Verdicts et recommandations formulés à la suite des enquêtes du coroner de 2022

Examiner les verdicts et recommandations formulés à la suite des enquêtes du Bureau du coroner en chef de 2022.

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Le Bureau du coroner en chef (BCC) de l’Ontario effectue des enquêtes sur les décès, au besoin, afin d’assurer qu’aucun décès n’est oublié, caché ou négligé. Le BCC utilise ses conclusions pour formuler des recommandations visant à accroître la sécurité publique et à éviter que d’autres décès ne surviennent dans des circonstances semblables. Il transmet ses verdicts et recommandations aux organisations concernées afin qu’elles les mettent en application, notamment à :

des agences
des associations
des ministères du gouvernement
d’autres organisations nommées dans les recommandations

Le BCC demande aux destinataires de répondre dans les six mois pour indiquer si les recommandations ont été appliquées ou, si elles ne l’ont pas été, pour expliquer ce qui justifie cette décision.

Le BCC publie les verdicts et recommandations issus de toutes ses enquêtes de l’année en cours et de l’année précédente. Les verdicts et recommandations des années antérieures, de même que les réponses aux recommandations, sont accessibles sur demande :

Vous pouvez aussi accéder aux verdicts et recommandations au moyen de Westlaw Canada.

Janvier

Blumberg, Alexsey
Bondarevs, Aleksandrs
Fayzullo, Fazilov
Korostin, Vladimir

Nom(s) du défunt : Blumberg, Alexsey; Bondarevs, Aleksandrs; Fayzullo, Fazilov; Korostin, Vladimir
tenue à : Remote inquest
du : 31 janvier
au : 4 février 2022
par : D^r John Carlisle, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Blumberg
Prénoms : Alexsey
À l’âge : 38

Date et heure du décès : 24 décembre 2009 à 16 h 30
Lieu du décès : 2757, avenue Kipling, Toronto
Cause du décès : blessures multiples à la suite d’une chute d’une plateforme de travail suspendue
Circonstances du décès : accident

Nom de famille : Bondarevs
Prénoms : Alexsandrs
À l’âge : 24

Nom de famille : Fazilov
Prénoms : Fayzullo
À l’âge : 31

Nom de famille : Korostin
Prénoms : Vladimir
À l’âge : 40

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 4 février 2022
Coroner's name: D^r John Carlisle
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Aleksey Blumberg, Aleksandrs Bondarevs, Fayzullo Fazilov and Vladimir Korostin

Recommandations du jury

Au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences :

Modifier le Règlement de la construction pour y inclure une exigence obligatoire de formation des représentants en santé et en sécurité qui travaillent sur des projets de construction.
Modifier les exigences de notification de l’article 7.1 du Règlement de la construction afin d’inclure une attestation signée et datée que les plateformes de travail seront installées, inspectées, mises à l’essai et entretenues conformément aux règlements applicables, notamment les articles 139 et 139.1.
Effectuer des analyses de l’utilisation par d’autres administrations des technologies émergentes et des partenariats dans la réduction proactive des blessures et des décès au travail. Présenter des rapports annuels, accessibles au public, sur les résultats des recherches en cours par l’intermédiaire du directeur général de la prévention.
Ajouter une exigence en vertu du Règl. de l’Ont. 213/91 pour tout superviseur de personnes travaillant en hauteur ou sur une plateforme de travail suspendue de suivre la formation pour le travail en hauteur en vertu de l’article 138.
Le directeur général de la prévention doit mesurer l’efficacité du programme de formation pour le travail en hauteur au moyen d’évaluations régulières et de rapports destinés au public afin de prouver le lien entre le programme de formation pour le travail en hauteur et les données sur les chutes liées au travail en hauteur recueillies par le Bureau de la prévention. Apporter des modifications au programme de formation et aux méthodes d’enseignement en fonction des lacunes à combler et des points à améliorer.
Envisager des amendes ou des pénalités supplémentaires pour les superviseurs qui enfreignent le règlement (il est important de donner l’exemple aux travailleurs).
Envisager de revoir la fréquence obligatoire des cours de recyclage pour la formation sur le matériel d’accès suspendu.

Février

MacDougall, Quinn Emerson

Nom de famille : MacDougall
Prénoms : Quinn Emmerson
À l’âge : 19

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (virtuellement)
du : 28 février
au : 11 mars 2022
par : D^r David Eden, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Quinn Emerson MacDougall
Date et heure du décès : 3 avril 2018 à 16 h 23
Lieu du décès : Hôpital général de Hamilton, 237, rue Barton Est, Hamilton (Ontario)
Cause du décès : blessure par balle au torse (côté droit du torse)
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 11 mars 2022
Nom du coroner : D^r David Eden
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Quinn Emerson MacDougall

Recommandations du jury

Adressées au ministère du Solliciteur général

Examiner le modèle actuel de recours à la force (2004) et les règlements connexes, et envisager de cesser l’utilisation du terme « force » et d’employer une autre terminologie.
Examiner le modèle actuel de recours à la force (2004) et les règlements connexes, et envisager d’incorporer expressément le concept de désescalade (tant dans la terminologie que dans la représentation visuelle) dans le modèle en tant qu’option ou objectif d’intervention.
Explorer et rechercher la disponibilité et l’efficacité d’autres options de recours à la force moins mortelle pour les agents.
En ce qui concerne les armes à impulsions, envisager des marquages à haute visibilité (couleur) pour les différencier des armes à feu.

Adressées au service de police de Hamilton

Explorer la capacité des systèmes de gestion de l’information afin de « suivre » le déploiement d’interventions de rechange pour aider une personne en situation de crise et les résultats. Utiliser les renseignements ainsi recueillis pour évaluer l’efficacité des interventions de rechange déployées, pour déterminer les moyens d’améliorer les interventions et les résultats futurs, et pour appuyer toute demande de ressources supplémentaires.
Explorer la capacité des systèmes de gestion de l’information afin de saisir avec précision le nombre d’appels de service qui sont initialement signalés et répartis comme un autre type d’appel, mais qui sont ensuite évalués par les agents qui y répondent comme étant un appel ayant un volet important de personne en situation de crise.
Explorer, avec les partenaires communautaires en santé mentale, la possibilité d’étendre la disponibilité des unités mobiles d’intervention rapide en situation de crise à 24 heures sur 24 et d’accroître le nombre d’unités mobiles d’intervention rapide en situation de crise disponibles pour répondre aux appels en tout temps.

Adressées à tous les services de police de l’Ontario

S’il n’en existe pas déjà, examiner, avec les partenaires communautaires en santé mentale, la possibilité d’établir des équipes d’intervention conjointes de policiers et de spécialistes en santé mentale et de les doter de ressources suffisantes pour répondre aux appels de service des personnes en situation de crise.
Si un service de police dispose d’une équipe conjointe de policiers et de spécialistes en santé mentale, il convient d’étudier la possibilité de mettre en œuvre une politique policière qui prévoit, dès que les agents de police qui répondent à un appel identifient un problème potentiel de santé mentale et à condition que cela soit sans danger, de faire appel à l’équipe conjointe de policiers et de spécialistes en santé mentale.
Envisager d’élaborer et de donner à tous les agents de police une formation supplémentaire sur la désescalade.

Adressées au Collège de police de l’Ontario et au ministère du Solliciteur général

Explorer la possibilité d’élaborer une formation supplémentaire sur la désescalade et de la donner à toutes les recrues de la police.
Envisager d’inclure une formation sur les armes à impulsions dans le programme d’études obligatoire des recrues du Collège de police de l’Ontario, avec un renouvellement de la certification chaque année.
Étudier la possibilité d’élaborer et d’inclure une formation sur l’intervention en situation de crise dans le programme d’études obligatoire des recrues du Collège de police de l’Ontario et l’obligation pour tous les agents de se qualifier à nouveau dans un intervalle déterminé.

Avril

Santos, Fernando

Nom de famille : Santos
Prénoms : Fernando
À l’âge : 59

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 4 avril
au : 7 avril 2022
par : D^r Robert Boyko, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Fernando Santos
Date et heure du décès : 23 janvier 2018 à 15 h 38
Lieu du décès : 1575, chemin Lakeshore Ouest, Mississauga
Cause du décès : traumatisme contondant du torsee
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 7 avril 2022
Nom du coroner : D^r Robert Boyko
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Fernando Santos

Recommandations du jury

Accune recommandation.

Saidi, Babak

Nom de famille : Saidi
Prénoms : Babak
À l’âge : 43

tenue à : Ottawa
du : 20 avril
au : 29 avril 2022
par : D^r Bob Reddoch, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Babak Saidi
Date et heure du décès : 23 décembre 2017, à 11 h 30
Lieu du décès : Morrisburg (Ontario)
Cause du décès : blessures par balle à l’épaule droite et au côté droit du dos.
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 29 avril 2022
Nom du coroner : D^r Bob Reddoch
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Babak Saidi

Recommandations du jury

À la Police provinciale de l’Ontario :

La Police provinciale de l’Ontario devrait :

