’âge : 44

tenue à : 25, avenue Morton Shulman - virtuellement
du : 18 septembre
au : 27 septembre, 2023
par : Dr John Carlisle, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Wade Vander Wal
Date et heure du décès : 3 décenbre 2019 à 19 h 21
Lieu du décès : South Huron Hospital, 24 Huron Street West, Exeter
Cause du décès : blessures par balle au torse
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 27 septembre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr John Carlisle
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Wade Vander Wal

Recommandations du jury
À l’intention du gouvernement de l’Ontario
  1. Créer un programme d’encouragement au recrutement et au maintien en poste pour recruter des travailleurs sociaux et des psychiatres dans les collectivités rurales de l’Ontario.
  2. Étudier l’établissement d’un système à quatre niveaux pour les appels au 911, dans lequel l’interlocuteur pourrait demander des services en santé mentale lorsqu’on lui demande de quel service il a besoin (service des incendies, services médicaux d’urgence ou services de police).
  3. Se pencher sur le financement des services de soutien en santé mentale pour les témoins et les familles impliqués dans un décès qui doit faire l’objet d’une enquête et veiller à ce que ces services soient fournis en temps opportun et en tenant compte des traumatismes.
  4. Mieux faire connaître les services de la ligne d’assistance en santé mentale (988). Sensibiliser davantage le public à son existence.
À l’intention du Bureau du coroner en chef de l’Ontario
  1. Élaborer un plan pour s’assurer que les enquêtes sont menées plus rapidement.
  2. Publier sur le site Web du Bureau du coroner en chef les réponses à toutes les recommandations du coroner et du jury et les mesures prises à l’égard des recommandations.
À l’intention du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario
  1. Accroître le financement des Équipes Santé Ontario pour les initiatives en santé mentale.
  2. Revoir l’affectation actuelle des fonds et créer un processus qui fournit aux Équipes Santé Ontario une plus grande rétroaction sur la meilleure façon d’affecter les fonds dans leurs régions respectives, compte tenu de leurs besoins particuliers.
  3. Examiner la faisabilité de politiques sur le consentement permanent, mais révocable, pour permettre aux médecins traitants de communiquer avec d’autres fournisseurs de soins de santé, la famille d’un patient ou une personne désignée.
À l’intention du ministère de la Santé et des Soins de longue durée et de la Police provinciale de l’Ontario
  1. Examiner la faisabilité de politiques sur le consentement permanent, mais révocable, pour permettre à la Police provinciale de l’Ontario de communiquer avec les fournisseurs de soins de santé, la famille d’un patient ou la personne désignée au sujet des personnes qui ont affaire à la Police provinciale de l’Ontario.
À l’intention de l’Équipe Santé Ontario de Huron Perth et de la région, et du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario
  1. Accroître le financement des chargés de cas affectés à long terme pour la gestion courante et dynamique des cas de personnes ayant reçu un diagnostic de trouble mental grave.
  2.  Ensemble, effectuer une analyse axée sur les besoins des équipes mobiles d’intervention rapide en cas de crise (EMIRC) et examiner le financement actuel pour s’assurer qu’il permet de répondre aux demandes de services dans l’ensemble du comté de Huron.
À l’intention du ministère du Solliciteur général
  1. Examiner les options de recours à la force non mortelle approuvées pour déterminer si des articles doivent être ajoutés ou retirés de l’équipement existant.
À l’intention du ministère du Solliciteur général et de Police provinciale de l’Ontario
  1. Consulter l’Unité des enquêtes spéciales pour définir clairement les paramètres selon lesquels un agent peut parler d’un incident lorsqu’une enquête de l’Unité des enquêtes spéciales est en cours (p. ex., avec un psychologue, un psychiatre ou un membre de la famille) dans le but de permettre à l’agent de recevoir les services de soutien nécessaires en matière de santé ou de santé mentale.
À l’intention de la Police provinciale de l’Ontario, du comté de Huron, du service des incendies de South Huron et de la municipalité de South Huron
  1. Établir un processus de communications régulières entre le service des incendies de South Huron, la Police provinciale de l’Ontario et les services médicaux d’urgence, y compris des possibilités de formation conjointe.
  2. Établir un processus de consultation, de débreffage et de réunions après que le service des incendies de South Huron, la Police provinciale de l’Ontario et les services médicaux d’urgence ont participé à un appel de service conjoint.
  3. Étudier et élaborer un processus visant à assurer la communication entre la Police provinciale de l’Ontario, les services médicaux d’urgence et les services des incendies locaux, ce qui peut comprendre une procédure de gestion de ligne particulière à un incident ou un équipement de communication commun.
À l’intention de la Police provinciale de l’Ontario
  1. Effectuer un examen annuel de la « liste de contrôle visant les personnes aux prises avec une crise de santé mentale ». Réviser et mettre à jour la liste pour veiller à ce que les questions pertinentes soient posées et accroître la formation pour assurer son utilisation adéquate.
  2. Établir un processus visant à intégrer les circonstances entourant les enquêtes à la formation annuelle des préposés aux appels et des répartiteurs, le cas échéant.
  3. Établir un processus pour que les agents de la Police provinciale de l’Ontario fournissent une rétroaction aux préposés aux appels et aux répartiteurs lorsqu’ils constatent qu’il y a absence de renseignements complets ou opportuns. Se pencher sur l’élaboration d’une politique qui obligerait tous les policiers à communiquer clairement et directement, et à appliquer la méthode de communication en circuit fermée.
  4. Veiller à l’achèvement de la politique essentielle sur les équipes mobiles d’intervention rapide en cas de crise, en ce qui concerne le moment où un préposé aux appels ou un répartiteur doit déployer une EMIRC.
  5. Offrir une formation aux préposés aux appels et aux répartiteurs sur la politique essentielle sur les EMIRC, une fois qu’elle sera mise en œuvre.
  6. Intégrer à la formation de base des agents du Collège de police de l’Ontario (CPO) et à la formation annuelle par modules de la Police provinciale de l’Ontario partout en Ontario un scénario qui s’inspire des circonstances de la présente enquête.
  7. Élaborer un processus visant à intégrer les circonstances de toutes les enquêtes liées à l’application de la loi aux scénarios de la formation de base des agents du CPO et à la formation annuelle par modules de la Police provinciale de l’Ontario.
  8. Mettre davantage l’accent sur la santé mentale, la désescalade et d’autres types de formation verbale pour les policiers dans le cadre de la formation de base des agents du CPO et de la formation annuelle par modules de la Police provinciale de l’Ontario.
  9. Explorer des méthodes visant à encourager l’utilisation d’écouteurs par les agents de la Police provinciale de l’Ontario comme élément de leur uniforme obligatoire.
  10. Offrir une formation supplémentaire aux agents sur la façon de procéder à une arrestation efficace à la suite de l’utilisation d’une arme à impulsions.
  11. Examiner la pertinence des services de soutien existants et apporter des changements au besoin pour améliorer le soutien aux agents à la suite de leur intervention lors d’un événement traumatique. L’examen devrait inclure les agents ayant une expérience vécue.
  12. Une fois que l’outil d’aide à la formation sur les interactions entre la police et le pulic en Ontario sera mis en œuvre, élaborer une politique pour la collecte et l’analyse des données recueillies dans les rapports sur le recours à la force au sujet de l’efficacité de l’outil d’aide à la formation sur les interactions entre la police et le public en Ontario (2023). Publier un rapport public chaque année, y compris les tendances en matière de recours à la force, les options de recours à la force en cause et l’efficacité de l’outil d’aide à la formation sur les interactions entre la police et le public en Ontario (2023) pour réduire le nombre de décès mettant en cause des policiers.
  13. Veiller à ce qu’une formation à jour sur le recours à la force soit offerte après la mise en œuvre de l’outil de formation sur les interactions de la police de l’Ontario avec le public (2023).
À l’intention du service des incendies de South Huron et de la Police provinciale de l’Ontario
  1. Élaborer ensemble un processus pour déterminer la communication et le commandement de l’intervention sur les lieux.
À l’intention du service des incendies de South Huron
  1. Offrir une formation aux pompiers sur la façon de répondre aux appels concernant une personne qui vit une crise de santé mentale.
À toutes les parties susmentionnées
  1. Obtenir le financement et les ressources nécessaires pour mettre en œuvre ces recommandations.

Ryan, Gladys Helen
Ryan, William Thomas

Nom(s) du défunt : Ryan, Gladys Helen; Ryan, William Thomas
tenue à : virtuel, 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 18 septembre
au : 3 octobre 2023
par :  Murray Segal, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Ryan
Prénoms : Gladys Helen
À l’âge : 77

Date et heure du décès :  27 october, 2018 à 23 h 08
Lieu du décès : Hôpital Northumberland Hills, Cobourg
Cause du décès : blessure par balle à la tête
Circonstances du décès : homicide

Nom de famille : Ryan
Prénoms : William Thomas
À l’âge : 70

Date et heure du décès :  27 october 2018 à 23 h 10
Lieu du décès : Hôpital Northumberland Hills, Cobourg
Cause du décès : blessures par balle multiples
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 3 octobre 2023
Coroner's name: Murray Segal
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Gladys Helen Ryan, William Thomas Ryan

