Verdicts et recommandations formulés à la suite des enquêtes du coroner de 2024

Le Bureau du coroner en chef (BCC) de l’Ontario effectue des enquêtes sur les décès, au besoin, afin d’assurer qu’aucun décès n’est oublié, caché ou négligé. Le BCC utilise ses conclusions pour formuler des recommandations visant à accroître la sécurité publique et à éviter que d’autres décès ne surviennent dans des circonstances semblables. Il transmet ses verdicts et recommandations aux organisations concernées afin qu’elles les mettent en application, notamment à :

• des agences
• des associations
• des ministères du gouvernement
• d’autres organisations nommées dans les recommandations

Le BCC demande aux destinataires de répondre dans les six mois pour indiquer si les recommandations ont été appliquées ou, si elles ne l’ont pas été, pour expliquer ce qui justifie cette décision.

Le BCC publie les verdicts et recommandations issus de toutes ses enquêtes de l’année en cours et de l’année précédente. Les verdicts et recommandations des années antérieures, de même que les réponses aux recommandations, sont accessibles sur demande :

• occ.inquiries@ontario.ca
• 1 877 991-9959

Vous pouvez aussi accéder aux verdicts et recommandations au moyen de Westlaw Canada.

Janvier

Yatim, Sammy

Nom du défunt : Sammy Yatim  
À l’âge : 18  
Date et heure du décès : 27 juillet 2013 à 12 h 26
Lieu du décès : Hôpital St. Michael's, 30, rue Bond, Toronto
Cause du décès : blessure par balle à la poitrine  
Circonstances du décès : homicide

tenue à : virtuellement,  Toronto  
du : 12 janvier  
au : 1 février, 2024  
par : D^r David Cameron, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 1 février, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^r David Cameron
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Sammy Yatim

Recommandations du jury

Intervention des pairs

À l’intention du ministère du Solliciteur général et de tous les services policiers de l’Ontario :

1. Veiller ou continuer à veiller à ce que les programmes de formation sur l’intervention des témoins et des pairs deviennent une composante obligatoire de la formation annuelle de requalification des policiers et soient élaborés de façon continue. La formation devrait mettre l’accent sur l’amélioration de la culture policière en veillant à ce que les policiers sachent qu’il n’y aura aucune répercussion s’ils interviennent lorsque cette intervention se révèle justifiée, mais qu’il peut y avoir inconduite s’ils n’interviennent pas. Elle devrait en outre insister sur le fait que les policiers répondent de leurs actes et ont le devoir d’intervenir lorsqu’ils sont témoins d’une inconduite.

À l’intention du ministère du Solliciteur général et de tous les services policiers de l’Ontario :

2. Les politiques et procédures de chaque service policier devraient offrir ou continuer d’offrir une protection explicite expresse (protection des dénonciateurs) aux personnes qui interviennent en leur qualité de pairs ou qui signalent une inconduite.

Surveillance

À l’intention du service de police de Toronto :

3. Examiner la possibilité d’établir un poste d’assurance de la qualité et de vérification dans chaque division, doté par un policier assermenté, afin d’assurer la responsabilisation, la transparence et l’efficience de nombreuses exigences en matière de conformité (c.‑à‑d. examiner les séquences des caméras d’intervention, ce qui inclut des examens détaillés de tout rapport sur l’intervention précoce et la mise en œuvre d’interventions jugées nécessaires.
4. Au sein de l’Unité des normes professionnelles, entreprendre un examen du processus d’évaluation des alertes du programme d’intervention précoce afin de déterminer s’il est nécessaire de créer un autre poste pour aider le détective chargé de l’analyse et de l’évaluation.

À l’intention de tous les services policiers de l’Ontario :

5. Pour tous les services qui fournissent de l’équipement de caméra d’intervention aux membres, veiller ou continuer de veiller à ce que les séquences pertinentes saisies sur la caméras d’intervention soient examinées dans chaque cas où un policier remplit un rapport sur le recours à la force ou fait l’objet d’une plainte interne ou externe concernant sa conduite.

À l’intention de tous les services policiers de l’Ontario qui utilisent IAPro/PSIS (Professional Standards Information System) :

6. Effectuer un examen systémique fondé sur des données probantes d’IAPro et du Professional Standards Information System (système d’information sur les normes professionnelles, PSIS), utilisés dans les rapports sur une intervention précoce, afin d’analyser :
   1. le ou les seuils d’alerte appropriés, sur le plan de la quantité et du type, qui permettront de mieux cerner le risque;
   2. la question de savoir si le délai pour les événements déclenchant une alerte devrait être de plus de douze (12) mois dans certaines circonstances;
   3. la question de savoir si les pratiques exemplaires nécessitent la saisie des rapports sur le recours à la force dans le PSIS dans un délai fixe;
   4. la question de savoir si d’autres types d’événements déclencheurs devraient être ajoutés (p. ex., enquêtes de l’Unité des enquêtes spéciales (« UES »), policier témoin dans un événement donnant lieu à un recours à la force);
   5. la question de savoir si des indicateurs de la charge de travail (comme les heures de travail et la présence au travail) aideront à cerner un risque;
   6. la nécessité d’un processus pour documenter l’examen et la décision de l’analyste (p. ex., consignation de la date à laquelle l’alerte a été examinée et par qui, et consignation des résultats de l’examen);
   7. les circonstances dans lesquelles le pouvoir discrétionnaire de transmettre l’affaire au niveau de la division devrait devenir obligatoire;
   8. si, dans tous les cas où le pouvoir discrétionnaire est exercé pour ne pas faire avancer l’affaire, un examen automatique de cette décision doit être effectué par le superviseur de l’analyste;
   9. les conséquences du recours à des alertes passées ou à des rapports antérieurs sur les interventions dans l’exercice du pouvoir discrétionnaire de ne pas faire avancer une enquête supplémentaire ou lors de l’évaluation des interventions;
   10. la façon de consigner les résultats de la rencontre sur une intervention précoce, de déterminer les étapes de suivi et de consigner la reconnaissance et la conformité et du superviseur et du policier concerné;
   11. la façon de consigner les résultats des mesures de suivi et d’en assurer le suivi;
   12. l’efficacité des interventions et en particulier le rôle du superviseur d’un membre;
   13. le niveau de dotation requis pour gérer efficacement le volume d’alertes;
   14. la nécessité d’une normalisation provinciale des paramètres et des processus du système.
7. En ce qui concerne la recommandation n^o 6, une fois que les résultats de l’examen fondé sur des données probantes auront été obtenus, demander et recevoir les commentaires d’intervenants communautaires et d’experts en la matière concernant les événements déclencheurs et les seuils appropriés (type/fréquence) avant de personnaliser davantage IAPro et la fonction d’amélioration du système IAPro de BlueTeam.

À l’intention du ministère du Solliciteur général :

8. En ce qui concerne la recommandation n^o 6, le ministère du Solliciteur général envisagera d’accorder des subventions aux services qui souhaitent entreprendre des examens systémiques d’IAPro et du PSIS.

À l’intention du service de police de Toronto :

9. Examiner et envisager d’élargir le rôle des psychologues internes dans l’évaluation qualitative des événements seuils et des incidents graves. Lorsqu’un événement seuil mène à une intervention, envisager le soutien qu’un psychologue peut offrir :
   1. au policier visé;
   2. aux superviseurs pour déterminer la portée de l’intervention;
   3. pour aider à cerner et à régler les problèmes d’aptitude au travail, y compris exiger une évaluation psychologique plus approfondie, dans les cas appropriés.

Normalisation

À l’intention du Collège de police de l’Ontario et de tous les services policiers de l’Ontario qui offrent une formation interne :

10. Établir un système d’échange continu et amélioré de renseignements entre le Collège de police de l’Ontario (« CPO ») et les services policiers de l’Ontario concernant les changements à apporter aux pratiques exemplaires en matière de formation et de programmes d’études des policiers afin d’assurer l’harmonisation des attentes en matière de formation.

À l’intention du ministère du Solliciteur général, de toutes les commissions de service de police de l’Ontario, de tous les chefs de police de l’Ontario, de l’Association des chefs de police de l’Ontario, de la Ontario Association of Police Services Boards, de l’Unité des enquêtes spéciales, du Bureau du directeur indépendant de l’examen de la police et de l’inspecteur général des services policiers :

11. Envisager d’établir conjointement un centre d’excellence en services policiers dans le but d’améliorer continuellement et de normaliser la formation offerte aux recrues, ainsi que la formation d’appoint offerte aux policiers de l’Ontario et d’ailleurs au Canada. Le centre d’excellence en services policiers devrait se doter d’un conseil consultatif communautaire, et il faudrait se poser la question de savoir si le centre serait en mesure de réaliser le mandat suivant :
    1. améliorer les services policiers en Ontario grâce à la collaboration et à la recherche fondée sur des données probantes;
    2. normaliser les pratiques exemplaires en matière de formation policière, de leadership policier et de gouvernance policière;
    3. intégrer les ressources policières, pédagogiques et communautaires.

À l’intention de la province de l’Ontario, de la Coalition for Canadian Police Reform et du gouvernement du Canada :

12. La province de l’Ontario devrait, en partenariat avec la Coalition for Canadian Police Reform et le gouvernement du Canada, étudier la possibilité d’élaborer des critères nationaux de certification pour les policiers canadiens, qui pourraient être intégrés aux programmes d’études existants des établissements, ou de créer un collège canadien de la profession policière.
13. Si un programme national de certification est élaboré pour les policiers canadiens, ce programme devrait inclure dans son énoncé de mission la mention qu’il a été mis sur pied par suite des recommandations formulées par le jury dans le cadre de l’enquête du coroner sur la mort de Sammy Yatim.
14. Si un collège canadien de la profession policière est créé, celui‑ci devrait mentionner dans son acte constitutif et son énoncé de mission qu’il a été créé par suite des recommandations formulées par le jury dans le cadre de l’enquête du coroner sur la mort de Sammy Yatim.

À l’intention de toutes les commissions des services policiers et de tous les services policiers de l’Ontario :

15. Entreprendre des activités d’éducation du public et de sensibilisation communautaire en vue d’accroître la sensibilisation de la collectivité à l’égard de l’intervention des pairs et de l’obligation de signalement.

À l’intention de tous les services policiers de l’Ontario :

16. Créer un prix annuel inspiré du Prix d’excellence en santé mentale de la Commission de services policiers de Toronto qui sera remis aux policiers de partout en Ontario qui ont fait preuve d’excellence, de compassion et de respect dans leurs interactions avec les membres de leur collectivité qui étaient en situation de crise de santé mentale pendant une interaction policière.
17. En ce qui concerne la recommandation n^o 16, le cas échéant, envisager d’intégrer ces interactions positives à la formation fondée sur des scénarios dans le cadre du renouvellement annuel de la certification.

À l’intention du ministère du Solliciteur général et du nouvel inspecteur général des services policiers :

18. Institutionnaliser un système qui continuera d’harmoniser la formation offerte par le Collège de police de l’Ontario et la formation offerte dans les services pour et par des agents d’encadrement, particulièrement en ce qui concerne la formation fondée sur des scénarios, la désescalade, la lutte contre les préjugés et l’intervention des pairs.

Équipement essentiel

À l’intention du ministère du Solliciteur général de l’Ontario et de l’Association des chefs de police de l’Ontario :

19. Évaluer et envisager d’imposer le port de caméras d’intervention à tous les policiers de première ligne en Ontario afin de fournir une source d’information objective.

À l’intention de l’Association des chefs de police de l’Ontario :

20. Envisager d’officialiser le processus d’échange entre les services policiers des résultats de l’étape de la présélection de nouveaux agents, y compris les raisons pour lesquelles un candidat n’a pas été sélectionné.
21. Envisager d’établir des lignes directrices normalisées pour l’embauche et le recrutement de nouveaux policiers dans l’ensemble de l’Ontario afin de s’assurer que des pratiques exemplaires en matière de recrutement sont utilisées dans tous les services policiers.

À l’intention de la Commission de services policiers de Toronto et du chef de police de Toronto :

22. Envisager d’officialiser la participation d’un personnel infirmier d’intervention d’urgence à la prestation de divers programmes de formation, y compris le renouvellement annuel de la certification.

Mise en œuvre

À l’intention du gouvernement de l’Ontario :

23. Permettre au Bureau du coroner en chef d’afficher toutes les recommandations formulées à l’issue d’enquêtes et les réponses à celles‑ci sur le site Web du Bureau du coroner en chef et l’aider à cet égard.
24. Le gouvernement de l’Ontario devrait examiner les recommandations tirées d’enquêtes et de rapports publics antérieurs, y compris celles qui étaient destinées à des services policiers en particulier, afin de déterminer s’il y a lieu d’entreprendre un examen systémique. Cet examen devrait viser à déterminer s’il y a lieu de normaliser les exigences s’appliquant spécifiquement aux policiers et devrait inclure des intervenants communautaires. Les résultats de cet examen devraient être rendus publics.

À l’intention du gouvernement de l’Ontario :

25. En consultation avec le ministère du Solliciteur général, déterminer si la responsabilité de donner suite aux recommandations formulées par le jury de l’enquête qui s’adressent à tous les services policiers peut être confiée au nouveau bureau d’inspection des services policiers et, dans la négative, déterminer l’organisme approprié qui peut :
    1. mobiliser tous les services policiers aux fins de la mise en œuvre des recommandations
    2. compiler les réponses avant qu’elles soient transmises au Bureau du coroner en chef
26. Envisager la création d’un organisme gouvernemental qui assurerait le suivi et la coordination de la mise en œuvre des recommandations de l’enquête et en ferait rapport. Cet organisme pourrait aussi faciliter la communication entre les parties concernées qui ne peuvent se mettre d’accord sur l’interprétation ou la mise en œuvre d’une recommandation d’enquête acceptée.

Soutien aux membres de la famille

À l’intention du gouvernement de l’Ontario :

27. Créer un soutien financier et en santé mentale immédiat et continu pour les membres de la famille des personnes tuées ou gravement blessées lors d’une interaction avec la police ou accroître l’offre et l’accessibilité à un tel soutien.

Comités consultatifs communautaires, stratégies et champions

À l’intention du ministère du Solliciteur général, de tous les services policiers de l’Ontario et de toutes les commissions des services policiers de l’Ontario :

28. Institutionnaliser la mobilisation communautaire dans les domaines de la santé mentale (et des initiatives connexes comme la lutte contre les préjugés, l’intersectionnalité, la diversité des genres et la lutte contre le racisme) en créant des comités consultatifs en santé mentale inspirés du comité consultatif sur la santé mentale et les dépendances de la Commission de services policiers de Toronto; ces comités devraient être composés de manière à témoigner de la diversité de la collectivité et à tenir compte de l’intersectionnalité des préjugés, de la santé mentale et de la consommation de substances.

À l’intention du ministère du Solliciteur général, de tous les services policiers de l’Ontario et de toutes les commissions des services policiers de l’Ontario :

29. Envisager d’élaborer pour chaque service policier une stratégie en matière de santé mentale qui repose sur le respect des droits, en consultation avec des organisations représentatives de personnes ayant une expérience pertinente.

À l’intention de tous les services policiers de l’Ontario :

30. Nommer un membre au niveau du commandement ou un membre supérieur de l’organisation qui sera responsable du portefeuille ou de la stratégie du service policier en matière de santé mentale et, dans la sélection de ce membre, s’assurer qu’il adhère à des valeurs qui s’harmonisent avec la mobilisation communautaire, la mobilisation de personnes ayant un vécu expérientiel et le bien‑être des policiers.

Intervention en cas de crise

À l’intention de toutes les commissions des services policiers et de tous les services policiers de l’Ontario :

31. Appuyer l’élaboration, la mise en œuvre ou le fonctionnement continu de services communautaires d’intervention en cas de crise fondés sur le consentement, comme solution de rechange à une intervention policière aux appels de service liés à la santé mentale, lorsqu’une intervention policière n’est pas requise.
32. Envisager de mettre en poste un travailleur en intervention d’urgence qui est employé par le service communautaire d’intervention d’urgence au sein des Communications pour une intervention sur place. Si les travailleurs en intervention d’urgence ne peuvent s’occuper d’un appel en matière de santé mentale (p. ex. temps ou sécurité), la police utilise le service d’intervention d’urgence pour obtenir des conseils si cela est possible. Les dossiers des appels qui ne concernent pas la police demeurent uniquement auprès du service d’intervention d’urgence.

À l’intention du ministère du Solliciteur général :

33. Envisager d’améliorer le formulaire sur le recours à la force pour inclure des niveaux ou des étapes de désescalade afin de clarifier les mesures prises.

Mieux-être et soutien aux policiers pour améliorer la prise de bonnes décisions

À l’intention du ministère du Solliciteur général, de toutes les commissions des services policiers de l’Ontario et de tous les services policiers de l’Ontario :

34. Adopter ou mettre en œuvre et continuer d’élaborer des programmes de mieux‑être et de soutien/ mentorat par les pairs au personnel de première ligne, et prévoir notamment une formation visant à accroître le nombre de policiers qui offrent ces soutiens à leurs collègues.

À l’intention du service de police de Toronto :

35. Envisager d’examiner régulièrement le volume et la nature des appels de service dans chaque division afin de déterminer les besoins de chaque division en matière de soutien au mieux‑être et si les soutiens existants répondent adéquatement aux besoins de chaque division. Envisager d’instaurer des vérifications régulières du bien‑être des policiers ou d’en hausser le nombre dans les divisions qui pourraient en avoir besoin.

Financement

À l’intention du service de police de Toronto, de la Commission de services policiers de Toronto et de la ville de Toronto :

36. Dans l’examen des recommandations formulées par ce jury à l’intention du service de police de Toronto et de la Commission de services policiers de Toronto, s’assurer que des fonds suffisants sont fournis ou que les fonds existants sont redistribués pour leur mise en œuvre efficace.

À l’intention de tous les services policiers, de toutes les commissions des services policiers de l’Ontario et de leurs municipalités respectives :

37. Dans l’examen des recommandations formulées par ce jury à l’intention des services policiers et des commissions des services policiers, s’assurer que des fonds suffisants sont fournis ou que les fonds existants sont redistribués pour leur mise en œuvre efficace.

À l’intention de la province de l’Ontario :

38. Tenir compte de toutes les recommandations formulées par ce jury pour déterminer les priorités provinciales en matière de sécurité communautaire et envisager l’établissement de programmes provinciaux de subventions pour la sécurité communautaire à l’appui des priorités provinciales établies à partir de ces recommandations.
39. Envisager de désigner les priorités suivantes comme priorités provinciales en matière de sécurité communautaire et de verser des subventions à l’appui de ces priorités :
    1. l’élaboration, la mise en œuvre et la tenue à jour d’outils fondés sur des données probantes pour évaluer l’efficacité des programmes de formation des policiers
    2. l’élaboration, la mise en œuvre et la tenue à jour de programmes efficaces d’intervention précoce

À l’intention du gouvernement du Canada :

40. Dans l’examen des recommandations formulées par ce jury à l’intention du gouvernement du Canada, veiller à ce que des fonds suffisants soient fournis à l’appui de leur mise en œuvre efficace.

Excuses

À l’intention de tous les services policiers de l’Ontario et de toutes les commissions des services policiers :

41. En consultation avec les intervenants concernés, envisager une approche pour les excuses, les expressions de regret et la reconnaissance des pertes subies par suite d’un incident grave, en tenant compte des considérations juridiques et autres en cause.

Formation et recrutement de policiers

À l’intention du service de police de Toronto :

42. Soutenir une surveillance personnalisée compte tenu des besoins particuliers et du rendement des nouvelles recrues pendant leur intégration et leur période de probation afin de cerner les secteurs de risque qui devraient être évalués.

À l’intention du Collège de police de l’Ontario et de tous les services policiers de l’Ontario qui offrent une formation :

43. Continuer d’accorder la priorité à la non‑application de la force dans toutes les formations sur la désescalade en mettant l’accent sur l’apaisement de la personne en situation de crise et sur l’absence, dans la mesure du possible, d’un recours à la force, qu’il soit démontré ou utilisé.

À l’intention de tous les services policiers de l’Ontario :

44. Faire de la formation sur la désescalade et l’intervention des pairs tenant compte des traumatismes une composante obligatoire de la formation annuelle de requalification des policiers et s’engager à élaborer et à améliorer continuellement cette formation. Veiller à ce que la formation continue de mettre l’accent sur l’importance d’une communication tenant compte des traumatismes et dénuée de préjugés, et à ce que les policiers répondent de leurs actes et aient un devoir positif d’intervenir.

À l’intention de tous les services policiers de l’Ontario :

45. Envisager la mise en œuvre d’une formation normalisée et fondée sur des données probantes sur la prise de décisions essentielles et la désescalade tenant compte des traumatismes, qui sera offerte tous les douze (12) mois, en plus des exigences annuelles de renouvellement de la certification.
46. Envisager de porter le nombre d’heures de la formation annuelle sur le recours à la force à seize (16), en mettant l’accent sur les pratiques décisionnelles essentielles et l’évaluation (formation sur la modulation du stress fondée sur des scénarios).
47. Imposer un programme de « formation des formateurs » destiné aux instructeurs en matière de recours à la force et exiger un renouvellement de la certification et une évaluation de la qualité au moins une fois tous les trois ans.

À l’intention du Collège de police de l’Ontario et de tous les services policiers de l’Ontario :

48. Envisager l’utilisation de dispositifs de suivi de la fréquence cardiaque (p. ex., dispositif portable de suivi de la condition physique) pour faciliter l’enseignement des cours existants liés aux techniques de respiration afin de réduire la fréquence cardiaque et de gérer les situations de stress élevé. Les données sur la fréquence cardiaque doivent être destinées à l’usage personnel du policier et elles ne doivent être recueillies d’aucune façon afin d’assurer la confidentialité.
49. Pour mieux évaluer le degré d’efficacité de la formation dans les cas individuels, remplacer les systèmes de notation « réussite/échec » par un système de notation gradué, le cas échéant.
50. Avec l’application de systèmes de notation gradués qui font le suivi du niveau de compétence, envisager de rendre les évaluations individuelles accessibles aux superviseurs actuels et futurs.

À l’intention du ministère du Solliciteur général :

51. Examiner la formation de base des agents offerte par le Collège de police de l’Ontario, qui est de 13 semaines à l’heure actuelle, et déterminer s’il y a lieu de la prolonger.

À l’intention du Collège de police de l’Ontario et de tous les autres services policiers de l’Ontario qui offrent une formation interne :

52. Exiger et institutionnaliser la participation et la rétroaction des personnes ayant une expérience pertinente dans la conception et l’évaluation de toute la formation sur le recours à la force, la désescalade, la lutte contre les préjugés et l’intervention des pairs offerte aux recrues et aux policiers.
53. Continuer d’effectuer des examens annuels du programme de formation pour s’assurer qu’il demeure conforme aux besoins de la collectivité. Ces examens devraient faire appel à la participation communautaire sous forme de rétroaction afin d’évaluer l’incidence de la formation.
54. Explorer, en consultation avec des intervenants communautaires, des façons de faire participer des membres compétents de la collectivité ayant une expérience pertinente à l’étape de la prestation d’une formation fondée sur des scénarios, portant sur le recours à la force, la désescalade, l’intervention des pairs et la lutte contre les préjugés, et à l’étape du compte rendu d’une telle formation.

À l’intention du Collège de police de l’Ontario et de tous les autres services policiers de l’Ontario qui offrent une formation interne :

55. Poursuivre les efforts visant à rendre la formation fondée sur des scénarios aussi réalistes que possible en s’appuyant principalement sur une formation fondée sur des scénarios réels (p. ex., en utilisant des scénarios tirés des enquêtes du coroner liées à la police). Une telle formation devrait, dans la mesure du possible, faire appel à des acteurs professionnels et, si cela est impossible, à des personnes inconnues des policiers qui reçoivent la formation.
56. Envisager le recours accru à une formation fondée sur des scénarios qui mettent en présence plusieurs policiers (auxquels participent trois policiers ou plus), qui privilégient l’arrivée échelonnée des policiers sur les lieux et mettent l’accent sur le commandement en cas d’incident, sur l’attribution des rôles et sur la communication entre les policiers.
57. Envisager d’inclure l’utilisation de la radio et la réception et la transmission continues d’informations par radio dans la formation fondée sur des scénarios.

À l’intention du Collège de police de l’Ontario et de tous les autres services policiers de l’Ontario qui offrent une formation interne :

58. Intégrer ou continuer d’intégrer des techniques d’autorégulation fondées sur des données probantes et la connaissance de la situation à la formation de toutes les recrues et de tous les policiers, et intégrer l’application de ces techniques à toute formation fondée sur des scénarios, portant sur le recours à la force, la désescalade et l’intervention des pairs.

À l’intention du ministère du Solliciteur général :

59. Examiner et envisager d’imposer les premiers soins en santé mentale comme formation requise pour les policiers.
60. Continuer d’offrir aux recrues et aux policiers une formation sur la lutte contre les préjugés, fondée sur des données probantes, y compris une formation sur l’intersectionnalité et ses effets, en particulier sur les perceptions du risque qui peuvent être exagérées. Continuer de mettre l’accent sur une formation sur les préjugés implicites et l’introspection critique concernant les préjugés individuels, et inclure une formation pour aider les policiers à acquérir la capacité de tenir des propos et de poser des questions qui sont dénués de préjugés dans leurs interactions avec les membres du public.

À l’intention du Collège de police de l’Ontario, du ministère du Solliciteur général et de tous les services policiers de l’Ontario :

61. Continuer de miser surtout sur une approche communautaire dans la prestation des services policiers et veiller à ce que l’accent soit toujours mis sur des services policiers communautaires dans la culture et la formation et à ce que cette importance se reflète dans les politiques et les procédures de chaque service policier. Compte tenu du fait que les services policiers sont un service public, examiner la valeur d’une structure paramilitaire pour déterminer quels aspects, le cas échéant, de cette structure continuent de servir l’un ou l’autre des objectifs fondamentaux qui sous‑tendent les services policiers. Continuer de veiller à ce que les policiers soient conscients de l’importance cruciale de la responsabilité individuelle dans la prise de décisions éthiques et de la nécessité de veiller à ce que chacun réponde de ses actes.

À l’intention de tous les services policiers de l’Ontario :

62. Continuer de recourir à des tests psychologiques à l’étape de la sélection des recrues, en visant particulièrement à cerner les candidats qui démontrent de solides habiletés de prise de décision critique ainsi que des compétences émotionnelles et des caractéristiques comme la compassion, l’empathie et la capacité d’établir des liens. Mener des recherches continues sur la qualité et les types de tests utilisés dans la présélection des recrues, ainsi que sur leur efficacité dans la détection des traits de personnalité compatibles et incompatibles avec les services de police.

Évaluation de la formation

À l’intention de toutes les commissions des services policiers qui offrent une formation interne :

63. Institutionnaliser l’évaluation fondée sur des données probantes de l’efficacité des programmes de formation en la rendant obligatoire dans une politique et en en faisant un poste budgétaire précis.

Habib-Ptris, Hani
Moyano, Alcides Jose

tenue à : virtuellement (25, avenue Morton Shulman, Toronto)  
du : 22 janvier  
au : 25 janvier, 2024  
par : D^re Bonnie Goldberg, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Hani Habib-Ptris  
À l’âge : 31  
Date et heure du décès : 17 octobre 2018  
Lieu du décès : Hôpital Trafalgar Memorial d’Oakville  
Cause du décès : traumatisme crânien contondant dû à une descente de hauteur   
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Alcides Jose Moyano  
À l’âge : 62  
Date et heure du décès : 19 août 2016  
Lieu du décès : 707, avenue Eglinton Ouest  
Cause du décès : traumatismes multiples   
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 25 janvier, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^re Bonnie Goldberg  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Hani Habib-Ptris, Alcides Jose Moyano

Recommandations du jury

Destinataires : ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences ; Association de santé et sécurité dans les infrastructures

1. Envisager d’inclure un volet obligatoire sur les dangers de la complaisance dans la Norme relative au programme de formation pour le travail en hauteur. Le matériel de formation sur ce sujet doit comprendre des renseignements et des ressources qui mettent en évidence les répercussions dangereuses de la complaisance lors du travail en hauteur, en mettant l’accent sur les études de cas de décès antérieurs qui cernent les risques, peu importe l’expérience du travailleur ou la durée de la tâche. Cette formation devrait également :
   1. Être intégrée sous forme d’« exposé sur la sécurité » aux manuels de formation et aux ressources pédagogiques existants sur le « travail en hauteur »;
   2. Être utilisée dans les affiches en milieu de travail, les sites Web et les bulletins élaborés avec des partenaires externes, le cas échéant;
   3. Être un sujet obligatoire fourni à tous les fournisseurs de services de formation approuvés pour le travail en hauteur en Ontario.

Destinataires : ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences ; Comité provincial syndical-patronal de la santé et de la sécurité (constitué en vertu de l’article 21 de la Loi sur la santé et la sécurité au travail)

2. Élaborer et mettre en œuvre des règlements qui exigent une formation obligatoire et uniformisée propre aux « plateformes de travail élévatrices », à l’instar des exigences de la « formation sur le travail en hauteur ».
   
   La norme de formation devrait :
   1. Être élaborée en consultation avec des partenaires externes, le cas échéant;
   2. Être approuvée et faire l’objet d’un examen à des intervalles définis par le directeur général de la prévention.
   3. Exiger que le fournisseur de services de formation soit approuvé par le directeur général de la prévention.
   4. Exiger la formation continue des fournisseurs de services de formation lorsque la norme est modifiée et exiger une nouvelle approbation à des intervalles définis par le directeur général de la prévention.
   5. Intégrer des études de cas de décès ou de blessures graves antérieurs causés par la non-conformité ou la complaisance impliquant des « plateformes de travail élévatrices ».
   6. Être obligatoire pour les travailleurs et les superviseurs directs qui utilisent des plateformes de travail élévatrices.
   7. Exiger que les personnes qui sont déjà certifiées pour l’utilisation compétente des « plateformes de travail élévatrices » suivent une nouvelle formation et soient de nouveau certifiées après une période définie.
   8. Inclure un examen approfondi des obligations des employeurs et des travailleurs définies dans les responsabilités législatives des lois et règlements pertinents.

Destinataires : ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences ; Association de santé et sécurité dans les infrastructures

3. De concert avec les intervenants du secteur, envisager la possibilité de modifier l’article 144 du Règlement de l’Ontario 213/91 pour inclure des exigences relatives aux modifications non autorisées des dispositifs de sécurité essentiels comme les interrupteurs de limiteur.

Gusak, Timi

Nom du défunt : Timi Gusak  
À l’âge : 32  
Date et heure du décès : 8 octobre 2019 à 17 h 50  
Lieu du décès : Halton Healthcare Services – Hôpital du district de Milton, 725, rue Bronte Sud, Milton  
Cause du décès : pendaison  
Circonstances du décès : suicide

tenue à : virtuellement,  Bureau du coroner en chef  
du : 22 janvier  
au : 30 janvier, 2024  
par : D^r Murray Segal, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 30 janvier, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^r Murray Segal  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Timi Gusak

Recommandations du jury

Au gouvernement de l’Ontario :

1. Effectuer une vérification intégrée pour déterminer les niveaux de dotation en personnel des services correctionnels nécessaires au Complexe correctionnel de Maplehurst. Cette vérification devrait comprendre des consultations avec l’Unité des services de santé du Complexe correctionnel de Maplehurst et l’Unité des services de santé du ministère du Solliciteur général afin de reconnaître les pressions croissantes que les besoins en santé mentale des détenus exercent sur le personnel opérationnel.
2. Analyser les causes de l’absentéisme et de l’attrition du personnel des services correctionnels au Complexe correctionnel Maplehurst et prendre les mesures appropriées pour encourager le maintien en poste du personnel.
3. Créer un plan d’action fondé sur les résultats de la vérification et l’analyse de l’absentéisme et de l’attrition du personnel afin d’augmenter le nombre d’employés des services correctionnels au Complexe correctionnel de Maplehurst afin de disposer d’un effectif approprié et de maintenir des niveaux de dotation en personnel correctionnel adéquats.
4. Élaborer, mettre en œuvre et tenir à jour un plan provincial à long terme pour établir un logement adéquat et sécuritaire pour les détenus accusés d’infractions d’ordre sexuel. Ce plan devrait prioriser la nécessité d’accueillir et de transférer ces détenus ensemble et de les garder séparés du reste de la population carcérale. Ce plan devrait prévoir une infrastructure et une dotation en personnel adéquates et appropriées pour éviter que ces détenus soient intimidés par d’autres détenus ou par le personnel des services correctionnels.
5. Mettre au point des programmes éducatifs à l’intention des agents des services correctionnels qui travaillent avec des détenus accusés d’infractions d’ordre sexuel pour les sensibiliser aux vulnérabilités de cette population, y compris (sans s’y limiter) la probabilité de traumatismes existants subis durant l’enfance qui n’ont pas été traités, la possibilité de niveaux accrus de suicidalité et le risque accru d’intimidation et de violence physique en raison de la nature de leurs accusations.
6. Élaborer une pratique pour s’assurer que les agents des services correctionnels chargés de travailler dans les unités accueillant des détenus accusés d’infractions d’ordre sexuel reconnaissent la nécessité d’offrir à ces détenus un environnement sûr et axé sur la compassion et sont disposés à offrir un tel environnement.
7. Élaborer un programme de formation qui aiderait les agents des services correctionnels à comprendre l’importance d’une relation positive entre le personnel et les détenus sur la santé, la sécurité, la promotion de la vie, la volonté future de participer au traitement et la réduction de la récidive des détenus.
8. Obtenir et allouer le financement et les ressources nécessaires pour mettre en œuvre ces recommandations.
9. Informer les détenus à leur admission qu’il existe un code de déontologie pour les agents des services correctionnels et que les détenus peuvent demander d’examiner le résumé accessible au public de ce code de déontologie. Faciliter toute demande d’examen présentée par les détenus.
10. Mettre en œuvre un processus de reconnaissance annuelle du code de déontologie par le personnel des services correctionnels.