Élaborer, établir et offrir une formation régulière aux agents de la Police provinciale sur une politique portant sur la planification et l'approche des arrestations de personnes dans des circonstances potentiellement à risque élevé (la « politique »), qui devrait inclure les considérations suivantes :
1. Circonstances dans lesquelles la politique est applicable, y compris lorsqu'une personne serait considérée comme potentiellement dangereuse;
2. Impliquer un agent de supervision dans la planification de l'arrestation, lorsque cela est possible;
3. Remplir un outil de décision d'arrestation, qui peut inclure une liste de vérification des critères;
4. Comment et quand contacter l’équipe d’analyse des menaces et du comportement (EAMC) de la Police provinciale afin d’obtenir des renseignements et de l’aide;
5. Comment reconnaître les facteurs qui pourraient compliquer une arrestation, tels que les problèmes de santé mentale, l'imprévisibilité, les incidents antérieurs avec la police et les antécédents de violence.
À l'appui du processus de planification, élaborer et fournir des directives et de la formation sur les circonstances dans lesquelles il peut être approprié de contacter un sujet pour lui demander de se rendre dans un détachement de police afin de procéder à une arrestation. Dans le cas de sujets à risque élevé et dangereux, envisager l'application de la méthode Situation, Mission, Exécution, Administration, Commandement et Communication (SMEAC), adaptée à la planification des arrestations.
Lorsqu'il existe une évaluation de la menace au dossier, fournir les coordonnées de la personne à contacter afin que l'EAMC puisse discuter de l'évaluation avec le membre qui demande des renseignements.
Offrir une formation aux agents de première ligne sur l'objectif du Programme de prévention du crime, les informations incluses dans les dossiers du Programme de prévention du crime et la manière d'accéder à ces dossiers.
Rechercher et, le cas échéant, élaborer et intégrer des indicateurs supplémentaires dans les systèmes de gestion des dossiers qui déterminent avec précision une menace active et grave pour les agents et le public, y compris des indicateurs de comportement et de santé mentale, et une mesure numérique du risque.
Mettre en œuvre des examens réguliers pour garantir l'exactitude et la fiabilité des renseignements contenus dans le système de gestion des dossiers mis à la disposition des agents.
S'assurer que tout cours de planification d'une arrestation offert par l'Académie de la Police provinciale de l'Ontario comprend une formation sur la façon d'évaluer et d'intégrer les forces et les faiblesses des agents de première ligne aux étapes de la planification, de l’information et de l'exécution d'une arrestation.
Élaborer une formation obligatoire pour les sergents, offerte par l'Académie de la Police provinciale de l’Ontario, portant sur leur rôle de leadership et de mentorat, en ce qui concerne les étapes de planification, d'information et d'exécution d'une arrestation.
Fournir une formation obligatoire sur la santé mentale dans le cadre de la formation par modules annuelle offerte aux agents par l'Académie de la Police provinciale de l’Ontario. S'assurer que le « langage centré sur la personne » (type de prescription linguistique qui place la personne avant le diagnostic, décrivant ce qu'une personne « a » plutôt que d'affirmer ce qu'elle « est ») est intégré à la formation.
S'assurer, lorsque cela ne cause pas d'entraves d'ordre juridique, que des séances d'information sont organisées pour les agents concernés après chaque arrestation importante, événement ou scénario unique de maintien de l'ordre afin d'obtenir un aperçu des leçons apprises, et que ces leçons sont partagées avec d'autres agents de la Police provinciale.
Élaborer et offrir une formation aux agents et aux sergents sur les compétences interpersonnelles, l'intelligence émotionnelle, le leadership et le renforcement de l'esprit d'équipe. Cette formation devrait mettre l'accent sur l'importance d'une communication ouverte et de relations positives dans l'exercice du travail policier, ainsi que sur les outils de résolution des conflits.
Tenir compte des circonstances de toutes les enquêtes liées à la police, telles que des scénarios de formation.
Envisager de consacrer davantage de temps à la formation sur la désescalade mise en situation lors de la certification annuelle sur le recours à la force à l'Académie de la Police provinciale de l’Ontario.
Afficher le verdict et les recommandations de cette enquête sur le système Connexions de la Police provinciale, ou les distribuer aux agents de la Police provinciale. Si possible, les partager également avec d'autres services de police canadiens.

Au ministère du Solliciteur général :

Le ministère du Solliciteur général devrait :

Réviser le Modèle provincial de recours à la force (2004) dès que possible. En particulier, le modèle devrait explicitement mettre l'accent sur la désescalade comme principe fondamental, et les techniques de désescalade devraient être intégrées au modèle.
Envisager de renommer le modèle pour mieux refléter la gamme d'outils et de techniques à la disposition des agents.

Mai

Ekamba, Marc Diza

Nom de famille : Ekamba
Prénoms : Marc Diza
À l’âge : 22

tenue à : Toronto
du : 16 mai
au : 3 juin 2022
par : D^r David Eden, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Marc Diza Ekamba
Date et heure du décès : 20 mars 2015, à 22 h 53
Lieu du décès : 3070 rue Queen Frederica, Mississauga (Ontario)
Cause du décès : multiple blessures par balle
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 3 juin 2022
Nom du coroner : D^r David Eden
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Marc Diza Ekamba

Recommandations du jury

À tous les services policiers de l’Ontario :

Améliorer les connaissances et la sensibilisation des communicateurs de la police, des préposés aux appels et des répartiteurs relativement aux signes de situation de crise de santé mentale, et s'assurer que les communicateurs sont formés pour poser des questions visant à déterminer si un appel implique une situation de crise en santé mentale.
S'assurer que les agents de police qui répondent à une situation de crise en santé mentale savent que la police a déjà répondu à des incidents impliquant les mêmes parties, et faciliter l'accès par ces agents aux informations importantes concernant les appels précédents.
S'assurer que tous les agents de police qui interagissent directement avec le public reçoivent la formation de quatre jours sur la santé mentale actuellement offerte aux nouveaux agents de police au cours de leur première année de service. Une formation d'appoint régulière sur les questions de santé mentale devrait être offerte à tous les agents de police qui interagissent avec le public.
S'assurer que les agents de police peuvent déterminer avec précision leurs propres options en vertu de la Loi sur la santé mentale, et expliquer les options offertes aux plaignants lorsqu'un problème de santé mentale est à la base d'un comportement criminel.
Poursuivre la mise en œuvre du projet pilote d’amélioration de la formation à la désescalade élaboré par le Collège de police de l'Ontario, et discuter avec le CPO de son expérience de la formation et de sa mise en œuvre potentielle.
S'assurer que les personnes ayant une expérience vécue au sein d'organismes dirigés par des pairs participent directement à l'élaboration et à la prestation de la formation sur les situations de crise en santé mentale et sur la désescalade.
Exiger que tous les agents des services policiers reçoivent une formation annuelle sur les préjugés inconscients et le savoir-faire culturel afin d'aborder les stéréotypes à l'égard des Noirs et les recherches existantes sur le racisme envers les Noirs dans les services policiers.
Élaborer des méthodes pour évaluer l'efficacité de la formation sur la santé mentale, la désescalade et la lutte contre le racisme. L'évaluation de l'efficacité de ces formations devrait inclure la participation des communautés concernées, y compris des personnes ayant une expérience vécue dans des organismes dirigés par des pairs.
Élaborer et mettre en œuvre un projet pilote pour explorer la faisabilité de l'envoi de travailleurs de soutien en cas de crise pour les appels de services de santé mentale qui ne nécessitent pas l'intervention de la police, à l'instar des stratégies de santé mentale de la police régionale de Peel.
Créer des séances de débreffage de soutien émotionnel pour les agents de police au niveau de la division ou du peloton à l'intention des agents qui sont impliqués dans des incidents critiques entraînant des lésions corporelles graves ou la mort, en ce qui concerne le processus d'investigation de l'Unité des enquêtes spéciales.
Veiller à ce que les témoins ou les personnes blessées lors d'un événement qui entraîne un décès lié à la police soient orientés vers des soutiens tenant compte des traumatismes.
Les services policiers et les commissions des services policiers doivent établir des comités permanents ou consultatifs sur la race et les services policiers impartiaux ainsi que sur la santé mentale afin de rencontrer les représentants des organismes dirigés par des pairs et les membres des communautés touchées sur une base continue pour discuter des préoccupations et faciliter les solutions.
Consulter la Direction générale de l'action contre le racisme de l'Ontario pour analyser les données fondées sur la race recueillies par les services policiers afin de mesurer et d'évaluer le rendement des services policiers en matière de recours à la force, de prendre des mesures correctives pour remédier à la discrimination systémique et de fournir au public des renseignements clairs et transparents sur les préjugés et le recours à la force discriminatoire.
Les services policiers et les commissions de services policiers doivent établir des systèmes permanents de collecte et de conservation des données pour enregistrer la race, les problèmes de santé mentale et d'autres facteurs pertinents sur les incidents de recours à la force. Les données devraient être normalisées, désagrégées, compilées et rendues publiques. Les données devraient inclure l'âge, le sexe, la race perçue et la perception de l'agent quant à savoir si la personne a des problèmes de santé mentale.
Les résultats des données recueillies sur les incidents de recours à la force doivent être enseignés à tous les agents de police de première ligne.
Les services policiers et les commissions de services policiers doivent consulter des tiers, y compris des personnes de la communauté noire, des organismes communautaires de défense des Noirs, des personnes ayant des expériences vécues d'organismes dirigés par des pairs et des experts en la matière appropriés, et :
1. élaborer une méthodologie objective pour mesurer et évaluer la performance des services policiers en matière de recours à la force
2. prendre des mesures correctives pour remédier à la discrimination systémique
3. fournir au public des informations claires et transparentes sur le recours à la force partial et discriminatoire
la formation des nouveaux agents devrait être modifiée afin que la question de la santé mentale du suspect soit aussi importante dans leurs considérations que l'activité criminelle qu'il a commise.
une formation devrait être donnée afin d'établir qui devrait diriger l'appel lors d'une crise ou d’un incident potentiellement violent.

Tous les services policiers de l'Ontario devraient chercher et allouer un financement et des ressources adéquats pour mettre en œuvre les recommandations ci-dessus.

À la police régionale de Peel :

Réévaluer la capacité des équipes ELSC et EMIRC pour répondre au besoin croissant de ces services dans la région de Peel.

La police régionale de Peel devrait chercher et allouer un financement et des ressources adéquats pour mettre en œuvre les recommandations ci-dessus.