Recommandations du jury
  1. Au ministère de la Santé (Direction des services de santé d’urgence) : Examiner les normes de documentation relative aux ambulances (Ambulance Documentation Standards, en anglais seulement) et le manuel d’établissement des rapports d’appel d’ambulance (RCA) pour les services paramédicaux de l’Ontario afin d’améliorer la façon dont l’information sur les facteurs de risque de violence entre partenaires intimes (VPI) est signalée au personnel hospitalier dans un RCA, par exemple, y compris des cases à cocher applicables et une section de commentaires pour indiquer la source qui a communiqué les facteurs de risque ou les détails.
  2. Au ministère de la Santé, à l’Ontario Hospital Association (en anglais seulement) et aux hôpitaux : Élaborer un mécanisme adéquat pour le triage électronique des dossiers des patients afin de s’assurer que l’utilisateur peut bien voir que le personnel a saisi des données sur les mauvais traitements. Intégrer des considérations relatives à la sécurité dans l’élaboration des mécanismes.
  3. Au ministère de la Santé : Élaborer et mettre en œuvre des politiques et des protocoles de communication de renseignements pour améliorer la coordination des évaluations et des interventions des réseaux locaux d’intégration des services de santé (RLISS) et des services de soutien à domicile et en milieu communautaire (SSDMC) et de leurs fournisseurs de services contractuels (y compris les préposés aux services de soutien à la personne (PSSP)), des ambulanciers paramédicaux, des services de police et du personnel infirmier, particulièrement en ce qui concerne la présence aux urgences des hôpitaux.
  4. Aux organismes des RLISS et des SSDMC et à leurs fournisseurs de services contractuels (y compris les PSSP) : Examiner les politiques et les procédures actuelles pour s’assurer qu’elles comprennent ce qui suit :
    1. des directives sur la façon de cerner les facteurs de risque de VPI
    2. des stratégies d’évaluation des risques de VPI et de gestion des risques
    3. des directives claires sur le moment et la façon dont l’information concernant la VPI peut être communiquée à d’autres fournisseurs de soins de santé, aux ambulanciers paramédicaux ou aux agents de police
  5. Aux organismes des RLISS et des SSDMC et à leurs fournisseurs de services contractuels (y compris les PSSP) : Examiner les politiques actuelles pour s’assurer qu’elles comprennent des procédures sur la façon dont l’information sur la sécurité des clients, y compris les risques de violence entre partenaires intimes, est transmise entre les organismes fournisseurs de services, les RLISS et des SSDMC pour donner lieu à des avis réciproques.
  6. Aux organismes des RLISS et des SSDMC : Élaborer et mettre en œuvre des directives stratégiques à l’intention du personnel qui reçoit de l’information d’un fournisseur de services indiquant une demande d’aide policière ou à l’intention du personnel à qui le client demande directement une aide policière. Les directives devraient souligner la nécessité de traiter le client comme une source d’information crédible et inclure l’obligation de documenter l’information et de la signaler à un superviseur.
  7. Aux services paramédicaux de l’Ontario et aux centres intégrés de répartition d’ambulances : Examiner les protocoles internes de communication d’information et s’assurer que les équipes paramédicales disposent de l’orientation et de la formation nécessaires sur la façon et le type d’information qu’elles devraient échanger avec leurs collègues qui peuvent fournir des services au même ménage, dans la mesure du possible sur le plan opérationnel. L’orientation stratégique et la formation devraient inclure les risques pour la sécurité, y compris ceux liés à la VPI.
  8. Au ministère de la Santé, à l’Ontario Hospital Association et aux hôpitaux de l’Ontario : Envisager des mesures pour moderniser la transmission des rapports d’appels d’ambulances afin de s’assurer que les rapports peuvent être reçus par voie électronique et dans les meilleurs délais possibles pour appuyer les soins aux patients, et que le Ministère envisage des options de financement pour aider les hôpitaux à faire cette transition.
  9. Au ministère de la Formation et des Collèges et Universités, à l’Ordre des infirmières et infirmiers, à l’Ordre des médecins et chirurgiens, au ministère de la Santé (Direction des services de santé d’urgence), à l’Ontario Personal Support Workers Association (en anglais seulement) et aux organismes de réglementation des professionnels de la santé qui offrent des services de soutien à domicile : Élaborer une formation sur les mauvais traitements envers les personnes âgées et la VPI et l’inclure dans la formation obligatoire des préposés aux services de soutien à la personne (et des professionnels de la santé réglementés qui offrent du soutien à domicile), des ambulanciers paramédicaux, du personnel infirmier et des médecins.
  10. Au ministère du Solliciteur général et à tous les services de police de l’Ontario : Examiner la formation policière offerte par le Collège de police de l’Ontario (formation de base des agents de police) et le perfectionnement professionnel continu pour assurer l’inclusion de la formation sur les mauvais traitements envers les personnes âgées et l’évaluation des risques de VPI, et la façon dont elles se recoupent.
  11. Aux RLISS et des SSDMC : Réviser la formation obligatoire actuelle sur la prévention, la reconnaissance des mauvais traitements et l’intervention en cas de mauvais traitements afin de traiter la VPI comme une forme particulière de mauvais traitements, y compris dans la communauté des personnes âgées, et veiller à ce que tous les membres du personnel qui sont en contact avec les clients et les superviseurs auprès desquels les employés peuvent demander conseil reçoivent cette formation.
  12. Aux organismes des RLISS et des SSDMC : Exiger que les fournisseurs de soins à domicile et en milieu communautaire offrent la formation suivante à leurs employés qui sont en contact avec les clients et les superviseurs auprès desquels les employés peuvent demander conseil :
    1. des directives sur la façon de cerner les facteurs de risque de VPI
    2. des stratégies d’évaluation des risques de VPI et de gestion des risques
    3. la communication d’information à d’autres personnes au sein de l’organisme et avec les RLISS et des SSDMC pour assurer un plan d’intervention coordonné
  13. Aux services paramédicaux partout en Ontario : Offrir une formation sur les facteurs de risque liés à la VPI et aux personnes âgées à tous les ambulanciers paramédicaux, superviseurs paramédicaux, chefs et chefs adjoints.
  14. Au ministère de la Santé : Travailler de concert avec tous les RLISS et des SSDMC régionaux pour élaborer des documents sur l’évaluation structurée des risques et les stratégies de gestion des risques dans le cadre d’un plan de soins visant à lutter contre la VPI chez les aînés.
  15. Au ministère de la Santé : Travailler de concert avec tous les RLISS et des SSDMC régionaux pour établir des normes minimales de formation à l’intention des fournisseurs de services communautaires, y compris les PSSP, sur l’évaluation des risques de VPI et les stratégies de gestion des risques de VPI dans les soins aux personnes âgées.
  16. Au ministère de la Santé : Travailler de concert avec tous les RLISS et des SSDMC régionaux pour établir des normes minimales de formation à l’intention des fournisseurs de services communautaires, y compris les PSSP, sur la détermination des risques de VPI et la façon de les communiquer aux superviseurs afin d’assurer l’élaboration d’un plan de soins coordonnés qui assurera la sécurité des clients.
  17. Au ministère de la Santé : Élaborer des politiques et des procédures pour aider les professionnels de la santé à signaler les cas de VPI chez les personnes âgées afin d’assurer une approche coordonnée et intégrée pour fournir des services de santé adéquats.  Fournir un financement permanent destiné à la formation des professionnels de la santé, y compris les fournisseurs de soins, comme les PSSP, les professionnels de la santé réglementés et les ambulanciers paramédicaux.
  18. Aux hôpitaux de l’Ontario, aux services paramédicaux, aux RLISS et des SSDMC et à d’autres membres des tables d’intervention régionales : élaborer, en collaboration avec des organismes locaux de lutte contre la VPI une formation et des ressources sur la détermination des facteurs de risque de VPI, l’intervention auprès des victimes de VPI, en tenant compte des circonstances et de la dynamique de la région et de la communauté.
  19. Aux hôpitaux de l’Ontario : Élaborer, en collaboration avec les organismes locaux de lutte contre la VPI, une entente de partenariat solide pour répondre aux besoins des femmes victimes de VPI qui reçoivent des soins en milieu hospitalier.
  20. Au ministère de la Santé et aux hôpitaux : Examiner les outils de dépistage structurés et s’assurer que les employés du triage dans les hôpitaux y ont accès pour les aider à déceler les préoccupations liées à la VPI afin d’assurer la sécurité des patients et du personnel. Élaborer une formation obligatoire sur ces outils de dépistage qui peut être offerte de façon interdisciplinaire avec d’autres fournisseurs de services de santé, comme les ambulanciers paramédicaux. Le ministère de la Santé doit accorder du financement pour appuyer la recommandation.
  21. Au ministère de la Santé, aux hôpitaux et à tous les services de police en Ontario : Collaborer à l’élaboration et à la mise en œuvre de protocoles relatifs aux incidents violents et mettant en cause une arme à feu afin de déterminer clairement les rôles et les responsabilités pour assurer la sécurité du personnel et des patients et de veiller à ce que les renseignements essentiels soient communiqués immédiatement aux agents qui interviennent. Une formation interactive annuelle obligatoire doit être offerte au personnel. Des exercices conjoints fondés sur l’expérience doivent être menés régulièrement avec des représentants de tous les services concernés, et une invitation lancée aux services policiers et paramédicaux.
  22. Au gouvernement de l’Ontario, au ministère du Solliciteur général, au ministère de la Santé, au ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires et au ministère des Services aux aînés et de l’Accessibilité : Examiner le financement et fournir le financement nécessaire à la mise en œuvre des recommandations susmentionnées visant l’élaboration d’outils de dépistage et d’évaluation des risques, et la formation des professionnels de la santé et des policiers. 
  23. Au gouvernement de l’Ontario : Fournir un financement de démarrage par l’entremise de l’Elder Abuse Prevention Ontario (en anglais seulement) pour mettre sur pied un réseau local de prévention des mauvais traitements envers les personnes âgées, y compris la violence entre partenaires intimes chez les personnes âgées.
  24. Au gouvernement de l’Ontario : Assurer la coordination des efforts entre les ministères responsables des services aux femmes victimes de violence (ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires) et les services aux aînés (ministère des Services aux aînés et de l’Accessibilité).
  25. Au ministère de la Santé : Examiner les possibilités au moyen des modèles de soins de santé de l’Ontario en évolution ou des tables d’intervention régionales pour améliorer la communication d’information dans l’ensemble des soins afin d’aider les groupes de patients et de clients vulnérables ou en quête d’équité à s’orienter et à accéder aux ressources et aux services de soutien pertinents dans la communauté. Après l’examen, trouver des fonds pour appuyer la mise en œuvre de pratiques exemplaires et fournir des conseils sur celle-ci.
  26. Aux RLISS et des SSDMC : Élaborer et mettre en œuvre un formulaire d’évaluation de la sécurité à remplir au moment de l’évaluation initiale par les coordonnateurs de soins. Le formulaire d’évaluation de la sécurité comprendra des demandes de renseignements sur les armes à feu ou les autres armes gardées à la maison, et tous les risques décelés seront communiqués aux fournisseurs de soins à domicile dès que le domicile devient un lieu de travail.
  27. Aux RLISS et des SSDMC : Après avoir appris que leurs clients font l’objet de discussions en table d’intervention, consulter les fournisseurs de soins à domicile concernés pour obtenir de l’information et des commentaires afin de les aider à gérer le risque extrêmement élevé. Les fournisseurs de soins à domicile devraient également être informés des résultats des tables d’intervention dont font l’objet leurs clients afin de s’assurer qu’ils peuvent participer à l’intervention coordonnée.
  28. Au Bureau du coroner en chef : Modifier la définition d’homicide dans les classifications de décès des règles du coroner pour inclure le décès causé par une autre personne lorsque celle-ci croyait qu’il y avait une menace imminente pour sa sécurité ou celle d’autrui.
  29. Aux RLISS et des SSDMC, aux hôpitaux de l’Ontario et aux services paramédicaux : Créer un comité d’examen chargé de mettre en œuvre un processus d’audit et d’examen des politiques, des procédures et de la formation connexes, au besoin, pour s’assurer que la formation est à jour, est terminée, fait l’objet d’un suivi et est consignée pour tous les employés au moins une fois par année.
  30. Au Bureau du coroner en chef : Modifier la Loi sur les coroners pour exiger que le destinataire d’une recommandation d’enquête informe le Bureau du coroner en chef si une recommandation a été respectée ou lui fournisse une explication si elle n’est pas mise en œuvre.
  31. Au gouvernement de l’Ontario : Créer sans tarder un comité provincial de mise en œuvre chargé de veiller à ce que les recommandations de la présente enquête soient examinées de façon exhaustive et que toutes les réponses soient entièrement communiquées et publiées. Le comité devrait est constitué de hauts fonctionnaires des ministères concernés qui jouent un rôle central dans la lutte contre la VPI et un nombre égal d’experts en la matière de la communauté. Il devrait être présidé par un expert indépendant en matière de VPI qui pourrait s’exprimer librement sur les progrès réalisés dans la mise en œuvre.
  32. Au gouvernement de l’Ontario : Déclarer officiellement que la violence entre partenaires intimes est une épidémie.

Gratton, Teresa Michelle

Nom(s) du défunt : Gratton
Prénoms : Teresa Michelle
À l’âge : 50

tenue à : 25, avenue Morton Shulman
du : 18 septembre
au : 6 octobre, 2023
par : Dr David Eden, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Teresa Michelle Gratton
Date et heure du décès : 30 octobre 2017 à 9 h 25
Lieu du décès : Hôpital du district de Milton, Milton
Cause du décès : complications d’un arrêt cardiorespiratoire dû à la toxicité mixte de la méthadone, d’autres médicaments prescrits et de l’éthanol, avec cardiopathie ischémique/hypertensive comme facteur contributif
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 6 octobre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr David Eden
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Teresa Michelle Gratton

Recommandations du jury
Recommandations à l’intention du ministère du Solliciteur général

Traitement par agonistes opioïdes (TAO)

  1. Le ministère du Solliciteur général doit continuer d’offrir un TAO aux détenus et aux patients qui en bénéficieront, sous réserve des politiques et des normes les plus récentes qui favorisent un TAO sécuritaire.
  2. Il faudrait envisager de conseiller au personnel infirmier et aux agents des services correctionnels de mieux observer les détenus qui ont récemment entamé un traitement à la méthadone pour déceler les signes de toxicité de la méthadone, de documenter leurs observations et de les porter à l’attention des médecins et de la direction de l’Unité des services de santé. Les agents des services correctionnels devraient recevoir une formation et une éducation sur les signes de toxicité de la méthadone.
  3. Les Services ministériels de santé du ministère du Solliciteur général doivent procéder à un examen de la façon optimale dont les médicaments devraient être délivrés aux détenus pour donner au personnel infirmier responsable de l’administration des médicaments une excellente occasion d’observer et d’évaluer les détenus. Par exemple, il faut réfléchir à la question de savoir si la distribution des médicaments par un guichet de porte permet au personnel infirmier d’observer et d’évaluer les détenus sur le plan médical.
  4. Il faudrait envisager d’anonymiser les circonstances connues de l’état de santé et du décès subséquent de Mme Gratton et de les communiquer à tous les médecins et membres du personnel soignant qui fournissent des soins et qui relèvent du ministère du Solliciteur général pour illustrer l’importance :
    1. de tenir compte des lignes directrices du Centre for Addictions and Mental Health dans l’exercice de leur jugement clinique pour la posologie initiale de conservation compte tenu des facteurs de risque identifiés pour la toxicité de la méthadone, y compris les périodes d’utilisation d’opioïdes
    2. des renseignements qui peuvent être fournis par l’interprétation des résultats du test de dépistage de drogues dans l’urine au moment de commencer le traitement à la méthadone
    3. d’évaluer les signes de toxicité de la méthadone pendant la phase de démarrage du traitement
  5. Les Services ministériels de santé du ministère du Solliciteur général devraient examiner les possibilités d’accéder aux systèmes d’information communautaires sur la santé qui permettent de faire un suivi sur la méthadone administrée dans la collectivité aux personnes sous garde. Cette information peut être prise en compte dans la prise de décisions cliniques au sujet du traitement par agonistes opioïdes, y compris la posologie pendant que le détenu ou le patient est sous garde. Cela favorise davantage la continuité des soins de santé.
  6. Une fois que le système de dossiers de santé électroniques des centres correctionnels provinciaux du ministère du Solliciteur général sera opérationnel, il faudrait étudier la possibilité d’échanger de l’information avec les systèmes communautaires d’information médicale qui font le suivi de la méthadone qui a été délivrée à la personne. Cet échange d’information peut améliorer la continuité des soins médicaux prodigués à la personne.
  7. L’Unité des services ministériels de santé du ministère du Solliciteur général devrait réfléchir aux possibilités d’améliorer les services de soins de santé mentale dispensés au personnel des établissements correctionnels qui a été impliqué dans des incidents graves survenus dans l’établissement correctionnel, ou qui en subit les contrecoups, y compris, sans s’y limiter, les agents des services correctionnels, le personnel infirmier, les médecins et d’autres membres du personnel soignant.
  8. Le ministère du Solliciteur général devrait explorer les possibilités d’améliorer les services de soins de santé mentale offerts aux détenus qui ont été impliqués dans des incidents graves survenus dans l’établissement correctionnel ou qui en subissent les contrecoups.
  9. Veiller à ce que tout le personnel de l’établissement correctionnel ait facilement accès à l’équipement médical de sécurité en cas d’urgence, c.-à-d. clés, cartes-clés, etc., pour avoir accès à l’équipement médical.
Test de dépistage de drogues dans l’urine
  1. Lorsqu’ils envisagent d’administrer un TAO à un détenu ou un patient, les médecins qui exercent au sein des centres ou établissements correctionnels provinciaux du ministère du Solliciteur général doivent faire passer un test de dépistage de drogues dans l’urine au détenu ou au patient avant de commencer le TAO. En cas de circonstances exceptionnelles ou si le détenu ou le patient refuse de se soumettre au test de dépistage, cette information doit être soigneusement documentée et prise en compte au moment de décider le régime thérapeutique.
  2. Le personnel infirmier et les médecins qui exercent au sein des centres ou établissements correctionnels provinciaux du ministère du Solliciteur général doivent être en mesure de faire passer un test de dépistage de drogues dans l’urine et d’en lire les résultats. Toutefois, seuls les médecins qui exercent au sein des centres ou établissements correctionnels provinciaux du ministère du Solliciteur général devraient être chargés d’interpréter les résultats du test de dépistage de drogues dans l’urine. L’interprétation des résultats du test de dépistage de drogues dans l’urine peut fournir des renseignements utiles, y compris la confirmation des périodes d’abstinence des opioïdes qui pourraient avoir réduit la tolérance du détenu ou du patient à la méthadone. Cela peut éclairer le jugement clinique sur la façon d’entamer le TAO.
  3. Le Manuel des politiques et des procédures des Services de santé lié au traitement par agonistes opioïdes devrait être examiné et mis à jour pour inclure la recommandation ci-dessus précisant que les médecins et le personnel infirmier doivent être en mesure d’administrer et de lire les résultats du test de dépistage de drogues dans l’urine, mais que le médecin est le seul à pouvoir interpréter ces résultats. L’interprétation des résultats du test de dépistage de drogues dans l’urine et tout renseignement précisant comment ces résultats ont été pris en compte dans le jugement clinique du médecin au moment d’amorcer le TAO doivent être consignés dans le dossier médical du détenu ou du patient.
  4. Jusqu’à ce que le système de dossiers de santé électroniques du ministère du Solliciteur général soit mis en œuvre, une procédure devrait être établie dans tous les établissements correctionnels provinciaux pour s’assurer que tout membre du personnel infirmier qui dispense de la méthadone à un détenu ou à un patient a accès au Registre d’administration des médicaments et sera avisé que le test de dépistage de drogues dans l’urine doit être recueilli et interprété avant l’administration de la méthadone.
Bouton d’appel et intervention en cas d’incident
  1. Le Centre Vanier pour femmes devrait examiner le système de boutons d’appel des détenues pour déterminer :
    1. s’il est nécessaire d’avertir les détenues à leur admission, et leur communiquer les circonstances dans lesquelles elles doivent utiliser le bouton d’appel pendant qu’elles sont enfermées à l’intérieur de leurs cellules
    2. s’il faut donner d’autres directives aux agents des services correctionnels concernant la priorité qui devrait être accordée à la façon de répondre aux boutons d’appel activés étant donné qu’il peut s’agir d’une urgence médicale
    3. s’il est possible d’améliorer la technologie, par exemple, en utilisant un système d’interphone pour que les détenues enfermées dans leur cellule puissent alerter les agents des services correctionnels de la nature des circonstances, afin que ceux-ci puissent intervenir avec la priorité qui convient
  2. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager d’utiliser les circonstances auxquelles ont été confrontés les agents des services correctionnels et les infirmières autorisées lorsqu’ils ont répondu à l’urgence médicale en cellule du 30 octobre 2017, comme la base d’une formation polyvalente fondée sur des mises en situation qui porte sur l’intervention pour urgence médicale de nature inconnue en cellule pendant la nuit ou un confinement. Cette formation polyvalente devrait impliquer à la fois les agents des services correctionnels et le personnel soignant.
Dossier de santé électronique
  1. La mise en œuvre d’un système de dossiers de santé électroniques dans les centres ou établissements correctionnels provinciaux du ministère du Solliciteur général devrait être poursuivie et terminée dès que possible. Un tel système devrait permettre à tous les médecins et au personnel soignant d’accéder à toutes les parties du dossier médical d’un détenu ou d’un patient chaque fois qu’ils interagissent avec un détenu ou un patient.
Échange de renseignements
  1. Il faudrait envisager de promouvoir l’échange officiel et documenté de renseignements sur la prestation de soins de santé optimaux aux personnes sous garde entre le personnel soignant du ministère du Solliciteur général et les travailleurs sociaux tout en respectant le droit à la vie privée et en exigeant le consentement de la personne.
Examen des incidents médicaux
  1. L’Unité des services de santé du ministère du Solliciteur général doit poursuivre ses efforts pour établir un processus interne officiel et proactif qui permet d’examiner rapidement les circonstances de tous les décès de détenus du point de vue des soins de santé. L’objectif de cet examen interne devrait être de déterminer s’il y a eu des lacunes dans les soins de santé dispensés au détenu décédé et les mesures qu’il faudrait prendre pour améliorer les soins de santé prodigués afin de prévenir le décès d’autres détenus. Cet examen interne devrait être distinct de l’enquête réalisée par l’Unité de surveillance et des enquêtes pour les services correctionnels et ne devrait pas attendre le résultat d’une enquête du coroner.
  2. Lorsqu’un problème lié aux services de santé du ministère du Solliciteur général est considéré comme étant un facteur dans le décès d’un détenu et qu’un jury à l’enquête formule des recommandations pour éviter des décès semblables, il faut envisager de communiquer les détails de l’affaire à d’autres fournisseurs de soins de santé dans tous les centres ou établissements correctionnels provinciaux, afin d’éviter que des décès semblables ne se reproduisent.
Accord Canada/Ontario sur la détention liée à l’immigration
  1. En attendant la résiliation de l’accord entre l’Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) et le ministère du Solliciteur général en juin 2024, le ministère du Solliciteur général doit déployer tous les efforts possibles pour se conformer aux modalités de l’accord, particulièrement en ce qui concerne la réduction au minimum de la cohabitation entre les personnes détenues à des fins d’immigration et celles qui sont incarcérées et pour s’assurer que l’ASFC soit avisée si une personne détenue à des fins d’immigration est placée sous surveillance pour risque de suicide.
  2. En attendant la résiliation de l’accord entre l’Agence des services frontaliers du Canada et le ministère du Solliciteur général en juin 2024, le ministère du Solliciteur général doit prendre des mesures pour s’assurer que tous les gestionnaires de centres correctionnels provinciaux connaissent les dispositions de l’accord et que le document de l’accord peut être facilement consulté.
Recommandations adressées à la fois au ministère du Solliciteur général, au Bureau du coroner en chef et au Service de médecine légale de l’Ontario
  1. Une fois que le système de dossiers de santé électroniques des centres correctionnels provinciaux sera opérationnel, le ministère du Solliciteur général et le Bureau du coroner en chef devraient envisager conjointement d’établir un processus autorisant le coroner qui enquête sur le décès de la personne détenue à accéder directement à l’ensemble du dossier de santé électronique du défunt pour recueillir des renseignements pertinents en temps opportun.
  2. Si un décès survient dans un centre correctionnel provincial du ministère du Solliciteur général et qu’un problème lié aux soins de santé a été identifié comme étant un facteur dans le décès, le Bureau du coroner en chef et le ministère du Solliciteur général doivent collaborer pour s’assurer qu’une copie du rapport d’autopsie, du rapport de toxicologie et du rapport du coroner, y compris toute révision subséquente, est transmise directement et dans les plus brefs délais au ministère du Solliciteur général, en plus de l’Unité de surveillance et des enquêtes pour les services correctionnels, pour chaque décès de détenu.
Recommandations adressées au Bureau du coroner en chef et au Service de médecine légale de l’Ontario