Au Complexe correctionnel de Maplehurst :

11. Dans la mesure du possible et dans la mesure du possible sur le plan opérationnel, continuer d’affecter des employés occasionnels (durée déterminée) aux unités qu’ils connaissent bien et où ils ont déjà travaillé.
12. Modifier la politique et la procédure relatives au registre pour exiger des agents responsables du registre qu’ils identifient, par écrit, l’agent particulier qui a pris part aux mesures consignées dans le registre. Exiger que toutes les inscriptions soient lisibles et que le nom de l’agent soit entièrement consigné et interdire l’utilisation d’initiales ou de signatures illisibles.
13. Publier un ordre permanent exigeant la tenue d’une inspection physique et visuelle de la cellule par un agent des services correctionnels une fois qu’un détenu a quitté une cellule et le retrait de tous les articles (sauf le matelas) avant d’accueillir un nouveau détenu dans cette cellule. Le nom de l’agent ainsi que la date et l’heure auxquelles l’inspection de la cellule a été effectuée doivent être documentés.
14. Tenir à jour les politiques relatives au retrait des liens des cellules et les appliquer et continuer d’inciter les agents des services correctionnels à retirer de toutes les cellules les boucles, cordes ou liens faits de vêtements ou de literie ou de tout autre article fabriqué qui pourrait présenter un risque pour un détenu.
15. Élaborer une politique ou un protocole qui exigerait que tout membre du personnel des services correctionnels ou des soins de santé signale immédiatement (sauf si les règles de confidentialité l’interdissent au titre de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé) toute allégation de comportement menaçant ou agressif d’un autre détenu ou d’un membre du personnel envers un détenu. Cette politique devrait également exiger une intervention immédiate relativement aux allégations et un relogement immédiat (au besoin) pour assurer la sécurité des détenus.
16. Décourager et mettre fin immédiatement à toute pratique ou procédure interne qui incite le personnel à remplir la documentation attestant qu’une inspection de la cellule ou une visite de l’unité a été effectuée alors que, dans les faits, l’inspection ou la visite n’a pas été effectuée.
17. Modifier le rapport d’inspection quotidienne des cellules existant de façon à consigner le nom de l’agent, la date et l’heure de l’inspection et la méthode d’inspection (physique ou visuelle).
18. Accroître l’effectif de psychologues, de psychiatres et de travailleurs sociaux et s’engager activement dans les efforts visant à embaucher d’autres membres de ces professions.
19. Mettre en œuvre un système qui exige un plan multidisciplinaire de soins de rétablissement pour les détenus qui ne font plus partie de la liste de surveillance pour risque de suicide. Ce plan devrait être axé sur le patient et inclure les professionnels de la santé, les travailleurs sociaux, le détenu et les membres des services correctionnels qui interagiront avec le détenu. Si le plan multidisciplinaire de soins de rétablissement ne peut être mis en œuvre, il doit être réévalué avec le détenu et l’équipe soignante avant de prendre d’autres mesures.
20. Mettre en œuvre un système qui incite les agents des services correctionnels à fournir des observations écrites à l’équipe soignante sur les comportements des détenus qui ne font plus partie de la liste de surveillance pour risque de suicide et qui suscitent des préoccupations en matière de santé mentale.
21. Explorer l’utilisation créative des espaces existants du Complexe correctionnel Maplehurst qui, tout en assurant la sécurité des professionnels de la santé, permettent aux détenus de rencontrer des professionnels de la santé sans la présence d’agents des services correctionnels (comme les aires de visite familiale ou professionnelle).
22. Poursuivre la formation du personnel des services correctionnels présent aux réunions sur la santé (y compris la santé mentale) relativement au maintien de la confidentialité des renseignements sur la santé des détenus.
23. Élaborer une politique ou un protocole pour informer le détenu de ses droits à la confidentialité relativement à ses renseignements personnels sur la santé lorsqu’il interagit avec un membre de l’équipe soignante.
24. Dans le cadre de tout mandat provincial connexe, élaborer et mettre en œuvre un plan interne à long terme pour établir un logement adéquat et sécuritaire pour les détenus accusés d’infractions d’ordre sexuel. Ce plan devrait prioriser la nécessité d’accueillir ces détenus ensemble et de les séparer du reste de la population carcérale. Ce plan devrait prévoir une infrastructure et une dotation en personnel adéquates et appropriées pour éviter que ces détenus soient intimidés par d’autres détenus ou par le personnel des services correctionnels.
25. Veiller à ce que tous les agents des services correctionnels connaissent les besoins particuliers des détenus accusés d’infractions d’ordre sexuel, y compris (sans s’y limiter) la probabilité de traumatismes existants subis durant l’enfance, la possibilité de niveaux accrus de suicidalité et le risque accru d’intimidation et de violence physique en raison de la nature de leurs accusations.
26. Inclure dans tout programme de sensibilisation au suicide des images et des mesures de la boucle de la literie que M. Gusak a utilisée pour s’enlever la vie afin de permettre aux agents des services correctionnels de mieux comprendre comment un tel objet peut être utilisé comme instrument de suicide et l’importance de retirer ces objets des cellules.
27. Augmenter les heures des infirmières en santé mentale afin qu’une infirmière en santé mentale soit disponible pour fournir des soins de santé en personne aux détenus vingt-quatre heures par jour, sept jours par semaine.
28. À l’admission, informer les détenus de leur droit de recevoir des services de soins de santé en l’absence de toute personne qui ne fait pas partie du cercle de soins du détenu et documenter la communication de ces renseignements dans le dossier de santé du détenu.

Février

Mannisto, Erkki

Nom du défunt : Erkki Mannisto  
À l’âge : 21 ans, 11 mois  
Date et heure du décès : 7 septembre 2018 à 14 h 01  
Lieu du décès : Health Sciences North, 41, chemin Ramsey Lake, Sudbury  
Cause du décès : Intoxication aiguë à la cocaïne compliquée d'hypoxique-ischémique encéphalopathie et bronchopneumonie aiguë.  
Circonstances du décès : indéterminé

tenue à : virtuellement,  25, avenue Morton Shulman, Toronto  
du : 5 février  
au : 7 février, 2024  
par : D^r Daniel L. Ambrosini , président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 7 février, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^r Daniel L. Ambrosini  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Erkki Mannisto

Recommandations du jury

À la Police provinciale de l'Ontario

1. Procéder à un examen du système de radiocommunications utilisé par les agents qui relèvent du détachement de West Parry Sound. L'examen devrait viser à déterminer les limites de la capacité des agents à transmettre des messages radio aux répartiteurs pendant qu'ils s'occupent desappels, en particulier dans les zones où le blindage est élevé ou où la réception est mauvaise. Le processus d'examen devrait comprendre la consultation des agents du détachement.
2. Mettre à niveau le système de radiocommunications pour résoudre les problèmes relevés lors de l'examen.
3. Examiner les protocoles et la formation pour s'assurer que les agents transmettent aux services médicaux d'urgence les événements médicalement pertinents qui se produisent sur les lieux.

Baker, Terry

Nom du défunt : Terry Baker  
À l’âge : 30  
Date et heure du décès : 6 juillet 2016  
Lieu du décès : Hôpital général de St. Mary's, Kitchener, ON  
Cause du décès : Étranglement par ligature  
Circonstances du décès : suicide

tenue à : virtuellement,  Toronto  
du : 22 janvier 2024  
au : 9 février, 2024  
par : D^r David Eden, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 9 février, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^r David Eden  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Terry Baker

Recommandations du jury

Dans le présent document, lorsqu’il question des établissements du Service correctionnel du Canada (SCC), ils désignent tout particulièrement les établissements pour femmes. Toutefois, nous invitons le SCC à tenir dûment compte de la question de savoir si ces recommandations seraient également utiles pour les établissements pour hommes.

Surveillance et responsabilisation

1. Que le ministre de la Sécurité publique et la Commissaire du Service correctionnel du Canada (SCC) reconnaissent publiquement que :
   1. Ses établissements ne constituent pas un milieu approprié pour héberger les personnes incarcérées qui ont une forme grave de maladie mentale ou qui risquent de se suicider ou de se mutiler;
   2. Les comportements d’automutilation et les tentatives de suicide de personnes incarcérées doivent d’abord et avant tout être considérés et traités comme nécessitant une intervention mettant l’accent sur la santé plutôt que sur la sécurité.

2. Que le SCC mette en œuvre immédiatement et intégralement les recommandations suivantes qui font partie du verdict de l’enquête concernant le décès d’Ashley Smith daté du 13 décembre 2013 : Recommandations 6-9, 16-18, 35, 36, 39, 40, 46, 48, 49, 61, 73-75, 83, 86, 87, 91, 96-98, 102 et 103. Le verdict de l’enquête concernant le décès d’Ashley Smith daté du 13 décembre 2013 est joint à l’annexe « A » du présent verdict.
3. Que le SCC prenne des mesures immédiates pour s’assurer que toute personne incarcérée qui souffre d’une forme grave de maladie mentale ou qui risque de se suicider ou de se mutiler est admise dans un hôpital psychiatrique ou un établissement de santé approprié, sûr et sécuritaire.
4. Qu’à l’appui de la mise en œuvre de la recommandation 3, le SCC collabore immédiatement avec les hôpitaux psychiatriques externes ou les établissements de santé pour négocier et conclure une entente en vertu de l’alinéa 16a) de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC).
5. Que le gouvernement du Canada effectue un examen indépendant de l’art. 29 de la LSCMLC pour déterminer quelles sont les pratiques du SCC et une évaluation des possibles obstacles au recours à cette disposition.
6. Que le gouvernement du Canada mette sur pied un organisme de surveillance indépendant chargé d’évaluer les processus de soins de santé mis en place pour les personnes atteintes d’une maladie mentale grave dans le système correctionnel fédéral, lesquels processus doivent permettre les interventions nécessaires et le traitement des plaintes déposées au sujet de ces soins. Que cet organisme mène ses activités sans lien de dépendance avec le SCC et respecte les normes communautaires en matière de soins de santé.
7. Que le ministre de la Sécurité publique introduise des réformes législatives à la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition qui définiraient l’« isolement cellulaire » en conformité avec les Règles Nelson Mandela des Nations Unies. Que cette définition s’applique à toutes les formes d’isolement, que ce soit au sein des unités d’intervention structurée ou ailleurs dans les prisons.
8. Qu’en attendant la mise en œuvre de la recommandation 7, le SCC révise toutes les politiques, directives et procédures qui mentionnent l’observation, l’isolement, la ségrégation ou l’intervention structurée afin d’y ajouter une définition de l’« isolement cellulaire » en conformité avec les Règles Nelson Mandela des Nations Unies.
9. Que le Comité consultatif sur la mise en œuvre (CCMO) de l’Unité d’intervention structurée (UIS) mène ses activités en tant qu’organisme indépendant permanent chargé d’assurer une surveillance systématique du fonctionnement de l’UIS partout au Canada.
10. Que le SCC collabore avec l’Association canadienne des sociétés Elizabeth Fry (ACSEF) pour établir un processus de publication publique des lettres écrites par les défenseurs régionaux de l’ACSEF à l’un des cinq établissements désignés pour les femmes administrés par le SCC, ainsi que de toute réponse à ces lettres reçues par l’ACSEF de ces mêmes établissements, tout en veillant à la mise en place de processus de protection de la vie privée des personnes incarcérées.   
11. Que tout établissement désigné pour les femmes administré par le SCC qui reçoit une lettre d’un défenseur régional de l’ACSEF à la suite d’une visite sur place réponde à cette lettre dans les 21 jours civils suivant sa réception et mette en œuvre les recommandations formulées par les représentants régionaux de l’ACSEF lorsqu’il est légalement en mesure de le faire.
12. Que Sécurité publique Canada collabore avec l’ACSEF pour s’assurer qu’elle dispose de ressources suffisantes pour assurer l’exécution continue et complète des activités de ses défenseurs régionaux, qui comprennent des visites sur place et la rédaction de lettres chaque mois, ainsi que la formation, la supervision et le soutien continus de ses pairs défenseurs.
13. Que le SCC collabore avec l’ACSEF pour renforcer le programme des pairs défenseurs et veiller à ce que les pairs défenseurs bénéficient du plus large éventail d’accès possible dans les milieux pénitentiaires pour soutenir les personnes qui pourraient bénéficier de leur aide.

Soins de santé en établissement

14. Que soient prises des mesures immédiates pour s’assurer que des ressources adéquates sont en place dans tous les établissements du SCC pour la prestation de soins de santé et de services de santé mentale sur place 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 pour les personnes incarcérées. Pour plus de clarté, il est recommandé que le SCC veille à ce qu’une infirmière soit physiquement présente sur place dans chaque établissement du SCC 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Cela doit inclure la possibilité d’obtenir des services de secours adéquats lorsque les fournisseurs de soins de santé habituels sont absents pour quelque raison que ce soit. 
15. Que le SCC priorise et accélère l’élaboration et la mise en œuvre d’un modèle externe et indépendant de défense des droits des patientes afin de fournir à toutes les personnes incarcérées dans le système correctionnel fédéral un accès à un défenseur indépendant desdits droits.
16. Que les personnes incarcérées dans les établissements et dans les centres de traitement régionaux administrés par le SCC se voient offrir immédiatement la possibilité de faire appel à un défenseur indépendant des droits des patientes lorsqu’elles subissent toute forme d’évaluation ou ont des interactions avec le personnel des soins de santé ou des soins de santé mentale, comme l’exige la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition.
17. Que des spécialistes du domaine de la psychiatrie participent à l’élaboration de plans de gestion interdisciplinaires pour les personnes incarcérées dans un établissement correctionnel fédéral.
18. Que le SCC indique clairement à tout le personnel que lorsqu’une personne incarcérée demande à être vue par l’un des fournisseurs de soins de santé disponibles en établissement, cette demande soit traitée dans les 24 heures.

Soins de santé mentale, politiques et intervention

19. Que, jusqu’à la mise en œuvre de la recommandation 20, les établissements du SCC où sont incarcérées des personnes ayant reçu le diagnostic de la forme la plus grave du trouble de la personnalité limite et ayant des comportements d’automutilation chronique et suicidaires prennent immédiatement des mesures pour soumettre ces personnes à une évaluation pour déterminer si elles doivent être transférées à un établissement en mesure de leur fournir des soins de santé appropriés, comme l’Institut Philippe-Pinel de Montréal (« Pinel »).
20. Que l’administration centrale du SCC prenne immédiatement des mesures pour négocier et conclure une entente avec un hôpital psychiatrique ou un établissement de soins de santé afin d’offrir un traitement aux personnes incarcérées dans un établissement désigné pour les femmes qui ont reçu un diagnostic de trouble grave de la personnalité limite et qui ont besoin d’un tel traitement. Que les progrès réalisés dans la cadre de cette négociation soient signalés à la Commissaire du SCC et au Bureau de l’enquêteur correctionnel tous les trois mois, et que le premier rapport soit fourni au plus tard le 1^er septembre 2024.
21. Que la commissaire du SCC ordonne immédiatement et par écrit à tous les membres du personnel que les personnes incarcérées qui adoptent des comportements d’automutilation ne doivent pas être qualifiées d’« instigatrices », et que leur comportement ne doive pas être qualifié de « problème disciplinaire » ou d’« inconduite », de façon formelle ou informelle, par n’importe quel membre du personnel.
22. Que le SCC prenne immédiatement des mesures pour assurer l’examen et la révision de tous les formulaires utilisés pour signaler des comportements d’automutilation ou suicidaires afin de supprimer toute mention d’« instigatrice » ou de « problèmes disciplinaires ».
23. Que lorsqu’une personne incarcérée dans un établissement du SCC ou dans un centre de traitement régional traverse une crise de santé mentale ou est en situation de décompensation, le personnel du SCC qui fait partie de ses équipes de soins de santé et de gestion de cas effectue un examen approfondi de tous les plans de traitement antérieurs de la personne afin d’évaluer les interventions qui ont pu être fructueuses par le passé et qui pourraient être envisagées et utilisées en réponse à la situation en cours.
24. Que le SCC prenne des mesures immédiates pour réviser la Directive du commissaire 843 – Interventions pour préserver la vie et prévenir les blessures corporelles graves (DC-843) :
    1. Pour indiquer clairement que toute forme de surveillance de prévention du suicide ou de surveillance de la santé mentale consistant à placer une personne incarcérée dans une cellule d’observation est considérée comme un isolement cellulaire de la personne;
    2. Pour veiller à ce qu’une personne incarcérée soit consultée et autorisée à participer à toutes les réunions et tous les examens énoncés dans la DC-843. Il est entendu qu’il faut réviser la DC-843 pour s’assurer que la personne incarcérée sera présente à toutes les réunions et examens, à moins (1) que la personne incarcérée refuse expressément d’y assister ou (2) que la ou les personnes qui dirigent la réunion croient, pour des motifs raisonnables, que la présence de la personne incarcérée à la réunion compromettrait la sécurité de n’importe quelle personne présente à la réunion, y compris celle de la personne incarcérée elle-même;
    3. Pour exiger du directeur de l’établissement qu’il visite les cellules d’observation tous les jours, y compris les fins de semaine et les jours fériés, qu’il y effectue une tournée et qu’il inspecte les conditions de confinement;
    4. Pour exiger du directeur de l’établissement qu’en son absence, la personne la plus haute placée dans la hiérarchie de l’établissement effectue la visite et lui transmette par écrit les constatations et les résultats de cette visite;
    5. Pour exiger qu’une séance de compte rendu soit tenue avec tous les membres du personnel qui participent à l’application des moyens de contrainte Pinel à une personne incarcérée. Cette séance de compte rendu doit avoir lieu dès que possible après l’application des moyens de contrainte et avant la fin du quart de travail au cours duquel ils ont été appliqués. Durant la séance de compte rendu, il faut déterminer si des mesures moins restrictives auraient pu être utilisées pour assurer la sécurité de la personne incarcérée et préserver la vie. Si de telles mesures sont définies, il faut tenter de les appliquer directement à la personne incarcérée si elle porte toujours les moyens de contrainte.

25. Que le SCC recrute et maintienne en poste un plus grand nombre de professionnels de la santé qualifiés, y compris des psychothérapeutes, des psychologues et des psychiatres possédant des compétences et une expérience directe en gestion des personnes atteintes du trouble de la personnalité limite dans les établissements correctionnels, et que ces personnes fassent partie des équipes de traitement des personnes incarcérées ayant reçu un diagnostic de trouble de la personnalité limite.
26. Que le Secteur des services de santé du SCC mette sur pied une équipe de professionnels hautement qualifiés possédant une expertise en santé mentale et en services correctionnels, y compris, mais sans s’y limiter, en trouble de la personnalité limite, qui sera chargée de fournir des services de consultation et un deuxième avis aux équipes de traitement dans les établissements correctionnels qui doivent gérer certains des comportements à risque plus élevé et potentiellement mortels qui peuvent être liés à cette affection. Le SCC veillera également à ce que tous les membres d’une équipe de traitement des personnes incarcérées ayant reçu un diagnostic de trouble de la personnalité limite sachent que cette équipe est disponible pour fournir des services de consultation et un deuxième avis.
27. Que le Secteur des services de santé du SCC mette sur pied une équipe composée de personnes qui possèdent de l’expertise en santé mentale et en recherche et qui sont chargées de sélectionner les ouvrages spécialisés et les publications médicales évaluées par les pairs dans le but d’explorer des traitements thérapeutiques nouveaux, fondés sur des données probantes et efficaces pour les personnes atteintes de troubles de la personnalité, y compris les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité limite, et de rendre compte de l’amélioration du suivi de la parution de tels ouvrages et publications. Le SCC doit fournir à la Commissaire du SCC un rapport semestriel sur la disponibilité de nouvelles interventions et veiller à ce que des lignes directrices et des directives du Commissaire (DC) applicables soient créées et mises à jour à mesure que de nouvelles directives deviennent disponibles. Un bulletin sur les politiques devrait être publié dans un délai d’un (1) mois suivant la publication de toute nouvelle ligne directrice afin d’assurer son entrée en vigueur immédiate, et les DC devraient être mises à jour en conséquence durant le prochain cycle d’examen.
28. Que, dans le cas des politiques du SCC qui s’appliquent aux personnes purgeant une peine dans le système fédéral qui souffrent d’une maladie mentale ou qui risquent de se suicider ou de se mutiler :
    1. En ce qui concerne les politiques qui seront publiées à l’avenir, y compris les révisions des politiques existantes, des indicateurs soient définis et élaborés avant leur diffusion afin que les renseignements y correspondant puissent être recueillis, suivis et mis en œuvre immédiatement après la publication de la politique;
    2. En ce qui concerne les politiques existantes pour lesquelles il n’y a actuellement pas d’indicateurs établis, de tels indicateurs soient conçus, mis en œuvre et appliqués immédiatement.

Communication de l’information

29. Que le SCC veille à ce que tous les membres du personnel qui font partie d’une équipe de gestion de cas ou d’une équipe de santé interdisciplinaire s’occupant d’une personne incarcérée, et en particulier le psychologue traitant, reçoivent tous les rapports de sécurité et de renseignement contenant des renseignements qui peuvent avoir une incidence sur les soins de santé ou la santé mentale d’une personne incarcérée dès que ces rapports sont signés par l’agent du renseignement de sécurité.
30. Que le SCC veille à ce que tous les membres du personnel de première ligne aient accès à l’information dont ils ont besoin pour soutenir les personnes incarcérées ayant des besoins complexes en santé mentale (par exemple, consentement du patient, diagnostics de santé mentale, comportements anticipés, déclencheurs comportementaux et prise en charge de ceux-ci).
31. Que le SCC aide les membres de la famille, les amis et les personnes de soutien à interagir positivement avec les personnes incarcérées (par exemple, vocabulaire positif, choses à faire et à ne pas faire, etcetera). Dans les situations où un diagnostic médical ou de santé mentale peut avoir été posé, avec le consentement de la patiente, fournir également de l’information et du soutien à la famille en décrivant les antécédents du ou des problèmes de santé de la patiente et la façon dont la famille peut la soutenir et avoir des interactions positives avec elle.
32. Que le Secteur des services de santé du SCC établisse des tableaux de bord renfermant des données quotidiennes, hebdomadaires, mensuelles, etcetera sur l’automutilation, l’observation et l’utilisation des UIS qui seront accessibles dans l’ensemble des installations ainsi qu’aux niveaux régional, national et de surveillance du SCC. 

Soutiens et droits des détenues

33. Qu’en partenariat avec l’ACSEF, la Société John Howard du Canada et les personnes ayant une expérience vécue de l’incarcération, le SCC définisse, examine et crée des possibilités d’accroître le soutien fourni par des programmes offerts aux personnes incarcérées au chapitre de l’emploi et des compétences de vie transférables. Dans le cadre de cet examen, il faudrait envisager de définir les mesures de soutien et les programmes d’acquisition de compétences qui pourraient également profiter aux personnes en détention qui sont incarcérées à un jeune âge. Cette équipe examinera régulièrement le type de programmes offerts aux personnes incarcérées, les réussites obtenues, la participation à ces programmes par les personnes incarcérées et la rétroaction des participants et en fera rapport.
34. Que le personnel du SCC qui travaille dans l’ensemble des établissements administrés par le SCC veille à ce que, lorsqu’une personne incarcérée demande à être transférée dans une autre unité, ces requêtes soient sérieusement prises en considération et à ce que la personne incarcérée soit transférée ainsi si un lit est disponible au même niveau de sécurité. De même, lorsque des problèmes interpersonnels avec d’autres personnes incarcérées sont signalés par une personne incarcérée et qu’il est conclu que ces problèmes créent un risque de préjudice pour une personne incarcérée, le personnel du SCC doit intervenir immédiatement et prendre des mesures pour réduire et, si possible, éliminer ce risque.
35. Que le SCC veille à ce que, si une personne incarcérée dépose un grief dans le cadre de la procédure officielle de règlement des griefs, cela n’ait aucune incidence sur ses privilèges, sur ses permissions de sortir sans escorte ou avec escorte ou sur toute autre demande de libération conditionnelle.
36. Que le SCC veille à ce que tous les griefs soient réglés dans les 45 jours civils suivant leur présentation.
37. Que le SCC veille à ce que les personnes incarcérées soient informées des limites de la confidentialité des renseignements ayant trait aux patientes dans le milieu carcéral. Le SCC consultera les fournisseurs de soins de santé de première ligne dans les établissements du SCC et les centres de traitement régionaux pour déterminer si ces limites à la confidentialité des patientes ont une incidence sur leur capacité de fournir des soins de santé essentiels aux personnes incarcérées.
38. Que le SCC examine ses politiques et ses programmes et collabore avec la Commission des libérations conditionnelles du Canada afin de trouver des moyens de s’assurer que les séjours répétés ou de longue durée de personnes incarcérées dans des centres de traitement régionaux ou des établissements psychiatriques n’aient pas d’incidence négative sur les chances de la personne d’obtenir des permissions de sortir avec escorte, des permissions de sortir sans escorte, une semi-liberté ou une libération conditionnelle totale.
39. Que le SCC établisse un programme de mentorat entre les nouvelles détenues et les détenues plus anciennes dans les établissements pour femmes en mettant l’accent sur l’orientation des nouvelles détenues et la prestation de soutiens supplémentaires tout au long de leur peine. La formation ayant trait à ce programme pourrait être animée en consultation avec l’ACSEF.
40. Que le SCC veille à ce que les ressources mises à la disposition des détenues (par exemple, personne-ressource de l’ACSEF) soient continuellement affichées à un endroit visible. S’il est découvert que la liste des ressources a été enlevée, elle doit être remplacée dans un délai de 24 heures.

Dotation dans les établissements, mieux-être du personnel et formation

41. Que le SCC modifie le nom du poste de conseiller en comportement dans tous les pénitenciers fédéraux afin qu’il ne fasse pas référence à des services de counseling ou de thérapie de quelque façon que ce soit (par exemple, coach comportemental, coordonnateur de programme de thérapie comportementale). Le SCC avisera tout le personnel du SCC du changement de titre du poste. De plus, le SCC examinera la description de poste ou l’ordonnance d’affichage du poste, de sorte qu’il est clair pour tout le personnel à tous les échelons du SCC que les conseillers en comportement renommés conformément à cette recommandation ne sont pas des fournisseurs de soins de santé agréés ni des conseillers formés et ne fournissent pas de counseling.
42. Que, dans les établissements du SCC et les centres de traitement régionaux qui comptent des conseillers en comportement (renommés conformément à la recommandation 41), le SCC rétablisse une possibilité officielle de mentorat pour que tous les conseillers en comportement soient encadrés par des cliniciens en santé mentale.
43. Que la haute direction des établissements du SCC et des centres de traitement régionaux veille à ce qu’il y ait suffisamment de membres du personnel pour tous les quarts de travail afin de permettre à l’ensemble des employés, quel que soit leur grade ou poste, de prendre régulièrement des pauses-repas et des pauses-santé. La haute direction des établissements doit également veiller à ce qu’il y ait suffisamment d’employés pour permettre au personnel de première ligne de prendre des périodes de repos et de relève pendant ou immédiatement après son quart de travail, au besoin, pour composer avec les répercussions émotionnelles et psychologiques de son travail. Pour plus de clarté, ces périodes de repos et de relève doivent être accordées en sus de l’attribution régulière de congés de maladie, de vacances ou d’autres formes de congé qui font partie de la rémunération et des avantages sociaux du personnel.
44. Que, dans les établissements du SCC et les centres de traitement régionaux qui comptent des conseillers en comportement (renommés conformément à la recommandation 41), au cours des 15 prochains mois, tous les conseillers en comportement soient inscrits à la Formation appliquée sur les compétences en intervention face au suicide (ASIST). La formation doit être assurée par des employés qui ne font pas partie du SCC et, dans la mesure du possible, être donnée en personne à des groupes, à l’extérieur du milieu correctionnel.
45. Qu’au cours des 18 prochains mois, tous les membres du personnel de l’établissement qui travaillent dans les établissements et les centres de traitement régionaux administrés par le SCC soient inscrits à un cours sur l’usure de l’empathie et de la compassion. La formation doit être assurée par des employés qui ne font pas partie du SCC et, dans la mesure du possible, être donnée en personne à des groupes, à l’extérieur du milieu correctionnel.
46. Que le SCC veille à ce que tous les membres du personnel occupant des postes de cadres supérieurs et intermédiaires en milieu pénitentiaire suivent une formation sur l’effet qu’a, sur la santé émotionnelle et mentale du personnel correctionnel, le fait d’être employé dans un pénitencier fédéral et d’intervenir auprès de personnes qui ont des besoins complexes en santé mentale et qui vivent des crises de santé mentale. La formation doit tenir compte des répercussions négatives des sentiments de honte et de blâme sur la santé et le moral du personnel de première ligne.
47. Que le SCC révise la Norme nationale de formation sur les fondements de la santé mentale pour : (1) exiger que la formation soit suivie par tous les membres du personnel du SCC qui ne sont pas des professionnels de la santé agréés; et (2) exiger que la formation soit suivie une fois par année.
48. Que le SCC crée une norme nationale de formation pour exiger que tout le personnel de première ligne suive une formation sur la reconnaissance et la compréhension des problèmes de santé mentale que vivent principalement les personnes incarcérées. Cette formation doit comprendre de l’information et des suggestions destinées au personnel de première ligne sur la façon de soutenir les personnes incarcérées qui souffrent de troubles de la personnalité, en particulier, celles qui ont les caractéristiques du trouble de la personnalité limite. La formation doit être suivie annuellement compte tenu du roulement naturel du personnel.
49. Que le SCC crée une norme nationale de formation pour exiger que tous les membres du personnel du SCC qui ne sont pas des professionnels agréés du domaine de la santé suivent une formation qui leur permet de comprendre les raisons pour lesquelles une personne peut adopter un comportement d’automutilation ou suicidaire et pour exiger que le personnel envisage et utilise un éventail d’options pour réagir à de tels comportements et qui permet d’établir la raison de l’automutilation et d’y remédier.
50. Que le SCC veille à ce que la formation offerte au personnel de première ligne, en particulier aux conseillers en comportement (renommés conformément à la recommandation n^o 41), comprenne une formation sur la prestation d’interventions ou de programmes (le cas échéant) pour les personnes incarcérées ayant des limitations cognitives.
51. Qu’en plus des mesures de soutien actuellement disponibles, le SCC veille à ce que le personnel de première ligne qui travaille dans les établissements et les centres de traitement régionaux administrés par le SCC bénéficie d’une couverture dans le cadre des avantages sociaux qui offre des services lorsqu’il souffre de traumatismes indirects, de troubles de stress post-traumatique et d’autres répercussions du travail dans un établissement correctionnel. Il faut fournir au personnel un moyen simple et direct d’accéder immédiatement à ces soutiens et s’assurer que tous les employés connaissent la procédure à suivre.
52. Que soit élaboré un processus permettant à tout le personnel du SCC de fournir de façon anonyme de la rétroaction sur les services de soutien offerts aux employés (y compris, sans s’y limiter, sur le Programme d’aide aux employés, la Gestion du stress à la suite d’un incident critique (GSIC), etcetera) et permettant de recueillir et d’examiner la rétroaction, d’apporter des changements et d’ajouter des services nouveaux et améliorés selon le besoin.
53. Que soit élaboré un processus permettant à tout le personnel du SCC de fournir de façon anonyme de la rétroaction sur les lacunes dans la formation offerte et permettant de recueillir et d’examiner cette rétroaction et d’apporter des changements et d’ajouter de la formation nouvelle et améliorée selon le besoin.
54. Que le SCC veille à ce que tous les employés contractuels ou occasionnels suivent une formation adaptée à leur poste au sujet des installations du SCC, des lois, des politiques et des procédures applicables et des directives du Commissaire.
55. Que le SCC veille à ce que la formation relative à l’interaction avec les détenues atteintes de maladies mentales graves ou à l’intervention auprès d’elles comporte un test dont les résultats sont surveillés, y compris le nombre de tentatives de réussite. Le personnel devrait être obligé de reprendre le cours de formation en entier si le nombre de tentatives de réussite dépasse 3. 

Conditions de confinement et utilisation des moyens de contrainte

56. Que le SCC veille à ce que toute crise de santé mentale ou toute urgence médicale ne soit pas traitée d’une manière mettant l’accent sur la sécurité. Que le SCC procède à une refonte du modèle d’engagement et d’intervention afin d’établir un plan d’intervention spécialisé en cas de crise de santé mentale ou d’urgence médicale qui constitue d’abord et avant tout une intervention axée sur la santé et qui désigne les fournisseurs de soins de santé comme principaux intervenants.
57. Qu’en partenariat avec des personnes ayant vécu l’incarcération et auprès de qui des moyens de contrainte Pinel ont été utilisés dans un établissement correctionnel fédéral ou un centre de traitement régional, le SCC examine et mette à jour la formation sur les moyens de contrainte Pinel à l’intention du personnel correctionnel afin d’y inclure les points de vue de ces personnes à l’égard de l’utilisation des moyens de contrainte Pinel. La formation doit clairement indiquer que tout le personnel correctionnel présent dans la pièce où sont appliqués des moyens de contrainte doit se concentrer d’abord et avant tout sur la personne incarcérée qui fait l’objet de l’intervention. Il faut bien faire comprendre à tous les membres du personnel que le langage utilisé doit être respectueux et servir à reconnaître la gravité de l’expérience de la personne incarcérée, la privation de sa liberté et les souffrances qu’elle éprouve.
58. Que le SCC s’efforce d’éliminer complètement les fouilles à nu dans les pénitenciers désignés pour les femmes et mette immédiatement fin à l’utilisation courante des fouilles à nu dans les pénitenciers désignés pour les femmes. Dans tous les cas où une fouille à nu est effectuée, les motifs de la fouille à nu doivent être consignés et communiqués au directeur de l’établissement et à la personne incarcérée. Le SCC devrait explorer des solutions de rechange moins invasives.
59. Que le SCC révise toutes les politiques et directives du Commissaire portant sur toute forme d’« isolement cellulaire » tel que défini dans les recommandations 7 et 8 afin de préciser qu’il faut mettre fin à l’isolement d’une personne le jour même où la décision est prise d’y mettre fin. Le SCC devrait examiner tous les formulaires associés à la décision de mise en liberté et modifier les formulaires au besoin pour supprimer une « date d’entrée en vigueur » de la décision.
60. Que le SCC révise toutes les politiques et directives du Commissaire au plus tard le 1^er janvier 2025 afin que le calcul du temps à prévoir pour tout examen du statut d’une personne incarcérée soit fondé sur des jours civils et non sur des jours ouvrables.

Culture des services correctionnels

61. Que le SCC exige que tous les membres de la haute direction et les cadres intermédiaires (quiconque travaille des quarts de jour du lundi au vendredi) dans un établissement désigné pour les femmes travaillent, au moins une fois par année, un quart de nuit pour observer les employés de première ligne et un quart de soir pour observer les conseillers en comportement (renommés conformément à la recommandation 41). Il faut veiller à ce que chaque membre de l’équipe de la haute direction de l’établissement travaille le premier de chacun de ces quarts au plus tard le 1^er septembre 2024 et à ce que chaque nouvelle personne qui entre en fonctions en tant que cadre supérieur ou intermédiaire (poste d’attache ou intérimaire) le fasse dans les 6 mois suivant sa nomination.
62. Que le SCC crée et mette en œuvre une politique qui accorde la priorité au traitement humain des personnes incarcérées en encourageant fortement qu’elles soient traitées comme des « personnes incarcérées » par le personnel correctionnel et comme une « patiente » ou une « cliente » par le personnel des soins de santé et des programmes.

Souhaits de la famille

63. Que le SCC veille à ce que les souhaits des amis, de la famille et des plus proches parents d’une personne qui est décédée alors qu’elle était incarcérée aient préséance sur les considérations institutionnelles dans toute communication ou interaction liée au décès d’une personne incarcérée.

Tenue de dossiers

64. Que le SCC veille à ce que tous les dossiers et documents relatifs aux personnes incarcérées soient conservés en attendant le résultat final de l’ensemble des enquêtes ou examens menés à la suite du décès d’une personne durant son incarcération. Pour plus de clarté, cela comprend les notes manuscrites et la correspondance, et s’applique lorsque le personnel fait la transition vers des postes différents ou quitte un poste au SCC.

Mise en œuvre

65. Que le SCC fournisse une réponse distincte à chacune des recommandations formulées dans le présent verdict. Cette réponse doit être affichée sur le site Web public du SCC dans les six mois suivant la date du présent verdict.
66. Que, dans les trente (30) jours suivant la réception du verdict et des recommandations du jury, le SCC prenne des mesures pour que le verdict et les recommandations :
    1. soient affichés de façon permanente par écrit dans chaque établissement et centre régional de traitement administré par le SCC, dans un ou plusieurs lieux fréquentés par tout le personnel;
    2. soient mises à la disposition permanente du public sur le site Web du SCC et de tout le personnel du SCC sur le « Carrefour » du SCC (site intranet);
    3. soient envoyés par courriel à tout le personnel (à temps plein, à temps partiel, contractuel ou occasionnel) par la haute direction de chaque établissement et centre de traitement régional administré par le SCC.

67. Que le Bureau de l’enquêteur correctionnel surveille la mise en œuvre des recommandations formulées par ce jury et fasse rapport des progrès réalisés à cet égard publiquement et par écrit chaque année au cours des 10 prochaines années.