Au ministère du Solliciteur général :

Le Modèle de recours à la force de l'Ontario devrait être renommé afin de refléter avec précision l'intention et l'objectif du modèle, qui est un guide pour l'engagement de la police avec le public, plutôt que de suggérer que la force est inhérente aux interactions avec la police.
Le Modèle de recours à la force de l`Ontario doit être remanié afin de souligner l'importance de la désescalade à tous les moments des interactions policières et d’insister sur celle-ci.
Le Collège de police de l'Ontario doit s'assurer que des personnes ayant une expérience vécue participent à l'élaboration et à la prestation de la formation sur la désescalade.
Le Collège de police de l'Ontario doit veiller à ce que les communautés touchées et les personnes ayant une expérience vécue participent directement à l'élaboration et à la prestation de la formation sur les préjugés. Le CPO doit s'assurer que les organismes communautaires qui représentent les personnes ayant une expérience vécue participent à ce travail.
Réviser le formulaire de Rapport sur le recours à la force pour exiger que les agents documentent les techniques de désescalade utilisées.

Au ministère du Solliciteur général et à la police régionale de Peel :

Il faut reconnaître les défis uniques auxquels sont confrontés les Noirs qui souffrent également de graves problèmes de santé mentale lorsqu'ils entrent en contact avec la police. Cette intersection unique de la négritude et de l'expérience vécue des problèmes de santé mentale doit être expressément abordée dans toute formation sur le recours à la force, la désescalade et l'interaction de la police avec ces personnes.

Le ministère du Solliciteur général et la police régionale de Peel devraient chercher et allouer un financement et des ressources adéquats pour mettre en œuvre les recommandations ci-dessus.

Au gouvernement de l’Ontario :

Commander une étude pour examiner la création et la mise en œuvre d'un système d'intervention en cas de crise à l'échelle de la province, dirigé par des civils, pour répondre aux personnes en situation de crise, y compris les crises en santé mentale. Cette équipe devrait être composée de professionnels de la santé mentale, de professionnels de l'intervention en cas de crise et de personnes ayant une expérience vécue.
Améliorer la sensibilisation du public aux questions de santé mentale afin de lutter contre la stigmatisation et la discrimination à l'égard des personnes ayant des problèmes de santé mentale. Les mesures visant à améliorer la sensibilisation du public devraient être élaborées en consultation avec des experts en la matière et des organismes communautaires qui représentent des personnes ayant une expérience vécue.
Améliorer la sensibilisation du public aux réponses communautaires policières et non policières aux situations de crise en santé mentale. Les mesures visant à améliorer la sensibilisation du public à ces options devraient être élaborées en consultation avec des experts en la matière et des organismes communautaires qui représentent des personnes ayant une expérience vécue.
Améliorer l'information et le soutien offerts aux familles des personnes en situation de crise en santé mentale en ce qui concerne les options communautaires pour soutenir leurs proches.
L'amélioration de la sensibilisation du public et de la connaissance des soutiens communautaires pour les personnes ayant des problèmes de santé mentale devrait cibler les jeunes, et utiliser des modes de communication qui sont accessibles et adaptés aux jeunes.
Renommer les services d'assistance téléphonique en cas de crise, et créer des campagnes de sensibilisation pour informer le public de leur existence afin qu'il sache que ces services sont disponibles avant qu'une personne n'atteigne le point de crise.

Le gouvernement de l’Ontario devrait chercher et allouer un financement et des ressources adéquats pour mettre en œuvre les recommandations ci-dessus.

À la Peel Housing Corporation :

Améliorer la sensibilisation à la santé mentale du personnel de soutien au logement, en particulier en ce qui concerne la reconnaissance des situations de crise en santé mentale.
S'assurer que le personnel de soutien au logement connaît les options policières et communautaires disponibles pour répondre aux situations de crise en santé mentale.
S'assurer que le personnel de soutien au logement communique aux locataires concernés les options policières et communautaires pour répondre aux situations de crise en santé mentale.
Revoir et améliorer la formation du personnel de soutien au logement sur le savoir-faire culturel, le racisme envers les Noirs, les préjugés inconscients, la santé mentale et sa nature intersectionnelle.

La Peel Housing Corporation devrait chercher et allouer un financement et des ressources adéquats pour mettre en œuvre les recommandations ci-dessus.

Veillette, Jean Hervé

Nom de famille : Veillette
Prénoms : Jean Hervé
À l’âge : 48

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (virtuellement)
du : 16 mai
au : 18 mai 2022
par : D^r Bob Reddoch, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Jean Hervé Veillette
Date et heure du décès : 17 janvier 2019, à 1 h 21
Lieu du décès : L’Hôpital d’Ottawa – Campus Général
Cause du décès : pendaison
Circonstances du décès : suicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 18 mai 2022
Nom du coroner : D^r Bob Reddoch
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Jean Hervé Veillette

Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur général (« le ministère ») :

La Police provinciale de l’Ontario devrait :

Améliorer les connaissances et la sensibilisation des communicateurs de la police, des préposés aux appels et des répartiteurs relativement aux signes de situation de crise de santé mentale, et s'assurer que les communicateurs sont formés pour poser des questions visant à déterminer si un appel implique une situation de crise en santé mentale.
S'assurer que les agents de police qui répondent à une situation de crise en santé mentale savent que la police a déjà répondu à des incidents impliquant les mêmes parties, et faciliter l'accès par ces agents aux informations importantes concernant les appels précédents.
S'assurer que tous les agents de police qui interagissent directement avec le public reçoivent la formation de quatre jours sur la santé mentale actuellement offerte aux nouveaux agents de police au cours de leur première année de service. Une formation d'appoint régulière sur les questions de santé mentale devrait être offerte à tous les agents de police qui interagissent avec le public.
S'assurer que les agents de police peuvent déterminer avec précision leurs propres options en vertu de la Loi sur la santé mentale, et expliquer les options offertes aux plaignants lorsqu'un problème de santé mentale est à la base d'un comportement criminel.
Poursuivre la mise en œuvre du projet pilote d’amélioration de la formation à la désescalade élaboré par le Collège de police de l'Ontario, et discuter avec le CPO de son expérience de la formation et de sa mise en œuvre potentielle.
S'assurer que les personnes ayant une expérience vécue au sein d'organismes dirigés par des pairs participent directement à l'élaboration et à la prestation de la formation sur les situations de crise en santé mentale et sur la désescalade.
Exiger que tous les agents des services policiers reçoivent une formation annuelle sur les préjugés inconscients et le savoir-faire culturel afin d'aborder les stéréotypes à l'égard des Noirs et les recherches existantes sur le racisme envers les Noirs dans les services policiers.
Élaborer des méthodes pour évaluer l'efficacité de la formation sur la santé mentale, la désescalade et la lutte contre le racisme. L'évaluation de l'efficacité de ces formations devrait inclure la participation des communautés concernées, y compris des personnes ayant une expérience vécue dans des organismes dirigés par des pairs.
Élaborer et mettre en œuvre un projet pilote pour explorer la faisabilité de l'envoi de travailleurs de soutien en cas de crise pour les appels de services de santé mentale qui ne nécessitent pas l'intervention de la police, à l'instar des stratégies de santé mentale de la police régionale de Peel.
Créer des séances de débreffage de soutien émotionnel pour les agents de police au niveau de la division ou du peloton à l'intention des agents qui sont impliqués dans des incidents critiques entraînant des lésions corporelles graves ou la mort, en ce qui concerne le processus d'investigation de l'Unité des enquêtes spéciales.
Veiller à ce que les témoins ou les personnes blessées lors d'un événement qui entraîne un décès lié à la police soient orientés vers des soutiens tenant compte des traumatismes.
Les services policiers et les commissions des services policiers doivent établir des comités permanents ou consultatifs sur la race et les services policiers impartiaux ainsi que sur la santé mentale afin de rencontrer les représentants des organismes dirigés par des pairs et les membres des communautés touchées sur une base continue pour discuter des préoccupations et faciliter les solutions.
Consulter la Direction générale de l'action contre le racisme de l'Ontario pour analyser les données fondées sur la race recueillies par les services policiers afin de mesurer et d'évaluer le rendement des services policiers en matière de recours à la force, de prendre des mesures correctives pour remédier à la discrimination systémique et de fournir au public des renseignements clairs et transparents sur les préjugés et le recours à la force discriminatoire.
Les services policiers et les commissions de services policiers doivent établir des systèmes permanents de collecte et de conservation des données pour enregistrer la race, les problèmes de santé mentale et d'autres facteurs pertinents sur les incidents de recours à la force. Les données devraient être normalisées, désagrégées, compilées et rendues publiques. Les données devraient inclure l'âge, le sexe, la race perçue et la perception de l'agent quant à savoir si la personne a des problèmes de santé mentale.
Les résultats des données recueillies sur les incidents de recours à la force doivent être enseignés à tous les agents de police de première ligne.
Les services policiers et les commissions de services policiers doivent consulter des tiers, y compris des personnes de la communauté noire, des organismes communautaires de défense des Noirs, des personnes ayant des expériences vécues d'organismes dirigés par des pairs et des experts en la matière appropriés, et :
1. élaborer une méthodologie objective pour mesurer et évaluer la performance des services policiers en matière de recours à la force
2. prendre des mesures correctives pour remédier à la discrimination systémique
3. fournir au public des informations claires et transparentes sur le recours à la force partial et discriminatoire
4. La formation des nouveaux agents devrait être modifiée afin que la question de la santé mentale du suspect soit aussi importante dans leurs considérations que l'activité criminelle qu'il a commise.
5. Une formation devrait être donnée afin d'établir qui devrait diriger l'appel lors d'une crise ou d’un incident potentiellement violent.
  
  Tous les services policiers de l'Ontario devraient chercher et allouer un financement et des ressources adéquats pour mettre en œuvre les recommandations ci-dessus.
6. Réévaluer la capacité des équipes ELSC et EMIRC pour répondre au besoin croissant de ces services dans la région de Peel.
  