Sang ante mortem/conservé à l’hôpital

  1. Au cours de l’enquête sur les décès, lorsque les circonstances indiquent qu’une intoxication médicamenteuse peut être un facteur, le coroner doit tenter de conserver et de saisir le plus tôt possible les échantillons de sang ante mortem ou conservés à l’hôpital. Le coroner doit également documenter si des échantillons ont été demandés et si un échantillon était ou non disponible pour la saisie.
  2. La formation permanente des coroners et des médecins légistes devrait continuer de mettre en évidence les précieux renseignements qui peuvent être fournis par l’analyse des échantillons de sang ante mortem ou conservés à l’hôpital lors d’une enquête sur des décès qui peuvent avoir une composante toxicologique. Des mesures devraient être prises en temps opportun pour préserver ces échantillons afin qu’ils ne soient pas détruits.
Dossiers correctionnels
  1. Lorsqu’ils enquêtent sur un décès survenu dans un centre ou un établissement correctionnel provincial, les coroners doivent être encouragés à obtenir rapidement auprès de l’établissement tous les renseignements qui concernent les dossiers du détenu décédé. Ces dossiers doivent comprendre le dossier médical complet et tout registre d’administration des médicaments. Si une autopsie est effectuée, le coroner doit fournir une copie de ces dossiers au médecin légiste dans les plus brefs délais.
Échange de renseignements
  1. Le Bureau du coroner en chef et le Service de médecine légale de l’Ontario devraient continuer de promouvoir les avantages de la consultation directe et de l’échange d’information dans les affaires complexes entre le coroner, le coroner régional principal, le médecin légiste et le toxicologue judiciaire afin de déterminer la cause médicale du décès.   Il est important de fournir au toxicologue judiciaire tous les renseignements disponibles concernant l’historique des ordonnances, le registre d’administration des médicaments et toute substance illicite connue consommée afin qu’il puisse approfondir son analyse de façon appropriée.
  2. Le Bureau du coroner en chef et le Service de médecine légale de l’Ontario devraient continuer d’améliorer leurs capacités de gestion des dossiers électroniques afin de faciliter l’échange efficace et rapide de renseignements entre les coroners et les médecins légistes lorsqu’un décès fait l’objet d’une enquête qui implique des autopsies.
  3. Dans le cadre de leur système amélioré d’échange électronique de renseignements, le Bureau du coroner en chef et le Service de médecine légale de l’Ontario devraient déterminer s’il existe d’autres possibilités de s’assurer que tous les renseignements utiles à la détermination de la cause et des circonstances du décès sont obtenus et communiqués en temps opportun. Ces renseignements peuvent comprendre les procédures ou les technologies utilisées pour alerter tous les membres de l’équipe d’enquête sur les décès lorsque l’information, initialement jugée éventuellement pertinente, n’a pas été reçue ou communiquée (p. ex. un « rappel électronique » ou un avis de suivi).
  4. Le Bureau du coroner en chef, à savoir le coroner régional principal, qui préside toute réunion convoquée pour examiner une affaire, devrait continuer d’inclure toutes les personnes participant à l’enquête sur le décès, y compris le toxicologue judiciaire, dans les conférences de cas demandées par le coroner ou le médecin légiste, et distribuer le procès-verbal à toutes les parties présentes.
Option d’examen par les pairs
  1. Si la conclusion d’une enquête sur le décès d’une personne pendant sa détention indique qu’elle est décédée d’une mort naturelle, la demande d’un examen par les pairs de la cause du décès devrait quand même être envisagée comme une option pour déterminer si une enquête obligatoire est nécessaire.

Shaw, Ozama

Nom(s) du défunt : Shaw
Prénoms : Ozama
À l’âge : 15

tenue à : virtuellement, 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 26 spetembre
au : 4 octobre, 2023
par : Bonnie Goldberg, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Ozama Shaw
Date et heure du décès : 26 août 2017 à 11 h 07
Lieu du décès : The Hospital for Sick Children, 170, rue Elizabeth Toronto
Cause du décès : complications de blessure par balle au torse
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 4 octobre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Bonnie Goldberg
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Ozama Shaw

Recommandations du jury
Au ministère du Solliciteur général :
  1. Le ministère du Solliciteur général devrait examiner la « contestation policière » en ce qui a trait à son efficacité à assurer la conformité dans diverses circonstances, y compris chez les jeunes et les jeunes adultes. Cela devrait comprendre un examen de la documentation et d’autres approches envisagées dans d’autres administrations.
À l’intention de l’Unité des enquêtes spéciales :
  1. L’Unité des enquêtes spéciales devrait utiliser une approche tenant compte des traumatismes et culturellement compétente pour informer les parents, les tuteurs et la famille immédiate des résultats et des conclusions d’une enquête concernant le décès d’un membre de leur famille.
Au Bureau du coroner en chef de l’Ontario :
  1. Le Bureau du coroner en chef de l’Ontario devrait envisager de mener les enquêtes plus rapidement à compter de la date du décès.
À l’intention de la police régionale de Peel :
  1. Les téléphonistes du 911 de la police régionale de Peel devraient interroger les appelants sur leurs impressions de l’état mental du sujet de leur appel et transmettre ces impressions aux agents d’intervention.

Octobre

Gerarts, John Francis

Nom(s) du défunt : Gerarts
Prénoms : John Francis
À l’âge : 57

tenue à : virtuellement, Toronto
du : 3 octobre
au : 3 octobre, 2023
par : Dr David Creery, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : John Francis Gerarts
Date et heure du décès : 26 novembre 2017 à 23 h 15
Lieu du décès : St. Michael’s Hospital, Toronto
Cause du décès : cardiopathie hypertensive athéroscléreuse
Circonstances du décès : naturel

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 3 octobre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr David Creery
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de John Francis Gerarts

Recommandations du jury
À la Toronto Community Housing Corporation (TCHC)
  1. Nous recommandons que la TCHC mette en œuvre un processus clair et transparent concernant le suivi en temps opportun des plaintes des résidents (comme les plaintes relatives au bruit, etc.), y compris la façon dont la préoccupation sera traitée.
  2. Nous recommandons que la TCHC veille à ce que les agents de sécurité et les autres personnes autorisées puissent accéder rapidement aux lieux lorsqu’ils ont une personne sous leur garde.

Jefferson, Mark

Nom(s) du défunt : Jefferson
Prénoms : Mark
À l’âge : 48

tenue à : virtuellement, Toronto
du : 16 octobre
au : 19 octobre, 2023
par : Dr John Carlisle, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Mark Jefferson
Date et heure du décès : 12 novembre 2019 à 19 h 05
Lieu du décès : 5e chemin du lac et Route de comté 14, Canton de Stone Mills, Comté de Lennox et Addington, Enterprise, Ontario
Cause du décès : blessures par balle au torse
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 119 octobre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr John Carlisle
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Mark Jefferson

Recommandations du jury
À l’intention de la Police provinciale de l’Ontario : 
  1. Mettre en œuvre une politique exigeant que, en ce qui concerne tout événement, quel qu’en soit le type ou la priorité, s’il y a toute indication, menace de l’utilisation ou utilisation de tout type d’arme, le répartiteur demande à l’agent de confirmer qu’il a entendu l’information concernant l’arme et que l’agent le confirme.
  2. Continuer de suivre la procédure opérationnelle normalisée du 28 juin 2023 du Centre de communication de la Police provinciale exigeant qu’au moins deux agents soient dépêchés sur les lieux de tout événement, quel qu’en soit le type ou la priorité, s’il y a toute indication, menace de l’utilisation ou utilisation de tout type d’arme.
  3. Continuer d’exiger que l’agent d’intervention qui arrive le premier sur les lieux d’un événement, s’il y a toute indication, menace de l’utilisation ou utilisation de tout type d’arme, attende l’arrivée d’un ou de plusieurs autres agents avant d’intervenir auprès de la ou des personnes impliquées dans l’événement, à moins qu’il y ait un risque appréhendé de préjudice nécessitant l’intervention immédiate d’un seul agent.
  4. Continuer d’exiger que, dans toutes les demandes d’intervention électroniques écrites envoyées à l’application mobile de sécurité publique d’un agent concernant un événement, s’il y a toute indication, menace de l’utilisation ou utilisation de tout type d’arme, les mots clés comme « arme », « fusil » ou toute autre arme en cause, soient mis en évidence au moyen d’une couleur vive qui contraste avec la couleur du fond d’écran du poste de travail mobile de l’agent pour souligner qu’une arme est en cause.
  5. Augmenter le nombre d’heures de formation sur les situations de crise de santé mentale et la désescalade dans la formation annuelle par module et y inclure des scénarios réalistes et interactifs. 
À l’intention du gouvernement de l’Ontario :
  1. Se pencher sur le financement des services de soutien en santé mentale pour les familles impliquées dans un décès devant faire l’objet d’une enquête et veiller à ce que ces services soient fournis en temps opportun et en tenant compte des traumatismes. 

li, Yao Tuan
Moniz Rego, Quim
Mensen, John

Nom(s) du défunt : Li, Yao Tuan; Moniz Rego, Quim; Mensen, John
tenue à : virtuel, 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 16 octobre
au : 20 octobre 2023
par :  Dr Geoffrey Bond
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Li
Prénoms : Yao Tuan
À l’âge : 45

Date et heure du décès :  27 novembre 2014 à 15h08
Lieu du décès : 62 Sunnypoint Crescent, Toronto
Cause du décès : Trauma émoussé de coffre de force avec l’asphyxie traumatique
Circonstances du décès : accident

Nom de famille : Moniz Rego
Prénoms : Quim
À l’âge : 22

Date et heure du décès :  Le 27 octobre 2017
Lieu du décès : Hôpital général de Hamilton, Hamilton
Cause du décès : Traumatisme contondant craniocérébral
Circonstances du décès : accident

Nom de famille : Mensen
Prénoms : John
À l’âge : 57

Date et heure du décès :  Juillet 3, 2018 à 3 : 35 p.m.
Lieu du décès : Hôpital St. Michael’s, Toronto
Cause du décès : Écraser les blessures au torse
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 20 octobre 2023
Coroner's name: Dr Geoffrey Bond
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Yao Tuan Li, Quim Moniz Rego and John Mensen