Annexe A : Étude de as d’Ashley Smith

Nom du défunt : Ashley Smith  
À l’âge : 19  
Date et heure du décès : 19 octobre 2007 à 8 h 10  
Lieu du décès : Hôpital général de St. Mary's, Kitchener, ON  
Cause du décès : Strangulation par ligature et asphyxie positionnelle.  
Circonstances du décès : homicide

tenue à : virtuellement,  Toronto  
du : 20 septembre 2012  
au : 19 décembre 2013  
par : D^r John Carlisle, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 19 décembre 2013
Nom du président pour l’Ontario : D^r John Carlisle  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Ashley Smith

Recommandations du jury

Nous recommandons :

1. Que l’expérience d’Ashley Smith au sein du système correctionnel serve d’étude de cas à tous les gestionnaires et membres du personnel du Service correctionnel du Canada à l’échelle des établissements, des régions et du pays. Cette étude de cas peut montrer comment le système correctionnel et les services de santé fédéraux et provinciaux peuvent collectivement échouer à fournir à une détenue atteinte de troubles mentaux, présentant un risque élevé et des besoins importants, les soins, le traitement et le soutien appropriés. Elle peut également montrer le manque de communication, de cohésion et de responsabilisation d’une organisation importante comme le Service correctionnel du Canada.
2. Que l’étude du cas d’Ashley Smith soit conçue pour tous les gestionnaires et membres du personnel actuels et futurs du SCC et comporte une description complète des pratiques et une analyse des lacunes qui ont mené à ce cas. Cette étude de cas comprendra les documents et les éléments de preuve présentés pendant toute l’enquête du coroner sur le cas d’Ashley Smith, notamment :
   • Les recommandations du jury, décembre 2013;
   • Le rapport de l’enquête du coroner sur le décès d’Ashley Smith à l’Établissement pour femmes Grand Valley (Établissement), 11 octobre 2013, Université de Toronto, professeure Kelly Hannah-Moffat (pièce 206);
   • Le rapport Un décès évitable, 20 juin 2008, Enquêteur correctionnel du Canada (pages 1-30) (pièce 22); 
   • Le Rapport Ashley Smith, juin 2008, ombudsman et intervenant en faveur des enfants et des jeunes (extraits) (pièce 6). 

Prestation de soins de santé mentale aux femmes purgeant une peine fédérale

A. Dans les pénitenciers

3. Que, dans les 72 heures suivant leur admission dans un pénitencier ou un établissement de traitement, toutes les détenues soient évaluées par un psychologue pour établir si elles présentent des problèmes de santé mentale ou des comportements d’automutilation.
   1. Que, lorsqu’une détenue présente des besoins importants en matière de santé mentale ou des comportements d’automutilation, le psychologue en chef informe par écrit et dans les 48 heures suivant l’évaluation le directeur de l’établissement, le conseiller en matière de droits et défenseur des détenus (CD-DD), le Secteur des délinquantes et le Comité régional sur les cas complexes de santé mentale. (Le rôle du CD-DD est défini dans les recommandations 73 à 75.)
   2. Que le processus d’évaluation se poursuive de façon continue et selon les besoins de la détenue.
   3. Que le psychologue en chef mette en œuvre un plan de traitement efficace, qui sera documenté et communiqué au besoin.
4. Qu’une gamme complète d’interventions thérapeutiques efficaces soit :
   1. adaptée aux besoins des détenues en tenant compte de leurs besoins personnels, peu importe leur cote de sécurité, leur statut ou leur placement;
   2. améliorée de manière à comprendre une formation en techniques de désamorçage et l’art-thérapie, la musicothérapie ou la zoothérapie;
   3. adaptée à l’âge au moment du traumatisme, au sexe et au développement de la personne;
   4. établie et autorisée par le personnel en santé mentale.

5. Que le Service correctionnel du Canada (SCC) crée un programme d’entraide permanent par les pairs, auquel seraient affectées des intervenantes bien formées et qualifiées, dans tous les pénitenciers pour femmes, et que ce programme :
   1. soit accessible en tout temps, sur demande, à toutes les détenues, y compris celles qui sont en isolement, peu importe leur cote de sécurité;
   2. offre une formation et du soutien permanent pour les détenues-conseillères par des psychologues et des travailleuses sociales qui s’occupent des détenues;
   3. assure la confidentialité entre la détenue et la détenue-conseillère dans toute la mesure du possible;
   4. puisse être utilisé pendant un incident de comportement d’automutilation, au besoin;
   5. soit offert, comme intervention thérapeutique, aux détenues qui présentent des comportements d’automutilation ou qui risquent d’adopter de tels comportements.

6. Que le SCC assure la présence de services de soins infirmiers en tout temps pour les détenues ainsi que pour le personnel à des fins de consultation. 
7. Que le SCC ait accès à des services communautaires de santé mentale en établissant des partenariats avec des experts en santé mentale de l’extérieur. 
8. Qu’il y ait, dans tous les établissements pour femmes, un nombre suffisant de fournisseurs de soins de santé mentale qualifiés possédant l’expertise et l’expérience requises pour traiter une population qui présente des problèmes de santé mentale, des comportements d’automutilation, des idées suicidaires et des traumatismes afin d’offrir des services et du soutien aux détenues. Ces fournisseurs comprendront :
   1. des psychiatres;
   2. du personnel infirmier spécialisé en soins psychiatriques;
   3. le psychologue en chef. (Il est également recommandé que le psychologue en chef soit titulaire d’un doctorat en psychologie clinique et membre en règle de l’Ordre des psychologues de l’Ontario (ou son équivalent provincial), qu’il occupe un poste d’une durée indéterminée ou intérimaire.);
   4. des psychologues;
   5. des travailleurs sociaux;
   6. des conseillers en comportement ou des conseillers en loisirs. (Il est aussi recommandé que les conseillers en comportement possèdent les qualifications requises pour prodiguer des conseils en matière de comportement. Autrement, il est recommandé que le titre de conseiller en comportement soit remplacé par celui de coordonnateur de la thérapie comportementale.);
   7. des omnipraticiens;
   8. d’autres fournisseurs de services professionnels, au besoin.

9. Que le SCC élargisse la portée et les modalités des contrats des psychiatres pour leur permettre de s’acquitter de leurs tâches de façon efficace.
10. Que tout le personnel qui prodigue des soins de santé mentale relève des Services de santé et non pas de la Sécurité, et que la relation thérapeutique ne soit pas compromise par la tenue d’évaluations axées sur la sécurité.
11. Que le SCC organise et finance des détachements de membres du personnel infirmier vers des unités psychiatriques d’hôpitaux locaux désignés à l’annexe 1 ou d’autres établissements de santé mentale spécialisés. Ces détachements devraient être d’une durée suffisante et effectués de façon régulière. Ils permettront aux membres du personnel infirmier d’améliorer sans cesse leurs connaissances et leurs compétences dans le domaine de la prestation de soins, de services et de soutien en santé mentale destinés aux détenues, d’une part, et d’améliorer leurs connaissances des pratiques et des normes en matière de soins infirmiers généralement reconnues dans la collectivité, d’autre part.

12. Que la décision de divulguer des renseignements à la Sécurité par un fournisseur de soins de santé mentale soit régie par la loi ainsi que par les normes éthiques et professionnelles applicables, en gardant à l’esprit que la divulgation de ces renseignements peut avoir une incidence sur la relation thérapeutique. La décision de divulguer des renseignements doit également tenir compte de l’obligation primordiale du SCC d’assurer la sécurité des personnes en détention. Les fournisseurs de services doivent être encouragés à consulter leur ordre professionnel ou leurs collègues pour déterminer la nécessité de divulguer des renseignements.
13. Que le SCC crée un poste de travailleur social ou de travailleuse sociale en établissement ou des postes dont les titulaires devront, notamment, travailler en collaboration avec l’Association canadienne des sociétés Elizabeth Fry (l’ACSEF) locale et d’autres groupes communautaires pour déterminer, coordonner et obtenir les services communautaires disponibles, y compris des services et du soutien en santé mentale. Le mandat du ou de la titulaire de ce poste comprendrait la diffusion de renseignements concernant la disponibilité des services et du soutien accessibles aux détenues et au personnel (y compris les cliniciens embauchés à forfait) ainsi que les moyens d’accéder à ces services et à ce soutien.
14. Que le SCC soit tenu de fournir à tous les médecins embauchés à forfait des copies des Directives du commissaire, y compris les Directives du commissaire révisées, qui régissent leur pratique au sein du pénitencier.

B. Solutions de rechange au pénitencier

15. Que les détenues qui présentent de graves problèmes de santé mentale ou des comportements d’automutilation purgent leur peine d’emprisonnement sous responsabilité fédérale dans un établissement de traitement fédéral et non pas dans un milieu carcéral axé sur la sécurité.
16. Que les détenues qui présentent de graves problèmes de santé mentale ou des comportements d’automutilation soient rapidement transférées dans un tel établissement dès qu’il est raisonnablement possible de le faire.
17. Qu’au moins un établissement de ce genre soit disponible dans la région, particulièrement en Ontario. On recommande instamment que plusieurs établissements de traitement fédéraux soient disponibles pour les délinquantes présentant des besoins importants et des risques élevés lorsqu’un conflit important survient entre la personne en détention et un membre du personnel. Par ailleurs, il est recommandé plus particulièrement que les établissements de traitement fédéraux existants pour hommes soient adaptés de façon à offrir une aile pour les détenues.
18. Que le SCC négocie des ententes avec des établissements de soins de santé provinciaux pour fournir des traitements de longue durée aux détenues qui ont un comportement chronique d’automutilation ou qui présentent d’autres problèmes graves de santé mentale. En outre :
    1. que le gouvernement du Canada fournisse au SCC des fonds suffisants, de façon durable, pour conclure de telles ententes;
    2. que ces fonds comprennent tous les coûts d’immobilisation et de fonctionnement associés à la mise en place de tels établissements, et que l’hébergement et le traitement des détenues en question relèvent de la responsabilité du SCC;
    3. que ces établissements soient axés sur la préparation au traitement et sur le traitement des détenues;
    4. que les détenues qui présentent des problèmes de santé mentale ou des comportements d’automutilation qui refusent le traitement ou qui refusent leur consentement demeurent dans un milieu thérapeutique préparatoire au changement pour permettre aux professionnels de la santé d’obtenir leur consentement.

19. Que les décisions concernant la gestion clinique des personnes en détention atteintes de troubles mentaux et les interventions connexes soient prises par des cliniciens en consultation avec la personne en détention plutôt que par la direction et le personnel de sécurité.
20. Qu’un établissement de traitement puisse être désigné comme établissement d’accueil de la détenue qui y purge sa peine.
21. Qu’en Ontario, ce genre d’établissement, ou une partie de celui-ci soit désigné comme établissement visé à l’annexe 1 en vertu de la Loi sur la santé mentale de l’Ontario.
22. Que les personnes en détention hébergées dans ces établissements aient accès à un système indépendant de défense des droits des patients, équivalent au système de défense des droits offert aux personnes en détention dans les pénitenciers, conformément à ces recommandations, y compris au titulaire du nouveau poste de CD-DD (voir les recommandations 73 à 75).

Gestion des détenues ayant des besoins complexes et importants

23. Qu’une équipe de traitement permanente formée de professionnels de la santé qualifiés et spécialisés (psychiatres, psychologues, omnipraticiens, etcetera) soit créée à l’échelle de l’établissement pour soutenir les détenues ayant des besoins importants, et que les membres de cette équipe :
    1. se réunissent durant les visites régulières du psychiatre à l’établissement afin de fournir aux détenues des soins continus et réguliers en temps opportun;
    2. soutiennent les détenues, peu importe leur cote de sécurité, leur statut ou leur placement dans l’établissement;
    3. s’informent auprès des détenues de l’efficacité de leur relation thérapeutique et des interventions, et ce, de façon permanente;
    4. s’informent auprès du personnel de première ligne chargé de soutenir les détenues ayant des besoins en soins de santé mentale;
    5. élaborent des plans de prise en charge pour les besoins de l’intervention thérapeutique et des mesures préventives. Ces plans devront tenir compte des traumatismes antérieurs des détenues et des effets traumatisants possibles associés à leur incarcération, à leur placement en isolement ou à l’application de matériel de contrainte. Ils devront aussi tenir compte du développement, de l’âge et du sexe de la personne.

24. Que le choix du personnel de première ligne affecté à une détenue prenne en considération :
    1. les compétences et l’intérêt du personnel de première ligne;
    2. les désirs de la détenue;
    3. les renseignements fournis par l’équipe de traitement.

25. Que le SCC maintienne une liste de psychologues et de psychiatres de l’extérieur qui pourraient donner un deuxième avis concernant le traitement et les services ou qui pourraient formuler des recommandations lorsque des comportements difficiles sont détectés.
26. Que l’on effectue un examen externe indépendant du Comité national et des Comités régionaux sur les cas complexes de santé mentale pour en déterminer l’efficacité et trouver des possibilités d’amélioration.

Isolement

27. Que, conformément aux recommandations formulées dans le rapport périodique sur l’isolement cellulaire de 2011 du rapporteur spécial des Nations Unies, l’isolement cellulaire d’une durée indéfinie soit aboli.
28. Que soit totalement interdite la pratique qui consiste à placer des détenues en isolement de longue durée, à des fins cliniques, de traitement ou d’observation. Le terme « longue durée » devrait être défini comme étant toute période excédant 15 jours.
29. Que tant que l’isolement ne sera pas aboli dans tous les pénitenciers et établissements de traitement du SCC :
    1. le SCC restreint le recours à l’isolement à quinze (15) jours consécutifs, c’est-à-dire moins de 360 heures, durant une période ininterrompue;
    2. une période obligatoire de cinq (5) jours consécutifs, soit au moins 120 heures consécutives, à l’extérieur de l’isolement soit offerte après chaque période d’isolement;
    3. une personne en détention ne soit pas placée en isolement pendant plus de 60 jours dans une année civile;
    4. lorsqu’une personne en détention est transférée dans un autre établissement ou un établissement de traitement, le calcul des jours consécutifs se poursuive et que le transfèrement ne soit pas considéré comme une « interruption » de l’isolement.

30. Que les conditions d’isolement soient le moins restrictives possible pour les détenues et qu’elles soient déterminées au cas par cas; les détenues en isolement devraient, dans la mesure du possible, avoir accès à des programmes, à des activités et à des installations et avoir des contacts avec d’autres détenues, du personnel, des visiteurs et des organisations non gouvernementales, comme l’ACSEF.
31. Que, comme tâche obligatoire, le directeur de l’établissement soit chargé de rendre visite à toutes les détenues en isolement ou en observation médicale au moins une fois par jour et de les rencontrer individuellement sur demande. Ces visites ne devront en aucun cas se faire par l’ouverture dans la porte pour le passage des plateaux-repas. En outre :
    1.  a.que, en l’absence du directeur de l’établissement, ces visites soient faites par le membre du personnel occupant le rang le plus élevé;
    2. que ce membre du personnel rende compte par écrit au directeur de l’établissement des conclusions et des résultats de ces visites.

32. Que, comme tâche obligatoire, un professionnel de la santé mentale soit chargé de rendre visite à toutes les détenues en isolement ou en observation médicale au moins une fois par jour et de les rencontrer individuellement sur demande. Au cours de ces visites, ce professionnel devra accorder une attention particulière à la santé mentale et physique des détenues et évaluer plus particulièrement leur tolérance à l’isolement. Ces visites ne devront en aucun cas se faire par l’ouverture dans la porte pour le passage des plateaux-repas.
33. Qu’une sous-équipe d’intervenantes de première ligne soit affectée aux détenues ayant des besoins complexes et importants dans l’unité d’isolement, et qu’au moins une (1) à deux (2) intervenantes y soient affectées en tout temps. Les membres de cette sous-équipe offriront un soutien complet et uniforme aux détenues.
34. Que le SCC annule ses politiques concernant le réexamen des cas d’isolement, établies actuellement en fonction d’un certain nombre de jours ouvrables, et les remplace par des examens effectués dans les cinq (5) et dix (10) jours consécutifs suivants. Ce réexamen portera sur les besoins et les comportements des détenues et visera à les retourner dans la population générale.
35. Que le SCC modifie ses politiques actuelles pour s’assurer que les détenues « placées à part » ou en « observation » pour des raisons de santé mentale soient reconnues comme étant « en isolement » et aient par conséquent droit aux réexamens pertinents.
36. Que le SCC déploie tous les efforts nécessaires pour veiller à ce que les détenues, y compris celles qui se trouvent dans des cellules d’isolement ou d’observation, aient accès au CD-DD, au Bureau de l’enquêteur correctionnel, au Comité consultatif des citoyens, aux organisations non gouvernementales et aux organismes communautaires, et aient la possibilité de rencontrer ces intervenants en privé.
37. Que, pour les besoins de la surveillance et du suivi, le directeur de l’établissement informe les entités suivantes lorsqu’une personne en détention est placée en isolement et soit aussi chargé d’effectuer un examen annuel.
    1. le Secteur des délinquantes;
    2. la Direction des services de santé mentale;
    3. le Bureau de l’enquêteur correctionnel;
    4. AR – les membres du Comité régional sur les cas complexes de santé mentale;
    5. AC – les membres du Comité national sur les cas complexes de santé mentale.

Matériel de contrainte (physique ou chimique)

38. Que, lorsqu’il élabore une nouvelle politique sur l’utilisation du matériel de contrainte, le SCC s’oriente vers un environnement exempt de contrainte en mettant en œuvre une politique de contrainte minimale et que cette recommandation figure dans la DC 843.
39. Que l’application du matériel de contrainte soit autorisée par un psychiatre ou un psychologue, et que cette recommandation figure dans la DC 843.
40. Que toute personne en détention placée dans du matériel de contrainte reçoive un soutien thérapeutique pendant toute la période où ce matériel est appliqué, et que cette recommandation figure dans la DC 843.

Examens des cavités corporelles

41. Que des examens des cavités corporelles des détenues soient effectués seulement dans les circonstances suivantes :
    1. avec le consentement de la détenue;
    2. en l’absence de consentement, seulement dans des circonstances exceptionnelles. Par souci de clarté, il y a circonstances exceptionnelles seulement lorsque, de l’avis d’un médecin, il existe un risque de décès ou de lésions corporelles graves pour la détenue ou une autre personne et que ce risque ne peut pas être atténué par un autre moyen raisonnablement accessible. 
       
       Tous les examens doivent être effectués par un professionnel de la santé autorisé dans un établissement médical de l’extérieur, de la manière la plus compatible possible avec la dignité inhérente de la détenue. Le personnel du Service correctionnel du Canada qui accompagne la détenue à l’établissement de l’extérieur doit exiger que l’examen soit effectué par une femme.

42. Que pour les besoins de la continuité des soins, le psychologue en établissement soit informé dans les 24 heures de tout examen des cavités corporelles effectué sur une détenue, y compris celles des établissements de traitement.

Comportements d’automutilation

A. Signalement d’incidents

43. Que tous les incidents de comportement d’automutilation soient signalés comme tels.
44. Que tous les rapports concernant les incidents de comportement d’automutilation, les rapports d’incident ainsi que les rapports d’observation ou de déclaration d’un agent contiennent une description détaillée de la nature du comportement d’automutilation, de toute blessure physique ou de tout changement dans le bien-être physique de la personne en détention.
45. Que tous les rapports concernant les incidents de comportement d’automutilation soient immédiatement distribués aux personnes suivantes et lus par ces dernières :
    1. le directeur de l’établissement;
    2. le chef des soins de santé
    3. le psychologue en chef
    4. le Secteur des délinquantes (pour les détenues)
    5. le Bureau de l’enquêteur correctionnel
    6. AR – les membres du Comité régional sur les cas complexes de santé mentale;
    7. AC – les membres du Comité national sur les cas complexes de santé mentale.
    8. Par souci de clarté, le devoir de lire ces rapports ne peut être délégué, sauf lorsque la personne responsable est en congé, et, même en pareil cas, cette personne doit lire les rapports immédiatement à son retour à l’établissement.

46. Qu’après chaque incident de comportement d’automutilation, un formulaire de demande et rapport de consultation soit rempli par le personnel infirmier et qu’une copie de l’évaluation psychologique liée à l’incident soit annexée à ce formulaire, et que le tout soit acheminé au psychiatre en établissement. Le chef des soins de santé s’assurera que ces documents sont aussi fournis au médecin en établissement.

B. Interventions en cas d’incident

47. Que le personnel de première ligne qui détermine qu’une intervention immédiate est requise pour préserver la vie n’ait pas à demander d’autorisation pour intervenir ou appeler les secours (911).
48. Que, lorsqu’une personne en détention adopte des comportements d’automutilation, du personnel soignant soit sur place en tout temps pour appuyer l’intervention.
49. Que, lorsqu’une personne en détention adopte des comportements d’automutilation, le psychologue en établissement soit sur appel en tout temps pour appuyer l’intervention et désamorcer l’incident lorsque le personnel de première ligne le juge nécessaire.
50. Que le SCC élabore un nouveau modèle distinct, différent du Modèle de gestion de situations existant, pour traiter les urgences médicales et les incidents de comportement d’automutilation.
51. Que le Modèle de gestion de situations ne soit utilisé en aucun cas d’urgence médicale perçue.
52. Qu’au moment de rendre compte d’une intervention de recours à la force pour préserver la vie d’une personne en détention qui s’est automutilée, une procédure de rapport accéléré s’applique. En outre, tous ces incidents devraient être examinés, dans les 48 heures, par les personnes suivantes :
    1. Le directeur de l’établissement;
    2. Le chef des soins de santé;
    3. Le psychologue en chef;
    4. Le Secteur des délinquantes (pour les détenues);
    5. Le Bureau de l’enquêteur correctionnel;
    6. AR – les membres du Comité régional sur les cas complexes de santé mentale;
    7. AC – les membres du Comité national sur les cas complexes de santé mentale.   
       
       L’examen portera sur les besoins en santé mentale de la détenue, son comportement et son risque de décès ainsi que sur l’intervention du personnel de première ligne, y compris son caractère opportun. Il contribuera au bien-être de la détenue et soutiendra les efforts de l’établissement et du personnel de première ligne. Il comportera également des stratégies pour gérer la détenue en toute sécurité et encouragera le personnel à faire preuve de jugement.

53. Que la politique du SCC indique que tout objet utilisé par une détenue pour s’automutiler soit considéré comme un objet interdit.
54. Que, dans le cas de toute détenue adoptant un comportement d’automutilation, un plan de gestion soit mis en place dans les 24 heures suivant le premier incident d’automutilation, et que ce plan indique la façon dont le personnel doit intervenir en cas de comportement d’automutilation.

Interventions dans les cas d’inconduite de personnes en détention ayant des problèmes de santé mentale

55. Que, pour réduire les accusations d’infraction disciplinaire ou les accusations criminelles déposées contre une personne en détention, le SCC adopte les méthodes du modèle de soins de l’Établissement de traitement et Centre correctionnel de la vallée du Saint-Laurent pour les comportements perturbateurs ou d’automutilation symptomatiques d’un trouble de santé mentale.
56. Que, lorsqu’une plainte à la police est déposée concernant l’inconduite présumée d’une personne en détention atteinte de problèmes de santé mentale (dans le contexte d’un incident de comportement d’automutilation), l’agent du renseignement de sécurité fournisse à la police des renseignements complets, notamment :
    1. le comportement considéré comme une infraction criminelle;
    2. le contexte dans lequel ce comportement s’est produit;
    3. les circonstances de l’incident de comportement d’automutilation.

57. Que, lorsqu’une accusation criminelle est déposée concernant l’inconduite présumée d’une personne en détention atteinte de problèmes de santé mentale (dans le contexte d’un incident de comportement d’automutilation), un membre du personnel qui n’a pas été impliqué dans l’incident, choisi en consultation avec la personne en détention (de préférence un membre de l’équipe interdisciplinaire) :
    1. accompagne la personne en détention au tribunal;
    2. informe le procureur de sa présence;
    3. fournisse tous les renseignements dont le tribunal a besoin pour traiter l’accusation de façon appropriée.

Transfèrements et affectations des établissements d’origine

58. Que les détenues soient logées dans la région la plus proche de leur famille et de leur réseau de soutien social. Ce principe est une priorité pour les jeunes adultes ou les détenues aux prises avec des problèmes de santé mentale ou des comportements d’automutilation.
59. Que les transfèrements non urgents de détenues qui présentent des problèmes de santé mentale ou des comportements d’automutilation soient effectués seulement lorsqu’ils répondent aux besoins cliniques de la détenue. Les transfèrements non urgents de détenues ayant des problèmes de santé mentale ou des comportements d’automutilation ne devront pas être faits pour des raisons liées aux contraintes au sein de l’établissement ou aux difficultés liées à leur gestion.
60. Que, sous réserve du paragraphe précédent, une détenue soit transférée dans un autre établissement ou dans un établissement de traitement lorsque ce transfèrement est approuvé par des cliniciens (psychiatre ou psychologue) de l’établissement de départ et de l’établissement d’accueil. Avant le transfèrement, un plan écrit à jour doit être mis en place pour le retour de la détenue dans son établissement d’origine.
61. Que, lorsqu’une détenue est transférée loin de son établissement d’origine, les mesures suivantes soient prises pour compenser les inconvénients liés à son incarcération à un endroit situé loin de chez elle. Il peut s’agir, entre autres, des mesures suivantes :
    1. accorder des visites plus longues aux membres de la famille ou du réseau de soutien de la détenue, en fonction de son choix;
    2. offrir à la détenue un accès accru aux membres de sa famille et de son réseau de soutien par téléphone, vidéoconférence ou webdiffusion, par exemple, Skype ou Facetime;
    3. offrir aux membres de la famille et du réseau de soutien de la détenue un accès approprié à cette dernière par téléphone, vidéoconférence ou à la webdiffusion, lorsque ceux-ci ne sont pas en mesure de la visiter pour des raisons financières.

62. Que, en cas de transfèrement, le dossier médical de la détenue/patiente l’accompagne pendant le transfèrement pour assurer la continuité des soins.
63. Que l’équipe de traitement de l’établissement d’accueil communique avec l’équipe de traitement de l’établissement de départ pour transmettre les pratiques exemplaires, les réussites, les déclencheurs et les recommandations.
64. Que le SCC élabore et mette en place une base de données médicale électronique pour faciliter l’accès aux renseignements médicaux entre les établissements de départ et d’accueil et les établissements de traitement.
65. Qu’aucun transfèrement n’ait lieu le vendredi ou un jour férié, étant donné le nombre réduit de membres du personnel sur place ces jours-là.

Protocole de transition pour les jeunes adultes

66. Que le SCC établisse des programmes et des services distincts et différents pour les jeunes adultes, âgés de 18 à 21 ans, dans les établissements pour adultes en vue de répondre à leurs besoins en matière de culture et de développement (programmes éducatifs, professionnels et thérapeutiques adaptés aux situations et à leurs besoins particuliers).
67. Que le SCC élabore une formation pour préparer le personnel à reconnaître et à traiter les problèmes particuliers auxquels font face les jeunes adultes logés dans un établissement pour adultes.
68. Que le SCC élabore un protocole de transition qui commence avant le placement ou le transfèrement d’un jeune adulte dans un établissement pour adulte et que ce protocole comporte les caractéristiques suivantes :
    1. fournir un processus de transition clair et structuré pouvant être compris par les jeunes adultes incarcérés, les gestionnaires et le personnel de l’établissement;
    2. fournir des directives sur les rôles et les responsabilités des personnes qui prennent part au processus de transition;
    3. fournir des directives sur la détermination des besoins et la communication de renseignements pendant le processus de transition;
    4. favoriser l’établissement de liens entre la jeune personne en détention et l’établissement pour adultes afin d’appuyer la continuité des soins.

Contact familial pour les jeunes adultes

69. Que le SCC facilite, appuie et documente, à tout le moins, des communications hebdomadaires en :
    1. offrant à la détenue un accès accru aux membres de sa famille et de son réseau de soutien par téléphone, vidéoconférence ou webdiffusion, par exemple, Skype ou Facetime;
    2. offrant aux membres de la famille et du réseau de soutien de la détenue un accès approprié à cette dernière par téléphone, vidéoconférence ou à la webdiffusion, lorsque ceux-ci ne sont pas en mesure de la visiter pour des raisons financières.

70. Que le SCC simplifie le processus d’approbation des visites et des contacts avec les familles et du réseau de soutien des jeunes adultes. Que ce processus soit, de façon plus particulière, effectué à l’échelle nationale afin que les membres de la famille et du réseau de soutien ne soient pas assujettis à un processus d’approbation répété à chaque établissement.
71. Que les professionnels de la santé informent les jeunes adultes des avantages liés au consentement à la divulgation de renseignements médicaux aux membres de leur famille ou de leur réseau de soutien.
72. Que, dans les établissements, les jeunes adultes soient consultés de façon permanente pour déterminer si leurs besoins en matière d’activités et de programmes particuliers sont satisfaits.

Surveillance

A. Mécanismes internes

73. Que le SCC crée un poste indépendant de CD-DD pour toutes les personnes en détention, peu importe leur cote de sécurité, leur statut ou leur placement. L’établissement sera chargé d’informer toutes les personnes en détention de l’existence du CD-DD et de leur droit de communiquer avec ce dernier.
74. Que le CD-DD soit chargé de fournir des conseils, du soutien et des services de représentation aux personnes en détention concernant diverses questions relatives aux établissements :
    1. transition vers un établissement;
    2. transfèrements;
    3. cote de sécurité, statut ou placement;
    4. admissibilité à la libération conditionnelle et à la mise en liberté, y compris les permissions de sortir avec escorte et sans escorte;
    5. permissions de sortir;
    6. utilisation de matériel de contrainte – physique et chimique;
    7. isolement;
    8. plaintes et griefs;
    9. consentement au traitement et capacité de consentement;
    10. consentement à la médication, y compris les solutions de rechange possibles;
    11. consentement à la divulgation de renseignements;
    12. accusations d’infraction disciplinaire et accusations au criminel.

75. Que les personnes en détention qui exercent leur droit de communiquer avec le CD-DD soient protégées contre les représailles.

 B. Mécanismes externes

76. Que le comité consultatif de citoyens ait, en tout temps, un accès illimité et sans préavis aux établissements du SCC locaux et ait la possibilité de s’entretenir avec toutes les détenues, y compris celles qui sont en isolement. Ces discussions auront lieu en privé et ne pourront être écoutées par le personnel.
77. Que le comité consultatif de citoyens soit tenu de publier des rapports annuels et que le SCC facilite la publication de ces rapports sur son site Web.
78. Que des organisations non gouvernementales, y compris les défenseurs de l’ACSEF, aient un vaste accès en tout temps aux établissements du SCC locaux et aient la possibilité de s’entretenir avec les détenues, y compris celles qui sont en isolement. Ces discussions auront lieu en privé et ne pourront être écoutées par le personnel. 

Sûreté et sécurité

79. Que le SCC améliore la disposition du panneau de commande électronique permettant d’ouvrir les portes des sous-unités et de l’unité d’isolement afin de réduire au minimum les risques d’erreur humaine. Plus particulièrement, les boutons permettant d’ouvrir les portes de l’unité d’isolement ne devraient pas se trouver directement à côté des boutons permettant d’ouvrir les portes des sous-unités.

Éthique et protection des dénonciateurs

80. Qu’un code d’éthique amélioré soit rédigé expressément pour tout le personnel du Service correctionnel du Canada, depuis le commissaire jusqu’au personnel de première ligne, et que ce code amélioré :
    1. traite de la question de la préservation de la vie;
    2. comporte des dispositions énonçant ce qui suit : « les membres du personnel devraient être autorisés à refuser de suivre des ordres ou des consignes sans craindre des mesures disciplinaires ou des représailles, qu’ils aient tort ou raison, à condition que leur refus soit vraisemblable sur le plan éthique ou juridique »;
    3. comporte une disposition affirmant le droit de tous les membres du personnel du SCC de signaler un ordre qui, selon eux, est illégal, sans craindre des représailles;
    4. comporte une disposition portant sur la responsabilité individuelle de l’ensemble du personnel et des gestionnaires du SCC, par exemple :
    5. « Le personnel de l’établissement, de tous les niveaux, devra assumer personnellement les conséquences de ses actes, de ses omissions ou des ordres donnés à des subalternes »;
    6. comporte une disposition portant sur l’obligation pour tous les membres du personnel du SCC de respecter et de protéger le droit à la vie de chacun, l’obligation de veiller à l’entière protection de la santé des personnes sous leur garde et l’obligation de demander une aide médicale immédiate au besoin.

81. Que ce code d’éthique amélioré soit enseigné dans la formation de BASE et la formation en gestion. En outre, des cours de recyclage seront offerts à l’échelle de l’établissement à tous les membres du personnel du SCC, qu’ils soient contractuels ou non.
82. Que tous les gestionnaires soient chargés de veiller à ce que le code d’éthique amélioré soit communiqué à tous les membres de leur personnel, et de rendre des comptes à cet égard.

Élaboration de politiques

83. Que les détenues aux prises avec des problèmes de santé mentale prises en charge par le système correctionnel prennent part à la planification, à la recherche, à la formation et à l’élaboration des politiques concernant la prestation de soins de santé mentale aux détenues.
84. Que le SCC supprime la section intitulée « Admission et traitement involontaires » de la DC 803 ou qu’il la modifie pour la rendre conforme aux pratiques médicales de la collectivité afin de fournir les mêmes soins aux détenues. Plus particulièrement, que le SCC révise ou supprime l’exigence selon laquelle :
    1. un médecin doit évaluer un patient en personne avant d’ordonner un traitement médical involontaire;
    2. toutes les ordonnances d’interventions médicales involontaires doivent être faites par écrit.

85. Que le SCC établisse des politiques distinctes et différentes pour les jeunes adultes, âgés de 18 à 21 ans, dans les établissements pour adultes en vue de répondre à leurs besoins en matière de culture et de développement (programmes et services éducatifs, professionnels, thérapeutiques adaptés aux situations et à leurs besoins particuliers).

Épuisement professionnel du personnel

86. Que, lorsqu’ils sont en état d’épuisement professionnel reconnu, les membres du personnel soient tenus de faire part de leurs préoccupations à la direction, et, en outre, que la direction soit responsable de donner suite à ces préoccupations et d’offrir le soutien.

87. Que, pour atténuer les pressions et éviter l’épuisement professionnel du personnel, le directeur de l’établissement fixe des périodes obligatoires et régulières de repos pour les membres du personnel de première ligne chargés principalement de s’occuper des détenues ayant des besoins complexes et importants.

Formation et éducation

88. Que le SCC élabore une formation pour préparer le personnel à reconnaître et à traiter les problèmes particuliers auxquels font face les jeunes adultes logés dans un pénitencier pour adultes.
89. Que les gestionnaires et les intervenants de première ligne désignés pour répondre aux besoins importants des détenues aux prises avec des problèmes de santé mentale ou des comportements d’automutilation reçoivent une formation dans les domaines suivants :
    1. principes fondamentaux en santé mentale et comportements d’automutilation;
    2. premiers soins/RCR (certifications actuelles fondées sur les normes de la collectivité);
    3. répercussions de l’isolement sur la santé mentale, y compris celle des jeunes adultes;
    4. soins post-traumatiques (prise d’otage, etcetera);
    5. urgence médicale et intervention (offert par un clinicien de l’extérieur).