  La police régionale de Peel devrait chercher et allouer un financement et des ressources adéquats pour mettre en œuvre les recommandations ci-dessus.
7. Le Modèle de recours à la force de l'Ontario devrait être renommé afin de refléter avec précision l'intention et l'objectif du modèle, qui est un guide pour l'engagement de la police avec le public, plutôt que de suggérer que la force est inhérente aux interactions avec la police.
8. Le Modèle de recours à la force de l`Ontario doit être remanié afin de souligner l'importance de la désescalade à tous les moments des interactions policières et d’insister sur celle-ci.
9. Le Collège de police de l'Ontario doit s'assurer que des personnes ayant une expérience vécue participent à l'élaboration et à la prestation de la formation sur la désescalade.
10. Le Collège de police de l'Ontario doit veiller à ce que les communautés touchées et les personnes ayant une expérience vécue participent directement à l'élaboration et à la prestation de la formation sur les préjugés. Le CPO doit s'assurer que les organismes communautaires qui représentent les personnes ayant une expérience vécue participent à ce travail.
11. Réviser le formulaire de Rapport sur le recours à la force pour exiger que les agents documentent les techniques de désescalade utilisées.
12. Il faut reconnaître les défis uniques auxquels sont confrontés les Noirs qui souffrent également de graves problèmes de santé mentale lorsqu'ils entrent en contact avec la police. Cette intersection unique de la négritude et de l'expérience vécue des problèmes de santé mentale doit être expressément abordée dans toute formation sur le recours à la force, la désescalade et l'interaction de la police avec ces personnes.
  
  Le ministère du Solliciteur général et la police régionale de Peel devraient chercher et allouer un financement et des ressources adéquats pour mettre en œuvre les recommandations ci-dessus.
13. Commander une étude pour examiner la création et la mise en œuvre d'un système d'intervention en cas de crise à l'échelle de la province, dirigé par des civils, pour répondre aux personnes en situation de crise, y compris les crises en santé mentale. Cette équipe devrait être composée de professionnels de la santé mentale, de professionnels de l'intervention en cas de crise et de personnes ayant une expérience vécue.
14. Améliorer la sensibilisation du public aux questions de santé mentale afin de lutter contre la stigmatisation et la discrimination à l'égard des personnes ayant des problèmes de santé mentale. Les mesures visant à améliorer la sensibilisation du public devraient être élaborées en consultation avec des experts en la matière et des organismes communautaires qui représentent des personnes ayant une expérience vécue.
15. Améliorer la sensibilisation du public aux réponses communautaires policières et non policières aux situations de crise en santé mentale. Les mesures visant à améliorer la sensibilisation du public à ces options devraient être élaborées en consultation avec des experts en la matière et des organismes communautaires qui représentent des personnes ayant une expérience vécue.
16. Améliorer l'information et le soutien offerts aux familles des personnes en situation de crise en santé mentale en ce qui concerne les options communautaires pour soutenir leurs proches.
17. L'amélioration de la sensibilisation du public et de la connaissance des soutiens communautaires pour les personnes ayant des problèmes de santé mentale devrait cibler les jeunes, et utiliser des modes de communication qui sont accessibles et adaptés aux jeunes.
18. Renommer les services d'assistance téléphonique en cas de crise, et créer des campagnes de sensibilisation pour informer le public de leur existence afin qu'il sache que ces services sont disponibles avant qu'une personne n'atteigne le point de crise.
  
  Le gouvernement de l’Ontario devrait chercher et allouer un financement et des ressources adéquats pour mettre en œuvre les recommandations ci-dessus.
19. Améliorer la sensibilisation à la santé mentale du personnel de soutien au logement, en particulier en ce qui concerne la reconnaissance des situations de crise en santé mentale.
20. S'assurer que le personnel de soutien au logement connaît les options policières et communautaires disponibles pour répondre aux situations de crise en santé mentale.
21. S'assurer que le personnel de soutien au logement communique aux locataires concernés les options policières et communautaires pour répondre aux situations de crise en santé mentale.
22. Revoir et améliorer la formation du personnel de soutien au logement sur le savoir-faire culturel, le racisme envers les Noirs, les préjugés inconscients, la santé mentale et sa nature intersectionnelle.
  
  La Peel Housing Corporation devrait chercher et allouer un financement et des ressources adéquats pour mettre en œuvre les recommandations ci-dessus.
23. Le ministère devrait revoir les mécanismes permettant de s'assurer que tous les membres du personnel reçoivent leur formation sur la sensibilisation au suicide dans les délais prévus par la politique, et, au besoin, envisager de les améliorer.
24. Le ministère devrait revoir la formation sur la sensibilisation au suicide pour s'assurer qu'elle comprend un volet d'évaluation individuelle rigoureux de la compréhension du matériel didactique. S’il n’y a pas de volet d'évaluation individuelle, le ministère devrait envisager d'en mettre un en place.
25. Lorsque cela est possible sur le plan opérationnel, le ministère devrait organiser la formation en RCP/premiers soins fondée sur des mises en situation dans des environnements qui simulent le plus fidèlement possible les situations d'urgence réelles.
26. Si ce n'est pas déjà fait, le ministère devrait étudier la possibilité d'offrir des programmes de traitement de la toxicomanie dans tous les centres de détention de l'Ontario, tels que Narcotiques Anonymes, et si ces programmes ne sont pas disponibles, le ministère devrait explorer d'autres solutions.
27. Le ministère devrait étudier les avantages et les inconvénients d'un nouveau dépistage périodique du risque suicidaire ou des problèmes de santé mentale, à l'instar du dépistage à l'admission, pour voir si l'état d'un détenu a changé pendant sa détention.
28. Lors de la construction de tout nouveau centre de détention, il convient de veiller à ce que la conception permette au personnel d'urgence d'accéder à l'établissement en temps opportun.

Rajendiran, Arun Kumar
Tavernier, Darrel
Kelly, Stephen

Nom(s) du défunt : Rajendiran, Arun Kumar; Tavernier, Darrel; Kelly, Stephen
tenue à : Toronto
du : 30 mai
au : 13 juin 2022
par : D^r Robert Reddoch, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Rajendiran
Prénoms : Arun Kumar
À l’âge : 25

Date et heure du décès : 12 novembre 2014 á 20 h 16
Lieu du décès : Centre correctionnel du Centre-Est, Lindsay (Ontario)
Cause du décès : pendaison
Circonstances du décès : suicide

Nom de famille : Tavernier
Prénoms : Darrel
À l’âge : 42

Date et heure du décès : 1 janvier 2018 á 8 h 37
Lieu du décès : Ross Memorial Hospital, Lindsay (Ontario)
Cause du décès : pendaison
Circonstances du décès : suicide

Nom de famille : Kelly
Prénoms : Stephen
À l’âge : 62

Date et heure du décès : 18 mai 2019 á 9 h 10
Lieu du décès : Ross Memorial Hospital, Lindsay (Ontario)
Cause du décès : pendaison
Circonstances du décès : suicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 13 juin 2022
Nom du coroner : D^r Robert Reddoch
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Arun Kumar Rajendiran, Darrel Tavernier and Stephen Kelly

Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur général (SOLGEN)

Examen des soins de santé du Centre correctionnel du Centre-Est (CCCE)

S’assurer que l’Unité des services ministériels de santé du SOLGEN effectue un examen approfondi de la qualité des soins de santé au CCCE. L’examen devrait évaluer ce qui suit :
1. les besoins en matière de soins de santé de la population carcérale
2. la conformité aux politiques provinciales et aux normes professionnelles
3. la tenue à jour et la communication des renseignements concernant les soins de santé
La méthode pour l’examen des soins de santé du CCCE devrait inclure ce qui suit :
1. la vérification d’une sélection importante de dossiers médicaux des détenus
2. des entrevues avec le personnel des soins de santé pour déterminer les causes de toute déficience révélée durant l’examen
L’équipe de l’examen des soins de santé du CCCE devrait remplir un plan d’action pour aborder et soutenir les résultats de l’examen, notamment :
1. les besoins en matière de soins de santé de la population carcérale
2. la qualité des soins de santé au CCCE
3. la conformité aux politiques provinciales et aux normes professionnelles
4. les compétences du personnel
La priorité devrait être accordée à l’examen des soins de santé du CCCE et du plan d’action, et des efforts devraient être déployés pour terminer l’examen et le plan d’action d’ici la fin de 2022.

Dotation en personnel des soins de santé

Accorder la priorité à l’analyse de l’Unité de performance et de planification des soins de santé sur les difficultés de recrutement du personnel des soins de santé en milieu correctionnel.
S’assurer que l’Unité des services ministériels de santé termine le plan d’action visant à recruter et à maintenir en poste le personnel des soins de santé au CCCE.
Envisager de mobiliser le secteur privé pour aider à élaborer des stratégies de recrutement et de maintien en poste, et fournir des données et des analyses actuelles du marché du travail.
Envisager d’utiliser d’autres ressources du ministère pour soutenir le recrutement du personnel des soins de santé au CCCE

Isolement

Surveiller la façon dont les détenus sous surveillance étroite en cas de risque de suicide au CCCE sont placés en isolement et s’assurer que ces renseignements sont mis à la disposition du personnel correctionnel et des soins de santé.
S’assurer que, si des détenus sous surveillance étroite en cas de risque de suicide au CCCE sont placés en isolement, les conditions de leur détention sont rapidement modifiées afin qu’elles ne constituent plus un isolement.
Fournir un rapport public rendu anonyme sur le nombre de détenus sous surveillance étroite en cas de risque de suicide au CCCE qui ont été placés en isolement. Le rapport public devrait être publié tous les six mois et devrait inclure les renseignements suivants :
1. la raison pour laquelle chaque détenu était placé en isolement (p. ex. refus du détenu d’obtempérer; manque d’espace physique permettant de passer du temps hors de la cellule; personnel insuffisant, etc.)
2. la durée de chaque période d’isolement
3. les mesures prises pour modifier les conditions de confinement du détenu afin qu’elles ne constituent plus un isolement