Recommandations du jury
À l’intention du gouvernement de l’Ontario
  1. Élaborer un système de certification obligatoire des constructeurs qui exécutent des projets de rénovation résidentielle. Le système de certification devrait viser à confirmer les compétences dans l’application du Code du bâtiment de l’Ontario et devrait s’appliquer à tout projet nécessitant un permis de construire. Le système de certification devrait être conçu en consultation avec le ministère des Affaires municipales et du Logement, le ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences, les services municipaux du bâtiment et tout autre intervenant.
  2. Le système de certification dont il est question dans la recommandation 1 doit être fondé sur la plus récente édition du Code du bâtiment de l’Ontario.
  3. Les permis pour projets résidentiels devraient exiger la présence sur le chantier d’au moins un travailleur détenant la certification obligatoire en tout temps.
  4. Tous les constructeurs devraient être encouragés à obtenir cette certification.
À l’intention du ministère des Affaires municipales et du Logement:
  1. Mettre en œuvre les modifications proposées au Code du bâtiment de l’Ontario d’ici le deuxième trimestre civil de 2024 à l’égard des exigences suivantes :
    1. un ingénieur pour concevoir la fondation d’un bâtiment lorsque la reprise en sous-œuvre de la fondation est nécessaire;
    2. un ingénieur chargé d’examiner la construction de la fondation lorsque la reprise en sous-œuvre de celle-ci est nécessaire.
  2. Modifier le Code du bâtiment de l’Ontario afin d’exiger qu’un ingénieur élabore une procédure visant à maintenir la stabilité de la fondation pendant l’exécution des travaux de reprise en sous-œuvre.
  3. Modifier le Code du bâtiment de l’Ontario afin d’exiger un permis de construire et une inspection si la reprise en sous-œuvre de la fondation est nécessaire.
  4. En consultation avec le ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences, élaborer des stratégies visant à fournir aux constructeurs de résidences des renseignements sur les règlements applicables en matière de santé et de sécurité lorsqu’ils présentent une demande de permis de construire.
  5.  Mettre en œuvre un système d’avis à niveaux multiples semblable à celui du ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences pour encourager les inspecteurs à aviser les constructeurs des dangers potentiels ou imminents qui échappent à la portée immédiate des travaux d’inspection :

    • Niveau 1 – Avis immédiat
      • préoccupation relative au Code concernant un bâtiment de petite taille
      • consigné au dossier
    • Niveau 2 – Avis en temps opportun
      • préoccupation plus importante
      • consigné au dossier
      • confirmer à la date de suivi que le problème a été corrigé
      • échéance obligatoire pour corriger l’infraction, sinon transmis au niveau 3
    • Niveau 3 – Avis de suspension des travaux
      • consigné au dossier
      • envoyer un avis au ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences conformément à la <cite>Loi sur la santé et la sécurité au travail</cite> au besoin
      • suspension des travaux de construction jusqu’à la correction de l’infraction

Kyereh, Douglas Amankona

Nom(s) du défunt : Kyereh
Prénoms : Douglas Amankona
À l’âge : 35

tenue à : virtuellement (25, avenue Morton Shulman, Toronto)
du : 30 octobre
au : 17 novembre, 2023
par : Dre Mary Beth Bourne, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Douglas Amankona Kyereh
Date et heure du décès : 13 juin 2016
Lieu du décès : Hôpital Credit Valley, Mississauga
Cause du décès : toxicité du méthanol et de la cocaïne 
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 17 novembre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dre Mary Beth Bourne
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Douglas Amankona Kyereh

Recommandations du jury
Commission de transport de Toronto (CTT)
  1. Examiner la formation actuelle des superviseurs de la CTT et du personnel du centre de contrôle de la CTT/système central d’information (répartition) pour améliorer leur capacité de reconnaître les symptômes de problèmes médicaux éventuels et étudier plus précisément une liste de vérification des symptômes élaborée de concert avec un professionnel de la santé. Le personnel concerné doit recevoir une formation relative à la liste de vérification et la prendre en compte lorsqu’il évalue l’état d’un passager.
  2. La formation devrait tenir compte du fait qu’un passager qui est demeuré non éveillé pendant une longue période, malgré des stimuli auditifs, peut se trouver en situation d’urgence médicale. La formation devrait souligner qu’il importe de transmettre cette information au Contrôle des transports en commun afin d’assurer l’intervention la plus appropriée.
  3. Poursuivre les efforts déployés avec les services de la diversité de la CTT pour s’assurer que les politiques et la formation offertes au personnel de première ligne, aux superviseurs et au Contrôle des transports en commun (répartition) souscrivent à une approche tenant compte des traumatismes et antiraciste.
  4. Envoyer un rappel (annuel) à tout le personnel de première ligne de la CTT et aux superviseurs (en contact direct avec la clientèle) de la politique. Ce rappel doit indiquer de ne pas avoir de contacts physiques avec les passagers et doit passer en revue les politiques de désescalade appropriées.
Service de police de Toronto et tous les services policiers de l’Ontario
  1. Diffuser un rappel à tous les policiers qui rédigent des rapports dans le cadre des audiences de justification. Ce rappel doit souligner qu’il importe que l’ensemble des recommandations et des rapports soient factuels, objectifs, professionnels et exempts de commentaires éditoriaux, comme des suppositions, des spéculations, des stéréotypes ou des opinions arbitraires de l’auteur.
  2. Offrir une formation aux policiers sur la rédaction appropriée des rapports et mettre en œuvre un système d’examen ou de contrôle de la qualité pour s’assurer que tous les rapports de justification sont examinés et signés par un agent supérieur avant d’être achevés et joints au dossier de la Couronne. L’examen permettra de veiller à ce que toutes les recommandations et tous les récits soient factuels, objectifs, professionnels et exempts de commentaires éditoriaux, comme des suppositions, des spéculations, des stéréotypes ou des opinions arbitraires.
Ministère du Solliciteur général, Service de police de Toronto et tous les services de police de l’Ontario
  1. De concert avec des experts médicaux, élaborer une étude de cas à des fins de formation en utilisant les circonstances particulières du décès de M. Kyereh. Il faudra alors mettre l’accent sur l’importance éventuelle des divers symptômes qu’il a présentés et signalés. L’étude de cas mettra l’accent sur la prise en compte d’une intervention médicale immédiate ou sur la nécessité d’effectuer un tri des patients à l’hôpital. Toutes les personnes qui interagissent avec un prisonnier devraient prendre part à cette formation.
  2. Collaborer avec les intervenants concernés à l’élaboration et à la mise en œuvre de protocoles d’évaluation de la santé au moment du transfert à l’établissement d’accueil afin de renforcer de façon claire les rôles et les responsabilités. Il s’agit de s’assurer de l’identification rapide des risques pour la santé et de veiller à ce que les renseignements essentiels soient consignés et communiqués, par écrit et verbalement, aux agents de réception dès le transfert. Envisager de faire appel à du personnel infirmier autorisé pour observer l’arrivée des prisonniers à l’unité d’admission et de sortie afin d’effectuer une évaluation visuelle pour trier les risques urgents pour la santé.
  3. Élaborer une formation à offrir au personnel des opérations et des soins de santé. Cette formation devrait mettre l’accent sur des observations précises au sujet d’un prisonnier au moment du transfert qui devraient donner lieu à une évaluation immédiate des soins de santé. Des exercices expérientiels conjoints doivent être menés régulièrement (ils devraient par exemple être obligatoires pendant l’intégration et le renouvellement annuel) avec des représentants de tous les services concernés. Envisager d’inviter les services policiers pertinents à cette formation. Cette formation devrait comprendre ce qui suit : un processus complet de dépistage sanitaire pour les prisonniers à leur admission, y compris des évaluations de la santé mentale, afin de cerner les affections préexistantes ou les risques éventuels pour la santé.
  4. Continuer de veiller à ce que la formation soit offerte à tous les niveaux des services policiers et correctionnels, y compris les policiers, les officiers de justice, les agents des services correctionnels, les superviseurs et les cadres supérieurs. Cette formation, qui tiendra compte des traumatismes, sera intersectionnelle, abordera la lutte contre le racisme et devrait être obligatoire. Le maintien de l’ordre qui tient compte des traumatismes constitue une forme de formation éducative permettant aux policiers d’interagir avec les membres de la collectivité en supposant qu’ils ont subi un traumatisme. Cette formation peut contribuer à éliminer les préjudices inutiles. Elle devrait s’accompagner d’outils pratiques pour opérationnaliser les services policiers tenant compte des traumatismes. Cette formation devrait mettre en évidence les éléments suivants :
    • Les services et les pratiques tenant compte des traumatismes correspondent le mieux à une compréhension des répercussions psychologiques et physiologiques des traumatismes dans un cadre fondé sur les forces. Le fait de disposer de services tenant compte des traumatismes peut donner au personnel les compétences nécessaires pour cerner et régler les problèmes dès le début afin d’obtenir le soutien nécessaire pour les clients.
    • Lorsqu’une personne semble éprouver des symptômes de traumatisme, les forces de l’ordre doivent d’abord répondre aux besoins de la victime en matière de sécurité.
  1. Consulter les intervenants pertinents, y compris le personnel de première ligne expérimenté, afin d’établir un processus d’examen périodique (par exemple, trimestriel) des procédures actuelles d’échange de renseignements pendant les transferts entre organisations. Par exemple, entre les agents des services judiciaires de la police de Toronto et le personnel correctionnel dans les zones d’admission et de sortie. Le processus d’examen doit comprendre une analyse des paramètres de réussite pour suivre les progrès et éclairer les améliorations nécessaires. Ces procédures devraient faire en sorte que tous les renseignements pertinents, y compris le formulaire Kyereh proposé, soient partagés entre les parties au moment du transfert de la garde d’un prisonnier.
Service de police de Toronto et service aux tribunaux de la police de Toronto, et tous les services de police en Ontario
  1.  Lorsqu’un juge de paix ou un juge ordonne qu’un mandat de renvoi soit annoté aux fins de soins médicaux, l’officier de justice ou son remplaçant désigné doit mener des enquêtes raisonnables par l’entremise de la Couronne ou de la défense. Cette enquête doit porter sur les détails et l’urgence de la directive du tribunal. L’officier de justice doit consigner ces détails dans son carnet et dans le formulaire Kyereh proposé, et aviser le superviseur concerné qui est en service. Le superviseur doit s’assurer que ces détails sont traités au besoin, notamment en veillant à ce qu’ils soient mis en évidence pour le sergent et/ou l’agent de supervision de l’établissement correctionnel d’accueil afin de s’assurer qu’ils sont pris en considération et évalués adéquatement avant l’acceptation de la garde dans l’établissement d’accueil. Si, à quelque moment que ce soit, l’officier de justice ou son remplaçant désigné constate une urgence médicale éventuelle, il doit être habilité à communiquer avec les services médicaux d’urgence.
  2.  Modifier le document CRT 13-02 (Memorandum Books) pour exiger que les officiers de justice consignent, pendant chaque période de service, tout placement dans une cellule sèche et tout symptôme observable ou toute déclaration de symptôme faite par un prisonnier. En plus de tout enregistrement, le signaler immédiatement à un superviseur. Cette modification doit être ajoutée au document TPS 13-17 (Notes and Reports).
  3. Mener une étude de faisabilité sur le maintien en poste d’un professionnel de la santé sur place au palais de justice ou au poste de police.
Ministère du Solliciteur général, Commission de transport de Toronto, Service de police de Toronto et tous les services policiers de l’Ontario
  1. Le ministère du Solliciteur général collaborera avec le Service de police de Toronto pour créer un formulaire de transfert à l’intention du personnel opérationnel qui transfère la garde d’un prisonnier.
    Ce formulaire renfermera les changements dans la santé des détenus pendant leur détention, y compris ceux qui sont consignés par la police, les services aux tribunaux et l’établissement correctionnel. Cela devrait comprendre la liste de vérification des symptômes et la formation recommandée pour la CTT. Cette mesure vise à informer tout le personnel qui prend part aux soins et à la garde du prisonnier, y compris le personnel médical. La documentation doit commencer à l’arrivée et couvrir la période de garde jusqu’au départ de la garde à vue. Elle doit indiquer si les symptômes se sont améliorés, se sont aggravés ou sont demeurés les mêmes, et comporter un espace de texte libre pour formuler des observations ainsi que le nom et les coordonnées de l’observateur. Ce formulaire doit accompagner le prisonnier à chaque transfert. Il convient de penser à appeler ce formulaire le formulaire Kyereh.
  2. Poursuivre les efforts visant à appliquer une perspective diversifiée et inclusive pour s’assurer que les politiques institutionnelles de lutte contre le racisme favorisent les efforts actifs visant à éliminer toutes les formes de racisme. Ces politiques devraient être élaborées de concert avec les communautés noires et racisées locales. Les intervenants devraient également offrir de la formation à tous les membres, en mettant l’accent sur le leadership de la haute direction. Cette formation devrait inclure des préjugés précis concernant les communautés noires et d’autres communautés racisées.
  3. Veiller à ce que les politiques institutionnelles de lutte contre le racisme exposent des conséquences claires et transparentes dans les cas de violation de la conformité aux lois provinciales sur le travail et l’emploi, y compris les conventions collectives.
  4. Poursuivre la formation pour tout le personnel de première ligne sur ce qu’il convient de rechercher concernant les problèmes de santé mentale.
  5. Formation supplémentaire sur les problèmes de santé éventuellement mortels et sur le moment d’acheminer les soins aux échelons supérieurs.
Ministère du Solliciteur général
  1. Si certaines observations préoccupent la santé du prisonnier, le personnel qui entre en contact avec celui-ci doit en aviser immédiatement le superviseur ou le personnel médical. Il doit ensuite s’assurer que les fiches de l’unité/le Système informatique de suivi des contrevenants (SISC) sont mises à jour, afin que tout membre du personnel subséquent puisse consulter ces mises à jour et y donner suite au besoin.
  2. Modifier la liste de vérification pour la prévention du suicide afin d’inclure une troisième colonne « Aucune réponse » pour tenir compte des questions auxquelles un prisonnier n’a pas répondu. Ajouter une section de texte libre pour les observations ou les commentaires.
  3. Effectuer régulièrement des vérifications de santé et de sécurité dans les établissements correctionnels, en mettant l’accent sur les soins médicaux prodigués aux prisonniers, afin de cerner les points à améliorer et d’assurer la conformité aux normes établies.
  4. Favoriser la collaboration entre le personnel opérationnel des établissements correctionnels et les professionnels de la santé. L’objectif est d’améliorer la communication et la compréhension des besoins de chacune des parties afin de répondre aux exigences sanitaires des prisonniers.

    Élaborer une formation clinique pour le personnel infirmier qui décrit les compétences de base associées aux établissements correctionnels. Envisager de rendre cette qualification obligatoire.