90. Que tous les directeurs d’établissement et sous-directeurs nouvellement nommés (qu’ils occupent un poste intérimaire ou d’une durée indéterminée) aient des séances de mentorat hebdomadaires avec un mentor d’expérience. Ces séances de mentorat auront lieu pendant au moins une année complète afin de fournir au mentoré une orientation, des conseils et du soutien pendant toute sa première année dans son nouveau poste. Idéalement, le mentor travaillera dans une région différente de celle du mentoré.
91. Que le SCC offre au personnel une formation et une éducation sur l’utilisation minimale du matériel de contrainte et les techniques de désamorçage, et que cette formation comprenne des rencontres avec des personnes qui ont vécu directement l’expérience d’avoir été placées dans des dispositifs de contrainte.
92. Que le SCC fournisse à tous les gestionnaires et membres du personnel une formation de recyclage essentielle pour s’assurer qu’ils possèdent les connaissances et les compétences dont ils ont besoin pour s’acquitter de leurs rôles et responsabilités.

Autorité de la sous-commissaire pour les femmes

93. Que la sous-commissaire pour les femmes exerce une autorité hiérarchique directe sur toutes les questions concernant les détenues. On dispose ainsi d’un organe unique investi de pouvoirs et de responsabilités clairement établis pour fournir des services correctionnels spécialisés aux détenues.
94. Que les établissements pour détenues soient regroupés sous une structure hiérarchique indépendante des régions.
95. Que, lors de la création de cette structure hiérarchique, une attention particulière soit accordée à la dotation des nouveaux postes, de sorte que les qualifications, les aptitudes et les compétences du personnel actuel soient prises en compte pour une meilleure correspondance avec les nouveaux postes.

Recherche et transfert des connaissances

96. Que le SCC favorise les relations de travail avec des professionnels qualifiés en santé mentale provenant d’organismes universitaires reconnus en sciences de la santé (comme le Centre de toxicomanie et de santé mentale) et d’universités de recherche. Ces partenariats mettront l’accent sur l’élaboration de stratégies de traitement et de pratiques thérapeutiques, fondées sur des documents comportant des preuves de leur efficacité, en particulier pour les femmes atteintes de maladies mentales, y compris celles qui adoptent des comportements d’automutilation et qui sont en isolement.
97. Que le SCC revitalise et poursuive les recherches sur l’émergence du troisième groupe de femmes qui ne répondent pas à la psychothérapie ou à la thérapie comportementale dialectique.
98. Que le SCC mette en place des structures de communication entre les unités qui mènent des recherches à l’administration centrale (Unité de la recherche et Secteur des délinquantes) et les établissements locaux pour diffuser efficacement de l’information au personnel au moyen de visites régulières des établissements. Le personnel de recherche distribuera au personnel des soins de santé, au personnel en santé mentale et aux cadres supérieurs des documents pertinents sur les interventions thérapeutiques efficaces. 

99. Que le SCC mette en place des structures de communication internes permanentes entre le personnel de première ligne, le personnel en santé mentale, le personnel des soins de santé et les cadres supérieurs afin de diffuser efficacement l’information. Les membres du personnel des soins de santé et en santé mentale consacreront du temps à se réunir et discuter de la documentation pertinente, des cas complexes et des interventions thérapeutiques efficaces avec le personnel de première ligne et les cadres supérieurs.

Responsabilité

100. Que le ministère de la Sécurité publique charge un organisme de l’extérieur d’effectuer une vérification indépendante de la conformité du SCC aux recommandations du jury. Cette vérification sera effectuée en consultation avec le Bureau de l’enquêteur correctionnel, et les résultats de cette vérification seront rendus publics au cours des exercices 2016-2017 et 2023-2024.
101. Que le vérificateur général du Canada effectue une vérification intégrée des recommandations du jury et que les résultats de cette vérification soient rendus publics en 2019-2020.

Verdict et recommandations

102. Que le verdict et les recommandations du jury concernant l’enquête sur le décès d’Ashley Smith soient affichés par écrit dans tous les établissements et établissements de traitement du Service correctionnel du Canada, à un endroit accessible à tout le personnel, dans les trente (30) jours suivant leur réception.
103. Qu’une copie électronique du verdict et des recommandations du jury soit accessible au public, sur le site Web du SCC, et au personnel, sur l’intranet du SCC, et que le personnel en soit immédiatement informé par la direction.

104. Que le Bureau de l’enquêteur correctionnel surveille la mise en œuvre des recommandations formulées par ce jury et fasse rapport des progrès réalisés à cet égard publiquement et par écrit chaque année au cours des 10 prochaines années.

Maguire, William Deane
Bruin, William
Gerrard, Norman

tenue à : virtuellement (25, avenue Morton Shulman, Toronto)  
du : 6 février  
au : 13 février, 2024  
par : D^re Bonnie Goldberg, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : William Dean Maguire  
À l’âge : 60  
Date et heure du décès : 27 mars 2018 à 10h33  
Lieu du décès : Aéroport Billy Bishop de Toronto, Toronto  
Cause du décès : traumatisme crânien par impact contondant  
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : William Bruin  
À l’âge : 33  
Date et heure du décès : 15 septembre 2017 à 13 h 18  
Lieu du décès : Hôpital St. Michael's, Toronto  
Cause du décès : traumatismes multiples   
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Norman Gerrard  
À l’âge : 48  
Date et heure du décès : 20 mars 2019 à 05 h 30  
Lieu du décès : Centre des sciences de la santé Sunnybrook, Toronto  
Cause du décès : traumatismes contondants multiples   
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 13 février, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^re Bonnie Goldberg  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de William Dean Maguire, William Bruin, Norman Gerrard

Recommandations du jury

Au ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences (MTIFDC) :

1. Modifier le Règlement de l'Ontario 213/91 : Chantiers de construction de manière à exiger qu’un employeur s’assure qu’un plan de protection contre les chutes propre au chantier et aux tâches est élaboré par écrit avant le début du travail en hauteur, qu’il est mis en œuvre pendant le travail en hauteur et qu’il est mis à jour au besoin pour cerner les nouveaux dangers et de nouvelles mesures de contrôle. Le plan de protection contre les chutes requis doit être passé en revue avec tout travailleur qui travaille en hauteur.
2. Modifier la Norme relative au programme de formation pour le travail en hauteur de manière à exiger que les renseignements suivants soient inclus :
   1. Histoires vécues de travailleurs, comme William (Dean) Maguire et d’autres travailleurs, qui ont vécu des tragédies en milieu de travail à la suite de chutes en hauteur, y compris, par exemple, les circonstances entourant leur décès, les leçons à tirer en matière de sécurité et les répercussions sur leur famille, leurs amis et leurs collègues.
   2. Enjeux et difficultés liés à la culture en milieu de travail des chantiers de construction, notamment :
      1. Les répercussions dangereuses et continues de la complaisance pendant le travail en hauteur.
      2. L’importance pour un travailleur de se conformer à l’obligation de signaler ses préoccupations en matière de santé et de sécurité à un superviseur ou à un employeur afin de protéger les autres travailleurs et corps de métier sur le chantier (c.-à-d. « si vous voyez quelque chose, dites quelque chose »).
      3. L’obligation d’un employeur de s’assurer qu’un plan de protection contre les chutes propre au chantier et aux tâches est élaboré avant le début du travail en hauteur, qu’il est mis en œuvre pendant le travail en hauteur et qu’il est mis à jour au besoin pour cerner les nouveaux dangers et de nouvelles mesures de contrôle si le Règlement de l'Ontario 213/91 : Chantiers de construction est modifié par suite de la recommandation n^o 1.

Au MTIFDC et à l’Association de santé et sécurité dans les infrastructures (Infrastructure Health and Safety Association) (ASSI) :

3. Élaborer une campagne visant à communiquer la nouvelle exigence réglementaire d’élaborer un plan de protection contre les chutes propre au chantier et aux tâches si le Règlement de l'Ontario 213/91 : Chantiers de construction est modifié par suite de la recommandation n^o 1.

À l’Association de santé et sécurité dans les infrastructures :

4. Élaborer de l’information et des ressources éducatives à promouvoir et à distribuer dans le cadre de la campagne visant à communiquer la nouvelle exigence réglementaire d’élaborer un plan de protection contre les chutes propre au chantier et aux tâches décrite dans la recommandation n^o 3 si le Règlement de l'Ontario 213/91 : Chantiers de construction est modifié par suite de la recommandation n^o 1.
5. Élaborer une campagne visant à mieux faire connaître auprès de l’industrie et du public les enjeux et les difficultés liés à la culture en milieu de travail des chantiers de construction, notamment :
   1. Les répercussions dangereuses et continues de la complaisance dans le travail en hauteur;
   2. L’importance pour un travailleur de se conformer à l’obligation de signaler ses préoccupations en matière de santé et de sécurité à un superviseur ou à un employeur afin de protéger les autres travailleurs et corps de métier sur le chantier (c.-à-d. « si vous voyez quelque chose, dites quelque chose »);
   3. L’importance pour un constructeur de veiller à ce que les inspections effectuées sur place par son ou ses superviseurs permettent de s’assurer que l’installation et l’utilisation de l’équipement de protection contre les chutes ne mettent pas les travailleurs en danger.
6. Élaborer de l’information et des ressources éducatives à promouvoir et à distribuer dans le cadre de la campagne visant à mieux faire connaître auprès de l’industrie et du public les enjeux et les difficultés liés à la culture en milieu de travail des chantiers de construction décrite à la recommandation n^o 5. Cette campagne doit présenter des histoires vécues de travailleurs, comme William (Dean) Maguire, qui ont vécu des tragédies en milieu de travail à la suite de chutes en hauteur, y compris, par exemple, les circonstances entourant leur décès, les leçons à tirer en matière de sécurité et les répercussions sur leur famille, leurs amis et leurs collègues.
7. Mettre à jour le cours de formation sur le travail en hauteur de l’ASSI pour y inclure les renseignements suivants :
   1. Histoires vécues de travailleurs, comme William (Dean) Maguire, qui ont vécu des tragédies en milieu de travail découlant de chutes de hauteur, y compris, par exemple, les circonstances entourant leur décès, les leçons à tirer en matière de sécurité et les répercussions sur leur famille, leurs amis et leurs collègues.
   2. Enjeux et difficultés liés à la culture en milieu de travail des chantiers de construction, notamment :
      1. Les répercussions dangereuses et continues de la complaisance pendant le travail en hauteur.
      2. L’importance de se conformer à l’obligation de signaler des préoccupations en matière de santé et de sécurité à un superviseur ou à un employeur afin de protéger les autres travailleurs et corps de métier sur le chantier (c.-à-d. « si vous voyez quelque chose, dites quelque chose »).
   3. La nouvelle exigence réglementaire d’élaborer un plan de protection contre les chutes propre au chantier et aux tâches si le Règlement de l'Ontario 213/91 : Chantiers de construction est modifié par suite de la recommandation n^o 1.
8. Publier un avis de santé et de sécurité sur l’installation et l’utilisation sécuritaires de cordes d’assurance autorétractables. Cet avis mettrait l’accent sur l’emplacement et les capacités des points d’ancrage, le calcul de la distance de dégagement en cas de chute et l’importance de respecter les manuels d’utilisation du fabricant, et comprendrait des renseignements sur le mode et l’endroit habituels de consultation de ces manuels d’utilisation (c.-à-d. en format papier ou en ligne).
9. Publier un avis de santé et de sécurité sur l’importance d’inspecter l’équipement de protection contre les chutes avant son utilisation et sur l’importance de respecter les manuels d’utilisation du fabricant. Cet avis mettrait en évidence les risques courus par un travailleur qui utilise un équipement de protection contre les chutes qui ne lui appartient pas ou qui n’appartient pas à son employeur.
10. Améliorer la formation des superviseurs de l’ASSI pour y inclure de l’information sur la façon de s’acquitter des tâches de supervision, y compris les responsabilités liées au travail en hauteur.
11. Améliorer le plan de protection contre les chutes de l’ASSI pour y inclure les coordonnées (numéro de téléphone, site Web, etc.) du superviseur, du constructeur et du MTIFDC.

Au MTIFDC et au gouvernement de l’Ontario :

12. Fournir des fonds supplémentaires à l’ASSI pour soutenir l’élaboration de campagnes éducatives, d’information, de ressources, de formations et d’avis nouveaux et améliorés décrits dans les recommandations n^os 3 à 11.

Smellie, Mark

Nom du défunt : Mark Smellie  
À l’âge : 54  
Date et heure du décès : 15 mars 2019  
Lieu du décès : Centre de santé Algonquin de Muskoka, Hôpital du district Memorial de Huntsville  
Cause du décès : toxicité de la cocaïne  
Circonstances du décès : indéterminé

tenue à : virtuellement,  Toronto  
du : 12 février  
au : 15 février, 2024  
par : D^r Ronald Goldstein, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 15 février, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^r Ronald Goldstein  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Mark Smellie

Recommandations du jury

À la Police provinciale de l’Ontario (Police provinciale) :

1. Lorsqu’une personne est détenue en bordure de la route et est soupçonnée d’être en possession d’une substance ou d’une drogue illicite, il convient de prendre des notes dès que possible au sujet de ce qui suit :
   1. Le comportement de la personne détenue, notamment les caractéristiques de la parole, du contact visuel, de l’état émotif, de la démarche et de la cognition (tout signe de consommation de drogue).
   2. Toute action laissant supposer l’ingestion ou la sécrétion.
   3. Toute observation de l’élimination des drogues.
   4. Les agents qui doivent porter des caméras d’intervention.
2. Sur les lieux de la détention, lorsqu’une personne détenue est soupçonnée d’ingérer ou de sécréter des drogues ou des substances illicites, il faut lui lire une mise en garde au sujet de la communication de ces renseignements et des conséquences médicales de ne pas les communiquer. Il convient de prendre note du moment où l’avertissement est donné et de ce qui a été dit.
3. L’agent qui transporte dans un véhicule de police une personne détenue qui est soupçonnée d’avoir ingéré ou sécrété des drogues ou des substances illicites doit porter attention au comportement de la personne détenue et prendre des notes détaillées.
4. Au cours du processus de mise en détention dans un détachement de la Police provinciale, si une personne détenue est soupçonnée d’avoir ingéré ou sécrété des drogues ou des substances illicites, la mise en garde figurant sur le mur doit être signalée et lue à voix haute. De plus, la personne détenue doit être invitée à lire le panneau. Il convient de noter l’heure et les propos formulés. Il faut exiger que la personne arrêtée reconnaisse par une signature qu’elle a lu et compris la mise en garde.
5. Si une fouille à nu est ordonnée (sur la base d’un soupçon d’ingestion ou de sécrétion de drogue) et qu’elle ne donne aucun résultat, il faut discuter de la question de savoir si la personne détenue doit être transportée à l’hôpital pour une évaluation médicale et une imagerie. Il faut également consigner le fruit de cette discussion dans les carnets de notes de tout agent qui prend part à la discussion.
6. Il devrait y avoir, dans une cellule sèche, une mise en garde sur le mur qui reflète la mise en garde dans la zone de mise en détention pour rappeler à la personne détenue les dangers d’ingérer ou de sécréter des drogues ou des substances illicites et l’importance de communiquer cette information.
7. La mise en garde sur le panneau mural à l’entrée de la cellule devrait être lue à haute voix et signalée à la personne détenue lorsque celle-ci est logée dans la cellule sèche.
8. Si une blouse de protection est fournie, il faut observer attentivement la personne détenue pour s’assurer qu’elle ne retire aucune drogue ou substance illicite de son corps.
9. La surveillance vidéo de la cellule sèche devrait également comporter une fonction de son.
10. Il devrait y avoir une formation ciblée relative aux protocoles et aux politiques à l’intention des gardiens et des policiers, à l’égard des personnes détenues qui sont soupçonnées d’ingérer ou de sécréter des drogues ou des substances illicites.
11. Dans les détachements, les gardiens doivent enregistrer les conversations avec la personne détenue à l’aide d’un appareil d’enregistrement ou les consigner dans un carnet, ou encore porter une caméra d’intervention si possible.
12. Le cartable des règles, des procédures et de la formation devrait être accessible (en ligne) afin que les gardiens de prison aient accès au cartable en tout temps.
13. Les ordonnances de la Police provinciale, qui comprennent des politiques et des procédures, devraient être accessibles en ligne sans distinction et exiger des justificatifs d’identité sécurisés appropriés.
14. Il devrait y avoir des périodes de formation désignées pour les gardiens du détachement. Cette formation devrait porter sur les protocoles d’observation d’une personne détenue qui pourrait avoir sécrété ou ingéré des drogues ou des substances illicites et qui vit une crise médicale.
15. Envisager une mise en garde universelle utilisée par tous les détachements de la Police provinciale qui décrit la possibilité d’un balayage corporel.
16. Envisager d’effectuer des balayages corporels lorsque les circonstances l’exigent autrement qu’en cas d’urgence.
17. Une politique sur les cellules sèches devrait être élaborée.
    1. Le gardien du détachement et le sergent du détachement doivent comprendre clairement les mesures prises pour s’assurer que la cellule sèche est prête à accueillir la personne détenue.
    2. À fournir à la personne détenue surveillée : couverture, blouse de protection.
    3. Fréquence à laquelle les observations sont consignées.
    4. S’assurer que toute l’eau vers la cellule est coupée et que le gardien du détachement est informé des mesures prises.

Elliot, Jayson

Nom du défunt : Jayson Elliot  
À l’âge : 50  
Date et heure du décès : 11 mai 2021 à 20 h 57  
Lieu du décès : Ottawa-Carleton Detention Centre 2244 Innes Road, Ottawa  
Cause du décès : étouffement alimentaire  
Circonstances du décès : accident

tenue à : virtuellement,  Ottawa  
du : 26 février  
au : 1 mars, 2024  
par : M Selwyn Pieters, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 1 mars, 2024
Nom du président pour l’Ontario : M Selwyn Pieters  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Jayson Elliot

Recommandations du jury

Au Centre de détention d’Ottawa-Carleton (CDOC) :

1. Fournir aux agents correctionnels de service qui ont un grade de sergent ou un grade supérieur des téléphones cellulaires qu’ils utiliseront pour aviser les services médicaux d’urgence.
2. Améliorer la formation actuelle fondée sur des scénarios qui est offerte au personnel infirmier et aux agents correctionnels. Cette formation devrait :
   1. être suivie de façon récurrente et être obligatoire pour le personnel infirmier et les agents correctionnels
   2. dans la mesure du possible, faire appel à des entités externes comme l’Hôpital d’Ottawa ou d’autres hôpitaux locaux et à un personnel médical externe
   3.  inclure des scénarios réalistes mettant en présence des personnes en détention qui sont inconscientes ou dont les voies respiratoires sont obstruées ou endommagées
   4. dans la mesure du possible, se dérouler dans un établissement ou un environnement qui peut permettre des scénarios de formation ou simuler l’environnement d’un établissement correctionnel
   5. inclure un volet sur la coordination, la coopération et la communication entre les agents correctionnels et le personnel infirmier pendant une urgence médicale, y compris une formation sur la communication en boucle fermée, le cas échéant

Au CDOC, au ministère du Solliciteur général et au gouvernement de l’Ontario :

3. Vérifier régulièrement l’équipement médical qui se trouve au CDOC et dans tous les établissements correctionnels provinciaux pour :
   1. s’assurer qu’il est à jour
   2. y ajouter des éléments au besoin afin de pouvoir répondre aux besoins du personnel médical et infirmier
   3. veiller à ce que le personnel médical et infirmier reçoive une formation adéquate sur son utilisation
   4. évaluer et déterminer s’il est possible de doter les établissements correctionnels de « chariots d’urgence » médicaux
   5. explorer les options pour doter les établissements correctionnels de nouvelles trousses médicales plus compartimentées
4. Envisager d’offrir au personnel infirmier une formation améliorée sur les compétences de base en maintien des fonctions vitales, semblable à celle offerte aux premiers intervenants et aux fournisseurs de soins cardiaques de niveau avancé.
5. Examiner et réviser les protocoles d’intervention d’urgence en soins infirmiers de manière qu’ils prévoient ce qui suit notamment :
   1. dans la mesure du possible, le personnel infirmier qui intervient en cas d’urgence médicale doit avoir en sa possession une trousse d’intervention médicale portative ou un chariot d’urgence entièrement équipé
6. Examiner le soutien actuel offert par les pairs et tout autre soutien offert au personnel infirmier, au personnel correctionnel et aux témoins à la suite d’un événement grave pour s’assurer qu’il est uniforme à l’échelle de la province et conforme à tout autre programme de soutien par les pairs offert aux premiers intervenants, qui tient compte des traumatismes et qui prévoit des séances volontaires de compte rendu, le cas échéant.

7. Il faudrait envisager de mettre à la disposition du personnel infirmer les mêmes outils de communication radio que les agents correctionnels utilisent.
8. Fournir au personnel infirmier de l’établissement des dispositifs d’aspiration motorisés à utiliser pour dégager les voies respiratoires obstruées d’un patient.

Au gouvernement de l’Ontario et au ministère du Solliciteur général :

9. Il faudrait envisager de tenir des réunions annuelles des responsables des soins médicaux et infirmiers dans tous les établissements de l’Ontario pour passer en revue les événements graves afin de cerner les possibilités d’amélioration.
10. Obtenir et affecter des ressources et des fonds suffisants pour mettre en œuvre ces recommandation.

Cudini, Luigi
Jenings, Shane

tenue à : virtuellement (25, avenue Morton Shulman, Toronto)  
du : 26 février  
au : 7 mars, 2024  
par : D^re Mary Beth Bourne, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Luigi Cudini  
À l’âge : 54  
Date et heure du décès : 27 mars, 2015 à 11 h 22  
Lieu du décès : 1830, rue Bloor Ouest, Toronto  
Cause du décès : traumatisme crânien contondant dû à une chute de hauteur  
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Shane Jennings  
À l’âge : 37  
Date et heure du décès : 27 mars, 2015 à 11 h 59  
Lieu du décès : Hôpital St. Michaels de Toronto  
Cause du décès :  blessure corporelle contondante due à une chute de hauteur   
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 7 mars, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^re Mary Beth Bourne  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Luigi Cudini et Shane Jennings 

Recommandations du jury

Au ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences (Ministère)

1. Modifier le Règlement de l'Ontario 213/91 : Chantiers de construction pour exiger que les plateformes de travail élévatrices sur mât (PTEM) soient expressément mentionnées dans le tableau du paragraphe 144(6) afin que les personnes qui conçoivent des PTEM respectent la norme de l’Association canadienne de normalisation (CSA) B354.9, laquelle peut être modifiée.
2. Modifier le Règlement de l'Ontario 213/91 : Chantiers de construction pour exiger que les fabricants et les utilisateurs de PTEM ainsi que les personnes offrant une formation liée à celles‑ci respectent les normes CSA B354.10 (Usage sécuritaire) et B354.11 (Formation) relatives aux PTEM, lesquelles peuvent être modifiées.

3. Étant donné :

   1. (i) qu’il s’est écoulé près de neuf ans depuis la mort de Luigi Cudini et de Shane Jennings
   2. (ii) que les normes de la CSA énoncent des pratiques exemplaires en matière de conception, de fabrication, d’utilisation et de formation reliées aux PTEM
   3. (iii) que les normes de la CSA reliées aux PTEM existaient au moment de cet accident mortel, mais qu’elles n’étaient pas mentionnées dans le Règlement de l'Ontario 213/91 : Chantiers de construction

   nous exhortons le Ministère à donner la priorité aux deux recommandations qui précèdent afin de prévenir d’autres décès.

4. Examiner de toute urgence et voir si des essais non destructifs (END) de PTEM devraient être effectués chaque année ou plus fréquemment que ce que prévoient les normes de la CSA actuelles et, le cas échéant, modifier la réglementation en conséquence.
5. Mettre immédiatement à jour et publier chaque année l’alerte publiée le 22 juin 2015 en raison de ces décès, en attendant toute modification réglementaire qui pourrait être en cours ou en attendant la mise en œuvre des recommandations n^os 1, 2, 3 et 4 ci‑dessus.
6. Concevoir et mettre en œuvre une campagne de communication des nouvelles exigences réglementaires lorsque le Règlement de l'Ontario 213/91 : Chantiers de construction sera finalement modifié, ainsi qu’il est recommandé aux paragraphes 1, 2 et 4 ci‑dessus.
7. Transmettre une copie des présentes recommandations au Comité d’examen des mesures législatives relatives à la construction, un sous‑comité du Comité provincial syndical‑patronal de la santé et de la sécurité créé par l’article 21.

À l’Association de santé et sécurité dans les infrastructures (ASSI) et au Comité provincial syndical‑patronal de la santé et de la sécurité (CPSPSS)

8. Publier à l’intention de l’industrie une alerte ou un bulletin soulignant les recommandations formulées à l’issue de la présente enquête. Cette alerte ou ce bulletin devrait recommander à tous les fabricants et propriétaires de PTEM d’examiner et de mettre en œuvre immédiatement toutes les inspections recommandées par la CSA, y compris les essais non destructifs décrits à la section 12.7 de la norme CSA‑354.10‑17. Toutes les réparations nécessaires devraient être effectuées avant que la PTEM puisse être mise en service. L’alerte devrait également faire référence aux normes actuelles de la CSA en matière de soudage en ce qui concerne les PTEM.
9. Publier à l’intention de l’industrie une alerte ou un bulletin recommandant à tous les propriétaires de PTEM d’utiliser des tableaux des charges spécifiques à la configuration fixés à la plateforme près du poste de l’opérateur, dans toutes les circonstances où le tableau des charges du fabricant n’indique pas déjà adéquatement la charge admissible pour la configuration ou l’utilisation en question. Les tableaux des charges devraient être clairement communiqués dans un langage simple et au moyen de diagrammes, et inclure les renseignements suivants, qui devraient être mis à jour chaque fois qu’un changement est apporté à la configuration de la PTEM :
   1. la charge répartie admissible
   2. l’emplacement des charges réparties admissibles
   3. la charge concentrée/ponctuelle admissible et le meilleur emplacement pour cette charge sur la plateforme
   4. le nombre de travailleurs autorisés sur la plateforme correspondant à chacun des éléments qui précèdent
10. Mettre sur pied un groupe de travail et un comité chargés d’examiner les règlements sur les plateformes de travail élévatrices et d’examiner les sujets d’intérêt suivants :
    1. Pratiques exemplaires en matière de conception et de fabrication de PTEM.
    2. Pratiques exemplaires en matière de contrôle de la qualité et d’inspection de tous les modules des PTEM, compte tenu des meilleures méthodes d’essai à utiliser et de la fréquence des inspections. À cet égard, il est possible de se reporter à des exigences semblables pour les grues à tour.
    3. Pratiques exemplaires en matière de protocoles de sécurité pour l’utilisation des PTEM.
    4. Élaboration ou amélioration potentielle de programmes de formation afin que les utilisateurs de PTEM soient informés de la façon de calculer le poids des charges avec plus de précision et de l’endroit où placer et répartir les charges sur une PTEM. Envisager d’exiger que les opérateurs de chariot élévateur qui livrent des charges sur les PTEM reçoivent également la formation mentionnée ci‑dessus.
    5. Améliorations possibles de l’affichage requis sur les PTEM afin d’améliorer la communication en ce qui concerne les charges utiles et la répartition des charges.
    6. Améliorations possibles de la tenue des registres en ce qui concerne la formation sur les PTEM ainsi que l’inspection et les travaux d’entretien effectués sur les PTEM, notamment envisager d’exiger :
       1. que tous les registres des essais, des travaux d’entretien et des réparations soient fournis à tout nouveau propriétaire lors de l’achat de PTEM usagées
       2. que chaque module d’une PTEM soit identifié de façon unique par un numéro de série permanent afin de faciliter la tenue des registres
       3. qu’un cartable pour un chantier soit tenu et conservé dans le module de commande de la PTEM et contienne une copie de tous les dessins techniques, les registres des travaux d’entretien et des inspections pendant une période appropriée, les évaluations sur le terrain et une liste des travailleurs formés
    7. Question de savoir s’il y a lieu de rendre obligatoire la tenue de réunions avec tous les utilisateurs et utilisateurs potentiels d’une PTEM, avant de permettre l’utilisation de celle‑ci, chaque fois qu’une modification est apportée à sa configuration ou à son emplacement et que cela a une incidence sur sa limite de charge.
    8. Question de savoir s’il y a lieu d’exiger des essais non destructifs des assemblages par soudage essentiels chaque année ou à intervalles plus fréquents que ce que prévoit la norme actuelle de 10 ans de la CSA.

À l’Association de santé et sécurité dans les infrastructures

11. Élaborer de l’information et des ressources éducatives à promouvoir et à distribuer dans le cadre d’une campagne visant à sensibiliser davantage l’industrie aux circonstances entourant les décès de Luigi Cudini et de Shane Jennings, et mieux comprendre les enjeux et les défis qui ont été découverts dans le cadre de la présente enquête. Cette campagne doit faire ressortir les leçons à tirer de cette tragédie en matière de sécurité et fournir des renseignements sur les répercussions sur les familles, les amis et les collègues.
12. Travailler en partenariat avec le Ministère pour concevoir et mettre en œuvre la campagne de communication des nouvelles exigences réglementaires lorsque le Règlement de l'Ontario 213/91 : Chantiers de construction sera finalement modifié, conformément à la recommandation n^o 6 ci‑dessus.

À Daniels Corporation

13. Fournir à l’ASSI et à la CSA une copie générique de l’[traduction]« Annexe B – B1.1 – Trousse de sécurité à l’intention des entrepreneurs sur les exigences en matière de sécurité sur le chantier concernant les plateformes de travail élévatrices sur mât » et du [traduction] « Permis de travail – Formulaire d’évaluation des risques » comme exemple de pratiques exemplaires visant à assurer la sécurité des PTEM sur les chantiers de construction.

Au Comité technique de l’ASC pour les PTEM

14. Déterminer si des essais non destructifs de PTEM devraient être effectués chaque année ou plus fréquemment que ce que prévoient les normes actuelles de la CSA et, le cas échéant, modifier les normes en conséquence.
15. Déterminer s’il y a lieu de mettre à jour les normes de la CSA pour les PTEM afin d’exiger l’utilisation d’une liste de vérification semblable à l’« Annexe B – B1.1 – Trousse de sécurité à l’intention des entrepreneurs sur les exigences en matière de sécurité sur le chantier concernant les plateformes élévatrices sur mât » et au « Permis de travail – Formulaire d’évaluation des risques ».
16. Passer en revue les normes de conception en vigueur sur les assemblages par soudure essentiels de fermes tubulaires et déterminer si elles devraient être mises à jour, en portant une attention particulière aux problèmes potentiels liés au déplacement des contraintes et au cheminement des charges appropriés par le truchement des fermes tubulaires.
17. rendre en considération les recommandations formulées à l’issue de la présente enquête avant de publier la prochaine révision des normes de la CSA pour les plateformes de travail élévatrices sur mât.
18. Examiner immédiatement et envisager de modifier les normes actuelles de la CSA pour exiger que toute plateforme de travail élévatrice sur mât qui est importée d’une administration qui ne respecte pas les normes internationales pour les PTEM soit soumise à un processus de certification avant son utilisation au Canada.

Mars

Brown, Olando

Nom du défunt : Olando Brown  
À l’âge : 32  
Date et heure du décès : 22 juin 2018 à 16 h 29  
Lieu du décès : Centre régional de santé Royal Victoria, Barrie  
Cause du décès : obstruction des voies respiratoires par un corps étranger  
Circonstances du décès : accident

tenue à : virtuellement,  25 avenue Morton Shulman, Toronto  
du : 4 mars  
au : 7 mars, 2024  
par : D^r Richard McLean, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 7 mars, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^r Richard McLean  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Olando Brown

Recommandations du jury

Au ministère de la Santé :

1. Réviser la norme du transfert des soins de base de maintien des fonctions vitales pour résoudre la question du transfert des soins entre des équipes paramédicales.
2. Poursuivre les travaux en cours afin d’accroître l’efficience et l’exactitude des services de répartition des ambulances à l’échelle de la province.
3. Collaborer avec d’autres ministères concernés pour faire de la formation sur la gestion d’urgences un volet obligatoire de l’éducation de base des ambulanciers paramédicaux.
4. Effectuer un examen systémique approfondi, fondé sur des données probantes, du déploiement des ambulanciers paramédicaux de niveau avancé (APNA) sur les résultats pour les patients. Déterminer si, d’après les données probantes obtenues dans le cadre de cet examen, il y a lieu d’établir des normes provinciales sur le déploiement des APNA et leurs délais d’intervention cibles.
5. Examiner et, au besoin, mettre à jour la directive médicale relative au traitement ou au transport rapide du patient dans les cas où il est possible que les voies respiratoires de ce patient soient obstruées par un corps étranger.
6. Examiner et, au besoin, mettre à jour la directive médicale relative à l’évaluation d’une obstruction des voies respiratoires par un corps étranger chez un patient inconscient, y compris les techniques utilisées pour déterminer s’il y a obstruction partielle ou complète des voies respiratoires.
7. Examiner et, au besoin, mettre à jour les dispositions sur la responsabilité des soins dans les normes de soins avancés de maintien des fonctions vitales afin d’assurer la clarté en ce qui concerne la gestion médicale d’un patient par des ambulanciers paramédicaux, y compris lorsqu’un superviseur paramédical est sur les lieux.

Au comté de Simcoe :

8. Poursuivre la formation de tous les ambulanciers paramédicaux sur un protocole officiel, structuré et normalisé pour le transfert des soins entre des équipes paramédicales, y compris sur l’importance pour les ambulanciers paramédicaux de communiquer entre eux l’historique pertinent d’un incident. La formation sur ce protocole devrait inclure le recours à des simulations.
9. Examiner et, au besoin, modifier les politiques du comté de Simcoe pour s’assurer qu’elles prévoient l’obligation pour les ambulanciers paramédicaux de maintenir les communications avec le centre intégré de répartition d’ambulances au moyen de radios portatives ou d’autres appareils de communication portatifs, en tout temps pendant leur service, selon le cas.
10. Offrir une formation et mener des activités de gestion du rendement à intervalles réguliers pour s’assurer de la conformité avec ces politiques. La formation en question devrait mettre l’accent sur l’importance pour les ambulanciers paramédicaux d’accuser réception des renseignements essentiels fournis par le centre intégré de répartition d’ambulances.
11. Compte tenu des résultats d’un examen systémique fondé sur des données probantes du ministère de la Santé et d’autres renseignements pertinents, évaluer la pertinence des ratios actuels APNA / ambulanciers paramédicaux de premier niveau (APPN), peu importe les normes provinciales. S’il est établi qu’une hausse du ratio APNA / APPN entraînerait des résultats bénéfiques, voir s’il est possible de hausser ce ratio en tenant compte notamment de facteurs comme la disponibilité des APNA à l’échelle provinciale.

Service de police de Barrie et services paramédicaux du comté de Simcoe :

12. Envisager d’élaborer des normes et une formation sur la communication de l’historique d’un incident par la police aux ambulanciers paramédicaux lorsque les agents du Service de police de Barrie sont les premiers à arriver sur les lieux d’une urgence médicale. Participer à une formation polyvalente au sein du Service de police de Barrie et des services paramédicaux du comté de Simcoe.
13. Envisager d’élaborer des normes et une formation sur la façon dont les policiers et les ambulanciers paramédicaux peuvent collaborer efficacement dans une situation de première intervention médicale.
14. Élaborer en collaboration des pratiques exemplaires à l’intention des policiers concernant l’information qu’ils devraient communiquer au répartiteur des ambulances lorsqu’ils demandent des services paramédicaux. Il faudrait notamment s’assurer que la partie qui communique avec les services d’ambulance dispose de tous les renseignements pertinents liés au cas. Offrir une formation sur ces pratiques exemplaires.

Au Service de police de Barrie, au comté de Simcoe et au service d’incendie de Barrie :

15. Le comté de Simcoe invitera le Service de police de Barrie et le service d’incendie de Barrie à participer au programme sur la qualité des soins du comté de Simcoe dans le but de continuer à renforcer les partenariats et la communication en cas d’urgence médicale.