Prévention du suicide

Réviser la politique provinciale relative aux plans de rétablissement pour les détenus qui ne sont plus sous surveillance étroite en cas de risque de suicide. Les révisions devraient exiger que les établissements correctionnels s’assurent que :
1. un ou plusieurs membres du personnel sont désignés pour élaborer un plan de rétablissement lorsqu’un détenu n’est plus sous surveillance étroite en cas de risque de suicide
2. un ou plusieurs membres du personnel sont désignés pour surveiller le plan et assurer sa mise en œuvre
3. le placement des détenus en rétablissement est examiné par le personnel des soins de santé, et cet examen est consigné
4. le plan de rétablissement est mis à la disposition du personnel opérationnel et des soins de santé
Réviser le processus pour obtenir les antécédents médicaux des détenus auprès de leur parent proche lorsque les détenus sont désignés comme étant potentiellement suicidaires ou violents.
S’assurer que tous les fournisseurs de soins de santé, y compris le personnel infirmier, les médecins, les psychiatres et les psychologues, reçoivent une formation sur la politique révisée relative aux plans de rétablissement.
S’assurer que chaque établissement dispose d’un nombre d’employés suffisant pour mettre en œuvre les plans de rétablissement.
S’assurer que tout le personnel des soins de santé reçoit une formation sur la documentation et les politiques en matière de prévention du suicide.
Envisager d’utiliser les unités de soins spécialisés pour les détenus qui ne sont plus sous surveillance étroite en cas de risque de suicide.
Envisager d'offrir une thérapie cognitivo-comportementale et/ou d'autres interventions cliniques fondées sur des données probantes aux détenus qui présentent un risque de suicide.
Effectuer un examen des caractéristiques de sécurité intégrées dans le CCCE et réparer tout l’équipement qui est actuellement hors norme, en particulier, tous les appareils d'éclairage qui n’affleurent pas les plafonds, comme lorsqu’ils ont été installés, afin de s'assurer qu'ils ne peuvent pas être utilisés comme points d'ancrage.

Enquête et communication

Mettre en place le comité provincial des services ministériels de santé afin de mener des examens approfondis des soins de santé sur les événements sentinelles, y compris les décès, en temps opportun. Ces examens devraient analyser les dossiers médicaux pertinents et évaluer la qualité des soins. Les examinateurs devraient travailler avec l'équipe locale de soins de santé pour déterminer les lacunes et trouver des solutions. Ces solutions devraient être communiquées au personnel et aux intervenants concernés en temps opportun.
S'assurer que les lacunes ou les problèmes de conformité cernés lors des enquêtes sur les décès de détenus (y compris par l’Unité de la surveillance et des enquêtes pour les services correctionnels) sont communiqués et confirmés au personnel et aux fournisseurs de soins de santé concernés.
Les médecins, les psychiatres et les psychologues devraient être promptement avisés de tout problème cerné durant le traitement de leurs ordonnances.

Dossiers médicaux

S’assurer que les dossiers médicaux au CCCE sont conservés conformément aux politiques provinciales et aux normes professionnelles.
S’assurer que les professionnels de la santé qui fournissent des soins à distance ont accès aux renseignements pertinents du dossier médical d’un détenu.
S’assurer que les dossiers médicaux du CCCE sont vérifiés régulièrement. Ces vérifications pourraient inclure ce qui suit :
1. une vérification interne par un chef des services de soins de santé ou une personne désignée
2. des vérifications externes par l’Unité des services ministériels de santé.
S’assurer que le système de dossiers médicaux électroniques (DME) prévu est mis en œuvre au CCCE. Le système de DME devrait :
1. être mis à la disposition de tout le personnel des soins de santé au point d’intervention
2. être accessible dans tout l’établissement
3. s’assurer que les professionnels de la santé qui fournissent des soins à distance ont un accès complet aux dossiers médicaux des détenus;
4. inclure des moyens de communiquer électroniquement les consignes en matière de soins de santé
S'assurer que les psychiatres qui fournissent des services au CCCE sont informés de l'objectif de l'examen et de la signature des formulaires d’évaluation quotidienne de la santé mentale. Tout changement important dans les formulaires d’évaluation quotidienne de la santé mentale devrait être signalé et déclaré au psychiatre en temps opportun.

Patrouilles de sécurit

S’assurer que les patrouilles de sécurité sont effectuées durant les changements de quart de travail.
S’assurer que le personnel correctionnel du CCCE effectue des vérifications régulières des cellules pour retirer les articles de contrebande, y compris les vêtements et les draps en trop.

Au gouvernement de l’Ontario et au SOLGEN

Améliorer l’infrastructure du CCCE pour s’assurer qu’un système de DME peut être mis en place adéquatement. Il s’agit notamment de s’assurer que :
1. tout le personnel des soins de santé aura accès aux DME
2. les DME sont accessibles dans tout le CCCE, y compris l’unité des soins de santé, les unités de traitement par vidéo et les ailes G des unités résidentielles.
Élaborer un plan d’action pour s’assurer qu’il y a suffisamment d’espace physique au CCCE pour respecter l’interdiction prévue par la loi d’isoler des détenus atteints d’une maladie mentale grave ou présentant un risque élevé de suicide.
Améliorer l'infrastructure physique du CCCE afin de s'assurer que les détenus atteints d’une maladie mentale grave ou présentant un risque élevé de suicide peuvent avoir des interactions sociales importantes et passer du temps hors de leur cellule, comme l'exige la loi.
Augmenter l’espace physique disponible pour les programmes des détenus au CCCE, y compris les services de counselling.
Examiner les possibilités d’installer des cloisons ou des barrières d’intimité autour des toilettes dans les cellules afin d’éviter que les détenus aient à confectionner leurs propres draps d’intimité.

Au gouvernement de l’Ontario

Augmenter les salaires et les avantages sociaux du personnel infirmier dans les centres correctionnels provinciaux pour s’assurer qu’ils sont concurrentiels par rapport aux autres possibilités professionnelles en soins infirmiers.
Envisager une rémunération rétroactive pour la période de révision de l’attestation de sécurité pour les candidats qui obtiennent une attestation de sécurité et signent un contrat de travail avec le CCCE. S’assurer que cette politique est portée à la connaissance des candidats dès le début du processus de recrutement.
Rechercher et allouer des ressources et un financement adéquats pour mettre en œuvre les recommandations susmentionnées.

Au Bureau du coroner

Envisager de mener des enquêtes en temps opportun, dans les 24 mois suivant la date de l'incident.

Juin

Culleton, Carol
Kuzyk, Anastasia
Warmerdam, Nathalie

Nom(s) du défunt : Culleton, Carol; Kuzyk, Anastasia; Warmerdam, Nathalie
tenue à : 1 International Drive, Pembroke
du : 6 juin
au : 28 juin 2022
par : Leslie Reaume, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Culleton
Prénoms : Carol
À l’âge : 66

Date et heure du décès : 22 septembre 2015. L'heure du décès n'a pas pu être déterminée.
Lieu du décès : Combermere (Ontario)
Cause du décès : obstruction des voies aériennes supérieures
Circonstances du décès : homicide

Nom de famille : Kuzyk
Prénoms : Anastasia
À l’âge : 36

Date et heure du décès : 22 septembre 2015. L'heure du décès n'a pas pu être déterminée.
Lieu du décès : Wilno (Ontario)
Cause du décès : blessure par balle à la poitrine et au cou
Circonstances du décès : homicide

Nom de famille : Warmerdam
Prénoms : Nathalie
À l’âge : 48

Date et heure du décès : 22 septembre 2015. L'heure du décès n'a pas pu être déterminée.
Lieu du décès : Foymount (Ontario)
Cause du décès : blessure par balle à la poitrine et au cou
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par: président du jury)

Ce verdict a été reçu le 28 juin 2022
Nom du président : Leslie Reaume
(Original signé par: président pour l’Ontario)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Carol Culleton, Anastasia Kuzyk and Nathalie Warmerdam

Recommandations du jury

Au gouvernement de l'Ontario :

Le gouvernement de l'Ontario devrait faire ce qui suit :

Surveillance et responsabilisation

Déclarer officiellement que la violence conjugale est une épidémie.
Établir une Commission indépendante sur la violence conjugale qui se consacre à l'éradication de la violence conjugale (VC) et qui se fait porte-parole des survivants et des familles des victimes, sensibilise le public et assure la transparence et la responsabilité du gouvernement et d'autres organisations dans la lutte contre la VC sous toutes ses formes. Le commissaire devrait disposer d'une autorité suffisante pour garantir un accès réel à toute personne, tout document ou tout renseignement nécessaire à l'accomplissement du mandat de la Commission. La Commission devrait bénéficier d'un financement adéquat et stable pour assurer son efficacité.
Amorcer une consultation significative avec les intervenants en VC et les experts dans le domaine, afin de déterminer le mandat et les responsabilités de la Commission sur la VC, qui peuvent inclure :
1. favoriser le changement vers l'objectif d'éradiquer la VC en Ontario
2. évaluer l'efficacité des stratégies et programmes existants en matière de VC, y compris l'adéquation du financement existant
3. analyser toutes les questions liées à la VC en vue d'améliorer la sensibilisation aux problèmes de la VC et aux solutions potentielles, et établir les rapports connexes
4. défendre les intérêts des survivants et de leur famille en tenant compte des préoccupations systémiques des survivants qui essaient de se retrouver dans les dédales du système de justice

Il convient de prendre en considération le modèle du commissaire chargé de la violence familiale du Royaume-Uni dans l'élaboration du mandat de la Commission.

Créer le rôle d'un porte-parole des survivants pour défendre les intérêts des survivants concernant leur expérience au sein du système de justice.
Instituer immédiatement un comité provincial de mise en œuvre chargé de veiller à ce que les recommandations de cette enquête soient prises en compte de manière exhaustive, et à ce que toute réponse soit pleinement communiquée et publiée. Ce comité devrait comprendre des membres de haut niveau des ministères concernés par la question de la VC et un nombre égal d'experts communautaires en matière de VC. Il devrait être présidé par un expert indépendant en matière de VC qui pourrait s'exprimer librement sur les progrès réalisés dans la mise en œuvre.
Modifier la Loi sur les coroners afin d'obliger le destinataire d'une recommandation d'enquête à informer le Bureau du coroner en chef si une recommandation est respectée ou à fournir une explication si elle n'est pas mise en œuvre.