November

Barron, Dale

Nom(s) du défunt : Barron
Prénoms : Dale
À l’âge : 55

tenue à : virtuellement
du : 14 novembre
au : 16 novembre, 2023
par : Dr Richard McLean, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Dale Barron
Date et heure du décès : 5 mai 2018 à 4 h 51
Lieu du décès : Hôpital général de Hamilton
Cause du décès : encéphalopathie ischémique hypoxique
Circonstances du décès : suicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 16 novembre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr Richard McLean
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Dale Barron

Recommandations du jury
Le jury est d’accord avec la recommandation conjointe, avec les modifications suivantes :
  1. Que le ministère du Solliciteur général envisage d’offrir une formation aux agents correctionnels sur l’utilisation de la ventilation par masque à valve à poche dans le prolongement des modalités actuelles de RCR.
  2. Que le ministère du Solliciteur général envisage de réévaluer le risque de suicide lorsque des facteurs de risque connus apparaissent, comme un changement dans la liberté ou des questions familiales.
  3. Que le ministère du Solliciteur général envisage d’élaborer un formulaire structuré de déclaration d’incident pour s’assurer que les points de données critiques sont documentés.

Pinto, Luis

Nom(s) du défunt : Pinto
Prénoms : Luis
À l’âge : 44

tenue à : virtuellement (25, avenue Morton Shulman, Toronto)
du : 14 novembre
au : 16 novembre, 2023
par : Dr Robert Boyko, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Luis Carlos De Oliveira Pinto
Date et heure du décès : 25 mai 2013 à 17 h 26
Lieu du décès : Hôpital St. Michael's, 30, rue Bond, Toronto
Cause du décès : blessures par écrasement du torse
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 16 novembre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr Robert Boyko
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Luis Pinto

Recommandations du jury
À l’intention du ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences (ministère du Travail) :
  1. Exiger, en vertu de la Loi sur la santé et la sécurité au travail et de ses règlements, que les machines de fabrication de bordures soient équipées d’un dispositif de caméra de recul qui permet de voir également, si possible, le sol sous le véhicule.
  2. Exiger, en vertu de la Loi sur la santé et la sécurité au travail et de ses règlements, que les travailleurs qui livrent l’équipement de construction dans les chantiers de construction, et leurs employeurs, reconnaissent chaque année les exigences énoncées à l’article 104 du Règlement sur les chantiers de construction, 213/91, et tiennent un registre de ces attestations.
  3. Que le ministère du Travail collabore avec ses partenaires en matière de sécurité pour veiller à ce qu’un bulletin ou une campagne de sensibilisation du public soit publié à l’échelle de la province sans tarder – en particulier à l’intention des routiers qui livrent de l’équipement lourd sur les chantiers de construction et de leurs employeurs respectifs – pour souligner de nouveau les exigences et l’importance de l’article 104 du Règlement sur les chantiers de construction, 213/91.
  4. Que le ministère du Travail collabore avec ses partenaires en matière de sécurité pour veiller à ce qu’un bulletin ou une campagne de sensibilisation du public soit publié à l’échelle de la province sans tarder pour souligner les risques liés à l’utilisation de remorques qui ne conviennent pas au transport de machinerie lourde. Ce bulletin ou cette campagne de sensibilisation devrait contenir des exemples de pratiques exemplaires (de préférence accompagnés de schémas), notamment un exemple de machine de fabrication de bordures dont les roues sont décalées.
À l’intention du Comité provincial syndical-patronal de la santé et de la sécurité (CPSPSS) :
  1. Que le CPSPSS revoit l’exigence selon laquelle un manuel d’utilisation doit être mis à la disposition des travailleurs sur un chantier de construction et envisager la possibilité d’exiger qu’une copie du manuel d’utilisation soit conservée avec l’équipement pour en faciliter la consultation par l’exploitant qui livre l’équipement sur le chantier.
  2. Que le CPSPSS et tous ses partenaires, y compris le Comité du génie civil lourd, examinent la pertinence de la formation des conducteurs/opérateurs qui livrent de l'équipement de construction lourd sur les chantiers de construction, en ciblant spécifiquement l'utilisation sécuritaire de l'équipement de construction routière pendant le chargement et le déchargement sur les chantiers de construction.

Ferriera, Nelson

Nom(s) du défunt : Ferriera
Prénoms : Nelson
À l’âge : 44

tenue à : virtuellement , Toronto
du : 14 novembre
au : 20 novembre, 2023
par : Dr John Calisle, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Nelson Ferriera
Date et heure du décès : 21 mai 2015 vers 7 h 12
Lieu du décès : 169, boulevard Enterprise, Markham
Cause du décès : traumatismes contondants multiples
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 20 novembre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr John Carlisle
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Nelson Ferriera

Recommandations du jury
À l’intention de la ville de Markham :
  1. La ville de Markham révisera les accords d’accès municipaux qu’elle a conclus avec les entreprises de services publics afin d’envisager :
    1. une exigence selon laquelle les entreprises de services publics doivent fournir les caractéristiques de produits et les renseignements sur la sécurité des boîtes pour services publics se trouvant au niveau du sol sur les droits de passage municipaux à la municipalité ainsi qu’à d’autres parties.
    2. une exigence selon laquelle les entreprises de services publics envisagent de marquer les nouveaux couvercles de boîtes de raccordement installées au niveau du sol de l’une des indications suivantes :
      1. la capacité de charge et l’année de fabrication
      2. un avertissement supplémentaire sous forme écrite ou graphique des dangers liés à l’utilisation de machinerie lourde sur le couvercle ou au-dessus de celui-ci
À l’intention du ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences (MTIFDC) :
  1. Réviser les règlements concernant la construction ou la formation et envisager de les modifier afin d’établir des normes provinciales pour la certification des formateurs sur les plates-formes de travail élévatrices (plates-formes élévatrices) et le contenu de la formation sur ces plates-formes. Cette formation doit porter sur le danger que posent les couvercles de boîtes de raccordement de services publics au niveau du sol ou au ras du sol, sur le recours à un signaleur et sur les mesures adéquates visant à protéger les surfaces de travail. De plus, envisager d’ajouter une exigence selon laquelle les utilisateurs, en plus des opérateurs, doivent suivre une formation sur les plates-formes élévatrices avant leur utilisation.
  2. Élaborer des lignes directrices et une formation sur l’utilisation sécuritaire des plates-formes de travail élévatrices (plates-formes élévatrices) dans le domaine de la construction, notamment :
    1. une formation à l’intention des signaleurs sur le danger que présentent les couvercles de boîtes de raccordement de services publics au niveau du sol ou au ras du sol
    2. une formation à l’intention des utilisateurs et des opérateurs pour cerner les dangers dans la zone avant d’utiliser la machinerie
  3. Modifier l’avertissement de danger dans la zone de construction affichée sur le site Web du MTIFDC, intitulée « Limites de charge des couvercles de service public », en mettant à jour les directives sur les inspections de la zone autour d’un couvercle de service public au niveau du sol et en prenant les mesures adéquates, notamment : le recours à un signaleur; le recouvrement adéquat de la boîte de raccordement de services publics ou toute autre mesure; ne pas rouler à proximité ou au-dessus d’un couvercle dans la mesure du possible, car la machinerie lourde peut dépasser le poids pouvant être supporté par le couvercle, étant donné qu’il n’est pas toujours possible de déterminer ou de garantir la capacité de charge du couvercle.
À l’intention de l’Association canadienne de normalisation (CSA) :
  1. Réviser les directives de sécurité existantes pour l’utilisation des plates-formes de travail élévatrices (plates-formes élévatrices), y compris la norme CSA B354.2 pour les Plates-formes de travail élévatrices automotrices, à l’art. 6 « pratiques d’utilisation sécuritaires », pour exiger le recours à un signaleur lors du déplacement d’une plate-forme élévatrice; fournir des renseignements sur le danger que peut présenter un couvercle au niveau du sol. L’information sur les dangers devrait inclure le risque de faire fonctionner de la machinerie lourde au-dessus ou à proximité d’un couvercle au niveau du sol.
À l’intention de l’Infrastructure Health and Safety Association :
  1. Réviser les directives de sécurité existantes destinées au domaine de la construction en Ontario dans le manuel de santé et sécurité dans la construction concernant l’utilisation de plates-formes élévatrices (plates-formes élévatrices) afin d’exiger le recours à un signaleur lors du déplacement d’une plate-forme élévatrice pendant son fonctionnement; fournir des renseignements sur les dangers que pourrait représenter un couvercle au niveau du sol et prendre les mesures adéquates. L’information sur les dangers doit inclure le risque de faire fonctionner de la machinerie lourde au-dessus ou à proximité d’un couvercle au niveau du sol.
À l’intention de Bell Canada et des autres entreprises de services publics en Ontario :
  1. Envisager de marquer les nouveaux couvercles de boîte de raccordement au niveau du sol d’un avertissement supplémentaire sous forme écrite ou graphique pour signaler les dangers liés à l’utilisation de machinerie lourde sur le couvercle ou au-dessus de celui-ci.

    Envisager de marquer les nouveaux couvercles de boîte de raccordement au niveau du sol pour indiquer la capacité de charge et la date de fabrication.
À l’intention des entreprises de services publics :
  1. Que les entreprises de services publics qui exercent leurs activités en Ontario suivent les pratiques à jour de Bell en mettant en œuvre ou en renforçant les politiques et procédures internes afin de préciser une résistance minimale de 33 750 lb (niveau 22) lorsqu’un couvercle de service public est installé au niveau du sol.

Thornhill, Renee

Nom(s) du défunt : Thornhill
Prénoms : Renee
À l’âge : 33

tenue à : virtuellement , 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 27 novembre
au : 8 décembre, 2023
par : Dr Mary Beth Bourne, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Renee Lisa Thornhill
Date et heure du décès : 21 mai 2018 à 06 h 54
Lieu du décès : L’Hôpital d’Ottawa, North Psychiatry
Cause du décès : aspiration, secondaire à la toxicité de méthadone, aggravée par l'interaction médicament-drogue pharmacocinétique
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 8 décembre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr Mary Beth Bourne
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Renee Thornhill

Recommandations du jury
À l’Hôpital d’Ottawa (l’Hôpital) :
  1. L’Hôpital d’Ottawa (l’« Hôpital ») doit maintenir une ou plusieurs équipes de consultation concernant l’usage de substances. Ces équipes doivent comporter au moins un médecin ayant reçu une formation en santé liée à l’usage de substances et en traitement de substitution à la méthadone (TSM). Elles doivent également comprendre un membre du personnel infirmier ayant reçu une formation en santé liée à l’usage de substances. Ce médecin doit toujours être disponible à des fins de consultation avec d’autres fournisseurs de traitement de l’Hôpital.
  2. L’Hôpital doit élaborer un protocole d’administration de la méthadone (PAM). Celui-ci s’applique lorsqu’un patient se présente à l’hôpital et participe à un programme de TSM. Ce protocole doit être consigné par écrit. Son préambule doit préciser que le protocole a été élaboré à la suite des recommandations du jury formulées dans le cadre de l’enquête. Celles-ci ont été énoncées à la fin d’une enquête sur le décès de Renee Thornhill.
  3. Le PAM doit inclure l’exigence selon laquelle le médecin traitant responsable doit consulter le médecin de l’équipe de consultation concernant l’usage de substances et un pharmacien clinicien avant de prescrire un TSM. Le médecin traitant, en collaboration avec le médecin de l’équipe de consultation concernant l’usage de substances et le pharmacien clinicien, doit élaborer un plan documenté pour surveiller le patient. Cette démarche a pour but de détecter tout signe de toxicité, notamment, l’ataxie, les ronflements abondants, les troubles d’élocution, les hochements de tête et la labilité émotionnelle.
  4. L’Hôpital offre une formation obligatoire sur les services de traitement des dépendances à tout le personnel infirmier, les préposés aux soins personnels et les médecins qui peuvent s’occuper de patients qui prennent de la méthadone dans les unités de santé mentale de l’Hôpital. La formation doit comprendre de l’information sur les risques médicaux associés au début, à la reprise ou à la poursuite du TSM, en particulier durant les deux premières semaines du début ou de la reprise, ainsi que sur les signes et symptômes d’une toxicité éventuelle de la méthadone. Cette formation doit également porter sur les risques des interactions pharmaceutiques entre la méthadone et d’autres médicaments prescrits. Enfin, cette formation doit comprendre un volet visant à réduire la stigmatisation associée à la santé liée à l’usage de substances. Il faudrait envisager la participation directe à cette formation des préposés aux services de soutien à la personne et du personnel infirmier employés par .
  5. L’Hôpital doit examiner périodiquement les documents relatifs aux dossiers infirmiers et aux tournées des préposés aux soins personnels pour s’assurer qu’elle est remplie conformément aux politiques hospitalières. L’Hôpital devrait envisager une intervention progressive en cas de non-conformité, dont des mesures disciplinaires possibles dans de tels cas répétés.
  6. L’Hôpital doit explorer des moyens de réduire la durée de séjour des patients aux services d’urgence en psychiatrie. Ces moyens devraient comprendre un examen des pratiques de triage en fonction des besoins des patients et l’augmentation du nombre de lits disponibles dans l’unité des patients hospitalisés en santé mentale en ayant davantage recours aux soins transitoires ou en haussant la capacité de pointe. Les budgets actuels des hôpitaux devraient être revus afin de mettre des ressources supplémentaires à la disposition d’un nombre accru de lits de soins psychiatriques. Il conviendrait d’accorder la priorité à la recherche de fonds supplémentaires par l’entremise du ministère de la Santé.
À Santé Ontario et à l’Hôpital :
  1. L’Hôpital devrait collaborer avec Santé Ontario pour améliorer l’accès des patients aux fournisseurs de soins primaires à leur sortie de l’Hôpital, y compris l’utilisation des programmes actuels de soutien en santé mentale à l’Hôpital pour faciliter la transition des patients vers les soins primaires.
À Agrément Canada :
  1. Agrément Canada devrait envisager de mettre en œuvre une norme d’agrément pour les hôpitaux de soins tertiaires afin de maintenir les équipes de consultation concernant l’usage de substances constituées d’au moins un médecin formé en TSM disponible en tout temps.
Au ministère de la Santé :
  1. Accorder davantage de financement ciblé à l’Hôpital pour réduire la durée de séjour des patients aux services d’urgence en psychiatrie. Il faudrait en outre accroître le nombre de lits et la capacité de pointe dans l’unité d’hospitalisation en santé mentale et augmenter les soins transitoires.
  2. Fournir davantage de financement ciblé à l’Hôpital pour soutenir l’équipe de consultation concernant l’usage de substances, y compris un médecin de garde en tout temps.
  3. Élargir le dossier médical électronique actuel pour inclure tous les dossiers médicaux établis par tous les fournisseurs de soins de santé et les pharmaciens de l’Ontario.
  4. Examiner la possibilité d’envoyer des avis électroniques automatiques dans le dossier médical électronique pour aviser un médecin de famille lorsqu’un patient a été admis à l’hôpital ou a obtenu son congé.
  5. Envisager d’élaborer une campagne de sensibilisation ciblée pour informer les familles et les proches aidants des patients en santé mentale des programmes, des ressources et du soutien offerts aux patients.
À Santé Ontario :
  1. Envisager d’élargir le financement et l’utilisation des centres de soins de santé communautaires spécialisés pour offrir un accès accru aux services de soins primaires aux personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale et d’usage de substances. Ces centres devraient offrir des soins de santé intégrés complets comprenant un soutien par les pairs et des services d’orientation des patients. Santé Ontario devrait fournir un financement durable à long terme, fondé sur le modèle utilisé par Ottawa Inner City Health, pour les centres de soins de santé communautaires.
  2. Envisager d’offrir des incitatifs financiers aux médecins de famille pour qu’ils acceptent des patients atteints de troubles liés à l’usage de substances, comme l’incitatif pour la gestion de la santé mentale en Colombie-Britannique.
  3. Fournir des fonds aux cliniques de traitement par agonistes opioïdes (TAO) pour améliorer la coordination et le lien entre les personnes atteintes d’un trouble lié à la consommation d’opioïdes et les soins primaires grâce à l’intégration de travailleurs sociaux ou d’autres services complets. Cela devrait comprendre des plans de transition des soins et des mesures de soutien pour trouver un médecin de famille ayant des cheminements clairs pour assurer la continuité des soins pendant la période de transition entre la clinique de TAO et le fournisseur de soins primaires.
  4. Envisager de fournir des fonds pour améliorer la coordination des soins dans les hôpitaux et entre les hôpitaux et les soins primaires. Cela devrait comprendre l’expansion des services de consultation en médecine des dépendances dans les hôpitaux de soins tertiaires de l’Ontario afin d’appuyer la poursuite ou le lancement appropriés du traitement pour les patients ainsi que la transition vers la collectivité. Les services de consultation en médecine des dépendances devraient comprendre des services médicaux ainsi que des travailleurs sociaux et des pairs aidants qui peuvent aider à l’orientation des patients, à la défense de leurs droits et à la transition vers des soins communautaires. Les hôpitaux de soins tertiaires qui reçoivent des fonds devraient fournir un soutien régional à d’autres hôpitaux.
Au Collège des médecins de famille du Canada, à l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario et au Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada :
  1. Élaborer et offrir des programmes éducatifs dans les facultés de médecine dans le cadre du perfectionnement professionnel continu des médecins pour lutter contre la stigmatisation des patients vulnérables, y compris ceux qui souffrent de troubles de santé mentale et d’usage de substances.
  2. Élaborer et offrir des programmes éducatifs pour améliorer les connaissances des médecins sur le traitement de l’usage de substances, y compris la formation sur le TSM, ses avantages et ses risques, les interactions médicamenteuses ainsi que les risques de toxicité et la façon de reconnaître et de gérer ces risques.
  3. Élaborer et offrir des programmes éducatifs sur la pharmacologie pour les médecins en formation. Dans le cadre du perfectionnement professionnel continu des médecins, améliorer leurs connaissances sur les interactions médicamenteuses éventuelles avec la méthadone.
À l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario :
  1. Élaborer et offrir des programmes éducatifs dans les écoles de sciences infirmières dans le cadre du perfectionnement professionnel continu du personnel infirmier pour lutter contre la stigmatisation des patients vulnérables, y compris ceux qui souffrent de troubles de santé mentale et d’usage de substances.
  2. Élaborer et offrir des programmes éducatifs pour améliorer les connaissances du personnel infirmier sur le traitement de l’usage de substances, y compris la formation sur le TSM, les interactions médicamenteuses, les risques et la façon de reconnaître et de gérer ces risques.