Au Service de police de Barrie et au comté de Simcoe :

16. Dans la mesure du possible, des examens des politiques devraient être effectués en consultation avec les organismes homologues d’autres administrations ayant une expérience connexe, le cas échéant.

Havers, Travis

Nom du défunt : Travis Havers  
À l’âge : 31  
Date et heure du décès : 5 décembre 2020 à 2 h 03  
Lieu du décès : Prison de Sarnia – 700, rue Christina N., Sarnia  
Cause du décès : asphyxie par pendaison  
Circonstances du décès : suicide

tenue à : virtuellement  
du : 4 mars  
au : 8 mars, 2024  
par : M Daniel L. Ambrosini , président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 8 mars, 2024
Nom du président pour l’Ontario : M Daniel L. Ambrosini  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Travis Havers

Recommandations du jury

À la prison de Sarnia et au Service de police de Sarnia 

1. Envisager d’élaborer un protocole écrit entre le Service de police de Sarnia et la prison de Sarnia concernant l’échange de renseignements sur les nouveaux détenus qui pourraient présenter un risque d’automutilation ou de suicide.

Au ministère du Solliciteur général 

2. Évaluer la possibilité de modifier les cellules pour en retirer les points d’ancrage afin de prévenir le suicide par pendaison.
3. Explorer la possibilité d’apporter aux alertes du Système informatique de suivi des contrevenants (SISC) des améliorations qui permettraient que les agents correctionnels ne soient pas encombrés par des renseignements excessifs ou périmés sur les délinquants ayant des antécédents de tentative de suicide ou d’automutilation dans le SISC, afin de ne pas manquer les alertes importantes.
4. Envisager de réduire le délai prévu dans la Politique entre le moment où une infirmière autorisée aiguille un détenu et le moment où l’infirmière en santé mentale (ISM) fait un suivi auprès de ce dernier.
5. Tout nouveau détenu ayant des antécédents de tentative de suicide doit automatiquement être placé sous une surveillance accrue jusqu’à ce qu’un médecin ou un professionnel compétent juge qu’il peut revenir à une surveillance normale en toute sécurité.
6. Revoir la pratique à la prison de Sarnia de manière à exiger la présence d’un personnel médical de l’unité des soins de santé afin d’assurer une couverture médicale 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 et ainsi d’améliorer la qualité des soins de santé pour les détenus.
7. Envisager d’exiger l’instauration d’une surveillance vidéo en direct par un ou des agents correctionnels de toutes les cellules de la prison de Sarnia tout en préservant la vie privée des détenus. Cela devrait inclure la mise en place de caméras de vidéosurveillance pour permettre une meilleure surveillance.

À la prison de Sarnia 

8. Déterminer si la présence d’une ISM à la prison de Sarnia permet d’assurer un ratio client ISM raisonnable et ainsi de fournir des soins de santé mentale de qualité.
9. Respecter la politique interdisant la contrebande dans les cellules, en particulier la pratique consistant à placer des vêtements, des serviettes, de la literie ou d’autres articles sur les barreaux de cellule de la prison de Sarnia.

Thomson, David Bartholomew

Nom du défunt : David Bartholomew Thomson  
À l’âge : 33  
Date et heure du décès : 3 novembre 2019 à 23 h 55  
Lieu du décès : Days Inn, 460 rue Fairview, Brantford  
Cause du décès : blessure par balle à la tête avec fractures du crâne, hémorragie intracrânienne  
Circonstances du décès : suicide

tenue à : virtuellement,  25 rue Morton Shulman, Toronto  
du : 18 mars  
au : 20 mars, 2024  
par : M Selwyn Pieters, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 20 mars, 2024
Nom du président pour l’Ontario : M Selwyn Pieters  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de David Bartholomew Thomson

Recommandations du jury

Aucune recommandation.

Ibrahim, Abdelaziz
Neumann, Thomas
Saunders, Stanley
Wood, Adam

tenue à : virtuellement (25, avenue Morton Shulman, Toronto)  
du : 18 mars  
au : 28 mars, 2024  
par : D^r Geoffrey Bond, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Abdelaziz Ibrahim  
À l’âge : 25  
Date et heure du décès : 16 août 2022 à 8 h 40  
Lieu du décès : Centre correctionnel du Centre-Est, 541 Kawartha Lakes, route de comté 36, Lindsay  
Cause du décès : intoxication aiguë au fentanyl  
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Thomas Neumann  
À l’âge : 21  
Date et heure du décès : 5 mars 2021, à 8 h 42  
Lieu du décès : Hôpital Ross Memorial, 10, rue Angeline Nord, Lindsay  
Cause du décès :  effets toxiques du fentanyl et de l’étizolam  
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Stanley Saunders  
À l’âge : 59  
Date et heure du décès : 2 janvier 2021, à 12 h 09  
Lieu du décès : Hôpital Ross Memorial, 10, rue Angeline Nord, Lindsay  
Cause du décès :  intoxication au fentanyl et intoxication possible à l’étizolam  
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Adam Wood  
À l’âge : 35  
Date et heure du décès : 23 août 2020 à 11 h 45  
Lieu du décès : Centre correctionnel du Centre-Est, 541 Kawartha Lakes, route de comté 36, Lindsay  
Cause du décès :  intoxication au fentanyl  
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 28 mars, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^r Geoffrey Bond  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Abdelaziz Ibrahim, Thomas Neumann, Stanley Saunders et Adam Wood

Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur général de l’Ontario :

1. a) Effectuer un examen exhaustif de la mise en œuvre par le Centre correctionnel du Centre-Est (CCCE) de la Politique sur le traitement par agonistes opioïdes et de la Politique sur la gestion du sevrage des opioïdes. L’examen devrait viser à cerner les obstacles à la conformité à ces politiques.  
   
   b) L’examen devrait être accéléré et comprendre :

   • la collecte et l’analyse de données sur le délai d’attente qui s’écoule avant que les patients admissibles se voient offrir un traitement par agonistes opioïdes et soient évalués par un prescripteur
   • la collecte et l’analyse de données sur le nombre de surdoses au CCCE depuis la mise en place de la politique
   • l’analyse des obstacles à la conformité des directions des soins de santé et des opérations du CCCE
   • l’établissement des niveaux de dotation en personnel des services correctionnels et des soins de santé nécessaires pour assurer la conformité aux politiques et répondre aux besoins de la population carcérale

   
   c) Élaborer et mettre en œuvre une stratégie pour éliminer les obstacles à la conformité relevés dans l’examen susmentionné dans le but d’assurer la conformité du CCCE à ces politiques.

2. Élaborer et mettre en œuvre une stratégie visant à hausser le nombre de séances individuelles de counseling, de counseling de groupe et de programmes en toxicomanie offerts au CCCE. Cela devrait comprendre une évaluation de l’infrastructure matérielle et des ressources en personnel et opérationnelles nécessaires pour appuyer une hausse du nombre de séances de counseling et de programmes.
3. Accorder la priorité aux changements prévus aux structures hiérarchiques au sein du personnel afin que le personnel soignant du CCCE relève de la Direction des services de santé du Ministère.
4. Effectuer une vérification postérieure complète pour déterminer les niveaux de dotation en personnel des services correctionnels requis au CCCE. Cette vérification postérieure devrait comprendre des consultations avec l’Unité des services de soins de santé du CCCE et l’Unité des services de soins de santé du ministère du Solliciteur général.
5. Analyser les causes de l’absentéisme du personnel des services correctionnels au CCCE et prendre les mesures qui s’imposent.
6. Élaborer un plan d’action fondé sur les résultats de la vérification postérieure et l’analyse de l’absentéisme du personnel. Le plan d’action devrait être élaboré en consultation avec l’Unité des services de soins de santé du CCCE et l’Unité des services de soins de santé du ministère du Solliciteur général et devrait comprendre un plan pour maintenir des niveaux de dotation du personnel des services correctionnels adéquats.
7. Un médecin ou une infirmière praticienne devrait être disponible pour fournir des services de soins de santé en personne les fins de semaine au CCCE.
8. Veiller à ce que les médecins et les infirmières praticiennes qui travaillent au CCCE soient dûment formés pour prescrire un traitement par agonistes opiacés et autorisés à le faire.
9. Effectuer en priorité et accélérer :
   1. Les travaux de l’examen des services du personnel.
   2. L’analyse proposée de l’effectif du secteur de la santé en mettant l’accent, au sein du CCCE, sur l’évaluation de la nécessité d’affecter un gestionnaire aux services de soins en santé mentale et en toxicomanie, de se doter d’autres conseillers en toxicomanie et de disposer de ressources supplémentaires pour les soins infirmiers pendant le quart de nuit.
10. Tout l’équipement de protection individuelle doit être fourni et renouvelé. En particulier, le personnel de première ligne doit avoir à sa disposition à tout le moins des gants et un masque filtre de RCR pour permettre la RCR avec insufflations même si l’on n’a pas immédiatement accès au masque et ballon.
11. Envisager de fournir des ressources humaines supplémentaires à l’équipe de la sécurité en établissement.
12. Évaluer l’efficacité du rôle de préposé au nettoyage des détenus.
13. Envisager d’avoir un détecteur à balayage corporel supplémentaire en réserve et offrir une formation de niveau 1 et 2 au personnel qui utilise le détecteur à balayage corporel.
14. Mettre en place un système interne officiel de communication de la présence dans l’établissement d’un mauvais lot de stupéfiants ou d’opiacés.
15. Envisager la mise en place d’un personnel des services correctionnels affecté exclusivement au programme de soins de santé (p. ex.> revue médicale, rendez vous des détenus).

Au Bureau du coroner en chef :

16. Clarifier le processus des coroners investigateurs pour obtenir des analyses en laboratoire pour les cas soupçonnés de cannabis.

À la province de l’Ontario :

17. Envisager de lever le gel des embauches à l’échelle de la province, car il exacerbe la crise actuelle des opiacés dans les établissements correctionnels.

Romanick, Chad William

Nom du défunt : Chad William Romanick  
À l’âge : 34  
Date et heure du décès : 15 septembre 2017 à 14 h 11  
Lieu du décès : 1502, avenue Betts, Windsor  
Cause du décès : blessure par balle à la tête  
Circonstances du décès : suicide

tenue à : virtuellement,  25 rue Morton Shulman, Toronto  
du : 25 mars  
au : 4 avril, 2024  
par : M Selwyn Pieters, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 4 avril, 2024
Nom du président pour l’Ontario : M Selwyn Pieters  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Chad William Romanick

Recommandations du jury

Au Service de police de Windsor (SPW)

1. Sous réserve des exigences opérationnelles, veiller à ce que tous les appels à l’aide ou offres d’aide de l’Unité d’intervention d’urgence du Service de police de Windsor qui proviennent d’un service de police externe soient acheminés par le Centre de répartition E911 (911 amélioré) afin d’accroître l’accès à l’information, d’améliorer la gestion et de faciliter davantage une communication efficace entre les organismes concernés.
2. Intégrer les deux appels au 911 effectués par Chad Romanick à la formation existante fondée sur des scénarios qui est offerte aux préposés aux appels au 911 sur les appels mettant en cause des personnes en situation de crise et envisager de dresser à l’intention des préposés aux appels une liste de contrôle propre aux personnes en situation de crise.
3. Offrir une formation améliorée aux agents du Service de police de Windsor, aux préposés aux appels au 911, aux répartiteurs et aux autres personnes qui accèdent au système de RAO sur les limites et les résultats des requêtes. Envisager de générer cette formation au moyen de matrices ou d’autres tableaux de référence, à fournir par note de service ou directives.
4. Explorer les possibilités d’améliorer la formation des préposés aux appels au 911 au moyen d’approches fondées sur des scénarios qui comprennent des jeux de rôles où des techniques d’intervention en situation de crise et de désescalade sont nécessaires dans les cas où les appels deviennent des appels personnes en situation de crise.
5. Explorer les possibilités de mettre en œuvre des plans ou des cours de perfectionnement continus pour les préposés aux appels au 911 sur les techniques d’intervention et de désescalade en situation de crise au moyen d’approches fondées sur des scénarios qui peuvent comprendre des jeux de rôles.

Au SPW, à l’hôpital régional de Windsor (HRW) et à l’Hôtel-Dieu Grace Healthcare (HDGH)

6. Par l’entremise du comité mixte de la police et de l’hôpital, que le Service de police de Windsor envisage d’ajouter à la liste « Appel d’urgence » pour les appels de code 200, à la discrétion d’un commandant des interventions critiques, l’Équipe d’intervention en cas de crise, composée notamment d’un travailleur social ou d’une équipe policier‑infirmière, formée d’une infirmière et d’un policier‑patrouilleur.
7. Par l’entremise du Comité mixte de la police et de l’hôpital, cerner les possibilités de coordination accrue avec l’HRW, l’HDGH et le SPW, ce qui comprend notamment :
   • des équipes d’intervention en cas de crise
   • une équipe policier‑infirmier
   • un projet pilote sur les agents d’hôpital spécialisés et la crise liée aux codes

Il s’agirait notamment de mettre en place des arrangements et des protocoles davantage structurés pour déterminer quelle équipe mobile d’intervention en cas de crise devrait être déployée stratégiquement lors d’un appel de situation de crise et d’optimiser les heures de soutien pour répondre aux demandes de service.

À HDGH

8. Voir s’il existe une formation ou des ressources permettant d’accroître la capacité des professionnels de la santé qui participent à l’évaluation des patients présentant des problèmes de santé mentale de recevoir et d’évaluer la fiabilité, la validité et l’importance potentielle d’une information complémentaire, en vue de l’intégrer à la formation existante.
9. Examiner la formation existante pour envisager l’instauration d’une formation CALM (Counseling sur l’accès à des moyens de se donner la mort) dans le plan de formation obligatoire actuel pour les travailleurs de la santé mentale.
10. Collaborer avec les partenaires locaux en santé mentale et en toxicomanie, en consultation avec d’autres intervenants concernés, pour s’échanger des ressources destinées aux familles, aux proches aidants et aux proches des personnes en situation de crise, qui faciliteront l’accès aux soutiens offerts dans les services communautaires en santé mentale et en toxicomanie.
11. Collaborer avec les partenaires locaux en santé mentale et en toxicomanie, en consultation avec d’autres intervenants concernés, pour explorer les possibilités d’élargir les services de suivi existants afin d’inclure davantage de points de contact avec les patients et ainsi de s’assurer que les plans d’aiguillage sont mis en marche, et faciliter l’accès aux soutiens offerts dans les services communautaires en santé mentale et en toxicomanie.
12. Collaborer avec les partenaires locaux en santé mentale et en toxicomanie, en consultation avec d’autres intervenants concernés, pour explorer la possibilité de fournir des services de suivi aux familles, aux proches aidants et aux proches qui ont subi un traumatisme par suite de la maladie mentale ou de la toxicomanie d’un proche par divers moyens (p. ex. carte, brochure, inscription au suivi par message texte, appel ou courriel) afin d’assurer de multiples moyens d’accès aux services offerts dans la collectivité.
13. Collaborer avec les intervenants concernés afin de déterminer s’il est possible d’élargir les services offerts par la Clinique de soins d’urgence en santé mentale et toxicomanie et ainsi d’offrir un service 24 heures sur 24 aux personnes en situation de crise.
14. Collaborer avec les partenaires locaux en santé mentale et en toxicomanie, en consultation avec Santé Ontario et d’autres intervenants concernés, pour établir des cibles d’accès rapide à des services de santé mentale et en toxicomanie. Cela devrait consister notamment à fixer et mettre en œuvre des échéanciers cibles fondés sur des données probantes dans l’évaluation et le traitement des patients qui présentent les catégories les plus urgentes de problèmes de santé mentale et de toxicomanie.
15. Collaborer avec les partenaires locaux en santé mentale et en toxicomanie, en consultation avec Santé Ontario et d’autres intervenants pertinents, pour : (1) établir une définition commune du « temps d’attente » (car de nombreux organismes définissent les temps d’attente et en font le suivi différemment); et (2) communiquer les temps d’attente aux partenaires pour faciliter la planification et l’aiguillage.

Avril

Shannon, Clinton

Nom du défunt : Clinton Shannon  
À l’âge : 44  
Date et heure du décès : 24 janvier 2019 à 8 h 58  
Lieu du décès : Centre de soins de santé St Joseph, 30, rue Queensway, Toronto  
Cause du décès : Traumatisme crânien contondant avec les affections suivantes : syndrome d’anticorps antiphospholipidiques; thrombocytopénie; utilisation d’anticoagulants (warfarine)  
Circonstances du décès : homicide

tenue à : virtuellement,  25 rue Morton Shulman, Toronto  
du : 15 avril  
au : 23 avril, 2024  
par : D^r Richard McLean, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 23 avril, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^r Richard Mclean  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Clinton Shannon

Recommandations du jury

Ministère du Solliciteur général (le ministère)

1. Le ministère doit veiller à ce que toutes les personnes en détention qui ont subi un traumatisme crânien soient immédiatement évaluées par une infirmière ou un praticien de soins primaires. L’évaluation devrait comprendre les éléments suivants, dont chacun doit être documenté :
   1. dresser l’historique de l’événement et examiner les antécédents médicaux et les médicaments
   2. obtenir les antécédents d’amnésie, de perte de conscience, de vomissements, de changements de la vision ou de convulsions
   3. notation à l’aide d’un outil normalisé de dépistage des commotions cérébrales – selon la préférence et la connaissance des infirmières locales
   4. échelle de coma de Glasgow
   5. réponse pupillaire à la lumière
   6. force de chaque membre.
2. Le ministère doit veiller à ce que toute vidéo des événements entourant un traumatisme crânien soit mise à la disposition du fournisseur de soins de santé à la demande du clinicien évaluateur qui effectue l’évaluation initiale.
3. Le Ministère devrait mettre en œuvre un protocole relatif aux traumatismes crâniens qui assurerait un transfert à l’hôpital aux fins d’une évaluation plus approfondie dans les cas où l’un ou l’autre des critères suivants est rempli :
   1. une personne, manifestant ou non les résultats ci-dessous, ayant subi un traitement thérapeutique d’anticoagulation ou qui souffre de saignement non traité
   2. une personne souffrant d’amnésie, de perte de conscience, de vomissements, de changements de la vision ou de convulsions
   3. une personne qui satisfait à la règle canadienne des blessures/traumatismes crâniens amnésie concernant la période avant l’impact de 30 minutes ou plus

1. 1. 1. échelle de Glasgow< 15 2 heures après la blessure
      2. fracture ouverte du crâne soupçonnée
      3. tout signe de fracture à la base du crâne
      4. deux épisodes de vomissements ou plus
      5. 65 ans ou plus avec amnésie, perte de conscience ou confusion
      6.  amnésie concernant la période avant l’impact de 30 minutes ou plus
      7. mécanisme dangereux (grande vitesse d’impact, p. ex. heurté par un véhicule, chute de hauteur)
   2. une personne présentant des anomalies dans la réponse pupillaire à la lumière
   3. une personne présentant des anomalies dans la force de chaque membre.

2. Le ministère doit veiller à ce que la personne qui a subi un traumatisme crânien fasse l’objet d’une surveillance étroite assurée par une infirmière conformément au protocole suivant lorsque le seuil de transfert à l’hôpital n’est pas atteint au moment de l’évaluation initiale après le traumatisme crânien :

   1. Cette surveillance doit comprendre une routine documentée de suivi des blessures à la tête toutes les heures pendant 12 heures et, si la tête est normale, toutes les 2 heures pendant 24 heures supplémentaires. Cette routine de soins pour traumatismes crâniens doit comprendre ce qui suit :
      1. obtention des antécédents d’amnésie, de perte de conscience, de vomissements, de changements de la vision ou de convulsions
      2. échelle de coma de Glasgow
      3. réponse pupillaire à la lumière
      4. force de chaque membre.

   Il devrait y avoir un seuil faible pour la prise de la décision de prolonger ce suivi.

3. Le ministère doit renforcer sa politique portant sur l’utilisation de l’échelle de coma de Glasgow dans l’évaluation neurologique et ses protocoles et outils connexes pour intégrer :
   1. les facteurs de risque critiques justifiant l’intensification de l’évaluation et des soins à la suite d’un traumatisme crânien, notamment : utilisation d’anticoagulants, âge et antécédents médicaux et neurologiques pertinents, comme les accidents vasculaires cérébraux antérieurs et les troubles de coagulation sanguine
   2. l’information et les protocoles relatifs aux saignements cérébraux chroniques ou insidieux potentiels, en plus des saignements cérébraux aigus;
   3. l’utilisation obligatoire du registre des signes vitaux, qui comprend l’échelle de coma de Glasgow, pour évaluer et documenter l’état du patient dont on soupçonne qu’il souffre d’un traumatisme crânien.
4. Le ministère doit veiller à ce que le protocole de surveillance à la suite d’un traumatisme crânien se poursuive jusqu’à ce qu’un praticien de soins primaires qualifié ordonne de l’interrompre.
5. Le ministère devrait mettre en œuvre des activités de perfectionnement professionnel pour tout le personnel de la santé en ce qui concerne l’évaluation et la surveillance des personnes qui ont subi un traumatisme crânien. Cette formation devrait comprendre les connaissances et les pratiques exemplaires les plus récentes concernant la reconnaissance, le traitement, la physiologie et les facteurs de risque des traumatismes crâniens. Cela devrait inclure un dossier du personnel soignant qui a suivi une telle formation.
6. Le ministère devrait mettre en œuvre dès que possible un système de dossiers médicaux électroniques des personnes en détention. Il peut s’agir d’un système électronique accessible depuis une tablette, des terminaux ou un ordinateur.
7. Le ministère doit s’assurer qu’une fois que le système des dossiers médicaux électroniques est en place, ces dossiers seront mis à la disposition des professionnels de la santé consultants, y compris, sans s’y limiter, au Service d’intervention médicolégale précoce.
8. Le ministère devrait créer un rôle de « praticien le plus responsable » (PPR) auprès de l’infirmerie et des unités médicales du Centre de détention du Sud de Toronto (CDST) afin d’améliorer la communication et la continuité des soins. La personne affectée au rôle de PPR doit effectuer un examen quotidien des patients à l’infirmerie et dans les unités médicales et évaluer les patients en personne si cela est indiqué.
9. Le ministère devrait établir et documenter des plans de soins pour tous les patients qui se trouvent à l’infirmerie et dans les unités médicales. Le plan de soins doit comprendre les diagnostics, un résumé des antécédents médicaux, les médicaments actuels et le traitement. Le plan de soins devrait être accessible à tout le personnel soignant.
10. Le ministère doit mettre en œuvre des politiques et des procédures qui définissent clairement les critères d’admission et de congé, les exigences en matière de documentation et les responsabilités des soins infirmiers, des infirmières praticiennes et des médecins à l’infirmerie du CDST. Il faut informer le personnel soignant et les médecins de ces politiques et procédures.
11. Le ministère devrait procéder à un examen du modèle de prestation des soins primaires au CDST. Plus particulièrement, l’examen devrait tenir compte de l’efficacité du modèle à temps partiel et du modèle contractuel de déploiement des médecins en milieu correctionnel, ainsi que du modèle de couverture quotidienne et hebdomadaire des professionnels de soins primaires.
12. Le ministère devrait désigner un médecin responsable de la pratique des soins primaires au CDST. Cette personne devrait être responsable des questions relatives aux soins médicaux généraux de la population carcérale et travailler en partenariat avec le gestionnaire des services de soins de santé du CDST. Le ministère doit s’assurer que les niveaux de dotation sont suffisants pour permettre et appuyer ce rôle.
13. Le ministère doit veiller à ce que la rémunération du personnel infirmier soit supérieure à la norme de l’industrie. Cela pourrait comprendre, sans s’y limiter, des prestations de soins de santé supplémentaires (physiothérapie, psychothérapie, etc.).
14. Le ministère doit continuer de veiller à ce que les niveaux de dotation en personnel infirmier soient suffisants pour permettre l’affectation d’une infirmière 24 heures sur 24 à l’infirmerie du CDST.
15. Le ministère doit veiller à ce que la présence au tribunal de personnes sous garde ne nuise pas à l’accès rapide de ces dernières à un praticien de soins primaires qualifié. Il faut notamment s’assurer que des praticiens qualifiés en soins primaires sont disponibles pour fournir des soins aux personnes avant ou après leur présence au tribunal et que les exigences en matière de soins de santé sont communiquées correctement aux fonctionnaires du tribunal, au besoin.
16. Le ministère doit instaurer un processus d’amélioration de la sécurité des patients et de la qualité à l’égard de tout événement ayant causé le décès ou tout autre « événement sentinelle ». Ces événements doivent être signalés et portés immédiatement à l’attention de la haute direction des soins de santé du ministère. Il faut entreprendre une analyse formelle et structurée des causes fondamentales impliquant le personnel de première ligne, les praticiens des soins primaires (médecins et infirmières praticiennes) et les gestionnaires. Ce processus devrait être dirigé par des animateurs formés. Ce processus doit relever directement du Comité des événements sentinelles du ministère ou de son équivalent. Les recommandations du processus doivent être entièrement documentées. La protection du processus d’examen devrait être prévue par la loi.
17. Le ministère devrait obtenir l’agrément des soins de santé auprès d’Agrément Canada ou d’un organisme d’agrément équivalent. Avant d’obtenir l’agrément, le ministère doit s’assurer de fournir aux personnes détenues des soins de santé qui répondent aux normes prescrites par Agrément Canada.
18. Le ministère devrait s’efforcer d’utiliser la technologie de réunion virtuelle pour les procédures judiciaires lorsque les personnes en détention ont besoin de soins médicaux pour s’assurer que ces soins sont priorisés en cas de traumatisme crânien ou de tout autre événement médical critique.
19. Le ministère devrait mettre en place des rondes d’information obligatoires au début du quart de travail d’un médecin avec l’infirmière ou les infirmières de l’unité médicale assignée.
20. Le ministère devrait assurer la disponibilité des soins en personne les fins de semaine.
21. Le ministère devrait mettre au point un système de triage amélioré pour s’assurer que les patients qui ont manqué leurs rendez-vous avec un médecin ne passent pas inaperçus pendant de longues périodes. Si un rendez-vous est manqué pour quelque raison que ce soit, des alertes doivent être envoyées au personnel soignant leur demandant de procéder à un examen de routine et à une évaluation documentée.

Hegedus, Leslie

Nom du défunt : Leslie Hegedus  
À l’âge : 71  
Date et heure du décès : 15 juillet 2020 à 11 h 147  
Lieu du décès : Centre de santé Haliburton Highlands - Service des urgences, 7199, chemin Gelert, Haliburton  
Cause du décès : Blessure par balle au dos droit  
Circonstances du décès : homicide

tenue à : virtuellement,  25 rue Morton Shulman, Toronto  
du : 22 avril  
au : 24 avril, 2024  
par : D^re Jennifer Clara Tang, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 24 avril, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^re Jennifer Clara Tang  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Leslie Hegedun

Recommandations du jury

À l'intention de la Police provinciale de l'Ontario :

1. Examiner toutes les directives relatives aux uniformes des équipes d'intervention d'urgence pour s'assurer que le respect de ces directives n'a pas d'incidence négative sur la sécurité des agents ou sur le temps d'intervention des agents.
2. Examiner toutes les directives et politiques relatives au Centre de communications de la Police provinciale de l'Ontario afin de s'assurer, lorsqu'elles sont connues, que les adresses complètes et exactes, y compris les codes postaux, sont fournies aux agents d'intervention afin de maximiser le temps de réponse des agents.

Ahmed, Ahmadu

Nom du défunt : Ahmadu Ahmed
À l’âge : 22
Date et heure du décès : 22 septembre  2018 à 02 h
Lieu du décès : 875 Appleby Line, Burlington
Cause du décès : blessure par balle à la poitrine
Circonstances du décès : homicide

tenue à : virtuellement, 25 rue Morton Shulman, Toronto
du : 24 avril
au : 31 juillet, 2024
par : D^re Bonnie Goldberg, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 31 juillet, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^re Bonnie Goldberg
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Ahmadu Ahmed

Recommandations du jury

Destinataire : Service de police régional de Halton

Objet : Comptes rendus opérationnels

1. Élaborer une méthode officielle, transparente et uniforme de communication interne sur les incidents critiques et les leçons retenues des comptes rendus et examens opérationnels et veiller à ce que, entre autres, les domaines à améliorer désignés et les leçons retenues soient diffusés dans l’ensemble du Service.
2. Pour tous les comptes rendus et examens opérationnels, un compte rendu écrit de la réunion doit être établi et distribué à toutes les personnes présentes, et chaque personne présente doit avoir la possibilité de confirmer l’exactitude de ce compte rendu ou de fournir des précisions. Il faut ensuite conserver ce compte rendu écrit. Il convient de préciser que ce compte rendu ne sera pas utilisé dans le cadre d’une instance criminelle, civile ou disciplinaire.
3. En cas d’appels d’intervention de multiples services de police, veiller à ce que les membres de tous les services de police intervenus dans le cadre d’incidents critiques soient invités à participer aux comptes rendus opérationnels. En outre, veiller à ce que tous les membres du personnel du Bureau des communications (c.-à-d. les préposés aux appels, les communicateurs et les superviseurs des communications) intervenus dans le cadre d’incidents importants soient invités à participer aux comptes rendus et examens opérationnels aux côtés des policiers d’intervention.

Destinataires : Service de police régional de Halton, Police provinciale de l’Ontario

Objet : Équipement

4. Afin de consigner avec précision le déroulement des événements lors d’appels futurs, il convient d’étudier et d’envisager la possibilité d’équiper les policiers de première ligne de caméras d’intervention. Cela pourrait permettre d’éviter les témoignages factuels contradictoires lors des enquêtes, ainsi que d’établir une chronologie plus exacte des événements et de favoriser une meilleure mémoire-rétention lors des interactions avec un sujet ou un suspect, d’autres services de police et le grand public. En outre, cela pourrait atténuer la nécessité de faire appel à un deuxième policier chargé d’enregistrer les communications avec le communicateur principal et pourrait améliorer l’intervention des policiers lorsqu’il est question d’un sujet ou d’un suspect barricadé. Enfin, cette mesure pourrait contribuer à garantir l’intégrité et la fiabilité des enquêtes menées en vertu de l’article 81, des enquêtes de l’Unité des enquêtes spéciales et des déclarations des témoins, en plus de favoriser l’atteinte de l’objectif d’intérêt public de la sécurité publique et de la sécurité policière.

Destinataires : Commission du Service de police régional de Halton, chef du Service de police régional de Halton et ministère du Solliciteur général

Objet : Enquêtes en vertu de l’article 81, rapports à l’intention de la Commission et gouvernance en vertu de la Loi de 2019 sur la sécurité communautaire et les services policiers

5. Communiquer des directives au chef de police pour :
   1. Elaborer une politique ou une procédure énonçant les critères à prendre en compte pour déterminer si une enquête en vertu de l’article 81 doit être confiée à un service de police qui n’est pas intervenu dans le cadre de l’incident en cause, conformément au paragraphe 81(3) de la Loi de 2019 sur la sécurité communautaire et les services policiers.
   2. Veiller à ce que les rapports établis en vertu du paragraphe 81(4) contiennent des renseignements suffisants pour faire en sorte que la Commission soit bien informée de l’analyse sur laquelle sont fondées toutes les constatations du rapport établi en vertu du paragraphe 81(4).
   3. Veiller à ce que les rapports présentés à la Commission en vertu du paragraphe 81(4) comprennent des parties applicables de toutes les directives stratégiques examinées dans le cadre de l’enquête menée en vertu de l’article 81.
   4. Veiller à ce que le membre qui a mené l’enquête du chef en vertu de l’article 81 soit en mesure d’assister à la réunion de la Commission lorsque le rapport du chef établi en vertu de l’article 81 est présenté afin de répondre aux questions découlant du rapport du chef à l’intention de la Commission.

Destinataires : Service de police régional de Halton, Commission du Service de police régional de Halton

Objet : Dotation en personnel, données et mesures

6. Réaliser un examen pour déterminer la viabilité et le rapport coût-efficacité de la disponibilité des membres de l’Unité des services d’urgence, de l’Équipe de négociation en situation de crise et de l’Unité d’intervention tactique, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.

Destinataire : Bureau du coroner en chef de l’Ontario

7. Le Bureau du coroner en chef de l’Ontario doit envisager de mener des enquêtes plus rapidement à partir de la date du décès.

Csanyi, Attila

Nom du défunt : Attila Csanyi  
À l’âge : 28  
Date et heure du décès : 2 mai 2020  
Lieu du décès : Jackson Square Mall, 2, rue King Ouest, Hamilton (Ont.)  
Cause du décès : Toxicité combinée du fentanyl et de la méthamphétamine  
Circonstances du décès : accident

tenue à : virtuellement,  25 rue Morton Shulman, Toronto  
du : 30 avril  
au : 14 mai, 2024  
par : D^re Jennifer Scott, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 14 mai, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^re Jennifer Scott  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Attila Csanyi

Recommandations du jury

À la province de l’Ontario et à la Ville de Hamilton

1. Effectuer un examen exhaustif de la qualité du logement et des services fournis par les établissements de soins pour bénéficiaires internes (ESBI) à Hamilton. L’examen devrait être mené conjointement par :
   1. la Ville de Hamilton,
   2. le ministère des Affaires municipales et du Logement,
   3. le ministère de la Santé,
   4. tout autre ministère ayant de l’expertise relativement aux enjeux pertinents.
2. L’examen devrait comprendre des évaluations des éléments suivants :
   1. les besoins des personnes qui vivent actuellement dans des ESBI à Hamilton,
   2. si les ESBI à Hamilton répondent à ces besoins,
   3. les types de modèles de logement requis pour répondre à ces besoins,
   4. les services nécessaires pour répondre à ces besoins à l’interne et dans la collectivité,
   5. les soutiens nécessaires pour les exploitants de logements et les travailleurs, y compris les programmes d’éducation liés aux besoins des clients et les mesures visant à assurer la sécurité des résidents, des travailleurs et des exploitants,
   6. la nécessité d’une surveillance provinciale.
3. Durant l’examen, on doit obtenir les observations d’un comité consultatif composé de représentants d’intervenants communautaires et d’autres personnes possédant une expertise pertinente, notamment :
   1. les fournisseurs de soins de santé (y compris les travailleurs paramédicaux) qui prennent soin de personnes atteintes de problèmes de santé mentale chroniques, comme la schizophrénie et les troubles liés à la consommation de substances,
   2. les organismes qui interviennent auprès de personnes sans logement ou ayant un logement précaire et qui répondent à leurs besoins,
   3. les fournisseurs de logements,
   4. les résidents des ESBI et les membres de leur famille qui les soutiennent,
   5. d’autres administrations qui ont fait leurs preuves dans la prestation de logements et de services aux membres vulnérables de la société,
   6. les universitaires possédant une expertise pertinente en matière de logement.
4. À la lumière des résultats de cet examen, concevoir et mettre en œuvre des modèles de logement à Hamilton qui répondent aux besoins de la population susmentionnée. Ces nouveaux modèles de logement devraient comprendre :
   1. des modèles de logement sans placement sous garde,
   2. des modèles de logement avec services de soutien,
   3. des modèles de logement supervisés.
5. Cet examen devrait être un processus continu visant à assurer la tenue à jour des politiques ou procédures qui en découlent. Suggestion initiale d’intervalles de 5 ans.
6. Adopter une approche Priorité au logement à l’appui de l’engagement de mettre fin à l’itinérance dans le continuum des options de logement.
7. Mettre en œuvre des principes de soins tenant compte des traumatismes dans le continuum des options de logement avec services de soutien.
8. Élaborer des mécanismes de surveillance gouvernementale des ESBI pour s’assurer que les besoins en soins des résidents des ESBI sont satisfaits. Cela pourrait comprendre la création de nouvelles lois provinciales, de nouveaux permis provinciaux, des inspections proactives, des pouvoirs d’assurance de la conformité et d’application de la loi et des lignes à appeler en cas de plainte semblables à celles offertes aux résidents des foyers de soins de longue durée en Ontario.