Approches systémiques, collaboration et communication

Veiller à ce que les questions relatives à la VC soient abordées selon une approche pangouvernementale dans tous les ministères, et coopérer et assurer la coordination avec les partenaires fédéraux, provinciaux et territoriaux pour tenter de mettre fin à la VC.
Exiger que tous les acteurs du système de justice qui travaillent avec des survivants et des auteurs de VC soient formés et adoptent une approche tenant compte des traumatismes pour interagir et traiter avec les survivants et les auteurs.
Explorer l'intégration de la justice réparatrice et des approches communautaires dans le traitement des cas appropriés de VC afin de garantir la sécurité et les meilleurs résultats pour les survivants.
Encourager l'intégration de la VC dans le plan de sécurité et de bien-être de chaque municipalité.
Étudier la possibilité pour les acteurs du secteur de la justice d’avoir accès aux conclusions pertinentes faites dans le cadre des instances en droit de la famille et en droit civil pour les utiliser dans des instances criminelles, y compris au stade de la libération sous caution et de la condamnation, et mettre le tout en œuvre si cela est possible. L'étude examinerait, entre autres, les points suivants :
1. le processus pour relever les résultats pertinents et communiquer ces résultats aux autres acteurs du secteur de la justice
2. quels acteurs du secteur de la justice devraient avoir accès aux conclusions d'un tribunal civil ou de la famille
3. quels documents issus des instances en droit civil et en droit de la famille devraient être transmis aux acteurs du secteur de la justice, et comment faciliter la transmission de ces documents
4. quelles utilisations permises pourraient être faites des documents et des conclusions dans une instance criminelle
5. les modèles dans d'autres territoires de compétence qui déterminent les cas pertinents de VC dans différents tribunaux
Veiller à ce que les survivants et ceux qui les aident puissent communiquer directement et en temps utile avec les agents de probation pour les aider à planifier leur sécurité.
Exiger de tous les services de police qu'ils informent immédiatement le contrôleur des armes à feu (CAF) des accusations liées à la VC après qu'elles ont été portées, et qu'ils fournissent tous les dossiers pertinents, y compris les renseignements dans le rapport intitulé Personne d'intérêt – Armes à feu (PIAF).
Créer un système de gestion des dossiers (SGD) universel, accessible à tous les services de police (fédéraux, provinciaux, municipaux, militaires et des Premières Nations) de l'Ontario, avec un accès en lecture/écriture approprié à tous les intervenants en matière de VC, y compris les services de probation, le CAF, les bureaux de la Couronne, la Cour de justice de l'Ontario, la Cour supérieure de justice, les établissements correctionnels et les commissions de libération conditionnelle. Les services de police qui souhaitent utiliser leur propre SGD doivent mettre à jour les renseignements sur la VC dans le SGD universel.
Exiger que les principaux acteurs impliqués dans un incident majeur procèdent à un débreffage formel et rédigent un rapport indiquant les leçons apprises et les recommandations en matière d'amélioration, le cas échéant.
Revoir les politiques pour assurer la diffusion opportune, fiable, cohérente et exacte de l'information, y compris l'utilisation d'alertes d'urgence et de communiqués de presse, lorsque la police a connaissance de circonstances qui pourraient mettre le public en danger, et s'assurer que l'accent est mis sur la sécurité lors de l'élaboration de politiques concernant les renseignements à partager, avec qui et quand. Il faut envisager de diffuser l'information par d'autres méthodes lorsque le service cellulaire n'est pas toujours disponible.
Établir des directives claires concernant le signalement des auteurs ou des victimes potentielles de VC dans les bases de données de la police, l'envoi immédiat et l'accès de la police aux identités et aux coordonnées des cibles potentielles, et la manière de notifier ces cibles.

Financement

Reconnaître que la mise en œuvre des recommandations de cette enquête, y compris la nécessité d'un financement adéquat et stable pour toutes les organisations fournissant des services de soutien aux victimes de VC, nécessitera un investissement financier important, et s'engager à fournir ce financement.
Créer un fonds d'urgence, tel que « She C.A.N Fund », en l'honneur de Carol Culleton, Anastasia Kuzyk et Nathalie Warmerdam pour soutenir les femmes vivant avec la VC qui prennent des mesures pour se mettre en sécurité. Ce fonds devrait comprendre les éléments suivants :
1. un accès facile et peu contraignant pour les victimes de VC qui cherchent à améliorer leur sécurité;
2. l’orientation vers le fonds par les fournisseurs de services en VC
3. de petites subventions jusqu'à 7 000 $
4. ce fonds ne devrait pas avoir d'incidence sur les paiements du programme Ontario au travail ou du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées
5. la prise en compte des besoins des survivants de VC vivant dans des zones rurales ou géographiquement éloignées
6. le financement doit être assuré sur une base annuelle, l'adéquation étant évaluée et examinée après les trois premières années
7. l’injection d’un investissement unique important dans les services de soutien liés à la VC
Réorienter l'approche du financement public fourni aux fournisseurs de services en VC en vue de supprimer les obligations inutiles en matière de présentation de rapports en mettant l’accent sur le service. S’inspirer des pratiques exemplaires au Canada et à l’étranger, et adopter et mettre en œuvre un financement amélioré, adéquat, stable et récurrent qui intègre les éléments suivants :
1. les services en VC sont des programmes de base et devraient recevoir un financement annualisé comme les autres services publics
2. les fournisseurs de services fournissent un rapport annuel à tous les bailleurs de fonds de l'ensemble du gouvernement afin de rendre compte des fonds reçus, de préciser les résultats et de souligner les principaux défis, apprentissages et réalisations
3. la reconnaissance du fait que, dans les zones éloignées et rurales, le financement ne peut pas être l'équivalent par habitant du financement en milieu urbain, car cela ne tient pas compte des réalités rurales, notamment que :
  1. la VC est plus fréquente dans les zones rurales
  2. les économies d'échelle pour les milieux urbains accueillant un plus grand nombre de survivants
  3. la nécessité de se déplacer pour accéder aux services et les fournir là où la couverture téléphonique et Internet n'est pas disponible
  4. le manque de transports en commun
  5. le coût du transport pour les survivants et les fournisseurs de services
4. la prise en compte de l’indice d'éloignement utilisé pour calculer le financement d'autres services sociaux, tels que l'éducation et la police
5. l’amélioration du financement des fournisseurs de services liés à la VC, notamment les refuges, les centres d'aide aux victimes d'agressions sexuelles, les services aux victimes et les services de counselling, en tenant compte des réalités urbaines et rurales
6. un financement désigné pour le transport des personnes recevant des services de soutien liés à la VC lorsque les transports publics sont inadéquats ou non disponibles, comme dans le comté de Renfrew
7. un financement pour assurer un soutien en matière de santé mentale aux fournisseurs de services liés à la VC, ainsi qu'un accès rapide aux services de soutien en cas de traumatisme, immédiatement après un événement traumatique
8. un financement pour les services fournis aux survivants qui permet d'embaucher et de conserver un personnel qualifié et expérimenté afin que les survivants ne soient pas obligés de compter sur des bénévoles et des collecteurs de fonds pour leur fournir des services
9. un financement pour les alarmes du système de suivi mobile et d'autres mesures de sécurité pour les survivants de VC
10. un financement pour des services de counselling pour les survivants de VC
11. un financement pour des services dédiés aux auteurs de VC
Élaborer un plan pour améliorer les maisons de seconde étape pour les survivants de VC.
Fournir des fonds pour l'installation de « pièces sécurisées » au domicile des survivants dans les cas à haut risque.

Éducation et formation

Élaborer et mettre en œuvre une nouvelle approche envers les campagnes d'éducation du public pour promouvoir la sensibilisation à la VC, notamment en trouvant des possibilités de joindre un public plus large dans les communautés rurales. Ces messages devraient promouvoir une large reconnaissance de la manière de chercher du soutien, des facteurs de risque et des signes avant-coureurs de la VC, de l'engagement de la communauté et des témoins; être accessibles dans plusieurs langues et sous plusieurs formats; veiller à ce que les résidents ruraux puissent se reconnaître dans les messages et le matériel.
Réaliser un examen annuel des attitudes du public par le biais d'une recherche sur l'opinion publique, et réviser et renforcer le matériel d'éducation publique en fonction de ces examens, des réactions des communautés et des experts, des pratiques exemplaires internationales et des recommandations du Comité d'examen des décès dus à la violence familiale (CEDVF) et d'autres experts en matière de VC.
Utiliser et mettre à profit les programmes éducatifs existants, adaptés à l'âge des élèves, destinés aux écoles primaires et secondaires, aux universités et aux collèges. Ces programmes devraient inclure : la prévention de la violence; la reconnaissance des relations saines et abusives; la détermination des indicateurs subtils de contrôle coercitif; la compréhension des facteurs de risque (tels que le harcèlement, la peur causée par la VC, l'étranglement, les menaces de mort); la gestion des sentiments; la résolution des conflits; les obligations de la communauté et des témoins; la nécessité de planifier la sécurité et de gérer les risques; les expériences uniques en milieu rural et urbain.
Veiller à ce que les enseignants soient formés pour présenter le programme d'études relatif à la VC et faire régulièrement appel à des professionnels en matière de VC pour soutenir la mise en œuvre des programmes d’éducation aux niveaux primaire, secondaire et postsecondaire.
Élaborer une liste des ressources disponibles pour soutenir les enseignants dans la mise en œuvre de programmes aux niveaux primaire, secondaire et postsecondaire lorsqu'il n'y a pas de professionnels locaux en matière de VC.
Revoir la formation existante pour le personnel du système de justice qui relève du gouvernement provincial ou des services de police.
Fournir une éducation et une formation professionnelles au personnel du système de justice sur les questions liées à la VC, ce qui devrait inclure :
1. des cours de recyclage annuels
2. une formation sur l'évaluation des risques avec la recherche la plus récente sur les outils et les facteurs de risque
3. des pratiques tenant compte des traumatismes, y compris la compréhension des raisons pour lesquelles les survivants peuvent se rétracter ou ne pas coopérer à une enquête criminelle, les pratiques exemplaires pour gérer cette réalité, ainsi que les enquêtes et les poursuites contre les auteurs
4. une formation sur la gestion de crise
5. la disponibilité et l'utilisation des ordonnances d'interdiction d’armes dans les cas de VC
6. une vérification significative des cautions
7. une plus grande utilisation d’un langage clair dans les ordonnances d’un tribunal garantissant que les contrevenants présumés et condamnés ne résideront pas dans des maisons où se trouvent des armes à feu
8. des indicateurs de VC, y compris le contrôle coercitif, et une sensibilisation aux facteurs de risque de létalité (y compris la destruction de biens, notamment par le feu, les dommages causés aux animaux domestiques, la strangulation, le harcèlement criminel, la traque, la violence sexuelle et les menaces visant la police)
9. des facteurs ruraux uniques
10. les risques liés aux armes à feu, y compris les liens entre la possession d'armes à feu et la VC
11. la possibilité pour les communautés, les amis et les familles de jouer un rôle dans la prévention et le signalement de la VC
Fournir une formation spécialisée et améliorée aux policiers dans le but de former un spécialiste de la VC dans chaque détachement de police.
Vérifier si l'ensemble du personnel du système de justice a suivi la formation professionnelle obligatoire en matière de VC.