Ryskamp, Hendrik Pieter

Nom(s) du défunt : Ryskamp
Prénoms : Hendrik Pieter
À l’âge : 31

tenue à : virtuellement , 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 20 novembre
au : 24 novembre, 2023
par : Dr Richard McLean, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Hendrik Pieter Ryskamp
Date et heure du décès : 18 mars 2019 06 :27
Lieu du décès : Hôpital général du comté de Lennox et Addington, Napanee (Ontario)
Cause du décès : toxicité du fentanyl
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 24 novembre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr Richard McLean
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Hendrik Pieter Ryskamp

Recommandations du jury
À l’intention du Centre de détention de Quinte (CDQ) :
  1. S’assurer que les antécédents, les risques, les vulnérabilités et d’autres renseignements signalés dans les dossiers liés à une personne en détention, y compris dans le Système informatique de suivi des contrevenants (SISC), sont à jour et pris en compte lorsque des décisions sont prises au sujet de l’unité résidentielle et de la cellule où la personne sera hébergée dans le CDQ.
  1. Collaborer avec le bureau de santé publique de Kingston, Frontenac et Lennox et Addington (KFL et A) pour échanger de l’information et sensibiliser le personnel des établissements et les personnes en détention au CDQ aux opioïdes et aux substances illicites de la manière suivante :
    1. Explorer la possibilité de devenir partenaire de la stratégie communautaire en matière de drogues de KFL et A.
    2. S’abonner aux notifications par courriel du bureau de santé publique de KFL et A et aux renseignements fournis aux organismes partenaires de ce bureau de santé publique portant sur la consommation de drogues et sur les tendances; collaborer avec ledit bureau de santé publique pour déterminer les renseignements qu’il conviendrait de fournir aux personnes en détention; et partager avec le bureau de santé publique en question les tendances et autres renseignements sur la consommation de drogues et les surdoses présumées au CDQ.
    3. Élaborer et livrer des affiches, des brochures d’information et des bulletins qui peuvent être affichés partout au CDQ et fournis aux personnes en détention au moment de leur admission, pendant leur détention et à leur libération afin d’accroître la sécurité du personnel du CDQ et des personnes en détention pendant leur détention et lors de leur réinsertion sociale au moment de leur mise en liberté.
    4. Explorer la création d’une stratégie de libération qui intègre l’agent de réinsertion sociale dans la collectivité, l’agent de libération conditionnelle et toute autre personne participant à la réinsertion sociale des personnes en détention.
    5. Envisager de demander au bureau de santé publique de KFL et A d’offrir régulièrement des séances de formation en personne au personnel et aux personnes détenues sur les dangers de la consommation de substances illicites et sur la façon de promouvoir la réduction des méfaits.
  1. En consultation avec l’agent de liaison pour les détenus autochtones (ALDA) et les membres pertinents de la collectivité autochtone, intégrer de façon régulière et constante un aîné aux programmes offerts aux Autochtones en détention et fournir des fonds pour qu’un aîné puisse fréquenter le Centre de détention de Quinte (CDQ) au moins deux fois par mois et à la demande expresse d’une personne en détention.
  1. En consultation avec l’ALDA, le personnel de la santé, d’autres membres du personnel de l’établissement du CDQ et les intervenants pertinents examinent les pratiques liées au placement de personnes en détention qui ont des antécédents de problèmes de santé mentale et de comportement, de consommation et d’abus de substances illicites et qui sont connues pour être confrontées à des facteurs de stress en plus de ceux qui sont liés aux accusations criminelles et à la détention.
À l’intention du ministère du Solliciteur général :
  1. Veiller à ce que le système de dossier médical électronique (DME) actuellement mis en place dans les établissements correctionnels provinciaux permette à tous les professionnels de la santé qui voient et traitent les personnes en détention au CDQ de consulter et de saisir des renseignements cliniques sur les personnes en détention, comme ils peuvent le faire en ce moment pour le dossier de santé papier d’une personne en détention.
  1. Fournir à tous les professionnels de la santé qui voient et traitent les personnes en détention au CDQ la possibilité d’accéder à l’information clinique et de la saisir dans la base de données provinciale des DME pour faciliter la continuité des soins des personnes en détention à leur départ du CDQ.
  1. Fournir sur demande aux médecins qui voient et traitent des personnes en détention dans des établissements correctionnels provinciaux l’accès à l’Inventaire du niveau de supervision – révision de l’Ontario (INS-RO) pour une personne en détention. Veiller à ce que les médecins sachent qu’ils peuvent demander l’accès à l’INS-RO pour leurs patients.
  1. Envisager de donner au personnel correctionnel du CDQ un recours accru aux unités canines pour la recherche d’objets interdits, et de permettre aux unités canines, soit l’unité canine du ministère du Solliciteur général ou une autre unité canine en Ontario, d’effectuer des fouilles sur des personnes en détention ainsi que lors de leur admission pour chercher des objets interdits.
  1. Explorer la possibilité d’accroître la disponibilité des agents de renseignements, opérations régionales et des équipes de sécurité des établissements pour aider le CDQ à détecter et à confisquer les drogues de contrebande.
À l’intention du Centre de détention de Quinte et du ministère du Solliciteur général :
  1. Explorer la possibilité de devenir partenaire de la stratégie communautaire en matière de drogues de KFL et A.
  1. Le ministère du Solliciteur général examinera les options pour accroître l’accès à la naloxone, notamment en augmentant le nombre d’endroits où elle est disponible. À cet égard, il envisagera entre autres de fournir à tous les agents correctionnels du CDQ au moins une dose intranasale de naloxone, d’exiger que cette dose soit portée par les agents correctionnels sur leur personne en tout temps pendant leur quart de travail, et de s’assurer que toutes les personnes en détention savent que les agents correctionnels sont porteurs de naloxone.
  1. Envisager d’apporter des changements aux cellules ouvertes à barreaux qui permettraient une visibilité complète, mais empêcheraient le passage d’objets interdits entre les détenus.

December

Teskey, Derek

Nom(s) du défunt : Teskey
Prénoms : Derek
À l’âge : 48

tenue à : virtuellement , Toronto
du : 4 décembre
au : 7 décembre, 2023
par : Dr John Calisle, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Derek Teskey
Date et heure du décès : 14 juin 2019 à 21 h 46
Lieu du décès : Hôpital régional de Windsor – Campus Ouellette
Cause du décès : blessure par balle à la poitrine
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 7 décembre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr John Carlisle
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Derek Teskey

Recommandations du jury
Au ministère du Solliciteur général de l’Ontario :
  1. Analyser s’il est faisable de fournir aux agents de première ligne de la Police provinciale de l’Ontario (O.P.P.) d’autres options non létales de recours à la force, y compris des boucliers. Ces options peuvent être utilisées pour répondre aux appels au sujet de personnes qui vivent des crises de santé mentale ou des crises causées par l’usage de drogue.
  2. Élaborer une stratégie pour accroître l’effectif des agents de première ligne de l’O.P.P. qui reçoivent une formation sur la négociation en situation de crise dans le but éventuel de former tous les agents de première ligne.
  3. Élaborer des stratégies pour accroître la disponibilité et améliorer le temps d’intervention des négociateurs en situation de crise de l’O.P.P. dans le but de disposer d’au moins une personne formée en poste en tout temps dans chaque détachement.
  4. Intégrer un scénario à la formation de base des agents au Collège de police de l’Ontario et à la formation annuelle par modules de la Police provinciale de l’Ontario qui s’inspire des circonstances de cette enquête.
  5. Analyser s’il est faisable de fournir aux agents de première ligne de l'O.P.P. de l’équipement de surveillance afin de recueillir discrètement davantage de renseignements d’un environnement rendu clos.
  6. Élaborer une méthode officielle de communication interne pour les incidents critiques et les leçons tirées des comptes rendus, qui sera diffusée dans l’ensemble de l’organisation de l’O.P.P.

Faqiri, Soleiman

Nom(s) du défunt : Faqiri
Prénoms : Soleiman
À l’âge : 30

tenue à : Par vidéoconférence
du : 20 novembre 2023
au : 12 décembre 2023
par : Dr David Cameron, président pour l’Ontario avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Soleiman Faqiri
Date et heure du décès : 15 décembre 2016
Lieu du décès : Centre correctionnel du Centre-Est, 541, route de comté de Kawartha Lakes 36, Lindsay (Ontario)
Cause du décès : contention en position couchée et lésions musculo-cutanées subies pendant la lutte, l’effort et l’exposition à la mousse poivrée dans le contexte de la cardiomégalie/de l’aggravation des symptômes de schizophrénie 
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 12 décembre, 2023
Nom du président pour l’Ontario : Dr David Cameron
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Soleiman Faqiri

Recommandations du jury
Au gouvernement de l’Ontario :

Le gouvernement de l’Ontario, en particulier le ministère du Solliciteur général et, le cas échéant, le ministère de la Santé et le ministère du Procureur général, devrait :