Au ministère des Affaires municipales et du Logement

9. Intégrer des points de données fondés sur les besoins au financement du Programme de prévention de l’itinérance (PPI) afin que le financement puisse répondre aux besoins de la population locale (comme les besoins accrus en matière de logement, de dotation ou de formation).

À la Ville de Hamilton

10. Explorer les possibilités de désigner certains ESBI comme devant offrir des logements dans le but de réduire les méfaits et auxquels l’accès comporte peu d’obstacles pour les locataires ayant des troubles liés à la consommation de substances psychoactives.
11. Recueillir des données qui permettent d’assurer le suivi des personnes qui quittent les ESBI, notamment :
    1. les expulsions en vertu de l’article 69 de la Loi sur la location à usage d’habitation (LLUH), les transferts en vertu de l’article 148 de la LLUH, les transferts volontaires et la résiliation volontaire de la location,
    2. Le résultat de ce déplacement (c'est-à-dire, où se retrouve le locataire).
12. Modifier l’annexe 20 pour :
    1. Inclure des dispositions supplémentaires qui reconnaissent le droit au maintien dans les lieux de chaque résident d’un ESBI en vertu de la LLUH;
    2. Inclure une formation obligatoire pour tous les exploitants d’ESBI sur la préservation et la résiliation des locations conformément à la LLUH.
13. Explorer des modifications à l’annexe 20 qui faciliteraient la collaboration entre les ESBI et la famille de soutien des résidents, sous réserve du consentement des résidents et des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé.
14. Élaborer et mettre en œuvre un programme de formation sur les dispositions pertinentes de la LLUH, y compris sur le droit au maintien des résidents dans les lieux, à :
    1. Tous les membres du personnel de la Ville de Hamilton qui participent à la délivrance de permis et à l’inspection des ESBI,
    2. Tous les exploitants et travailleurs des ESBI.
15. Élaborer et mettre en œuvre un programme pour informer les locataires des ESBI de leurs droits en vertu de la LLUH.
16. Élaborer et mettre en œuvre un programme de formation des exploitants et des travailleurs des ESBI sur les effets de l’instabilité du logement sur la santé et le bien-être.
17. Élaborer un processus pour aider les exploitants et les locataires des ESBI à résoudre les différends liés à la location.
18. Créer les documents à afficher dans chaque établissement qui décrivent les droits et responsabilités des ESBI et des locataires aux termes de toute loi ou tout autre texte législatif applicable. Ces documents devraient inclure les coordonnées des personnes-ressources concernant les divers droits. Ils devraient également préciser où les plaintes peuvent être déposées.
19. Établir un système centralisé qui permettrait aux personnes et aux organisations qui souhaitent obtenir un placement dans un ESBI d’obtenir des renseignements comme la disponibilité de chambres individuelles et de chambres partagées, par établissement.

À la Ville de Hamilton, au ministère des Affaires municipales et du Logement de l’Ontario et au ministère de la Santé de l’Ontario :

20. Demander et affecter des fonds pour mettre en œuvre ces recommandations.

À Sampaguita Lodge and Rest Home :

21. Dans les 30 jours, l’exploitant et tout le personnel :
    1. Doivent suivre la formation sur la LLUH;
    2. Doivent s’assurer que tous les résidents sont informés de leurs droits en vertu de la LLUH.

Mai

Morfitt, Robert John

Nom du défunt : Robert John Morfitt  
À l’âge : 36  
Date et heure du décès : juin 7, 2018 à environ 00:41  
Lieu du décès : Hôpital Sunnybrook, Toronto  
Cause du décès : Blessures multiples par balle  
Circonstances du décès : homicide

tenue à : virtuellement,  25 rue Morton Shulman, Toronto  
du : 27 mai  
au : 31 mai, 2024  
par : D^r Daniel Lamberto Ambrosini, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 31 mai, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^r Daniel Lamberto Ambrosini  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Robert John Morfitt

Recommandations du jury

Service de police de Toronto

1. Examiner ses programmes de formation des agents et déterminer, si ce n’est pas déjà le cas, si ces programmes de formation devraient :
   1. continuer d’offrir aux agents et aux cadets une formation qui comporte plus de trois jours de scénarios fondés sur la réalité, et déterminer si une partie de cette formation devrait être distincte de l’évaluation, pour éviter d’influencer l’apprentissage;
   2. inclure une variété de scénarios reposant sur la réalité de sorte que les agents acquièrent les compétences nécessaires aux interventions policières individuelles et coordonnées (c.-à-d. faisant intervenir de multiples agents);
   3. offrir une formation hebdomadaire de courte durée sous la forme de scénarios de visualisation dirigés par des agents;
   4. inculquer et évaluer explicitement les compétences qui améliorent la prise de conscience de la situation;
   5. inclure une formation sur les cas à risque élevé et à faible fréquence à l’aide de scénarios comportant des renseignements susceptibles d’être inexacts ou dynamiques;
   6. inculquer et évaluer explicitement la gestion du stress physiologique et l’autorégulation (y compris la technique à respiration unique et la technique de respiration de récupération décrites dans le « protocole iPREP » publié dans le Journal of Applied Psychophysiology and Biofeedback, 2024);
   7. faire l’objet d’une évaluation périodique effectuée par un tiers indépendant pour assurer l’efficacité et la pertinence globales du programme, et y inclure des approches pédagogiques appropriées pour accroître progressivement la complexité du contenu de la formation.  
2. Envisager d’améliorer les possibilités de passer en revue la formation que reçoivent les répartiteurs pour assurer :
   1. La réception de renseignements précis et de grande qualité de la part de l’appelant (y compris l’utilisation de questions de suivi exhaustives aux fins de validation de l’information);
   2. La réception par l’appelant d’instructions pour assurer la sécurité des civils sur les lieux.

Collège de police de l’Ontario

3. Examiner ses programmes de formation des agents et déterminer, s’ils ne sont pas déjà mis en œuvre, si et dans quelle mesure ils devraient :
   1. inculquer et évaluer explicitement les compétences qui améliorent la prise de conscience de la situation;
   2. inclure une formation sur les cas à risque élevé et à faible fréquence à l’aide de scénarios comportant des renseignements susceptibles d’être inexacts ou dynamiques;
   3. inculquer et évaluer explicitement la gestion du stress physiologique et l’autorégulation (y compris la technique à respiration unique et la technique de respiration de récupération décrites dans le « protocole iPREP » publié dans le Journal of Applied Psychophysiology and Biofeedback, 2024);
   4. faire l’objet d’une évaluation périodique par un tiers indépendant afin d’assurer l’efficacité et la pertinence globales du programme, et y inclure des approches pédagogiques appropriées pour accroître progressivement la complexité du contenu de la formation.

George, John Paul

Nom du défunt : John Paul George  
À l’âge : 42  
Date et heure du décès :9 avril 2020 à 21 h 27  
Lieu du décès : Hôpital Temiskaming 427, chemin Shepherdson, New Liskeard  
Cause du décès : multiples blessures par balle au torse  
Circonstances du décès : homicide

tenue à : virtuellement,  25 rue Morton Shulman, Toronto  
du : 27 mai  
au : 7 juin, 2024  
par : Etienne Esquega, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 7 juin, 2024
Nom du président pour l’Ontario : Etienne Esquega  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de John Paul George

Recommandations du jury

À la Police provinciale de l’Ontario :

1. Envisager de revoir la formation que reçoivent les préposés aux appels et les répartiteurs du 9-1-1 pour s’assurer que :
   1. les renseignements recueillis auprès des appelants sont de grande qualité et exacts
   2. des directives appropriées sont fournies aux appelants, au besoin, pour assurer la sécurité des personnes sur les lieux et du grand public
   3. les renseignements complets sont transmis aux répartiteurs par les préposés aux appels
2. Utiliser les faits et les circonstances de cet événement, ou des parties de celui-ci, dans le cadre d’un stage ou d’une formation policière fondée sur des scénarios.
3. Reconnaître l’importance de la formation sur les compétences culturelles autochtones en la rendant obligatoire.
4. Continuer de travailler à accroître la sensibilisation au traumatisme vicariant, à l’usure de compassion et au trouble de stress post-traumatique afin que les stratégies, les politiques et les ressources puissent promouvoir la reconnaissance de ces trois troubles par les agents et leurs collègues.
5. Offrir des séances volontaires et appuyées de compte rendu aux agents impliqués dans les cas de décès résultant du recours à la force, une fois qu’il n’y a plus d’obstacle juridique à se réunir en groupe d’agents ou de membres civils touchés pour leur santé et leur bien-être, et à un moment opportun.
6. Continuer d’élaborer et de mettre en œuvre des stratégies pour réduire les cas de recours à la force impliquant des civils aux prises avec des crises de santé mentale.
7. Reconnaître l’importance de la formation sur l’intervention en cas de crise de santé mentale, y compris les troubles liés à la consommation de substances, en la rendant obligatoire et récurrente (ou régulière).

À la Police provinciale de l’Ontario et au Collège de police de l’Ontario :

8. Examiner et réviser (au besoin) les programmes de formation pour s’assurer qu’une attention suffisante est accordée aux communications des agents sur place et à la gestion des lieux lorsque plusieurs agents sont présents.
9. La formation sur la compétence culturelle autochtone, la lutte contre le racisme, la lutte contre les préjugés et l’intervention en cas de crise de santé mentale devrait comprendre l’acquisition de compétences et de connaissances. Reconnaître l’importance de cette formation en la rendant obligatoire et récurrente (ou régulière). Explorer des approches pour établir des critères permettant aux agents de réussir le cours au moyen de mesures et d’évaluations objectives.
10. Examiner de façon continue les documents de recherche sur les services policiers afin de cerner les meilleures pratiques émergentes en matière de recours à la force.

Au ministère du Solliciteur général :

11. Améliorer les données pour comprendre les circonstances entourant le recours à la force par la police, cerner les disparités et éclairer la formation, les politiques et les pratiques.
12. Utiliser des données améliorées pour déterminer si les stratégies de désescalade réduisent la proportion d’incidents impliquant le recours à la force par la police, la gravité du recours à la force et les disparités raciales dans le recours à la force.
13. Les communautés autochtones devraient être consultées en ce qui concerne la collecte, la conservation, l’analyse et la diffusion de données sur le recours à la force fondé sur la race concernant les peuples autochtones, et ce, de façon continue.

Juin

Clee, Dustin

Nom du défunt : Dustin Clee  
À l’âge : 28  
Date et heure du décès : 20 août 2017  
Lieu du décès : Hôpital St. Michael’s, Toronto   
Cause du décès : asphyxie due à une pendaison  
Circonstances du décès : suicide

tenue à : virtuellement,  25 rue Morton Shulman, Toronto  
du : 3 juin  
au : 7 juin, 2024  
par : Dr. David Cameron, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 7 juin, 2024
Nom du président pour l’Ontario : Dr. David Cameron  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Dustin Clee

Recommandations du jury

Au Service de police de Barrie ( SPB ), au Centre régional de santé Royal Victoria ( HRV ) et au ministère du Solliciteur général ( SOLGEN ) :

1. Créer un groupe de travail chargé d’échanger des renseignements au sujet d’une personne qui éprouve des problèmes de santé mentale ou qui a des idées suicidaires ou des pensées d’automutilation, dont la garde est transférée et qui a eu ou aura des contacts avec un hôpital, le SPB, la Police provinciale de l’Ontario ou le Centre correctionnel du Centre-Nord (CNCC), afin d’élaborer des méthodes d’échange de renseignements qui protègent la vie privée des personnes et la sécurité de la personne concernée et afin de faciliter l’obtention rapide de soins de santé.

Au SPB, à la PPO et au SOLGEN :

2. Créer un formulaire unique à utiliser lors du transfert de personnes à la garde du secteur parapublic (y compris du palais de justice de Barrie), de la Police provinciale de l’Ontario et du CNCC, qui aviserait tous les organismes qu’une personne peut poser un risque de suicide ou d’automutilation, et fournirait des détails sur cette évaluation des risques et servirait à l’enregistrement ou à la mise à jour des renseignements entre les différents organismes. 

Au SPB :

3. Collaborer avec la Police provinciale de l’Ontario et le CNCC pour normaliser un système d’avertissement par écrit pour les détenus présentant un risque de suicide qui sont transférés ou transportés entre le CNCC, le palais de justice de Barrie et un détachement du SPB.
4. Offrir à tous les policiers et agents spéciaux, y compris à ceux qui travaillent au palais de justice de Barrie, une formation obligatoire de sensibilisation à la santé mentale. Il faut s’assurer que cette formation :
   1. comprend une explication de la différence entre une tentative de suicide, des idées suicidaires et le fait d’être suicidaire ou de présenter un risque d’automutilation
   2. traite de la suicidalité chronique et aiguë et de l’automutilation, de la fluidité des troubles de santé mentale et de l’état d’esprit d’une personne
   3. est examinée chaque année.
5. S’assurer que le formulaire de transport des prisonniers est rempli et que les registres d’évaluation des risques et de détention contenus dans le rapport de mise en détention d’une personne prise en charge par le SPB et placée dans les cellules d’un bureau du SPB sont imprimés et que les deux formulaires sont fournis à l’organisme qui vient chercher la personne pour la transporter, y compris les agents spéciaux du Programme de transport des délinquants de la Police provinciale de l’Ontario ou les agents spéciaux du SPB qui travaillent au palais de justice de Barrie.
6. S’assurer que tous les renseignements pouvant être pertinents pour la sécurité d’une personne ou d’autres personnes sont fournis par écrit aux agents spéciaux du Programme de transport des délinquants de la Police provinciale de l’Ontario qui viennent chercher cette personne pour la transporter au CNCC.

À la Police provinciale de l’Ontario :

7. Veiller à ce que le personnel du CNCC qui place en détention des personnes à la suite de leur transport dans le cadre du Programme de transport des délinquants de la Police provinciale de l’Ontario reçoive le registre d’évaluation des risques et de détention du SPB contenu dans le rapport de mise en détention, remis à la Police provinciale de l’Ontario au moment où elle est allée chercher la personne concernée.
8. S’assurer que tous les renseignements dont disposent les agents spéciaux du Programme de transport des délinquants de la Police provinciale de l’Ontario qui peuvent être pertinents pour la sécurité d’une personne ou d’autres personnes sont fournis par écrit au personnel du CNCC lorsque cette personne y est transférée.
9. Si les agents spéciaux du Programme de transport des délinquants de la Police provinciale de l’Ontario viennent chercher une personne ayant reçu son congé d’un hôpital et la transportent au CNCC, ils doivent informer le personnel de celui-ci à leur arrivée que la personne ayant reçu son congé vient directement d’un hôpital et fournir le nom de l’hôpital.
10. Réviser le nom du Programme de transport des délinquants de la Police provinciale de l’Ontario pour supprimer le mot « délinquants ».

Au SOLGEN :

11. S’assurer qu’il existe une politique ou un ordre permanent selon lequel les personnes détenues au CNCC ne sont pas autorisées à couvrir les fenêtres de leur cellule par quelque méthode que ce soit, en tout ou en partie.
12. Envisager la possibilité de fournir aux personnes détenues une méthode pour signaler aux agents correctionnels qu’elles utilisent la toilette dans leur cellule, comme une note de service adressée au personnel correctionnel pour leur rappeler la politique mentionnée dans la recommandation 11.
13. S’assurer que toutes les unités hébergeant des personnes en détention peuvent faire l’objet d’une surveillance vidéo continue, sans obstruction visuelle.
14. Envisager de réviser la politique intitulée « Gestion des renseignements personnels sur la santé » afin de préciser que lorsqu’une personne a divulgué une hospitalisation qui pourrait être pertinente pour la continuité ou la sécurité des soins, le personnel des soins de santé correctionnels est tenu d’obtenir les dossiers pertinents nécessaires pour faciliter la prestation des soins de santé.
15. Déterminer si le Système informatique de suivi des contrevenants pourrait être mis à la disposition des services de police de l’Ontario, y compris de la Police provinciale de l’Ontario et du SPB, et dans les palais de justice comme celui de Barrie.
16. S’assurer que tous les renseignements ou documents fournis par les agents spéciaux du Programme de transport des délinquants de la Police provinciale de l’Ontario au personnel du CNCC sont consignés dans le profil contenu dans le Système informatique de suivi des contrevenants et le dossier médical de la personne concernée.
17. Déterminer si le système de gestion des dossiers de police NICHE peut être mis à la disposition des agents correctionnels qui travaillent dans des établissements correctionnels en Ontario.
18. Examiner les programmes de formation existants pour les agents correctionnels afin de déterminer si une formation supplémentaire pourrait être offerte pour accroître la sensibilisation à la santé mentale et la connaissance des signes indiquant qu’une personne peut être à risque de suicide ou d’automutilation pendant sa détention au CNCC.
19. Examiner le calendrier du processus d’orientation et d’intégration des infirmières et infirmiers nouvellement embauchés qui travaillent dans les établissements correctionnels provinciaux afin de leur fournir tous les aspects de l’orientation et de l’intégration du personnel infirmier dès que possible.

À l’HRV :

20. Collaborer avec le SOLGEN à l’élaboration d’une politique à l’intention de tout le personnel de l’HRV qui comprendrait, sans s’y limiter, le partage de renseignements personnels sur la santé :
    1. avec le personnel soignant d’un établissement correctionnel provincial aux fins de la continuité des soins aux patients lorsqu’une personne qui a été un patient de l’HRV est admise en détention dans un établissement correctionnel provincial;
    2. en conformité avec les paragraphes 40(2) et 40(3) de la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé.
21. La politique mentionnée dans la recommandation n^o 20 devrait inclure une déclaration selon laquelle le personnel soignant du SOLGEN peut faire partie du « cercle de soins » dans le cas des patients qui ont été traités à l’HRV et qui sont maintenant en détention au CNCC.
22. Déterminer s’il est possible d’ajouter des documents numérisés au Visualiseur clinique de ConnexionOntario.

Wert, Allan

tenue à : virtuellement,  25 rue Morton Shulman, Toronto  
du : 18 juin  
au : 20 juin, 2024  
par : Dr. James Kovacs , président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Allan Wert  
À l’âge : 57  
Date et heure du décès : 25 novembre 2021, à 11 h 53   
Lieu du décès : 374, chemin Devitts, Bobcaygeon   
Cause du décès : blessure par balle à l'épaule gauche   
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 7 juin, 2024
Nom du président pour l’Ontario : Dr. James Kovacs   
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Allan Wert

Recommandations du jury

À la Police provinciale de l'Ontario :

1. Dans le cadre du soutien continu au mieux-être après l'incident, fournir aux agents de la Police provinciale de l'Ontario un résumé des enquêtes et des processus connexes obligatoires qui suivront, y compris les enquêtes du coroner. De plus, pour les agents de la Police provinciale de l'Ontario qui souhaitent être informés, fournissez des mises à jour régulières sur ces enquêtes et processus, ainsi que des renseignements sur la façon de poser des questions et d'accéder aux ressources.
2. Veiller à ce que la formation des agents de la Police provinciale de l'Ontario comprenne l'importance d'une vérification approfondie des antécédents de toutes les personnes d'intérêt, dans la mesure du possible, avant d'établir le premier contact, quel que soit le niveau de menace perçu.

Juillet

Munro, Jeffrey

tenue à : Toronto  
du : 8 juillet  
au : 11 juillet, 2024  
par : Dr. Geoffrey Bond, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Jeffrey Munro  
À l’âge : 31  
Date et heure du décès : 7 novembre 2009  
Lieu du décès : Prison de Toronto, Toronto  
Cause du décès : blunt impact, facial   
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 11 juillet, 2024
Nom du président pour l’Ontario : Dr. Geoffrey Bond  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Jeffrey Munro

Recommandations du jury

À l’attention du ministère du Solliciteur général (SOLGEN) :

1. Collaborer avec le Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) pour que ce dernier offre régulièrement, en personne, une formation spécialisée en santé mentale aux agents correctionnels qui travaillent dans les unités spéciales de logement du Centre de détention du Sud de Toronto. Ce programme de formation doit être similaire à la formation spécialisée à l’intention des agents correctionnels donnée pendant deux jours, en 2018, par le personnel du Service d’intervention médicolégale précoce (SIMP) du CAMH, en collaboration avec le Centre de simulation du CAMH.
2. Vérifier si les fonds nécessaires à la mise en œuvre de la recommandation n^o 1 sont accessibles et s’ils peuvent être affectés.
3. Examiner tous les programmes de formation en place (p. ex. modules, vidéos) qui ont été créés par le CAMH à l’intention du personnel correctionnel du Centre de détention du Sud de Toronto et qui portent sur la santé mentale et la toxicomanie, et déterminer quelle formation devrait être obligatoire, de même que la fréquence à laquelle il faut l’offrir, pour tous les membres du personnel correctionnel travaillant au Centre.
4. Veiller à ce que l’audit en lien avec le personnel prévu au Centre de détention du Sud de Toronto au cours des prochains mois soit bel et bien réalisé. Pour cet audit et tous les audits réguliers, voir à ce que le concept et la portée soient définis dans toute la mesure requise, en accordant une attention particulière à la formation, aux pratiques et aux procédures, et à ce qu’ils permettent d’établir si, dans le cadre du modèle actuel relatif au personnel, on donne la priorité à la sécurité de la population carcérale, du personnel de santé et des agents de première ligne.
5. Étudier la possibilité d’introduire le SIMP dans d’autres établissements correctionnels gérés par SOLGEN et consulter le CAMH, au besoin.

Hardy, Robert George

tenue à : virtuellement,  25 rue Morton Shulman, Toronto  
du : 11 juillet  
au : 19 juillet, 2024  
par : Dr. Richard McLean, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Robert George Hardy  
À l’âge : 29
Date et heure du décès : Janvier 17, 2020 à 23 h 19
Lieu du décès : Hôpital général de la baie Georgienne, 1112, promenade St. Andrew's, Midland    
Cause du décès : septicémie à staphylocoque doré, due à une cellulite, bras droit   
Circonstances du décès : indéterminé

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 19 juillet, 2024
Nom du président pour l’Ontario : Dr. Richard McLean   
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Robert George Hardy

Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur général - personnel

1. Le ministère devrait immédiatement examiner et mettre en œuvre aux fins des soins de santé un modèle de dotation en personnel infirmier et en médecins afin de régler les problèmes de charge de travail et d’optimiser la continuité des soins. Le personnel infirmier provenant d’agences ne devrait être employé qu’en dernier recours.
2. Le ministère devrait former tous les professionnels de la santé, dans le cadre du nouveau modèle de dotation, sur les procédures et les politiques propres au travail dans un établissement de détention.
3. Le ministère devrait mettre en œuvre des normes de service fondées sur des données probantes pour les délais d’attente des patients qui souhaitent avoir accès à des soins médicaux.
4. Le ministère devrait concevoir immédiatement un plan à court terme et à long terme pour le recrutement et la dotation d’un plus grand nombre de médecins au Centre correctionnel du Centre-Nord (CCNC), compte tenu d’une approche organisationnelle provinciale visant à attirer les médecins.
5. Le ministère devrait concevoir immédiatement un plan à court terme et à long terme pour le recrutement et la dotation d’un plus grand nombre d’infirmières et d’infirmières praticiennes au CCNC.
6. Le ministère devrait veiller à ce que les effectifs d’agents correctionnels au CCNC soient suffisants pour donner priorité à la prestation de soins de santé, ce qui inclut des évaluations infirmières et des cliniques médicales.
7. Le ministère devrait, dans le cadre du nouveau modèle de dotation, sensibiliser tous les agents correctionnels afin qu’ils comprennent leur rôle dans le processus et les procédures qui se rapportent aux soins de santé des patients.
8. Le ministère renforcera les mécanismes qu’il a déjà mis en place au CCNC pour communiquer régulièrement avec les médecins, le personnel infirmier, le personnel infirmier praticien et les agents correctionnels afin de discuter de questions relatives aux soins et à la prestation des services de santé.

Au ministère du Solliciteur général - traitement des infections

9. Le ministère devrait élaborer une ligne directrice détaillée et un plan éducatif établissant des pratiques exemplaires pour l’évaluation initiale d’infections cutanées. Cette ligne directrice prévoira l’obligation de consigner des informations précises sur la zone infectée en marquant le périmètre de cette dernière sur la peau du patient et en prenant une photo.
10. Le ministère devrait mettre en œuvre une pratique exemplaire selon laquelle les évaluations initiales d’infections cutanées par le personnel infirmier doivent être effectuées dans une salle d’examen pour permettre, entre autres choses : la vérification des signes vitaux.
11. Le ministère devrait veiller à ce que les patients soient informés, compte tenu de leur niveau de compréhension, des signes et des symptômes d’une infection qui s’aggrave et du moment où il faut demander de l’aide supplémentaire au personnel soignant dans le cadre d’un processus de communication en boucle fermée.
12. Le ministère devrait veiller à ce que les antibiotiques prescrits soient administrés immédiatement après leur prescription par un médecin, y compris lorsqu’ils sont prescrits pendant les quarts de travail de soir et de fin de semaine.
13. Le ministère devrait mettre en œuvre une pratique exemplaire selon laquelle le personnel soignant doit effectuer des évaluations de suivi des patients présentant des infections cutanées. Ces évaluations devraient être effectuées trois jours après le début du traitement antibiotique et à la fin de ce traitement. Les résultats de ces évaluations, les signes vitaux et les photos devraient être consignés et communiqués au médecin traitant responsable du patient.
14. Le ministère devrait élaborer un programme de formation en cours d’emploi à l’intention du personnel soignant concernant les pratiques exemplaires en matière d’évaluation, de traitement et de suivi des infections.
15. Le ministère devrait concevoir un cadre universel de triage des demandes médicales des détenus et de la planification de tous les rendez-vous avec un médecin, et il devrait faire le suivi du délai qui s’écoule avant qu’un détenu puisse consulter un médecin à partir du moment où il demande une consultation, dans tous les établissements correctionnels provinciaux.

Au ministère du Solliciteur général - dossiers des patients

16. Le ministère devrait poursuivre la mise en œuvre d’un système de dossiers médicaux électroniques afin que celui-ci puisse être utilisé dès que possible. Ce système devrait permettre de télécharger des photos ou d’autres images et être accessible à tout le personnel médical.
17. Le ministère devrait équiper tous les chariots de fournitures médicales et de médicaments d’une tablette afin qu’il soit possible d’accéder aux dossiers des patients, de téléverser des photos et de mettre à jour en temps réel les registres d’administration des médicaments.
18. Le ministère devrait envisager une structure normalisée de communication entre les fournisseurs de soins de santé, p. ex. la technique « Situation, antécédents, évaluation et recommandation », et la note « observations subjectives, observations objectives, évaluation, plan ».
19. Le ministère devrait mettre en œuvre pour les demandes médicales des détenus au CCNC un processus qui prévoit la remise aux détenus de formulaires normalisés de demande médicale des détenus en trois exemplaires (copie conforme). Les détenus devraient recevoir une réponse à leurs demandes concernant un plan d’action ou être informés de la raison pour laquelle aucune mesure n’a été prise.

Au ministère du Solliciteur général - education

20. Le ministère examinera les possibilités de sensibiliser les personnes en détention au risque d’infection que présentent les tatouages improvisés. Par exemple : aides visuelles, dépliants, affiche dans l’aire commune.

Au ministère du Solliciteur général - amélioration de la qualité

21. Le ministère devrait mettre en œuvre un processus multidisciplinaire d’examen d’événements sentinelles qui fait appel au personnel de première ligne pour cerner les problèmes et trouver des solutions.
    1. En cas d’événement, s’entretenir avec tous les professionnels de la santé concernés afin de cerner les préoccupations et de fournir des solutions qui pourraient améliorer le résultat en temps opportun.
    2. Mettre en œuvre des exercices d’amélioration de la qualité avec tout le personnel pour déterminer les causes profondes et les difficultés et en discuter afin d’améliorer les politiques et procédures, y compris la capacité du personnel infirmier d’évaluer le patient dans la salle des soins infirmiers.
22. Le ministère devrait faire le suivi des répercussions des confinements sur la prestation de services de santé et élaborer un plan pour s’assurer que les confinements n’ont pas d’incidence négative sur l’accessibilité des soins de santé et les soins aux patients.

Almonacid Gonzalez, Rodrigo

tenue à : Toronto  
du : 15 juillet  
au : 16 juillet, 2024  
par : Dr. John Carlisle, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Rodrigo Almonacid Gonzalez  
À l’âge : 31  
Date et heure du décès : 7 novembre 2015  
Lieu du décès : Centre de santé St. Joseph's, 30, rue Queensway, Toronto  
Cause du décès : complications de la toxicité aiguë de la cocaïne  
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 16 juillet, 2024
Nom du président pour l’Ontario : Dr. John Carlisle  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Rodrigo Almonacid Gonzalez

Recommandations du jury

Aucune recommandation.

Taylor, Nicholas

tenue à : Toronto  
du : 17 juillet  
au : 25 juillet, 2024  
par : Dr. David Creery, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Nicholas Taylor  
À l’âge : 31  
Date et heure du décès : 10 mai 2019  
Lieu du décès : Campus Civic de L'Hôpital d'Ottawa, 1053, avenue Carling, Ottawa  
Cause du décès : toxicité de la cocaïne et de la méthamphétamine  
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 25 juillet, 2024
Nom du président pour l’Ontario : Dr. David Creery  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Nicholas Taylor

Recommandations du jury

À l'intention du ministère du Solliciteur général et du ministère de la Santé :

1. Explorer la faisabilité d'étendre l'utilisation des équipes mobiles d'intervention en cas de crise dans toute la province et 24/7 en réponse aux appels impliquant des personnes en crise. Allouer un financement et des ressources adéquats pour soutenir une telle expansion.

À l'intention du gouvernement de l'Ontario, du ministère de la Santé et de la Police provinciale de l'Ontario :

2. Déterminer si une formation supplémentaire doit être offerte à la police et aux services médicaux d'urgence (SMU) viter l'utilisation de termes diagnostiques qui ne sont plus médicalement reconnus, comme « délire excité ».
3. Dans la mesure du possible et seulement si les premiers intervenants le jugent approprié, les premiers intervenants devraient envisager de communiquer verbalement entre eux dans la langue préférée des personnes en crise.

À l'intention du gouvernement de l'Ontario :

4. Mettre à la disposition de la police, des SMU et des personnes et des familles touchées par un incident critique des services de soutien appropriés.
5. Consulter les personnes ayant une expertise et, à la suite de ces consultations, envisager de rendre disponibles des services de soutien et des ressources appropriés pour la police et les SMU qui sont offerts sur une base annuelle ou semestrielle obligatoire.

Août

Quequish, Ruthann Tracy

tenue à : 189, chemin de la Rivière-Rouge, Thunder Bay
du : 29 juillet
au : 16 août 2024  
par : D^r Michael Wilson, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Ruthann Tracy Quequish  
À l’âge : 31  
Date et heure du décès : 1er avril 2017 à environ 7 h 10
Lieu du décès : Première Nation de Kingfisher Lake
Cause du décès : acidocétose diabétique non diagnostiquée et non traitée  
Circonstances du décès : indéterminé

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 16 août  2024
Nom du président pour l’Ontario : D^r Michael Wilson  
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Ruthann Tracy Quequish

Recommandations du jury

Amélioration du système

Au ministère de la Santé (MS), à Santé Ontario :

1. Pour faciliter la transition vers un seul dossier médical électronique (DME) pour les patients résidant dans des communautés éloignées des Premières Nations :
   1. Fournir de l’information au directeur de la santé de chaque Première Nation de la région du Nord sur le projet d’initiative du Réseau ONE et la façon dont les directeurs peuvent y avoir accès.
   2. Accélérer la certification du DME de la communauté Mustimuhw pour s’assurer que le DME de la Première Nation de Kingfisher Lake est compatible avec ConnexionOntario.

À Sioux Lookout Regional Physicians’ Services Inc.(SLRPSI), au Conseil des Premières Nations de Shibogama (Shibogama), à la Première Nation de Kingfisher Lake (PNKL), au Centre de santé Meno Ya Win :

2. Élaborer une approche cohérente de la gestion des résultats des analyses en laboratoire. Il s’agirait de définir notamment :
   • qui est responsable de l’enregistrement et du suivi des commandes d’analyses en laboratoire
   • la manière dont se fait la confirmation de la réception des échantillons
   • à qui les résultats de laboratoire sont fournis et où cette remise des résultats est documentée
   • qui est responsable de l’interprétation des résultats
   • à qui l’interprétation devrait être fournie
   • des repères pour assurer la rapidité d’exécution

À SLRPSI :

3. Pour appuyer l’utilisation appropriée des outils afin de faciliter la médecine virtuelle :
   1. Donner une formation aux médecins qui fournissent des services dans les communautés éloignées des Premières Nations sur l’utilisation d’outils de prestation de soins de santé virtuels.
   2. Veiller à ce que les médecins reçoivent une formation expérientielle leur enseignant comment évaluer, diagnostiquer et traiter les patients au moyen de consultations téléphoniques et virtuelles avec le personnel infirmier, et envisager l’élaboration de lignes directrices ou de questions normalisées à utiliser lors de ces consultations.

À Services aux Autochtones Canada (SAC) :

4. Veiller à ce que le programme d’orientation en soins infirmiers de la région de l’Ontario de SAC comprenne du contenu à jour sur l’utilisation d’outils virtuels pour fournir les soins de santé.
5. Afin d’assurer la parité des ressources entre les Premières Nations transférées et non transférées et de veiller à ce que la PNKL et Shibogama aient accès aux mêmes ressources que les communautés qui reçoivent des services infirmiers par l’entremise de SAC :
   1. Veiller à ce que Shibogama et la PNKL reçoivent de l’information sur les possibilités de financement de la santé offertes par SAC. Cette information doit être fournie dans les langues officielles et en oji-cri.
   2. Tenir des consultations avec les intervenants afin d’assurer la parité entre la PNKL et les Premières Nations non transférées de taille similaire en ce qui concerne le financement alloué dans tous les domaines, y compris la gestion des programmes de soins infirmiers, la supervision clinique, les infirmières praticiennes et les primes de recrutement et de maintien en poste du personnel infirmier.
   3. Tenir des consultations avec les intervenants pour assurer la parité du financement alloué à Shibogama et le financement alloué par SAC aux autres régions en ce qui concerne la supervision clinique du personnel infirmier, ce qui comprend l’accès à temps plein à des consultants en pratique.
6. Examiner les paramètres de financement du personnel infirmier praticien afin de stabiliser les possibilités d’emploi liées au recrutement et au maintien en poste dans les communautés éloignées des Premières Nations.

À SLRPSI, à la Sioux Lookout First Nations Health Authority (SLFNHA) et au MS  :

Collaborer à l’élaboration d’un plan de travail pour : 

7. Consulter les médecins qui travaillent dans les communautés éloignées des Premières Nations au sujet des soutiens dont ils ont besoin pour prodiguer des soins et au sujet des mesures qui peuvent être prises pour prévoir ces soutiens.
8.  Explorer les possibilités et les obstacles à la création de « cellules » de médecins chargés de fournir des soins à des groupes de communautés dans le but d’accroître la couverture médicale et la continuité des soins.