Mesures visant les auteurs de la VC

Établir une ligne d'assistance téléphonique 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, à l'échelle de la province, pour les hommes qui ont besoin de soutien afin de les empêcher de commettre des gestes de VC.
Fournir des services visant à s'adresser aux auteurs de VC, qui devraient inclure :
1. une approche qui n'est pas unique
2. diverses interventions en groupe renforcées par des séances individuelles de counselling et de gestion de cas pour évaluer et gérer les risques et pour compléter les services, si nécessaire, afin de répondre aux besoins individuels
3. le soutien par les pairs et les cercles de soutien appropriés
4. la priorisation du développement de services collaboratifs interorganismes et intersystèmes
5. des modèles de services dans les domaines de la consommation et de l’abus de substances, du comportement criminel général, de la santé mentale, de la paternité et des services adaptés à la culture
6. la capacité de répondre immédiatement par des services de gestion des risques en collaboration avec les fournisseurs de services liés à la VC
7. des services accessibles par les clients de leur plein gré et sur recommandation, et pas seulement par le biais du système de justice pénale
8. les programmes sont financés à un niveau qui permet d’anticiper un flux accru de recommandations
9. la mise à disposition des programmes de VC en détention dans la communauté afin que les contrevenants puissent terminer les programmes commencés en détention
10. la réalisation d’audits des programmes d’intervention auprès des partenaires violents et d'autres programmes d'intervention auprès des auteurs de violence pour en vérifier l'efficacité, la cohérence et l'actualité
11. une disponibilité accrue des programmes et l’élaboration d’options flexibles pour les auteurs de VC en détention provisoire, en cours de peine et dans la communauté
Reconnaître les connaissances spécialisées et l'expertise des fournisseurs de services liés à la VC impliqués dans l'intervention auprès des auteurs et soutenir le développement de la capacité de la main-d'œuvre dans le secteur en créant et en fournissant des possibilités de formation fondées sur les compétences. Les contrats de travail devraient inclure un financement pour la supervision et le perfectionnement professionnel continu, ainsi qu’un soutien en matière de santé mentale.
S’attaquer aux obstacles et créer des possibilités et des voies d'accès aux services pour les auteurs de VC, accessibles dans la communauté. L'orientation vers des fournisseurs de services doit se faire le plus tôt possible et devrait être proposée de manière répétée et persistante afin d'impliquer les auteurs et de renforcer la nécessité pour eux d'être responsables de leurs comportements abusifs.
Améliorer la coordination des services liés à la consommation de substances, à la santé mentale, à la protection de l'enfance et à la perpétration d’actes de VC, et encourager la prestation de services et la gestion des cas par plusieurs organismes.
Au fur et à mesure que de nouveaux services sont financés, inclure les objectifs et les résultats associés à la création d'un réseau sous-jacent de services spécialisés pour aborder la perpétration d’actes de VC et à l’élaboration de messages sur sa disponibilité.
Veiller à ce que les campagnes d’éducation publique liées à la VC abordent la question de la perpétration d’actes de VC et devraient inclure la voix des hommes, représenter leurs expériences et les inciter à chercher de l'aide pour faire face à leurs propres comportements abusifs. Elles devraient principalement ouvrir la voie aux conversations sur les comportements préoccupants.
S'efforcer de minimiser les facteurs déstabilisants pour les auteurs de VC qui augmentent le risque, les corrélats de la VC et les obstacles qui empêchent les survivants de quitter la violence. Une attention particulière doit être accordée à l'instabilité financière, à l'insécurité à l’égard du logement et aux problèmes de santé mentale, y compris les options de traitement des dépendances, et à la manière dont ces facteurs et les solutions potentielles sont touchés par les contextes ruraux.

Intervention

Envisager de modifier la Loi sur le droit de la famille, par suite d'une consultation significative avec les intervenants, y compris les survivants et les fournisseurs de services liés à la VC, afin de donner le pouvoir d'ordonner un soutien psychologique à l'auteur des actes de violence lorsque le tribunal de la famille conclut à l'existence de VC.
Rechercher et élaborer un cadre commun pour l'évaluation des risques dans les cas de VC, qui inclut une compréhension commune des facteurs de risque et de la létalité de la VC. Cela devrait se faire dans le cadre d’une consultation et d’une collaboration constructives avec les personnes touchées par la VC et aidant les survivants de la VC, et prendre en compte les principes clés de la VC, notamment les approches axées sur les victimes, intersectionnelles, adaptées au genre, tenant compte des traumatismes, anti-oppressives et fondées sur des preuves.
Former conjointement le personnel du système de justice et les fournisseurs de services liés à la VC sur le cadre et les outils d'évaluation des risques, de manière à ce que ceux qui soutiennent ou traitent les survivants en aient une compréhension commune.
Veiller à ce que l'évaluation des risques éclairée par les survivants soit intégrée dans les décisions et les positions prises par les procureurs en ce qui concerne la mise en liberté sous caution, les plaidoyers, les condamnations et l'admissibilité aux programmes d'intervention précoce.
Clarifier et améliorer l'utilisation des comités sur le risque élevé des manières suivantes :
1. renforcer les directives provinciales en précisant les cas à risque élevé qui devraient être soumis au comité
2. indiquer et inclure les fournisseurs de services liés à la VC locaux qui sont en mesure d'aider à l'identification des cas, à la planification de la sécurité et à la gestion des risques. Il convient d'envisager d'inclure les fournisseurs de services liés à la VC qui soutiennent les auteurs d’actes de violence
3. s'assurer que les fournisseurs de services liés à la VC impliqués dans les comités à risque élevé reçoivent les renseignements nécessaires pour faciliter leur participation active, sous réserve du consentement de la victime, le cas échéant
Établir des politiques indiquant clairement qu'en l'absence de circonstances exceptionnelles, les personnes évaluées comme étant à risque élevé ou dont les allégations impliquent une strangulation ne devraient pas bénéficier d'une intervention précoce. Les procureurs devraient également tenir compte des antécédents en matière de VC, qu'il y ait eu ou non des condamnations, pour déterminer si une intervention précoce est appropriée.