Surveillance et responsabilisation
  1. Élaborer et publier dans les 60 jours suivant ce verdict une déclaration de position publique reconnaissant que les établissements correctionnels ne constituent pas un environnement approprié pour les personnes en détention qui éprouvent des problèmes importants de santé mentale.
  2. Prendre des mesures immédiates pour s’assurer que toute personne en détention qui vit une crise de santé mentale aiguë est admise à l’hôpital aux fins d’évaluation et, s’il y a lieu, de traitement, dans un milieu thérapeutique convenable, sûr et sécuritaire.
  3. Adopter, à titre de politique provinciale, le principe d’équivalence. Ce principe exige que les personnes en détention reçoivent des services de santé de qualité équivalente à la qualité offerte dans la collectivité.
  4. Créer sans tarder un comité provincial de mise en œuvre (comité de mise en œuvre) chargé de veiller à ce que les recommandations de la présente enquête soient examinées de façon exhaustive et que toutes les réponses soient entièrement communiquées et publiées. Le comité doit rendre compte chaque année à un sous-ministre et à des hauts fonctionnaires des ministères concernés qui jouent un rôle central dans les questions soulevées par cette affaire. Il doit également rendre compte à des représentants du Syndicat des employées et employés de la fonction publique de l’Ontario et à un nombre égal d’experts communautaires et de personnes ayant une expérience vécue. Il devrait être présidé par un expert indépendant qui pourrait s’exprimer librement sur les progrès réalisés dans la mise en œuvre, notamment en faisant le point publiquement chaque année à ce sujet.
  5. Établir des services indépendants d’inspection des services correctionnels ou un organisme équivalent (services d’inspection des services correctionnels) dirigés par une personne nommée par décret. Cet organisme devrait pouvoir exercer les pouvoirs suivants :
    1. Enquêter sur les plaintes individuelles et systémiques dans les établissements correctionnels en ayant les pouvoirs nécessaires pour convoquer et interroger les personnes possédant des renseignements pertinents et interroger les personnes sous affirmation solennelle.
    2. Lancer ses propres enquêtes.
    3. Examiner les opérations et repérer les cas de non-conformité aux lois, politiques, procédures et règlements des services correctionnels applicables.
    4. Examiner le recours à l’isolement et au confinement contraignant et en faire rapport.
    5. Ordonner que des mesures correctives ou préventives soient prises.
    6. Formuler des recommandations qui seront examinées par le gouvernement.  
    7. Mobiliser directement le ministre responsable.
    8. Faire en sorte que le rapport spécial soit déposé à la Législature.
    9. Rendre compte publiquement et annuellement de ses enquêtes, des données recueillies et du système correctionnel. 
  6. Mettre sur pied un comité consultatif indépendant (comité consultatif) dans tous les établissements correctionnels. Ce comité serait composé de membres de tous les groupes d’emploi et de la collectivité. Il comprendrait des personnes ayant une expérience vécue, des représentants du Syndicat des employées et employés de la fonction publique de l’Ontario et des familles des personnes décédées en détention. Le comité consultatif devrait :
    1. Être coprésidé par une personne ayant une expérience vécue.
    2. Se réunir de façon continue et régulière pour examiner l’état des installations et la gestion des personnes en détention ayant des problèmes de santé mentale. 
    3. Recevoir et fournir des conseils sur les questions soulevées par le personnel de l’établissement, les personnes en détention, les familles et les défenseurs.
    4. Donner des conseils sur le fonctionnement efficace de tous les éléments du système correctionnel dans le but d’améliorer la culture et la communication en milieu de travail.
    5. Examiner les recommandations issues des enquêtes et d’autres organismes d’examen et formuler des conseils à ce sujet.
    6. Préparer des rapports, s’il y a lieu, qui doivent être publiés. 
  7. Continuer de prendre des mesures immédiates pour s’assurer que les personnes en détention qui éprouvent des problèmes importants de santé mentale sont identifiées, qu’elles ne sont pas hébergées dans des conditions de confinement qui constituent un isolement et que tous les placements en isolement font l’objet d’un suivi et d’un examen adéquats.
  8. Mettre à niveau l’infrastructure pour s’assurer que les programmes, l’espace d’entrevue et l’hébergement à une seule cellule sont adéquats dans chaque établissement correctionnel.
  9. Créer un poste de conseiller indépendant et défenseur des droits des prisonniers (défenseur) dans tous les établissements correctionnels pour toutes les personnes en détention, peu importe leur classification de sécurité, leur statut ou leur placement. Le défenseur devrait être chargé de fournir des conseils, de défendre les intérêts et de soutenir les personnes en détention, notamment en ce qui concerne la politique et les pratiques correctionnelles, le recours approprié à la force, l’isolement et le droit à des soins de santé appropriés. Le défenseur doit être avisé sur-le-champ de toute restriction accrue aux conditions de confinement de la personne en détention.
  10. Prendre des mesures immédiates dans tous les établissements correctionnels, y compris le Centre correctionnel du Centre-Est (CECC), pour créer des unités chargées des besoins spéciaux ayant des niveaux de dotation appropriés et uniformes et comportant du personnel spécialisé pour répondre aux besoins des personnes qui éprouvent des problèmes de santé mentale et qui ne peuvent pas être logées dans la population générale. Les personnes des unités qui ont des besoins spéciaux devraient avoir accès facilement au conseiller et défenseur des droits des prisonniers.
  11. Mettre en œuvre toutes les recommandations du Rapport du Comité d’experts pour l’examen des décès de personnes sous garde publié par le Bureau du coroner en chef en janvier 2023.
  12. Examiner régulièrement le processus de responsabilisation existant en matière de gestion des services correctionnels, y compris la gestion institutionnelle et régionale, afin d’assurer des conséquences justes, transparentes et équitables sur la conduite professionnelle. Après l’examen, transmettre à tout le personnel des services correctionnels un rapport décrivant le processus d’examen, l’information recueillie, les conclusions et les changements qui en découlent.
Gouvernance des soins de santé correctionnels et capacité en matière de soins de santé
  1. Prendre des mesures immédiates et urgentes pour constituer un organisme provincial dans le cadre du mandat du ministère de la Santé en liaison avec le ministère du Solliciteur général. L’objectif consiste à fournir et superviser directement les services de santé dans les établissements correctionnels, et assumer notamment la responsabilité de l’amélioration de la qualité, du renforcement des capacités et de la planification du système. La création d’un organisme provincial devrait avoir, à tout le moins, une incidence neutre nette sur l’emploi dans la fonction publique de l’Ontario. Toute autre recommandation concernant les soins de santé et la gouvernance s’ajoute à la création d’un organisme provincial et ne remplace pas celle-ci.
  2. Établir des partenariats officiels entre tous les établissements correctionnels provinciaux et les hôpitaux psychiatriques spécialisés appropriés, avec les unités de psychiatrie médicolégale, en assurant l’accès à des services équivalents à ceux de l’unité de stabilisation des soins du Centre de soins de santé St-Joseph, en partenariat avec le Centre de détention de Hamilton Wentworth.
  3. Exiger et établir des pratiques normalisées, conformes aux pratiques exemplaires en matière de soins de santé mentale communautaires, dans le traitement et les soins des personnes en détention ayant des problèmes de santé mentale dans tous les établissements correctionnels, y compris l’utilisation uniforme d’outils de dépistage et d’évaluation par des professionnels de la santé mentale formés.
  4. Mettre en place un cycle d’assurance de la qualité pour cerner de façon continue les problèmes liés aux soins de santé fournis aux personnes en détention. Élaborer des solutions et les mettre à l’essai.
  5. Améliorer l’efficacité des soins de santé dans les établissements correctionnels comme suit :
    1. Au moyen d’une stratégie de recrutement ciblée pour les médecins, le personnel infirmier, le personnel infirmier praticien, les travailleurs sociaux et le personnel soignant dans les établissements correctionnels. Cette stratégie sera axée sur la formation spécialisée en soins de santé dans les établissements correctionnels.
    2. Au moyen d’un protocole pour tous les établissements correctionnels définissant le rôle et les responsabilités du fournisseur principal. Ce protocole devrait préciser qui est responsable d’un patient en détention, et rendre cette affectation claire et évidente en prévoyant des instructions sur les personnes à contacter en dehors des heures de travail. 
    3. Augmenter le salaire et les avantages sociaux des médecins, des psychiatres, des psychologues, du personnel infirmier, des travailleurs sociaux et d’autres membres du personnel de la santé pour s’assurer que leur rémunération est égale à celle qui est versée aux travailleurs de la santé dans la collectivité. Cette mesure vise à attirer et accroître le personnel afin d’offrir des services équivalents à ceux qui sont reçus dans la collectivité.
    4. Augmenter le nombre d’heures de travail des médecins de soins primaires et des psychiatres dans les établissements correctionnels.
    5. Exiger que tous les gestionnaires et administrateurs de la santé aient une formation et une expérience appropriées en matière de soins de santé.
  6. Veiller à ce que les personnes en détention disposent d’un mécanisme pour déposer des plaintes auprès de l’inspecteur des services correctionnels ou d’un autre organisme de surveillance au sujet de leurs soins de santé pendant leur détention.
  7. Veiller à ce que le personnel et la direction des soins de santé et des opérations soient informés de leur pouvoir d’amener à l’hôpital les personnes en détention ayant des problèmes de santé mentale.
  8. Veiller à ce que tous les établissements correctionnels obtiennent et conservent l’agrément par l’entremise d’Agrément Canada et rendent publics les rapports et les résultats de leurs plus récents examens d’agrément.
  9. Fournir le leadership, la coordination et les ressources nécessaires aux hôpitaux locaux sur lesquels les établissements correctionnels comptent pour les soins de santé des personnes en détention qui vivent une crise de santé mentale aiguë, y compris l’Hôpital Ross Memorial, afin de permettre :
    1. De bien comprendre que les hôpitaux et les établissements correctionnels assurent effectivement une communication et une coordination efficaces pour offrir des soins de santé appropriés et adaptés aux personnes en détention aux prises avec une crise de santé mentale aiguë.
    2. Que les hôpitaux ayant une capacité suffisante puissent admettre des personnes qui ont besoin d’être hospitalisées pour des soins de santé mentale, sans avoir d’effet négatif sur le budget de l’hôpital ou sur sa capacité de servir sa collectivité.
    3. Une meilleure coordination et une meilleure efficacité des transferts de l’établissement correctionnel vers les hôpitaux locaux.
    4. D’améliorer les relations de travail entre les hôpitaux et les établissements correctionnels.
  10. De veiller à ce que tous les médecins et le personnel infirmier praticien des établissements correctionnels soient des utilisateurs inscrits de eConsult Ontario (service de consultation électronique de l’Ontario) et puissent accéder au service à partir des établissements correctionnels afin d’avoir rapidement accès à une liste externe de psychiatres et d’autres spécialistes de la médecine.
  11. D’exiger que ce service de consultation électronique mette en œuvre un processus de triage qui classerait les demandes reçues par niveau d’urgence. Il fournirait également un engagement de service pour les demandes urgentes qui assurerait une réponse dans les 12 heures suivant la réception.
Approche des soins de santé mentale dans les services correctionnels 
  1. Exiger que le personnel de la santé et le personnel des opérations créent un plan de soins personnalisé pour toutes les personnes en détention ayant des problèmes de santé mentale dès que possible après l’admission ou après la détection. Ce plan devrait comprendre :
    1. Une approche personnalisée de gestion de cas pour les soins aux personnes ayant des problèmes de santé mentale, du point d’admission au congé. 
    2. Une mobilisation interdisciplinaire du personnel pour comprendre et traiter les soins de santé des personnes ayant des problèmes de santé mentale.
    3. La planification des congés avec les organismes communautaires appropriés.
    4. Un engagement sécuritaire sur le plan culturel et respectueux qui assure un milieu sûr et exempt de racisme et qui tient compte de l’expression religieuse. 
  2. Exiger que le personnel de la santé élabore un plan de soins intégrant l’information qui provient des fournisseurs communautaires de services de santé mentale, le cas échéant et si cette information est disponible.
  3. Exiger que le personnel responsable des opérations et le personnel de soins de santé compétents tiennent régulièrement des réunions d’équipe interdisciplinaires pour discuter des soins continus aux personnes en détention ayant des problèmes de santé mentale et de leur plan de soins, ce qui devrait comprendre une ligne directrice écrite énonçant une approche axée sur la personne pour les décisions en matière de soins. Cette ligne directrice devrait comprendre :
    1. Les circonstances qui nécessiteraient la consultation du personnel et de la direction de la santé, des services de santé ministériels, d’autres médecins spécialistes, des services communautaires de santé mentale et de la famille.
    2. La nécessité de réduire l’utilisation d’un seul contrôleur pour prendre des décisions concernant le transport d’une personne en détention à l’hôpital, ce qui devrait plutôt constituer le résultat d’un processus de soins de santé complet et collaboratif.
    3. Les circonstances dans lesquelles cette ligne directrice ne s’appliquerait pas. Par exemple, lorsqu’il existe un risque de retarder les soins, comme une urgence nécessitant une hospitalisation immédiate.
    4. La ligne directrice est communiquée à tout le personnel des services correctionnels.
Coordination intersectorielle
  1. Mettre en œuvre des parcours intégrés de soins de santé mentale fondés sur des données probantes entre les hôpitaux, les établissements correctionnels et les services communautaires de santé mentale afin d’assurer le transfert, la communication, l’échange d’information et la continuité des soins en temps opportun pour les personnes ayant des problèmes de santé mentale qui peuvent être aux prises avec la loi.
  2. Élaborer et publier du matériel éducatif à l’intention des fournisseurs de soins de santé communautaires concernant leur pouvoir de partager les dossiers médicaux des personnes en détention avec les professionnels de la santé travaillant dans les établissements correctionnels.  Cela devrait comprendre la mobilisation des entités de soins de santé pertinentes, comme l’Ontario Hospital Association, le Comité de coordination des services à la personne et des services juridiques et les associations de professionnels de la santé, pour élaborer ces documents.
  3. Accroître les ressources pour appuyer la mise en œuvre, l’évaluation et la normalisation uniformes des pratiques exemplaires en matière de soins communautaires en santé mentale, comme les équipes communautaires de soins actifs ou la gestion de cas, le logement avec services de soutien, le soutien judiciaire en santé mentale et les équipes en milieu carcéral afin d’offrir un soutien continu aux personnes ayant des problèmes de santé mentale qui sont aux prises avec le système de justice.
  4. Établir des partenariats officiels avec des organismes communautaires de santé mentale pour pouvoir fournir des services et des ressources en santé mentale dans les établissements correctionnels après une formation appropriée.
  5. Explorer la possibilité d’utiliser les enregistrements vidéo pour améliorer la responsabilisation dans les établissements correctionnels. Cela devrait englober la mobilisation d’une expertise appropriée pour comprendre les droits de la personne et le droit à la vie privée. 
Tribunaux et évaluations de la santé mentale
  1. Financer et doter adéquatement en ressources les programmes de soutien en santé mentale et élaborer des lignes directrices et des normes sur les pratiques exemplaires pour soutenir les personnes ayant de graves problèmes de santé mentale qui se présentent devant les tribunaux criminels et pour répondre à leurs besoins, y compris les personnes qui ne sont pas aiguillées vers la déjudiciarisation pour des raisons de santé mentale.
  2. Lorsque le tribunal rend une ordonnance portant sur l’évaluation de la personne accusée d’une infraction criminelle à subir son procès, s’efforcer d’adopter une pratique exemplaire qui consiste à produire une telle évaluation dans les 24 heures. 
  3. Étendre le Service d’intervention médicolégale précoce, actuellement offert à Toronto, partout dans la province.
  4. Élaborer des protocoles et des parcours normalisés, lorsqu’un tribunal rend une ordonnance d’évaluation de la santé mentale, en vue de transférer directement la personne vers un hôpital plutôt que d’attendre une telle évaluation dans un établissement correctionnel. 
  5. Veiller à ce qu’un professionnel de la santé mentale ait accès aux évaluations de la santé mentale des personnes en détention ayant de graves problèmes de santé mentale aigus dans les 24 heures suivant une ordonnance du tribunal ou un renvoi. Il pourrait s’agir de partenariats avec des fournisseurs de soins de santé mentale qui sont financés pour fournir de tels soins.  
  6. Envisager d’élargir l’accès aux tribunaux pour les personnes ayant des troubles mentaux dans l’ensemble de la province et l’admissibilité à ces tribunaux en fonction des besoins en santé mentale d’une personne, plutôt que de la nature de l’infraction criminelle reprochée. Il s’agirait notamment :
    1. De surveiller le maintien de la pertinence de ces tribunaux, d’assurer la compétence culturelle et les résultats, et d’être dirigé par un groupe consultatif formé de personnes ayant une expérience vécue.
    2. Dans les administrations qui n’ont pas de tribunaux pour les personnes ayant des troubles mentaux, de mettre en œuvre une stratégie informelle en santé mentale fondée sur les objectifs thérapeutiques d’un tribunal pour les personnes accusées ayant des troubles mentaux, le cas échéant.
  7. Sensibiliser les participants au système de justice, y compris les juges, les juges de paix, les avocats et les administrateurs d’hôpitaux, à la disponibilité des évaluations et des options en vertu de la Loi sur la santé mentaleau-delà des évaluations de l’aptitude à subir son procès et de la responsabilité criminelle.
  8. Envisager fortement d’établir des lits spéciaux désignés dans les établissements psychiatriques pour les évaluations ordonnées par le tribunal en vertu de la Loi sur la santé mentaleau-delà des évaluations de l’aptitude à subir son procès et de la responsabilité criminelle. 
Formation et éducation 
  1. Offrir au personnel des services correctionnels et aux membres de la direction une formation obligatoire, précise et régulière sur la compréhension des problèmes de santé mentale afin de mieux les outiller pour gérer les personnes en détention qui présentent des problèmes de santé mentale. Cette formation devrait être fondée sur des données probantes, approuvée et offerte par des experts en santé mentale. La formation devrait comprendre la participation de personnes ayant une expérience vécue qui bénéficient d’un soutien adéquat afin qu’elles puissent participer de façon sécuritaire et efficace. Cette formation devrait comporter les éléments suivants : 
    1. Comprendre quand les problèmes de santé mentale nécessitent une attention immédiate.
    2. Des séminaires réguliers réunissant des experts en santé mentale et en psychiatrie ainsi que des personnes ayant une expérience vécue, pour sensibiliser le personnel des services correctionnels au vécu des personnes en situation de crise et à l’importance de communiquer efficacement avec ces personnes et de les traiter avec empathie et respect.
    3. Des stratégies et techniques de désescalade et de désengagement tenant compte des traumatismes, en mettant l’accent sur la désescalade ou le désengagement comme première intervention avant le recours à la force.
    4. Les soins respectueux aux personnes ayant des problèmes de santé mentale.
    5. La formation fondée sur des scénarios propres à l’interaction avec les personnes en situation de crise, y compris la désescalade des situations de formation sur le recours à la force.
    6. L’examen des scénarios propres à leurs fonctions, y compris un scénario concernant les circonstances entourant le décès de Soleiman Faqiri.
    7. La compréhension des lois qui recoupent les responsabilités professionnelles, y compris la Loi sur la santé mentaleet la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé.
  2. Mieux faire connaître l’importance de la santé et de la sécurité psychologiques pour toutes les personnes qui travaillent dans les établissements correctionnels.
  3. Examiner et évaluer l’efficacité de toute la formation liée à la santé mentale, ce qui pourrait comprendre l’utilisation de multiples méthodes d’évaluation, comme les examens du rendement, les exercices de simulation et les évaluations préalables et postérieures. 
  4. Offrir au personnel des services correctionnels et aux membres de la direction une formation annuelle obligatoire sur les droits de la personne, la lutte contre le racisme, la lutte contre les préjugés et les stéréotypes, la sécurité culturelle et les obstacles intersectionnels.  La formation portant sur ces questions devrait également être intégrée à d’autres domaines, y compris la désescalade, le recours à la force et la formation fondée sur des scénarios.
Recours à la force
  1. Faire connaître la politique d’intervention obligatoire des témoins qui oblige tout le personnel des services correctionnels et les membres de la direction à intervenir, ce qui pourrait comprendre l’arrêt, dans une situation impliquant l’usage excessif de la force, et le signalement du recours à la force. Il conviendrait d’accompagner cette démarche des éléments suivants :
    1. Dispenser une formation obligatoire fondée sur des scénarios et des cours de recyclage annuels obligatoires pour tout le personnel des services correctionnels.
    2. Informer le personnel qu’il ne subira pas de répercussions en cas d’intervention, d’arrêt ou de signalement d’un tel comportement, mais qu’il sera tenu responsable s’il omet d’intervenir ou de faire un signalement. Ces répercussions éventuelles peuvent aller jusqu’au congédiement. 
  2. Surveiller et évaluer l’efficacité de la politique d’intervention des témoins, ce qui devrait comprendre la collecte et la publication de données désagrégées sur le nombre de fois que le personnel des services correctionnels et la direction des services correctionnels déclarent être intervenus et les circonstances qui justifient de telles interventions. 
  3. Veiller à ce que le personnel soignant reçoive une formation obligatoire sur l’intervention des témoins, ce qui l’oblige à intervenir et à signaler un usage excessif de la force, afin de l’aider à comprendre ses propres rôles et responsabilités à cet égard.
  4. Examiner, évaluer et améliorer les politiques et la formation relatives au recours à la force, y compris le risque d’utilisation de mousse poivrée, de masques anti-crachat et de contention, en mettant l’accent sur le danger particulier d’asphyxie positionnelle ou d’asphyxie provoquée par la contrainte. La formation doit comprendre l’incidence différentielle de l’utilisation de toute forme de force sur une personne en crise de santé mentale au moyen d’une formation d’appoint obligatoire et annuelle régulière. Les révisions apportées aux politiques et à la formation sur les masques anti-crachat devraient exiger qu’un agent des services correctionnels soit constamment présent avec toute personne sur laquelle un masque anti-crachat est appliqué. 
  5. Examiner et actualiser la formation actuelle sur la désescalade en collaboration avec des personnes ayant une expérience vécue.  La formation renouvelée sur la désescalade devrait être obligatoire pour tout le personnel des services correctionnels et devrait faire l’objet d’une recertification tous les deux ans.
  6. Le rapport sur le recours à la force doit comprendre un moyen d’établir si la force a été utilisée sur une personne ayant des problèmes de santé mentale, et des données désagrégées, y compris des données démographiques, doivent être recueillies et rendues publiques.
  7. Exiger que le recours à la force contre une personne ayant des problèmes de santé mentale soit signalé au surintendant de l’établissement correctionnel et aux soins de santé ministériels et qu’il soit examiné par celui-ci, et que la haute direction effectue un compte rendu complet avec les membres du personnel et les personnes en détention touchés et concernés, en mettant l’accent sur les détails, les réponses, les résultats et les points d’apprentissage de l’événement.
  8. Veiller à ce que le personnel soignant reçoive une formation obligatoire sur le recours à la force pour l’aider à comprendre les rôles et responsabilités du personnel des opérations.
  9. Ensure that healthcare staff receive mandatory use of force training to help them understand the roles and responsibilities of operations staff. 
  10. Examiner les politiques et la formation actuelles sur le recours à la force, et les réviser pour clarifier la désignation de l’officier le plus haut placé sur les lieux en situation d’urgence (code bleu), la façon et le moment de mobiliser l’Équipe d’intervention en cas de crise dans les établissements, le recours prévu à la force et les techniques défensives et offensives. Offrir une formation obligatoire et répétée après les révisions appropriées qui devrait inclure des tactiques de coordination au niveau de l’Équipe.
  11. Envisager d’élaborer une solution de rechange communautaire en cas de crise plutôt que d’avoir recours à une Équipe d’intervention en cas de crise dans les établissements pour faire face aux crises de santé mentale; disposer de personnel spécialement formé à la désescalade et au désengagement.
  12. Examiner et mettre à jour le guide du détenu. Le guide devrait inclure les politiques sur le recours à la force.  Ce guide doit être remis sur demande aux personnes en détention et les détenus doivent être informés qu’il est à leur disposition pendant le processus d’admission.
Soutien aux familles
  1. Mettre en œuvre une méthode de soins axés sur la famille pour assurer la circulation continue de l’information et offrir un soutien rempli de compassion aux membres de la famille des personnes en détention ayant des problèmes mentaux. Il s’agirait notamment :
    1. De désigner un agent de liaison familiale comme ligne directe de contact pour une famille. Cet agent serait chargé de tenir cette famille au courant des changements dans les soins et le bien-être de la personne en détention.
    2. D’éliminer les obstacles inutiles aux visites familiales. 
    3. D’offrir des options de communication virtuelle lorsque les visites en personne ne sont pas possibles ou appropriées.
    4. De considérations relatives aux pratiques d’inhumation culturelle et religieuse appropriées de la personne en détention qui est décédée.
    5. D’approches de notification dignes lorsque la personne en détention est décédée, ce qui devrait assurer la présence d’une personne en mesure de fournir des renseignements sur les circonstances du décès.
Mise en œuvre
  1. Chercher et affecter des ressources et des fonds adéquats pour mettre en œuvre les recommandations susmentionnées sans incidence négative sur l’emploi et les ressources de la fonction publique de l’Ontario. Ce financement devrait être demandé dans le budget provincial 2025 ou avant.