Au Centre de santé Meno Ya Win, à SLRPSI, à la SLFNHA et au MS : 

9. Explorer des façons de réorganiser les responsabilités professionnelles de sorte que si un médecin est chargé de répondre aux appels téléphoniques du personnel infirmier d’une communauté éloignée des Premières Nations, il soit un médecin affecté au service de cette communauté (ou de ces communautés) ou qu’il s’agisse de sa seule responsabilité et qu’il ne s’occupe pas simultanément d’autres patients en personne. Si cette réorganisation nécessite des fonds supplémentaires, prendre des mesures pour déterminer la source de financement et assurer l’accès aux fonds, dans la mesure du possible.

À Shibogama, à la PNKL : 

10. Étant donné leurs responsabilités, veiller à ce que ces directeurs de la santé dans les différentes communautés reçoivent une formation supplémentaire sur le leadership en santé et la prestation des programmes.
11. Exiger que le gestionnaire des soins infirmiers fournisse un rapport deux fois par année au directeur de la santé de Shibogama sur les résultats des vérifications des dossiers médicaux pour chaque Première Nation membre du Conseil tribal. Le rapport doit confirmer que les vérifications des dossiers médicaux sont effectuées de façon uniforme et après examen d’un incident critique.
12. Créer une politique exigeant qu’un profil cumulatif du patient figure dans le dossier papier et le DME de tous les patients. S’assurer que le formulaire utilisé fournit des éléments essentiels des antécédents médicaux du patient pour permettre aux professionnels de la santé de comprendre rapidement son état de santé global. Cette information doit être mise à jour régulièrement et doit être vérifiée au moment de la vérification des dossiers.

À Shibogama, à la PNKL, à SAC : 

13. Afin de s’assurer que le personnel infirmier qui travaille dans des communautés éloignées des Premières Nations dispose de renseignements à propos de la communauté dans laquelle il travaillera, les parties doivent :
    1. continuer d’accorder la priorité à l’embauche d’infirmières et d’infirmiers ayant de l’expérience de travail dans des communautés éloignées des Premières Nations;
    2. collaborer à la création d’un manuel d’orientation propre à la communauté et veiller à ce qu’une liste de vérification de l’orientation en soins infirmiers comprenne l’examen de ce manuel, reconnaissant qu’il faut trouver une source de ressources et de soutiens pour assurer la faisabilité de cette initiative.
    3. désigner un agent de liaison communautaire qui agit à titre de personne-ressource qui relie les fournisseurs de soins de santé à la culture et aux événements communautaires. Cette personne devrait être un membre résident de la communauté.

À SAC, à Shibogama, à SLRPSI : 

14. Explorer les possibilités d’offrir une formation autochtone en personne à tous les fournisseurs de soins de santé, comme « Repairing the Sacred Circle: A Indigenous Cultural Awareness and Education Primer » (Réparer le cercle sacré : Introduction à la culture autochtone), élaboré par le Saint Joseph’s Care Group, Indigenous Health N’doo’owe Binesi, ou une formation en personne semblable qui nécessite un engagement de réflexion. Une telle formation pourrait être offerte dans le cadre du programme d’orientation en soins infirmiers de la région de l’Ontario de SAC.

Soins du diabète

À Shibogama, à la PNKL, à SAC : 

15. Créer et mettre en œuvre une ligne directrice selon laquelle une vérification du taux de glycémie doit être ajoutée à l’ensemble complet des signes vitaux documentés pour chaque patient diabétique, y compris les patients non insulino-dépendants, laquelle évaluation doit se faire à un poste de soins infirmiers.
16. Collaborer pour s’assurer que la version à jour des critères de diagnostic et de dépistage du diabète, y compris les lignes directrices de Diabète Canada, soit incluse à la formation obligatoire régulière des infirmières praticiennes et des infirmières autorisées qui dispensent des soins aux patients autochtones.

À la PNKL, à Shibogama : 

17. Élaborer une politique exigeant l’adoption et l’utilisation d’un organigramme des soins intensifs pour la gestion du diabète par les fournisseurs de soins de santé aux postes de soins infirmiers.
18. Explorer les options de création d’un jardin communautaire ou d’une serre pour aider à combattre l’insécurité alimentaire. Offrir des ateliers sur la préparation et la préservation des aliments. Examiner des possibilités d’enseignement, aux élèves du primaire et du secondaire, des connaissances sur les aliments traditionnels et la souveraineté alimentaire.

À SLRPSI :

19. Compte tenu de la prévalence du diabète dans la région, encourager les médecins qui travaillent dans des communautés éloignées des Premières Nations à suivre la formation mentionnée à la recommandation 16 (ci-dessus).
20. Envisager de privilégier la prescription d’autres systèmes de surveillance de la glycémie qui favorisent la conformité du patient en raison de leur facilité d’utilisation et de l’allègement du fardeau des tests de glycémie à la maison (c’est-à-dire,Libre, Dexcom, etcetera) et d’assurer la surveillance et la conformité constantes dans les communautés des Premières Nations.

Au MS :

21. Veiller à ce que Shibogama reçoive un financement continu, constant et accru pour sa stratégie de prévention du diabète dans le but de faire passer les niveaux de financement à un niveau correspondant à la nature grave et endémique du diabète dans les Premières Nations de Shibogama.

À la PNKL, à SAC : 

22. En plus des sources de financement de la gestion du diabète actuellement en place dans la PNKL, explorer d’autres possibilités de financement, comme le Fonds d’équité en santé de SAC, pour les éléments suivants :
    1. Initiatives de prévention et de gestion du diabète dans la communauté (c’est-à-dire, autres dispositifs de surveillance de la glycémie);
    2. Stratégies de prévention du diabète et programmes d’éducation traditionnels et sur les terres.

À la PNKL :

23. Créer un sentier pédestre à la PNKL spécialement destiné aux personnes atteintes de diabète. Invitez la communauté à donner son avis sur le nom du sentier.

Services de santé à la PNKL

À la PNKL, à Shibogama : 

24. Pour appuyer la vision selon laquelle des membres des communautés autochtones fournissent des soins de santé dans leur propre communauté, explorer les possibilités d’exposer les jeunes de la PNKL à des carrières dans le domaine des soins de santé, y compris dans le cadre d’un programme de mentorat estival.
25. Envisager la création d’un programme de bourses pour les membres de la communauté qui souhaitent faire carrière dans le domaine de la santé.

À la PNKL :

26. Explorer la possibilité de décaler les heures d’ouverture du poste de soins infirmiers (par exemple : de 10 h à 18 h) ou d’échelonner les heures de début des quarts de travail du personnel infirmier afin de permettre d’autres heures de travail et de réduire le besoin d’heures sur appel.
27. Évaluer et exploiter les possibilités de financement pour l’aménagement de logements professionnels adéquats pour le personnel infirmier et autres professionnels de la santé.
28. Évaluer la possibilité d’avoir un conducteur médical supplémentaire sur appel au cas où de l’aide physique supplémentaire serait nécessaire pour le transfert des patients.

À SAC, à la PNKL : 

29. Participer à des discussions régulières sur l’avancement de l’étude de faisabilité de la PNKL pour la construction d’un nouveau poste de soins infirmiers et s’engager à poursuivre les discussions sur les mesures supplémentaires à prendre à la fin de l’étude de faisabilité. Ces discussions devraient comprendre les aspects suivants :
    • prévisions de la croissance de la population et des besoins en services
    • espace adéquat pour les spécialistes en visite et les autres fournisseurs de services de santé
    • logement adéquat pour les professionnels de la santé en visite
    • espace adéquat pour la médecine traditionnelle, les pratiques culturelles et les initiatives communautaires
30. Envisager d’inclure les intervenants pertinents aux discussions pour obtenir leurs commentaires au sujet d’un nouveau poste de soins infirmiers de la PNKL (c’est-à-dire, soins infirmiers, médecins, représentants en santé communautaire [RSC], directeur local de la santé).

Au ministère de la Santé, à SAC, à la PNKL, à Shibogama : 

31. Dresser un inventaire des besoins liés aux tests au point de service dans la PNKL et discuter de la faisabilité de capacités supplémentaires au point de service (par exemple, caméras rétiniennes, i-STAT) afin de réduire la nécessité de faire effectuer les tests ailleurs dans la mesure du possible.

À SAC et à la PNKL : 

32. Examiner le financement actuel du programme de suboxone afin d’explorer la façon de maximiser le financement pour offrir des initiatives communautaires et sur les terres aux membres de la communauté qui participent au programme.

À SAC et au ministère de la Santé : 

33. Étant donné que les citoyens des communautés éloignées des Premières Nations de l’Ontario ont souvent des besoins de santé complexes et qu’il s’agit de la population qui a le moins accès à des soins, les étapes suivantes visent à améliorer l’accès des patients aux soins d’urgence, aux soins infirmiers et aux soins communautaires. Mobiliser les intervenants en réponse aux objectifs suivants :
    1. Accorder un financement continu et constant à Shibogama afin de fournir des services infirmiers en santé publique dans la communauté.
    2. Veiller à ce que Shibogama et la PNKL soient informés des sources de financement disponibles pour les services de santé et qu’ils aient la possibilité d’y accéder.
    3. Au cours de la prochaine année, amorcer des négociations de l’accord-cadre principal de SLRPSI (le mécanisme de financement des services médicaux à Sioux Lookout et dans les communautés environnantes) et rendre compte des progrès réalisés à Shibogama.  
    4. Déployer des efforts en vue d’assurer la présence de médecins à la PNKL en tout temps. Déterminer les options de recrutement, de maintien en poste et de rémunération pour atteindre cet objectif.
    5. Fournir des fonds à la PNKL pour qu’elle emploie un membre de la communauté comme traducteur sur appel afin d’assurer la disponibilité de services de traduction au besoin.
    6. Fournir des fonds pour la formation et l’embauche de premiers intervenants communautaires dans la PNKL de façon continue afin d’assurer le renouvellement de la certification selon le besoin.
    7. Fournir des fonds à la PNKL en vue du recrutement d’infirmières et d’infirmiers en santé communautaire supplémentaires, afin de disposer d’au moins 4 effectifs et une infirmière responsable en tout temps dans la PNKL.
    8. Fournir un financement continu et constant à Shibogama afin d’assurer la poursuite du programme de soins à domicile et en milieu communautaire.
    9. Fournir un financement continu et uniforme pour la prestation des services d’infirmière praticienne  dans la communauté afin de s’assurer qu’une infirmière praticienne est disponible dans la communauté en tout temps.
    10. Allouer des fonds à la PNKL pour le recrutement, la formation et l’emploi d’une IP supplémentaire pour répondre aux besoins communautaires en soins de santé.

Assurance de la qualité et examens des incidents critiques

À la SLFNHA, à SLRPSI, au MS, à SAC, à Shibogama, à la PNKL :

34.  Envisager d’élaborer un protocole aux fins d’obtention d’un compte rendu coordonné après les incidents critiques de l’ensemble des organismes et fournisseurs de soins aux patients, ce qui comprend la désignation d’un point de contact lorsque de tels incidents se produisent. Assurer la participation des agents régionaux de la sécurité des patients de SAC à l’élaboration de ce protocole. Documenter ces comptes rendus pour aider à cerner les problèmes et élaborer des pratiques exemplaires pour prévenir les incidents futurs et portant notamment sur l’examen et l’analyse des décès des patients et des résultats graves pour les patients et le besoin d’en tirer des leçons, la réalisation d’analyses des causes profondes et systémiques et la participation des membres de la famille et de la communauté.

À Shibogama, à la PNKL, à SAC :

35.  Afin d’aider à tirer les leçons de cette enquête, les données probantes seront analysées dans le cadre d’une étude de cas qui sera utilisée aux fins de formation et d’éducation du personnel infirmier et des médecins affectés aux postes des soins infirmiers communautaires. Shibogama recevra le soutien de conseillers en soins infirmiers de SAC pour faciliter la création de cette ressource d’apprentissage. La famille aura l’occasion d’examiner la description de l’expérience qu’elle a vécue et de formuler des commentaires à ce sujet avant son utilisation.

À Shibogama, à SAC :

36.  Shibogama et SAC devraient collaborer pour mieux faire connaître les mesures de soutien au bien-être des employés de la santé dans les communautés transférées, comme le programme de gestion du stress lié aux incidents critiques opérationnels.

Défense des intérêts des patients

À SAC, à la PNKL, à Shibogama :

37.  Explorer la possibilité de créer un poste de défenseur des droits des patients à la PNKL. Un défenseur des droits des patients suivrait une formation sur la défense des droits, les pratiques exemplaires en santé communautaire et la dynamique du pouvoir dans un milieu de soins de santé.

À Shibogama, à la PNKL, à SLRPSI :

38.  Appuyer la création du poste de défenseur des droits des patients en prenant les mesures suivantes :
    1. veiller à ce que la personne nommée au poste parle la langue utilisée dans la communauté;
    2. élaborer des politiques qui fournissent des parcours dont peut se servir le défenseur des droits des patients pour faciliter la mobilisation des services de santé à l’intérieur de la communauté (y compris la capacité du défenseur d’ordonner à une infirmière de consulter un médecin) et à l’extérieur de la communauté pour aider un patient à obtenir un deuxième avis;
    3. Élaborer un protocole pour les interactions du personnel infirmier avec le défenseur des droits des patients.
39.  Élaborer un protocole permettant aux patients d’obtenir un deuxième avis qui prévoit les trois parcours suivants :
    1. directives données à l’infirmière par le défenseur des droits des patients (en l’absence du défenseur des droits des patients, par un membre désigné de la communauté);
    2. après trois visites au poste de soins infirmiers pour essentiellement les mêmes problèmes médicaux graves au cours d’une seule période de 10 jours;
    3. à la demande directe du défenseur des droits des patients faite auprès du fournisseur de la deuxième option ou de l’organisme dirigeant (en l’absence du défenseur des droits des patients, d’un membre désigné de la communauté).

À la PNKL : 

40.  Dresser une liste de personnes-ressources comportant les noms et coordonnées des membres de la communauté qui peuvent être mobilisés en cas de préoccupations concernant le traitement au poste de soins infirmiers. Envisager d’afficher cette liste dans les aires publiques (c’est-à-dire,les salles d’attente du poste de soins infirmiers, le bureau de la bande, le magasin général, etcetera) et de la distribuer aux membres de la communauté à la discrétion de la communauté (en ligne, copie papier, etcetera).

Soutien à la mise en œuvre

À toutes les parties à qui des recommandations sont faites : 

41.  Lorsqu’elles répondent aux recommandations de la présente enquête et les mettent en œuvre, les parties doivent être guidées par les principes de réconciliation, y compris les appels à l’action en matière de soins de santé de la Commission de vérité et réconciliation (n^os 18-no 24), le respect des droits issus de traités conclus par d’autres personnes et la collaboration pour s’acquitter des obligations découlant des traités à l’égard des soins de santé, et le principe selon lequel les gouvernements des Premières Nations devraient recevoir le soutien nécessaire pour exercer leurs droits inhérents de gestion de leurs propres systèmes de santé.

Au Bureau du coroner en chef :

42.  Pour plus de transparence, s’assurer que le verdict, l’explication du verdict et les recommandations soient traduits en oji-cri, cri et ojibwé et qu’ils soient rendus accessibles aux citoyens de la Nation Nishnawbe Aski

Motard, Claude

tenue à : virtuellement
du : 26 août 
au : 30 août 2024 
par : D^r Richard McLean, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Claude Motard 
À l’âge : 67  
Date et heure du décès : 2 août 2019 
Lieu du décès : Hôpital général d’Ottawa 
Cause du décès : complications liées à un traumatisme crânien
Circonstances du décès : indéterminées

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 30 août 2024 
Nom du président pour l’Ontario : D^r Richard McLean
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Claude Motard

Recommandations du jury

Au gouvernement de l’Ontario et au ministère du Solliciteur général 

Dotation en personnel

1. Mettre en place des services infirmiers 24 heures sur 24 à la prison de Brockville pour s’assurer que toute personne ayant besoin de surveillance ou d’évaluation médicale ou de soins médicaux a un accès adéquat à du personnel formé.
2. Continuer d’offrir un accès immédiat à un interprète ou traducteur professionnel sur appel à la prison de Brockville, surtout avant d’entreprendre une évaluation.
3. Intensifier les efforts pour recruter une infirmière praticienne à temps plein sur place à la prison de Brockville.
4. Continuer de donner accès à un médecin de garde en tout temps à la prison de Brockville.
5. Envisager d’embaucher un commis à l’administration à la prison de Brockville pour aider le personnel soignant à accomplir les tâches administratives.
6. Pour une amélioration immédiate, adopter une pratique consistant à avoir au moins quatre infirmières sur place, dont deux infirmières spécialisées en santé mentale, à la prison de Brockville pendant que l’évaluation provinciale des besoins en personnel est menée à terme.
7. Si une personne incarcérée ayant des besoins particuliers (par exemple, maladie mentale grave, appareils d’aide à la mobilité, assistance d’une personne de soutien ou aide à la communication) n’a pas de représentant ou de soutien familial, les services d’un intervenant doivent être offerts pendant le transfèrement entre établissements et installations.

Financement

8. Accroître le financement disponible pour le soutien des soins de santé à la prison de Brockville, particulièrement pour faciliter la prestation de soins de santé aux personnes atteintes d’une maladie mentale.

Formation

9. Veiller à l’utilisation de mesures objectives pour l’évaluation continue des personnes dont l’état de conscience ou le degré de lucidité est altéré.
10. Continuer de former le personnel sur les mesures objectives de traumatismes crâniens pour évaluer les lésions cérébrales potentielles et établir un seuil inférieur pour le transfèrement à l’hôpital en cas de symptômes compatibles avec un traumatisme crânien.
11. Passer en revue le protocole de surveillance des traumatismes crâniens en vigueur à la lumière des recherches cliniques actuellement disponibles et fournir une orientation ultérieure relative aux politiques sur le moment et la fréquence des évaluations dans le cas de lésions cérébrales soupçonnées.
12. Offrir une formation à tout le personnel soignant de la prison de Brockville afin de favoriser l’utilisation d’outils d’évaluation objectifs lorsque des lésions cérébrales sont soupçonnées. La formation devrait comprendre les éléments suivants :
    1. les facteurs objectifs pour assurer la fiabilité des différents observateurs
    2. la mesure d’intervalles prédéterminés
    3. la représentation graphique de l’outil d’évaluation
    4. la sensibilisation à l’importance d’une évaluation de base fréquente dans le cas d’un patient dont les symptômes apparaissent rapidement ou dont l’état se détériore rapidement (par exemple, échelle de coma de Glasgow, test de résistance de gauche et de droite, etcetera, dans le cadre d’un examen régulier du traumatisme crânien) et d’une observation séquentielle à intervalle déterminé (par exemple, toutes les 2 heures pendant 24 heures)
13. Sensibiliser et former les professionnels de la santé à l’utilisation du Visualiseur clinique de ConnexionOntario (y compris la façon d’accéder aux diagnostics en santé mentale).
14. Mettre à jour le formulaire d’admission dans le Système informatique de suivi des contrevenants pour rendre obligatoire l’horodatage des entrées et préciser que les sections sur la santé physique et mentale du formulaire servent à recueillir des impressions subjectives relatives au comportement ou des observations qui ne constituent pas des diagnostics médicaux. De plus, le personnel soignant et des opérations correctionnelles devrait suivre une formation sur l’utilisation prévue de ce système.

Infrastructures

15. Poursuivre les plans de modernisation des établissements correctionnels de l’Est de l’Ontario qui s’appuient sur les commentaires du personnel opérationnel et soignant de première ligne.
16. Envisager de fournir au personnel soignant l’accès au système de vidéosurveillance de la prison de Brockville pour permettre une observation plus attentive des patients ayant des besoins importants, au besoin.

À l’Hôpital général de Brockville et à la prison de Brockville

17. Collaborer à la rédaction d’un rapport de référence sur l’état des soins de santé conformément aux lois applicables afin de communiquer des renseignements médicaux pertinents.
18. Envisager une collaboration pour entreprendre des exercices de formation fondés sur des scénarios afin d’évaluer les lacunes potentielles dans l’échange de renseignements, la communication et les soins.
19. Lorsqu’un détenu est mis en congé autorisé ou non de l’Hôpital général de Brockville et est transféré à la prison de Brockville, le personnel soignant de la prison doit recevoir à ce moment-là le rapport de référence et les ordonnances.
20. Lorsqu’un détenu est mis en congé autorisé ou non de l’Hôpital général de Brockville et est transféré à la prison de Brockville, il faut prioriser la rédaction du résumé de l’hospitalisation qui sera fourni à la prison de Brockville sur demande.

Au ministère de la Santé

21. Faire en sorte qu’il existe des normes minimales relatives à l’information communiquée (par exemple, résumé de l’hospitalisation, dossiers de gestion des médicaments, ordonnances) dans le Visualiseur clinique de ConnexionOntario. 

Thornton, Steven

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (virtuel)
du : 26 août 
au : 4 septembre 2024 
par : D^re Bonnie Goldberg, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Steven Thornton
À l’âge : 63
Date et heure du décès : 13 septembre 2018 à 12 h 54
Lieu du décès : 44, rue Sunny, Garson, Ville du Grand Sudbury  
Cause du décès : blessure intra-orale au fusil de chasse
Circonstances du décès : suicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 4 septembre 2024 
Nom du président pour l’Ontario : D^re Bonnie Goldberg
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Steven Thornton

Recommandations du jury

Comptes rendus opérationnels

À : Le Service de police du Grand Sudbury et le Service de police de Barrie

1. Envisager la mise en œuvre d’une procédure visant à instaurer des comptes rendus opérationnels interorganismes en cas d’incidents critiques nécessitant l’intervention de plusieurs services de police.
2. Veiller à ce que tous les comptes rendus opérationnels fassent l’objet d’un rapport écrit formel et à ce que les enseignements tirés et les points d’amélioration relevés soient diffusés dans l’ensemble des services de police concernés.
3. Dès que possible, chaque service de police impliqué doit effectuer les comptes rendus opérationnels obligatoires concernant l’incident critique impliquant Steven Thornton qui ont été exigés en 2018 :
   1. pour le Service de police du Grand Sudbury, conformément aux procédures du Service de police du Grand Sudbury MAJ001 – Tactical Unit (unité tactique), MAJ009 – Major Incident Command (commandement en cas d’incident majeur) et MAJ013 – Hostage Rescue/Barricaded Persons (sauvetage d’otages ou de personnes barricadées)
   2. pour le Service de police de Barrie, conformément à la procédure n^o 76

Politique et équipement

À : Le Service de police du Grand Sudbury et le Service de police de Barrie

4. Élaborer une procédure fondée sur les pratiques exemplaires en ce qui concerne le verrouillage et le déverrouillage des téléphones utilisés dans le cadre d’une négociation en situation de crise, y compris pendant toute période de transition d’un service de police à un autre, y compris la création d’une procédure formelle de verrouillage nécessitant le remplissage d’un formulaire, avec horodatage et signature.
5. Élaborer une procédure fondée sur les pratiques exemplaires qui exige le transfert dans la trousse téléphonique du négociateur dès que possible lorsque les négociations commencent à l’aide d’un téléphone externe.
6. Élaborer une procédure fondée sur les pratiques exemplaires afin de garantir que, lors d’un incident critique, toute menace ou tout « élément déclencheur » à l’intérieur du périmètre intérieur ne soit pas visible par la personne barricadée ou suicidaire.

Soutien offert par des psychiatres et des experts en la matière

À : Le Service de police du Grand Sudbury

7. Envisager l’élaboration d’un plan de relève afin de continuer à avoir accès à un psychiatre sur appel pour fournir du soutien au Service de police du Grand Sudbury, au besoin

Septembre

McMillian, Dustin Thomas

tenue à : virtuellement
du : 9 septembre 
au : 13 septembre 2024 
par : D^r Geoffrey Bond, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Dustin Thomas McMillian 
À l’âge : 36
Date et heure du décès : 29 juin 2018 à 23 h 51 
Lieu du décès : Centre de détention du Sud de Toronto, 160, avenue Horner, Toronto 
Cause du décès : toxicité de la cocaïne et de la quétiapine
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 13 septembre 2024 
Nom du président pour l’Ontario : D^r Geoffrey Bond
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Dustin Thomas McMillian 

Recommandations du jury

1. Le ministère du Solliciteur général (le ministère) doit veiller à ce que toutes les personnes admises dans un établissement correctionnel soient triées et évaluées par un professionnel de la santé avant d’être logées dans une unité résidentielle. Il doit aussi s’assurer que toute personne présentant des signes de facultés affaiblies ou d’intoxication se voit attribuer rapidement la priorité à des fins d’évaluation des soins de santé.
2. Le ministère doit veiller à ce qu’une personne admise dans un établissement correctionnel ne soit pas laissée sans surveillance par le personnel pendant toute la durée du processus d’admission, y compris l’admission et les soins de santé, jusqu’au placement.
3. Le ministère devrait élaborer une formation à l’intention du personnel correctionnel concernant la reconnaissance des signes et des symptômes d’intoxication au moyen de substances. La formation devrait comprendre des renseignements sur les risques pour la santé, la sécurité et la vie que comportent les substances illicites présentes dans les établissements correctionnels.
4. Le ministère devrait examiner les plus récentes technologies disponibles pour le dépistage des substances illicites ou intoxicantes et mettre en place des dispositifs de dépistage appropriés dans le processus d’admission.
5. Le ministère devrait organiser un débreffage opérationnel en lien avec l’intervention en cas d’urgence médicale qui entraîne un appel au 911, surtout dans le cas du décès d’une personne en détention. Le débreffage opérationnel devrait s’adresser au personnel des services correctionnels et des soins de santé. Personne ne devrait être blâmé au cours de celui-ci. Comme le débreffage opérationnel devra respecter les autres processus d’enquête et juridiques associés à l’incident, le ministère doit tout de même s’assurer qu’un tel débreffage a lieu dans un délai raisonnable. La mise en œuvre des leçons tirées du débreffage devrait être fortement envisagée.
6. Le ministère devrait élaborer une formation fondée sur des scénarios pour préparer tout le personnel des services correctionnels et des soins de santé, notamment ceux qui occupent des postes de direction, à intervenir ensemble en cas d’urgence médicale. Cette formation doit reproduire le plus fidèlement possible les conditions réelles dans lesquelles des urgences médicales surviennent.
7. Le ministère devrait mettre en place des exercices d’intervention d’urgence pour le personnel des services correctionnels et des soins de santé. Les deux groupes mèneraient ensemble ces exercices au moins deux fois par année.
8. Le ministère devrait explorer et mettre en œuvre des mécanismes pour améliorer l’échange de renseignements, la communication et les relations entre le personnel correctionnel et le personnel des soins de santé.
9. Toute vérification ministérielle effectuée pour évaluer la réaction du personnel de la santé à la suite du décès d’une personne en détention et qui détermine les points à améliorer doit être signalée au sous-ministre adjoint de la Division des services de santé.
10. Le ministère devrait exiger que le personnel fournisse des attestations écrites établissant qu’il comprend et respecte les politiques en place, surtout en ce qui concerne les pratiques de soins de santé des personnes en détention. Il conviendrait de reprendre cette démarche au moins une fois par année. Le ministère devrait envisager d’exiger des documents et un débreffage après chaque cas d’infraction à la politique.
11. Le ministère devrait envisager de numériser les dossiers des personnes en détention et les bordereaux d’admission dès que c’est possible sur le plan logistique.
12. Le ministère devrait envisager d’enregistrer les appels téléphoniques internes et de stocker les transcriptions, et d’inclure une pratique consistant pour la personne qui répond à un appel à annoncer son nom.
13. Le ministère devrait exiger du personnel soignant qu’il remplisse un rapport d’incident à la suite d’une alerte médicale qui donne lieu à un appel au 911.

Homme non identifié

tenue à : 25, avenue Morton Shulman  (virtuellement)
du : 16 septembre 
au : 24 septembre 2024 
par : Richard Macklin, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Homme non identifié
À l’âge : inconnu
Date et heure du décès : 17 juin 2016 
Lieu du décès : 20, rue Starview, Toronto  
Cause du décès : blessures par balle au visage, à la poitrine et au bras gauche
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 24 septembre 2024 
Nom du président pour l’Ontario : Richard Macklin
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Homme non identifié

Recommandations du jury

À l’intention du service de police de Toronto (SPT) :

1. Accroître les ressources de soutien et de consultation mises à la disposition des équipes d’intervention d’urgence (ÉIU), particulièrement pendant le processus d’évaluation des risques et de planification du déploiement. Il peut s’agir notamment de puiser dans les services de soutien en cas de crise existants (p. ex. le Service communautaire d’intervention en cas de crise de Toronto). Revoir les procédures et les politiques applicables pour s’assurer qu’elles le permettent.
2. Mettre l’accent ou continuer de mettre l’accent sur une approche tenant compte des traumatismes dans les interactions avec les membres du public, y compris dans les situations qui présentent un risque élevé.
3. Intégrer les personnes ayant une expérience vécue de problèmes de santé mentale, de crises de santé mentale et d’interaction avec la police dans la formation sur la négociation en situation de crise et la formation de l’ÉIU.
4. En gardant à l’esprit la sécurité de tous les participants, continuer d’encourager le SPT et l’ÉIU à faire des renvois aux tables de FOCUS et envisager un moyen d’identifier les personnes ayant des interactions répétées présentant un risque élevé à des fins de renvoi.
5. Envisager la révision de la politique 10-05 (Incidents nécessitant l’intervention de l’ÉIU pour remplacer le terme « soutien psychiatrique » dans la version actuelle par le terme « soutien en santé mentale » afin de permettre le recours à un plus large éventail de professionnels de la santé mentale et de soutiens communautaires.
6. Envisager d’établir une politique exigeant qu’au moins la moitié de tous les membres de l’ÉIU participant à un déploiement aient reçu une formation sur la négociation en situation de crise, en plus du chef d’équipe et du sergent.

À l’intention du ministère de la Santé :

7. Déterminer les services vers lesquels une personne peut être aiguillée par la police à la suite d’un incident ou d’une interaction avec la police qui entraîne une blessure ou une expérience traumatisante.

À l’intention du Collège de police de l’Ontario :

8. Intégrer les personnes ayant une expérience vécue de problèmes de santé mentale, de crises de santé mentale et d’interactions avec la police à la formation sur la gestion des incidents.
9. Continuer de favoriser la collaboration interprofessionnelle entre les fournisseurs de services de police, en santé mentale et communautaires dans le cadre de la formation, en mettant l’accent sur les approches et les pratiques tenant compte des traumatismes.

À l’intention du ministère du Solliciteur général :

10. Envisager la création d’une liste provinciale de soutien clinique qui offre une couverture de garde 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 et qui permet à tous les services de police provinciaux d’avoir un accès direct à un éventail de professionnels de la santé mentale.

Racz, Richard

tenue à : 25, avenue Morton Shulman  (virtuellement)
du : 17 septembre 
au : 20 septembre 2024 
par : D^r  David Cameron, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Richard Racz
À l’âge : 61
Date et heure du décès : 14 avril 2018 
Lieu du décès : 4870, ligne 49, Perth 
Cause du décès : blessure par balle à la tête
Circonstances du décès : suicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 20 septembre 2024 
Nom du président pour l’Ontario : D^r  David Cameron
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Richard Racz

Recommandations du jury

Le jury formule les recommandations suivantes à l’intention de la Police provinciale de l’Ontario (PPO)

1. Poursuivre l’élaboration et la mise en œuvre d’un cours de recyclage obligatoire sur la violence conjugale en mettant l’accent sur les éléments suivants :
   1. aider les policiers et les enquêteurs à cerner les facteurs de risque de violence conjugale
   2. les risques associés aux armes à feu dans le contexte d’un incident de violence conjugale
2. Envisager de rendre obligatoire pour les policiers qui interagissent directement avec le public la formation en ligne existante offerte par le Bureau du contrôleur des armes à feu de l’Ontario, à savoir le cours « Saisie d’armes à feu – Dans l’intérêt de la sécurité publique ».
3. Envisager d’effectuer un examen du Rapport supplémentaire sur la violence conjugale (RSVC). Cet examen devrait porter sur les éléments suivants :
   1. inclure un renvoi à l’article 117.04 du Code criminel pour aider les policiers et les enquêteurs de première ligne;
   2. procéder à un examen périodique des facteurs de risque cernés pour s’assurer qu’ils demeurent à jour;
   3. déterminer, au terme d’un examen, si le repositionnement de la section « Armes » à la fin du formulaire aiderait les policiers et les enquêteurs à établir le lien entre les facteurs de risque de violence conjugale et la présence d’armes.
4. À l’aide de la liste de vérification pour les enquêtes sur la violence conjugale comme référence, envisager d’élaborer et de mettre en œuvre une liste de vérification pour les enquêtes sur les armes à feu à l’intention des policiers et des enquêteurs.
5. Mettre en œuvre un suivi obligatoire en personne par un policier dans les cas où certains facteurs de risque relatifs à la violence conjugale ou aux armes à feu (tels qu’ils sont formulés dans le RSVC) sont mentionnés.
6. Veiller à ce que les policiers informent et sensibilisent la personne qui porte plainte quant aux ressources et aux autres moyens à sa disposition, notamment :
   1. les soutiens en santé mentale
   2. la ligne téléphonique pour la sécurité publique du Programme canadien des armes à feu
   3. les services de soutien aux victimes
7. En reconnaissant les traumatismes subis par les policiers et en accordant la priorité au mieux‑être des policiers, élaborer un cadre pour encourager les comptes rendus périodiques dans les dossiers nécessitant des enquêtes de la Unité des enquêtes spéciales (UES). Dans l’élaboration d’un tel cadre, tenir compte des éléments suivants :
   1. un compte rendu sur le mieux-être, compte tenu de l’enquête de l’UES en cours
   2. un compte rendu opérationnel une fois que l’enquête de l’UES a terminé sa recherche initiale des faits et qu’il n’y a plus de restrictions juridiques touchant les discussions sur l’incident
8. Effectuer un examen de la façon dont les ressources sont affectées aux préoccupations relatives aux armes à feu dans le contexte de violence conjugale, en mettant l’accent sur la prévention plutôt que sur la gestion de crise.

Le jury formule les recommandations suivantes à l’intention de la Police provinciale de l’Ontario et du Bureau du contrôleur des armes à feu de l’Ontario

1. Envisager d’utiliser les faits et les circonstances de cet incident, ou des parties de celui-ci, dans le cadre d’un stage ou d’une formation fondée sur des scénarios à l’intention des policiers et des enquêteurs en ce qui concerne :
   1. la violence conjugale
   2. ou les armes à feu dans le contexte de la violence conjugale

Ramnath, O'Neil Singh

tenue à : 25, avenue Morton Shulman  (virtuellement)
du : 23 septembre 
au : 24 septembre 2024 
par : Selwyn Pieters, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : O'Neil Singh Ramnath
À l’âge : 41
Date et heure du décès : 26 décembre 2016, à 7 h 52
Lieu du décès : Centre de détention de l'Est de Toronto, 55 chemin civic, Toronto  
Cause du décès : toxicité aiguë du fentanyl et de l'héroïne
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 20 septembre 2024 
Nom du président pour l’Ontario : Selwyn Pieters
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de O'Neil Singh Ramnath

Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur général

1. Les Services correctionnels doivent immédiatement mettre à jour les formulaires d’aiguillage interne pour s’assurer que les dates sont incluses et que tous les formulaires sont numérisés et gérés de façon centralisée.
2. Les Services correctionnels doivent créer un groupe de travail chargé d’élaborer une politique claire et complète qui garantit des réponses cohérentes, efficaces et compatissantes aux demandes de soutien en matière de toxicomanie. Ce groupe doit comprendre des représentants de diverses disciplines, comme des professionnels de la santé, du personnel correctionnel, des experts en santé mentale et des spécialistes externes en toxicomanie, afin d’assurer l’application d’une approche équilibrée et holistique. 
   La politique et les procédures doivent prioriser ce qui suit :
   1. fixer des délais idéaux pour l’accès initial aux services de soutien en toxicomanie;
   2. mettre en œuvre une norme dans tous les établissements; 
   3. veiller à la création de dossiers numériques des clients, consultables dans tous les établissements, avec un emplacement centralisé pour tous les services que les détenus reçoivent;
   4. réduire au minimum le besoin de transferts de patients pris en charge. Si les détenus sont transférés avant ou pendant le traitement, veiller à ce que l’infirmière responsable de l’admission et du congé soit au courant des demandes et des traitements.
3. Les Services correctionnels doivent mettre à l’essai un programme qui désignerait un ou plusieurs agents correctionnels qui seraient affectés exclusivement à l’unité de counseling, en veillant à ce que les services de traitement des dépendances et les autres services de soutien puissent être fournis de façon uniforme. Ces agents correctionnels spécialisés devraient recevoir une formation spécialisée en santé mentale, en soins tenant compte des traumatismes et en counseling en toxicomanie afin d’améliorer leur capacité de travailler dans un environnement thérapeutique.