Burkholder, Daniel
Guilbeault, Ronald
Lauzon, Bernard
Kouchil, Mykhailo
So, Kung Wing
Joyner, Melvin
Rouen, Paul

Nom(s) du défunt : Burkholder, Daniel; Guilbeault, Ronald; Lauzon, Bernard; Kouchil, Mykhailo; So, Kung Wing; Joyner, Melvin; Rouen, Paul
tenue à : virtuel, 25, avenue Morton Shulman
du : 29 novembre
au : 6 décembre 2023
par :  Dr Geoffrey Bond, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Burkholder
Prénoms : Daniel
À l’âge : 61

Date et heure du décès :  20 juillet 2018
Lieu du décès : Centre des sciences de la santé Sunnybrook, Toronto
Cause du décès : traumatismes contondants multiples
Circonstances du décès : accident

Nom de famille : Guilbeault
Prénoms : Ronald
À l’âge : 46

Date et heure du décès :  31 juillet 2019
Lieu du décès : Campus Civic de l’Hôpital d’Ottawa, Ottawa
Cause du décès : traumatisme crânien
Circonstances du décès : accident

Nom de famille : Lauzon
Prénoms : Bernard
À l’âge : 66

Date et heure du décès :  19 juillet 2018
Lieu du décès : Campus Civic de l’Hôpital d’Ottawa, Ottawa
Cause du décès : embolie pulmonaire en selle
Circonstances du décès : accident

Nom de famille : Kouchil
Prénoms : Mykhailo
À l’âge : 60

Date et heure du décès :  44 décembre 2018
Lieu du décès : Hôpital St. Michael’s, Toronto
Cause du décès : traumatisme crânien et traumatisme crânien
Circonstances du décès : accident

Nom de famille : So
Prénoms : Kung Wing
À l’âge : 63

Date et heure du décès :  14 novembre 2019
Lieu du décès : Centre des sciences de la santé Sunnybrook, Toronto
Cause du décès : blessures contondantes multiples
Circonstances du décès : accident

Nom de famille : Joyner
Prénoms : Melvin
À l’âge : 58

Date et heure du décès :  20 janvier 2018
Lieu du décès : Hôpital St. Michael’s de Toronto
Cause du décès : traumatisme crânien contondant
Circonstances du décès : accident

Nom de famille : Rouen
Prénoms : Paul
À l’âge : 68

Date et heure du décès :  27 février 2018
Lieu du décès : Lakeridge Santé Ajax Pickering Hôpital, Ajax
Cause du décès : blessures contondantes multiple
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 14 juin 2023
Coroner's name: Dr David Eden​
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Daniel Burkholder, Ronald Guilbeault, Bernard Lauzon, Mykhailo Kouchil, Kung Wing So, Melvin Joyner, Paul Rouen

Recommandations du jury
À l’intention du ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences (MTIFDC) :
  1. Élaborer une campagne pour sensibiliser davantage le public aux initiatives et aux ressources dont le MTIFDC dispose. Cette démarche vise à aider les petites entreprises du secteur de la construction à s’assurer que les travailleurs possèdent une connaissance appropriée des lois et des règlements en matière de santé et de sécurité et les compétences requises pour suivre des pratiques de travail sécuritaires.
  2. Veiller à ce que les petites entreprises comptant cinq travailleurs ou moins soient admissibles à suivre la formation des délégués à la santé et à la sécurité dans le cadre du Programme de formation en santé et sécurité pour les petites entreprises du MTIFDC et à se faire rembourser cette formation. Indiquer dans la campagne décrite à la recommandation 1 que les entreprises comptant cinq employés ou moins peuvent se faire rembourser la formation des délégués à la santé et à la sécurité.
  3. Élaborer une stratégie pour mettre à la disposition du public qui peut engager une personne pour accomplir du travail en hauteur des renseignements sur les personnes qui ont suivi la formation sur le travail en hauteur et la date d’expiration des certificats de formation figurant dans la base de données du MTIFDC. Consulter des tiers au sujet de la création, de la mise en œuvre et de la tenue à jour de ces bases de données tout en veillant au respect des lois sur la protection de la vie privée. La stratégie devrait comprendre des moyens efficaces de communiquer au public l’existence de la base de données.
À l’intention du gouvernement de l’Ontario et du MTIFDC :
  1. Fournir des fonds supplémentaires à l’Association de santé et sécurité dans les infrastructures (ASSI) pour :
  1. Poursuivre et élargir les campagnes et les initiatives de sensibilisation accrue du public à la santé et à la sécurité au travail pour les petites entreprises de construction.
  2. Poursuivre et élargir les campagnes et les initiatives de sensibilisation accrue du public aux dangers du travail en hauteur, en particulier chez les petites entreprises de construction et les personnes qui travaillent pour ces entreprises.
  3. Poursuivre la promotion actuelle afin d’offrir gratuitement les cours d’apprentissage en ligne de l’ASSI aux petites entreprises de construction au-delà de la date limite de financement actuelle du 31 mars 2024.
  4. Mettre en œuvre les recommandations découlant de cette enquête, au besoin.
À l’intention de l’ASSI :
  1. Élaborer un outil électronique semblable à l’« outil de contrôle de la silice » pour la ressource du plan de travail sur la protection contre les chutes de l’ASSI. Commercialiser cet outil auprès de toutes les entreprises de construction et dans le cadre de la formation sur le travail en hauteur.
  2. Afficher bien en vue sur la page Web principale de formation de l’ASSI les exigences normalisées de formation obligatoire et indiquer clairement dans le catalogue de formation quels cours sont obligatoires.
À l’intention du MTIFDC, de l’ASSI et de la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (WSIB) :
  1. Envisager d’exiger que les personnes et les entreprises qui effectuent des travaux de construction de tous types fournissent leurs coordonnées à la WSIB même si elles ne sont pas tenues actuellement de s’inscrire à la WSIB ou de se procurer une protection de la WSIB. La WSIB communiquerait ces coordonnées à l’ASSI à des intervalles convenus afin que l’ASSI puisse fournir des ressources en matière de santé et de sécurité à ces personnes et entreprises.
  2. Examiner le processus actuel de partage des données entre le MTIFDC, la WSIB et l’ASSI portant sur les incidents de santé et de sécurité au travail. Cette démarche vise à éclairer la mise en œuvre en temps opportun d’initiatives, de campagnes et de formations efficaces en matière de sécurité.