Octobre

Rego, Pedro

tenue à : 25, avenue Morton Shulman  (virtuellement)
du : 7 octobre 
au : 8 octobre  2024 
par : D^r David Creery, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Pedro Rego
À l’âge : 44
Date et heure du décès : octobre 31, 2017 à 10 h 16
Lieu du décès : Hôpital Civic de Brampton, 2100, promenade Bovaird Est
Cause du décès : toxicité de la cocaïne chez un homme atteint de cardiomégalie et d'une cardiopathie athéroscléreuse
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 8 octobre 2024 
Nom du président pour l’Ontario : D^r David Creery
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Pedro Rego

Recommandations du jury

Aucune recommandation.

Mussa, Abdurazak

tenue à : 25, avenue Morton Shulman  (virtuellement)
du : 7 octobre 
au : 11 octobre  2024 
par : Selwyn Pieters, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Abdurazak Mussa
À l’âge : 41
Date et heure du décès : 2 septembre 2020 à 15 h 20
Lieu du décès : L'Hôpital général de Scarborough, situé au 3050, avenue Lawrence Est, Toronto
Cause du décès : pendaison
Circonstances du décès : suicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 11 octobre 2024 
Nom du président pour l’Ontario : Selwyn Pieters
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Abdurazak Mussa

Recommandations du jury

À l’attention du ministère du Solliciteur général

1. Lancer immédiatement un examen afin de déterminer si le Centre de détention de l’Est de Toronto (le Centre) a besoin d’un service de soins infirmiers en santé mentale sur place 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Plus précisément, il s’agit d’évaluer immédiatement les avantages possibles de voir à la présence sur place, au Centre, d’un membre du personnel infirmier en santé mentale 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, afin de pouvoir offrir un service adéquat à cet égard pendant les heures de nuit et de veiller à ce qu’au moins deux membres du personnel infirmier soient présents sur les lieux à tout moment.
   • Nous, les membres du jury, recommandons fortement que l’on fasse participer un agent des services correctionnels et un membre du personnel infirmier autorisé du Centre au processus d’examen et de prise de décisions.
2. Voir à ce qu’au cours des 12 prochains mois, tous les agents correctionnels, les sergents et les superviseurs du Centre soient inscrits à une formation de perfectionnement ou à une formation complémentaire à celle qui est actuellement offerte à propos de la prévention du suicide. Par la suite, il conviendrait d’offrir, chaque année, à tous les membres du personnel des services correctionnels une formation d’appoint sur la prévention du suicide.
3. Étudier immédiatement la possibilité de mettre en œuvre, au Centre, l’échelle Columbia de la gravité du risque de suicide afin d’aider les membres du personnel des services correctionnels à reconnaître les personnes détenues qui peuvent présenter un risque élevé de suicide ou d’automutilation. Il conviendrait de réaliser des vérifications informelles régulières tout au long de la période de détention des personnes afin qu’il soit plus facile de reconnaître celles qui sont susceptibles de présenter un risque élevé à ces égards.
4. Renforcer les politiques du ministère et les ordres permanents du Centre exigeant des agents des services correctionnels qu’ils effectuent, pendant le quart de nuit, des vérifications dans les unités de logement à des intervalles irréguliers et « sporadiques » afin d’éviter que le processus devienne prévisible pour les personnes détenues.
5. Procéder à un examen de la qualité des lampes de poche fournies par le ministère aux agents des services correctionnels, en particulier à ceux qui travaillent lors des quarts de soirée et de nuit, afin de déterminer s’il faut apporter des améliorations pour accroître la qualité des inspections visuelles de nuit.
   • Modifier les ordres permanents du Centre qui s’appliquent à cet égard afin de rendre obligatoire l’utilisation de lampes de poche par les agents des services correctionnels lorsqu’ils effectuent des vérifications de sécurité dans la soirée et la nuit.
6. Fournir des téléphones cellulaires aux agents des services correctionnels en service, à l’échelon des sergents et aux échelons supérieurs, dans tous les établissements correctionnels et les centres de détention provinciaux, et ce, afin qu’ils puissent aviser les services médicaux d’urgence en cas d’urgence médicale, réduisant ainsi la nécessité de demander à une personne intermédiaire de transmettre l’information pertinente aux membres du personnel des services correctionnels lors d’une telle situation.
   • Veiller à ce qu’une politique et des contrôles de conformité convenables soient mis en place pour surveiller et/ou régir l’utilisation de ces téléphones.
7. Continuer d’accorder la priorité à la mise en œuvre du système de dossiers médicaux électroniques (DME) à l’échelle du ministère et voir à accélérer les démarches en ce sens afin que le système soit établi et fonctionnel dans tous les établissements provinciaux dès que possible.
8. Outre la mise en œuvre du système de DME, le ministère doit continuer à renforcer ses capacités de gestion des dossiers dans les établissements provinciaux en vue de mettre en place un système d’enregistrement électronique des registres et des autres documents produits par les membres du personnel des services correctionnels au cours des patrouilles.
9. Voir à ce qu’on se conforme aux politiques du ministère et aux ordres permanents du Centre en lien avec la tenue des dossiers et la documentation.
   • Le ministère doit veiller à ce que tous les membres du personnel des services correctionnels reçoivent régulièrement une formation d’appoint obligatoire sur la tenue des dossiers et la documentation.
   • Tous les renseignements à enregistrer doivent être saisis sans délai et inclure la date et l’heure, ainsi que le nom de la personne à laquelle la demande a été présentée, en particulier lorsqu’il s’agit de demandes d’aide en matière de santé mentale faites de vive voix.
   • La direction du Centre doit effectuer des vérifications régulières afin de relever toute lacune dans les registres, les contrôles de sécurité et les mécanismes de tenue des dossiers attribuable aux membres du personnel des services correctionnels, puis mettre en œuvre les mesures correctives jugées nécessaires.
10. Procéder à un examen des mécanismes actuels de soutien par les pairs et des autres formes de soutien offertes aux membres du personnel infirmier et du personnel des services correctionnels, de même qu’aux témoins, à la suite d’un incident critique, et ce, afin de voir à ce que le tout soit uniforme à l’échelle de la province et conforme aux autres programmes de soutien par les pairs offerts aux premiers intervenants, lesquels tiennent compte des traumatismes et comprennent des séances de compte rendu à participation volontaire, là où il y a lieu.
11. Il convient d’envisager d’acquérir un appareil de respiration artificielle à activation manuelle dont on pourra se servir dans les cas où il faut procéder à des manœuvres de réanimation cardiorespiratoire (RCR). Il faudra voir à ce que tous les membres du personnel puissent accéder facilement à cet appareil lorsqu’il s’agit de faire des manœuvres de RCR.

Cowe, David
Croft, Michael
Anderson, Timothy
Lungs, Jahrell
Balogh, Murray

tenue à : virtuellement (25, avenue Morton Shulman, Toronto)  
du : 21 octobre  
au : 8 novembre, 2024  
par : D^r Richard McLean, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : David Cowe  
À l’âge : 32
Date et heure du décès : 11 janvier 2018, à 19 h 15
Lieu du décès : Hôpital général du grand Niagara, 5546, chemin Portage, Niagara Falls
Cause du décès : intoxication – fentanyl et méthamphétamine combinés
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Michael Croft  
À l’âge : 38  
Date et heure du décès : 25 juillet 2020, à 20 h 43  
Lieu du décès : Centre de détention de Niagara, 1355, promenade Uppers, Thorold  
Cause du décès : intoxication – fentanyl et cocaïne
Circonstances du décès : accident

Nom du défunt : Timothy Anderson
À l’âge : 42
Date et heure du décès : 19 décembre 2020, à 4 h 7
Lieu du décès : Centre de détention de Niagara, 1355, promenade Uppers, Thorold
Cause du décès : intoxication – fentanyl
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Jahrell Lungs  
À l’âge : 26  
Date et heure du décès : 1^er août 2021, à 3 h 16
Lieu du décès : Centre de détention de Niagara, 1355, promenade Uppers, Thorold  
Cause du décès : effets toxiques du fentanyl et de l’étizolam
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Murray Balogh
À l’âge : 21  
Date et heure du décès : 23 février 2022, à 7 h 39
Lieu du décès : Centre de détention de Niagara, 1355, promenade Uppers, Thorold  
Cause du décès : intoxication à la méthadone et séquelles
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 8 novembre, 2024
Nom du président pour l’Ontario : D^r Richard McLean 
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de David Cowe, Michael Croft, Timothy Anderson, Jahrell Lungs, et Murray Balogh

Recommandations du jury

À l’intention du gouvernement de l’Ontario, du ministère du Solliciteur général (SOLGEN) et du Centre de détention de Niagara :

Principes directeurs

1. Veiller à ce que les politiques et pratiques opérationnelles concernant les troubles liés à la consommation d’opioïdes (TCO) reflètent le fait que les TCO sont un problème de santé qui nécessite un traitement médical immédiat et continu et une prise en charge pour améliorer l’état physique et psychologique de la personne et réduire le risque de surdose (mortelle et non mortelle).
2. Adopter une stratégie antidrogue fondée sur les quatre piliers que sont la prévention, le traitement, la réduction des méfaits et l’application de la loi, et ce, en tant que politique provinciale.
3. Adopter les principes de réduction des méfaits et s’inspirer de ceux‑ci dans toutes les politiques et pratiques opérationnelles liées à la consommation et à la possession d’opioïdes.
4. Adopter les principes du « bon samaritain » et s’inspirer de ceux‑ci dans toutes les politiques et pratiques opérationnelles relatives à la consommation et à la possession d’opioïdes.

Effectifs et ressources humaines

5. Mettre en place des services infirmiers 24 heures sur 24 au Centre de détention de Niagara et recruter du personnel pour les besoins de ces services afin de garantir à toute personne ayant besoin d’une supervision ou d’une évaluation médicale un accès ininterrompu, confidentiel et adéquat à des membres qualifiés du personnel médical.
6. Veiller à ce que l’évaluation provinciale de la main‑d’œuvre en lien avec les besoins en soins de santé des personnes détenues au Centre de détention de Niagara s’appuie sur les principes énoncés dans les recommandations 1 à 4.
7. Procéder à une évaluation similaire en ce qui a trait au personnel opérationnel afin d’atténuer les répercussions de la réaffectation d’un ou de plusieurs agent des services correctionnels à des fonctions autres que celles prévues et attribuées au départ afin de participer à des surveillances supplémentaires ou d’aider les personnes détenues à accéder à des soins de santé, notamment en ce qui concerne la nécessité d’effectuer des « gardes à vue », de faire de la surveillance vidéo ou de faciliter les transferts vers les établissements hospitaliers communautaires ou les réadmissions à partir de ces derniers.
8. Continuer de donner la priorité au recrutement et à l’embauche de travailleurs sociaux et d’intervenants en toxicomanie, ainsi que de membres du personnel infirmier et/ou du personnel infirmier praticien ayant une formation équivalente à celle offerte par le programme Mental Health and Addictions Nurse Specialty (programme de soins infirmiers spécialisés en matière de santé mentale et de toxicomanie) du Nova Scotia Health Learning Institute ou le programme de certificat en toxicomanie et en santé mentale de l’Université de Calgary, et ce, afin d’améliorer l’accès au traitement par agonistes opioïdes (TAO). Envisager la création de postes désignés pour les tâches susmentionnées afin d’améliorer la continuité des soins liés aux TCO.
9. Afin de soutenir les membres du personnel des services correctionnels et du personnel de santé à la suite d’un incident critique, y compris une surdose de drogues, il conviendrait de tenir une séance de compte rendu après l’incident avec toutes les parties concernées afin de passer en revue les détails de l’incident (p. ex. procédures et recommandations pour la suite des choses).

Admissions et réadmissions

10. Effectuer les évaluations de santé à l’admission et à la réadmission de façon à préserver la confidentialité des renseignements sur la santé. Cela permettra de respecter la dignité de toutes les personnes détenues et de promouvoir la divulgation de tels renseignements au moment de l’admission, y compris les renseignements relatifs aux dépendances à la drogue ou à la consommation de substances.
11. Améliorer la politique actuelle en matière de soins de santé intitulée « Politique de traitement par agonistes opioïdes et de prise en charge du sevrage des opioïdes », et ce, afin de donner aux personnes détenues qui déclarent avoir des antécédents de consommation d’opioïdes ou que l’on désigne comme présentant un risque de sevrage des renseignements sur la disponibilité du TAO et ses avantages, ainsi que la possibilité de commencer le TAO dans les 24 heures suivant l’admission, là où il y a lieu.
12. Dans les 24 heures suivant l’admission et la réadmission, il conviendrait de documenter les antécédents de consommation de substances, y compris les détails et le moment de la dernière consommation, de même que les antécédents de sevrage et/ou de surdose. Il conviendrait aussi d’examiner les résumés des dossiers médicaux et des consultations, y compris les antécédents en matière de santé mentale. Dans le cas des personnes que l’on désigne comme présentant un risque de sevrage des opioïdes, il conviendrait de voir à ce que des membres formés du personnel procèdent à une évaluation et à une surveillance régulière afin de détecter les signes de sevrage au cours des 48 premières heures suivant l’admission. Il faut faire preuve de prudence lorsqu’une personne détenue nie avoir des antécédents de consommation d’opioïdes alors qu’il existe des preuves attestant le contraire.
13. Il conviendrait de voir à ce qu’un intervenant en toxicomanie rencontre confidentiellement toutes les personnes à l’égard desquelles on a relevé des facteurs de risque en ce qui a trait à la toxicomanie, à la consommation de drogues ou au sevrage au moment de l’admission ou de la réadmission, ou encore dès que cela est raisonnablement possible. Il conviendrait d’informer dès leur arrivée toutes les personnes admises en détention provinciale des risques associés à la perte de tolérance aux opioïdes.

Stratégies et pratiques en matière de lutte contre la drogue

14. Envisager d’installer un filet de sécurité au‑dessus de la cour extérieure du Centre de détention de Niagara afin d’empêcher que des articles de contrebande soient lancés dans la cour, conformément à la recommandation n^o 7 formulée lors de l’enquête sur les décès de Floyd DELEARY et de Justin THOMPSON, le 16 mars 2020.
15. Examiner et évaluer l’utilité de la technologie de détection de drones pour le Centre de détention de Niagara.
16. Poursuivre la mise à niveau du logiciel pilote de détecteur à balayage corporel et la formation relative à celui‑ci.
17. Élaborer et mettre en œuvre une politique standard en matière de cellules nues pour tous les établissements. Étudier les avantages possibles de permettre l’alimentation en eau des toilettes afin de réduire le risque d’ingestion de produits de contrebande.
18. Étudier la possibilité de mettre en place une salle d’évacuation de la drogue au Centre de détention de Niagara.

Pratiques liées à la tolérance et inconduite en milieu carcéral

19. Continuer à examiner de près le Service de prévention des surdoses  auquel on a recours dans certains établissements du Service correctionnel du Canada et évaluer, le cas échéant, les preuves de son efficacité quant à la prévention des décès par surdose. Si l’efficacité de ce service dans le système fédéral est prouvée, envisager de l’adapter aux établissements correctionnels provinciaux, en tenant compte des problèmes de sécurité et de sûreté qui leur sont propres.
20. En reconnaissant que la consommation et la possession de drogues peuvent être distinctes du trafic, abandonner les politiques de tolérance zéro à l’égard de la consommation et de la simple possession de substances, notamment les dispositions en ce sens énoncées dans l’actuelle « Politique de gestion des inconduites des détenus ».
21. Il faut faire part à toutes les personnes détenues de toute modification apportée aux politiques et aux dispositions réglementaires de l’établissement en matière de mauvaise conduite éliminant la perspective d’une sanction pour la consommation et la possession d’opioïdes.
22. À l’appui du pilier « application de la loi » de la stratégie antidrogue, revoir les protocoles d’application de la loi pour s’assurer qu’ils n’imposent pas de mesures dissuasives ou d’obstacles injustifiés quant à l’accès aux traitements et aux mesures de réduction des méfaits.
23. Prendre des mesures de façon continue pour réduire l’incidence de la stigmatisation sociétale quant aux TCO parmi le personnel et les autres personnes détenues, notamment en fournissant du matériel pédagogique adapté à la culture.

Assignation de cellule et surveillance des personnes détenues désignées comme présentant un risque élevé d’introduire des articles de contrebande dans l’établissement

24. Mener des consultations et demander des conseils sur la faisabilité de mettre à l’écart et de surveiller de façon continue les personnes détenues dont on croit, pour des motifs raisonnables, qu’elles se livrent au trafic d’opioïdes.

Surveillance des personnes présentant un risque élevé d’intoxication ou de sevrage

25. Dans les situations à risque élevé et/ou très élevé résultant de l’ingestion d’opioïdes et donnant lieu à la mise en œuvre d’une procédure de surveillance de l’intoxication et/ou de recours à une cellule nue, observer en permanence la personne et évaluer et documenter fréquemment son état de santé afin de prévenir les surdoses accidentelles, qu’elles soient dues à une consommation intentionnelle ou à l’absorption involontaire d’opioïdes provenant d’emballages dissimulés à l’intérieur du corps. Il convient d’envisager l’utilisation d’une surveillance continue à distance de l’oxymétrie pulsée dans ces situations.
26. Il conviendrait de soutenir la surveillance et l’intervention en cas de sevrage ou de sevrage anticipé au moyen de soins infirmiers immédiats, car le sevrage des opioïdes est une expérience invalidante qui peut (bien que rarement) mettre la vie en danger.

Naloxone

27. Examiner la faisabilité et les avantages d’un accès direct à un vaporisateur nasal de naloxone et évaluer tout élément de preuve susceptible de confirmer l’efficacité d’un tel dispositif dans la prévention des décès par surdose. Si les données accessibles confirment son efficacité, permettre aux personnes détenues d’avoir accès directement à un vaporisateur nasal de naloxone, y compris dans les cellules fermées.
28. Pour accélérer l’utilisation de la naloxone dans tous les cas de surdose potentielle ou réelle, modifier les indications de la directive médicale actuelle intitulée « Utilisation de la naloxone en cas de surdose d’opioïdes » en vue du recours à la naloxone chez un patient qui présente les signes et symptômes de surdose d’opioïdes suivants : diminution de l’état de conscience ou dépression respiratoire avec une fréquence respiratoire inférieure à 10 cycles par minute, ou surdose d’opioïdes présumée ou avérée. Il conviendrait d’éliminer la contre‑indication en lien avec une fréquence respiratoire de 10 cycles ou plus.
29. Encourager l’utilisation précoce de la naloxone lorsqu’on soupçonne qu’il y a surdose attribuable aux opioïdes, y compris dans les situations où la personne détenue est en proie à des convulsions. Bien que les convulsions ne soient pas des symptômes de la consommation d’opioïdes, les opioïdes sont souvent mélangés à d’autres substances toxiques dans les drogues illicites et les convulsions peuvent être provoquées par des substances de ce type susceptibles d’avoir été consommées en même temps que les opioïdes.
30. Continuer à donner régulièrement à tous les membres du personnel opérationnel et à toutes les personnes détenues de l’information sur la reconnaissance des signes d’une surdose d’opioïdes ou d’autres drogues et sur l’utilisation du vaporisateur nasal de naloxone. Il conviendrait de donner cette information aux personnes détenues au moment de leur admission ou dès que possible par la suite.
31. Renforcer la politique et la formation pertinentes de manière à indiquer aux agents des services correctionnels, lorsqu’ils sont les premiers intervenants, d’administrer immédiatement de la naloxone à toute personne chez qui l’on soupçonne une surdose d’opioïdes et de ne pas hésiter à administrer plusieurs doses de naloxone, en plus de prendre d’autres mesures d’urgence appropriées. Le temps étant un facteur essentiel, il n’est pas nécessaire que les agents des services correctionnels attendent l’arrivée des membres du personnel médical pour administrer la naloxone, même si ceux‑ci ne sont qu’à une minute des lieux.

Interventions des services médicaux d’urgence

32. Évaluer les procédures d’admission des équipes des services médicaux d’urgence (SMU) afin d’accélérer l’arrivée des ambulanciers sur les lieux visés au sein de l’établissement. En cas d’urgence médicale, il conviendrait que les membres du personnel opérationnel de l’établissement qui interviennent envisagent de retirer le vêtement de sécurité de la personne ainsi que tout dispositif de contention avant l’arrivée du personnel des SMU, là où il y a lieu.
33. Consulter les SMU de la région de Niagara et proposer d’élaborer et d’offrir une formation conjointe aux membres de ces SMU et du personnel des services correctionnels sur les interventions en cas d’urgence médicale au Centre de détention de Niagara.

Admission à l’hôpital et retour de l’hôpital

34. En attendant la mise en place d’un service de soins infirmiers 24 heures sur 24, il conviendrait que le Centre de détention de Niagara et les autres établissements correctionnels provinciaux apportent des améliorations quant à la disponibilité de membres du personnel infirmier en mesure de se rendre rapidement à l’établissement après les heures de travail normales grâce à une liste d’infirmières et d’infirmiers « de garde », et ce, de manière à ce qu’il y ait toujours des membres du personnel infirmier disponibles pour intervenir pendant ces périodes, au besoin.
35. Conformément à la recommandation n^o 36 formulée par le jury de l’enquête sur les décès de Louis UNELLI, William ACHESON, Trevor BURKE, Martin TYKOLIZ, Stephen NEESON, David GILLAN, Julien WALTON et Peter McNELIS, le 18 mai 2018, concernant l’exercice d’un suivi adéquat auprès des [personnes détenues] revenant de l’hôpital après une surdose [ou une surdose présumée], il conviendrait d’informer immédiatement les membres du personnel de santé du retour de la [personne détenue]. De même, il conviendrait d’élaborer un plan de soins portant sur la fréquence des vérifications et leur nature, sur la consignation des renseignements et des observations qui nécessitent d’aviser les membres du personnel de santé ainsi que sur l’intensification des soins. Idéalement, il conviendrait que ce soient des membres du personnel de santé qui procèdent aux démarches de surveillance, et ce, toutes les 30 minutes au minimum, en prenant soin d’évaluer ce qui suit :
    1. le niveau de conscience
    2. la fréquence cardiaque
    3. la tension artérielle
    4. la saturation en oxygène

36. En attendant l’établissement d’un service de soins infirmiers 24 heures sur 24, ou d’un service selon lequel des membres du personnel infirmier sont « de garde » 24 heures sur 24, dans les cas où une personne détenue qui a fait une surdose présumée ou avérée est réadmise après son congé de l’hôpital, il conviendrait que les membres du personnel correctionnel procèdent, au minimum, à une surveillance étroite comprenant un contrôle toutes les 20 minutes, et ce, jusqu’à ce que la personne détenue puisse être évaluée par des membres du personnel de santé.
37. Étudier la possibilité de recourir à des dispositifs électroniques non invasifs à distance qui permettent de surveiller les signes vitaux et d’alerter les membres du personnel correctionnel et de santé lorsque les signes vitaux d’une personne détenue indiquent une détresse médicale.
38. Veiller à ce que le dossier médical électronique contienne une page ou un document électronique facilement accessible où figurent tous les renseignements pertinents pour la continuité des soins du patient. Dans le cas de tous les patients qui reçoivent un traitement d’entretien à la méthadone (TEM) ou qui doivent recevoir un TEM, il faut indiquer la date du début du TEM, la dose reçue, ainsi que les dates et les doses de tout TAO antérieur. Il faut aussi inclure un résumé de toutes les observations consignées dans le dossier d’administration des médicaments concernant les signes d’intoxication, y compris de l’information indiquant qu’aucun signe d’intoxication n’a été consigné auparavant, le cas échéant.
39. Rappeler aux membres du personnel qu’il faut recueillir tous les renseignements pertinents sur la santé et les présenter dans un résumé de transfert accessible, exact et lisible, soit dans un format électronique, soit dans un autre format, et ce, avant le transfert.
40. Afin d’améliorer la continuité des soins, poursuivre la mise en œuvre d’un processus et d’une procédure de consultation pour faciliter la communication sur les cas difficiles ou complexes (y compris les personnes qui ne prennent pas des doses ou des médicaments stables dans le cadre d’un TAO), lorsque cela est jugé approprié, entre les gestionnaires des soins de santé des établissements d’origine et d’accueil avant que le transfert n’ait lieu, le tout en faisant participer les médecins, au besoin.

Échange de renseignements entre les membres du personnel opérationnel et les membres du personnel de santé

41. Afin de s’assurer qu’on procède à une évaluation pour relever tout problème de dépendance aux drogues auprès des personnes détenues trouvées en possession de drogues de contrebande, il faut fournir aux membres du personnel de santé les rapports relatifs aux drogues de contrebande ainsi trouvées.
42. Afin d’améliorer la communication entre les membres du personnel de santé et les membres du personnel correctionnel, il convient d’envisager la tenue de réunions hebdomadaires de gestion des cas concernant les besoins des personnes à l’égard desquelles on estime qu’il faut prendre des mesures.
43. Élaborer un processus permettant d’informer les membres du personnel de santé lorsqu’une personne détenue est placée dans une cellule nue ou est retirée d’une telle cellule. Informer les membres du personnel de santé lorsqu’il y a des raisons de croire qu’une personne détenue a dissimulé des drogues de contrebande. De même, informer les membres du personnel de santé si l’on a trouvé les drogues de contrebande, en précisant à quel moment on l’a fait.

TAO

44. Afin d’accroître la capacité des membres du personnel infirmier à évaluer les signes d’intoxication dus à la toxicité de la méthadone, le médecin traitant peut, à sa discrétion, retarder le transfert d’un patient vers un autre établissement lorsqu’un TEM doit commencer ou pendant la phase d’initiation, ou lorsque le patient passe d’un TAO à un autre. Il conviendrait que les membres du personnel correctionnel continuent de consulter les membres du personnel de santé pour déterminer quand un patient recevant un TAO est stable et apte à être transféré.
45. Veiller à ce qu’un membre du personnel infirmier réalise auprès de toutes les personnes à qui un TEM a été prescrit, en particulier celles qui sont dans la phase d’initiation du TEM, un examen approfondi visant à déceler tout signe d’intoxication avant l’administration de la méthadone. Cette évaluation consiste à parler au patient, à observer ses yeux et son contrôle moteur, et à cerner tout autre signe d’intoxication.
46. Il faut documenter clairement, dans le dossier médical, l’évaluation de l’intoxication.
47. Il conviendrait de réaliser le TEM conformément aux lignes directrices du Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) et à la politique du ministère en matière d’administration de la méthadone, notamment en ce qui touche l’administration le matin et à une heure régulière chaque jour.

Planification communautaire et réinsertion sociale

48. Poursuivre et, s’il y a lieu, renforcer l’utilisation des services communautaires en matière de logement, de santé, de toxicomanie et d’hébergement, entre autres choses, ainsi que l’aiguillage vers ceux‑ci, et ce, pour toutes les personnes détenues. Il conviendrait de maintenir le recours à ces services lors de l’admission au Centre de détention de Niagara en prévision de la mise en liberté dans la collectivité.
49. Tous les établissements correctionnels doivent permettre que l’on consulte les coordonnées, dont celles accessibles au public, de diverses personnes‑ressources, y compris les numéros de téléphone et de télécopieur des établissements mêmes et l’adresse de courriel de membres du personnel de santé, et ce, afin d’offrir aux ressources communautaires un meilleur accès aux renseignements pertinents sur les soins de santé et les traitements en cours concernant la personne détenue. Ils doivent aussi nouer des relations avec les fournisseurs de traitements communautaires, ou renforcer les relations déjà établies, afin de s’assurer que ces fournisseurs connaissent les coordonnées de leurs personnes‑ressources et qu’ils sont au courant de toute modification apportée à ces coordonnées.
50. Il faut ajouter au dossier médical de la personne détenue les renseignements sur la santé reçus par l’établissement de la part de fournisseurs de soins de santé communautaires. Les renseignements sur la santé transmis aux ressources de santé communautaires doivent aussi être consignés dans le dossier médical de la personne détenue.
51. Peu après l’admission, il conviendrait que l’équipe de santé, en consultation avec le patient susceptible de consommer des substances, mette en place un plan de gestion réaliste et détaillé concernant la situation qui prévaut quant à la consommation de substances, lequel serait suivi tout au long de la période d’incarcération et lors de la mise en liberté dans la collectivité. Ce plan comprendrait des services intégrés, des services de consultation psychologique, des services de soins de santé mentale et physique, ainsi que des services sociaux et de logement.
52. Continuer d’établir et d’entretenir des relations avec les ressources communautaires et tout autre organisme susceptible de contribuer aux démarches de réinsertion sociale, y compris les programmes de lutte contre la toxicomanie, les services de consultation psychologique, les services d’emploi et les services de logement.
53. Afin d’améliorer les communications interdisciplinaires, envisager de confier la responsabilité des services sociaux au personnel de santé.

Éducation et formation

54. Mettre en œuvre la recommandation n^o 8 formulée par le jury lors de l’enquête sur le décès de Murry DAVIS le 30 novembre 2022, à savoir : offrir des possibilités de formation aux personnes détenues et aux membres du personnel opérationnel des établissements correctionnels au sujet du principe du « bon samaritain » que les établissements adoptent dans leurs politiques et pratiques opérationnelles.
55. Fournir, conformément à la recommandation n^o 11 formulée par le jury lors de l’enquête sur le décès de Murry DAVIS le 30 novembre 2022, des possibilités de formation aux personnes en détention sur les sujets suivants :
    1. signes de surdose
    2. opioïdes et autres drogues illicites disponibles ou en circulation
    3. risques pour la santé mentale et physique liés à la consommation d’opioïdes et d’autres drogues illicites
    4. pratiques de consommation de drogues sécuritaires, notamment le fait de ne jamais s’injecter, fumer ou ingérer des drogues seul
    5. risques liés au mélange d’opioïdes et d’autres drogues illicites avec des médicaments sur ordonnance
56. Animer des séances de formation médicales basées sur des scénarios à propos de la manière de réagir face à une personne détenue qui a des convulsions, y compris lorsqu’elles résultent de la consommation de substances.
57. Afin de mieux informer les personnes détenues en matière de dépendance aux substances et de consommation de celles‑ci, il conviendrait de soutenir et de considérer comme une priorité la mise en place de programmes et d’autres initiatives visant à lutter contre la dépendance et la consommation, en plus de promouvoir le tout à l’aide d’affiches ou d’autres moyens dans des endroits bien visibles de l’établissement, où l’on est susceptible d’attirer l’attention des personnes détenues sur ces initiatives et programmes.
58. Il convient d’envisager l’aménagement d’un espace d’affichage supplémentaire à l’intérieur de chaque unité et/ou tout juste à l’extérieur de l’unité, où les personnes détenues pourraient lire l’information affichée.
59. Prendre des mesures pour orienter les personnes détenues vers des réseaux de soutien par les pairs adaptés à leur culture.
60. Pour veiller à ce qu’il y ait davantage d’occasions d’observer et de signaler les signes d’intoxication causée par la méthadone, et d’y réagir, il conviendrait de voir à ce que tous les membres du personnel de santé qui participent à la prestation de soins de santé, ainsi que tous les autres membres du personnel qui, de l’avis des membres du personnel de santé, ont besoin de cette information, soient informés, avec le consentement du patient, que celui‑ci se trouve dans la phase d’initiation du TEM, tel qu’il est déjà indiqué dans l’« Entente de traitement d’entretien à la méthadone » actuelle.
61. Continuer d’améliorer, à l’intention de tous les membres du personnel de santé, la formation sur le TEM qui concerne, plus précisément, les risques d’intoxication à la méthadone, en particulier pendant la période d’initiation. Améliorer aussi la formation actuellement offerte aux membres du personnel correctionnel en y intégrant des renseignements appropriés sur les risques d’intoxication à la méthadone, surtout pendant la période d’initiation du TEM.
62. Consulter régulièrement des experts en santé publique afin de se tenir au courant des faits nouveaux concernant les risques naissants ou en évolution liés aux drogues qui circulent dans la communauté, de même que des stratégies les plus récentes de lutte contre la crise des surdoses liées aux drogues toxiques. Il conviendrait d’informer les personnes détenues de tout risque naissant ou en évolution en lien avec les drogues.
63. Il conviendrait de voir à ce que les agents des services correctionnels reçoivent une formation appropriée sur les façons de reconnaître les symptômes de sevrage.

Surveillance et évaluation

64. Après la mise en œuvre du dossier médical électronique (DME), il conviendrait de solliciter régulièrement les commentaires et les évaluations des membres du personnel de première ligne et de tous les utilisateurs afin de comprendre et d’obtenir des renseignements sur les améliorations futures possibles.
65. À des fins d’amélioration continue de la qualité, envisager de tirer parti du DME pour recueillir divers renseignements, notamment ce qui suit :
    1. le nombre d’overdoses présumées et les circonstances générales de celles‑ci (p. ex. date, heure, lieu, résultat)
    2. les doses de naloxone administrées (date, heure, lieu, par qui [c’est‑à‑dire par un membre du personnel infirmier, un agent des services correctionnels, une personne détenue ou une autre personne], dose, résultat)
    3. d’autres renseignements pertinents pour le suivi des surdoses présumées et les résultats des interventions en réponse aux surdoses

Financement

66. Demander et obtenir du financement pour soutenir la mise en œuvre des recommandations ci‑dessus, et voir au maintien de ce financement

O'Brien-Phillip, Kevon

tenue à : 25, avenue Morton Shulman  (virtuellement)
du : 22 octobre 
au : 23 octobre  2024 
par : D^r Geoffrey Bond, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Kevon O'Brien Phillip
À l’âge : 24
Date et heure du décès : 2 janvier 2010
Lieu du décès : Hôpital St. Michael's, 36, rue Queen Est, Toronto
Cause du décès : blessures par force contondante à la tête et au cou
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 23 octobre 2024 
Nom du président pour l’Ontario : D^r Geoffrey Bond
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Kevon O'Brien Phillip

Recommandations du jury

À l’attention de l’Agence des services frontaliers du Canada

À l’attention du ministère du Solliciteur général

Michaud, Marco

tenue à : 25, avenue Morton Shulman  (virtuellement)
du : 28 octobre 
au : 4 novembre  2024 
par : D^r Daniel Lamberto Ambrosini, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Marco Michaud
À l’âge : 36
Date et heure du décès : 4 mai 2018 à 1 h 55
Lieu du décès : Hôpital d’Ottawa – Campus Civic, 1053, avenue Carling, Ottawa
Cause du décès : traumatismes crâniens
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 4 novembre 2024 
Nom du président pour l’Ontario : D^r Daniel Lamberto Ambrosini
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Marco Michaud

Recommandations du jury