Sécurité

Étudier la meilleure approche pour permettre la divulgation de renseignements sur les antécédents en matière de VC d'un auteur et le risque pour les nouveaux et futurs partenaires qui demandent ces renseignements, en vue d'élaborer et de mettre en œuvre une législation. Examiner la Loi de Clare au Royaume-Uni et les lois similaires en Saskatchewan, en Alberta et au Manitoba, le projet de loi 274 (Loi de 2021 sur la divulgation de la violence entre partenaires intimes), ainsi que toute autre loi et politique pertinente. Dans l'intervalle, élaborer un projet de politique susceptible de traiter cette question.
Mettre en place un registre de VC pour les récidivistes, similaire au registre de la Loi sur l’enregistrement des renseignements sur les délinquants sexuels.
Explorer la mise en œuvre de la surveillance électronique pour permettre le suivi des personnes accusées ou reconnues coupables d'une infraction liée à la VC et permettre d'aviser les autorités et les survivants si l'individu entre dans une zone interdite relative à un survivant. Pour déterminer la pertinence d'un tel outil en Ontario, surveiller l'élaboration de programmes utilisant une telle technologie dans d'autres provinces, en accordant une attention particulière à ce qui suit :
1. la couverture des réseaux cellulaires, notamment dans les régions éloignées et rurales
2. les règles et protocoles en matière de stockage pour le suivi des données
3. des programmes et des soutiens appropriés pour les auteurs d’actes de violence sont nécessaires pour accompagner la surveillance électronique
4. si l'outil exacerbe les facteurs de risque et contribue à la récidive
5. la compréhension des répercussions possibles après l'expiration d'une ordonnance concernant une telle technologie
6. la fréquence et les répercussions des fausses alarmes
7. le caractère approprié des services essentiels fournis par des partenaires privés à but lucratif
Lancer un programme local d'« espace sécuritaire » auquel les entreprises peuvent participer et dans lequel les survivants peuvent se sentir en sécurité et demander des renseignements (p. ex. des brochures et des documents provenant de refuges pour femmes, de programmes d'aide aux victimes et aux témoins (PAVT) et de programmes pour hommes).
Dans les renvois effectués par l'OPP aux services d'aide aux victimes, s'assurer que des renseignements adéquats sont fournis, notamment les antécédents pertinents, les préoccupations en matière de sécurité et les facteurs de risque connus.
S'assurer que la Police provinciale de l'Ontario mène une étude sur l'amélioration des délais d'intervention tactique dans les milieux ruraux en général et dans les cas de VC en particulier.
Étendre le service cellulaire et l'Internet haute vitesse dans les régions rurales et éloignées de l'Ontario pour améliorer la sécurité et l'accès aux services.
Mettre en place des bureaux satellites pour que les agents de police puissent travailler en toute sécurité et confortablement, afin de mieux répartir les ressources policières sur de vastes zones rurales (envisager de demander aux écoles et aux administrations municipales de fournir des bureaux).
Améliorer le soutien des tribunaux aux survivants de VC et élaborer un modèle axé sur la VC pour les tribunaux criminels, semblable au Programme des agents de soutien dans le contexte de la Cour de la famille. L’Independent Legal Advice Program For Survivors Of Sexual Violence devrait être considéré comme un modèle pour les survivants de la VC.
Encourager les procureurs à consulter l’avocat-conseil régional désigné chargé des contrevenants à risque élevé pour tout cas de VC impliquant un contrevenant à risque élevé qui pourrait répondre aux critères de désignation de contrevenant dangereux ou de contrevenant à contrôler.
Les procureurs devraient s’opposer activement aux demandes de modification visant à faire restituer des armes à feu pour quelque motif que ce soit, comme la chasse.
Renforcer la formation annuelle des procureurs concernant les demandes de désignation de contrevenant dangereux et de contrevenant à contrôler dans les cas de VC à risque élevé.
Commander un examen complet, indépendant et fondé sur des données probantes du cadre d’inculpation obligatoire utilisé en Ontario, en vue d’évaluer son effet sur les taux de VC et de récidive, en accordant une attention particulière à toute conséquence négative involontaire.
Mener une étude sur les décisions des juges dans les cas de VC et suivre dans des études longitudinales la récidive, l’escalade de la violence et les futures victimes.
Examiner et modifier, le cas échéant, les modèles de langage standard pour les conditions de libération sous caution et de probation dans les cas de VC, et élaborer un cadre permettant de déterminer les conditions appropriées en fonction du niveau de risque, en collaboration avec les intervenants, notamment les juges, les juges de paix, la police, les agents de probation, les procureurs de la Couronne, le CAF et les fournisseurs communautaires possédant une expertise en matière de gestion des risques liés à la VC. Les facteurs suivants devraient être pris en compte :
1. le caractère exécutoire
2. un plan pour le retrait ou la remise des armes à feu et du permis de possession et d’acquisition (PPA)
3. la distance entre la résidence et les victimes
4. tenir le Service de probation informé
5. la sécurité des victimes actuelles et antérieures
6. la possibilité d’une condition de « maison sans armes à feu »
7. le non-respect des conditions dans le passé comme facteur de risque
Exiger que les acteurs primaires informent le CAF en temps utile des adresses résidentielles prévues et modifiées des personnes qui doivent respecter des conditions concernant les armes à feu.
Lorsqu’ils évaluent la pertinence d’un garant possible dans les cas de VC, les procureurs devraient se renseigner pour savoir si les garants résidentiels ont des armes à feu dans leur maison ou un PPA.
Élaborer un processus, en consultation avec le système de justice, pour confirmer que les conditions de libération sont bien documentées.
S'assurer que le Service de probation examine et, si nécessaire, élabore des protocoles et des politiques normalisés pour les agents de probation en ce qui concerne l'admission des auteurs d’actes de VC et la sécurité des victimes.
Revoir le mandat de Service de probation pour établir des priorités :
1. le respect des conditions
2. la sécurité des victimes
3. la réhabilitation des contrevenants
Exiger que les agents de probation s'assurent, en temps utile, de ce qui suit :
1. il y a une évaluation des risques à jour dans le dossier
2. les conditions de probation sont adaptées au niveau de risque du client et rédigées de manière à ce qu'ils puissent les faire respecter et, si ce n'est pas le cas, demander une modification
3. ils contactent la survivante pour l'informer de la situation de vie du contrevenant, de toute condition ou limitation de ses déplacements ou de ses activités, et de ce qu'elle doit faire en cas de violation éventuelle par le contrevenant
4. ils contactent régulièrement les survivants pour recevoir des mises à jour, fournir des renseignements concernant la résidence du contrevenant et les lieux qu'il fréquente, ainsi que tout changement dans ces circonstances, et demander l'avis des survivants et du personnel du système de justice avant de prendre des décisions susceptibles d'avoir une incidence sur leur sécurité
5. une amélioration de la supervision des auteurs d’actes de violence à risque élevé libérés sous probation, y compris la prise de décision éclairée lors de la demande ou de la recherche de modification des conditions qui ont un impact sur les besoins et la sécurité des survivants
6. les évaluations des risques et les risques de létalité sont pris en compte lors des décisions d'application de la loi
Veiller à ce que la politique et les lignes directrices existantes exigent des agents de probation qu'ils assurent le suivi de l'application de la loi en cas de non-conformité, en exigeant la transmission et la documentation de directives claires concernant les attentes à l’égard des contrevenants surveillés, de manière à permettre des décisions d’application de la loi directes et progressives. Cet aspect devrait être au cœur des processus de gestion du rendement et d'assurance de la qualité.
Assurer la collaboration entre le personnel correctionnel et de probation pour améliorer les services de réinsertion et de gestion des risques. Il convient d'envisager un partage bidirectionnel des renseignements, notamment des notes de cas, et la possibilité d'ordonner un traitement en institution pour les personnes en détention provisoire faisant l'objet d'une ordonnance de probation.

Au contrôleur des armes à feu :

Le contrôleur des armes à feu devrait travailler avec les décideurs appropriés pour :

Revoir le mandat et l'approche de la ligne de soutien aux conjoints du CAF pour :
1. changer son nom pour un nom qui reflète mieux son objectif. Il doit être clair qu'il est largement accessible et qu'il ne se limite pas à un type de relation particulier
2. avoir du personnel 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7
3. faire l'objet d'une publicité pour sensibiliser le public et être mieux connu des partenaires de la police, éventuellement par le biais des bulletins à l’intention de tous les chefs de police
Créer des lignes directrices à l'intention du personnel pour la prise de décisions concernant la délivrance, la révision et la révocation de PPA, ou l’ajout de conditions à ceux-ci, afin d'assurer la cohérence entre les membres du personnel et au fil du temps. Une attention particulière devrait être accordée aux signaux d'alarme et aux facteurs de risque liés à la VC, y compris lorsqu'il n'y a pas de condamnation.
Exiger qu'un PPA soit automatiquement révisé lorsqu'une personne est accusée d'une infraction liée à la VC.
Exiger des demandeurs et des détenteurs de PPA qu'ils signalent au CAF en temps opportun tout changement dans les renseignements fournis dans les formulaires de demande et de renouvellement soumis au CAF, y compris lorsqu'une personne ayant des restrictions sur les armes vient résider dans leur maison.
Modifier les formulaires de demande et de renouvellement de PPA pour exiger une identification en tant que caution.

Au Bureau du coroner en chef

Le Bureau du coroner en chef devrait :

Veiller à ce que le CEDVF revoie son mandat en vue de renforcer son impact sur la VC et lui fournir un meilleur soutien.
S'assurer que les rapports annuels du CEDVF sont publiés en ligne en temps voulu.
S'assurer que les rapports du CEDVF et les réponses aux recommandations sont accessibles au public et continueront à l'être sans frais.
Envisager d'adopter le féminicide comme l'une des catégories de mode de décès.

Au Commissaire à l'information et à la protection de la vie privée de l'Ontario

Le Commissaire à l'information et à la protection de la vie privée de l'Ontario devrait :

Travailler en collaboration avec le CEDVF, les partenaires de la justice et les fournisseurs de services liés à la VC pour élaborer un outil en langage clair permettant aux professionnels en matière de VC de prendre des décisions éclairées au sujet de la vie privée, de la confidentialité et de la sécurité publique.

Au gouvernement du Canada

Le gouvernement du Canada devrait :

Étudier la possibilité d'ajouter le terme « féminicide » et sa définition au Code criminel afin qu'il soit utilisé, le cas échéant, dans le contexte des crimes pertinents.
Envisager des modifications aux dispositions du Code criminel relatives aux contrevenants dangereux, ou l'inclusion d'une nouvelle classification de contrevenant dans le Code criminel, qui reflète mieux les réalités des accusations de VC et tient compte des facteurs de risque de violence grave et de létalité dans un contexte de VC.
Entreprendre une analyse de l'application de l'article 264 du Code criminel en vue d'évaluer si les facteurs existants permettent de saisir adéquatement l'impact sur les survivants. Envisager de supprimer l'exigence subjective selon laquelle l'action doit amener la victime à craindre pour sa sécurité.
Envisager de trouver d’autres moyens pour que les survivants puissent se présenter et témoigner au tribunal, par exemple par vidéoconférence.
Mettre en œuvre en temps utile le plan d'action national pour mettre fin à la violence fondée sur le sexe.
Créer une commission d’enquête parlementaire chargée d'examiner le système de justice pénale et de recommander des modifications pour qu’il soit davantage axé sur les victimes, plus sensible aux causes profondes de la criminalité et plus adaptable à mesure que la société évolue.
Inclure le « contrôle coercitif », tel que défini dans la Loi sur le divorce, comme une infraction criminelle en soi ou comme un type d'agression en vertu de l'article 265 du Code criminel.

Aux parties de cette enquête

Les parties à cette enquête devraient :

Se réunir à nouveau un an après le verdict pour discuter des progrès réalisés dans la mise en œuvre de ces recommandations

McKay, Gabriel

Nom de famille : McKay
Prénoms : Gabriel
À l’âge : 36

tenue à : Sudbury
du : 13 juin
au : 13 juin 2022
par : D^r Steven Bodley, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Gabriel McKay
Date et heure du décès : 6 novembre 2017, à 11 h 20
Lieu du décès : St. Joseph’s Care Group, 35, rue Algoma Nord, Thunder Bay (Ontario)
Cause du décès : complications liées à une lésion cérébrale grave subie à la suite d’une chute en milieu de travail subie le 14 septembre 2016
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 13 juin 2022
Nom du coroner : D^r Steven Bodley
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Gabriel McKay

Recommandations du jury

Aucune recommandation.

Lepage, Ronald

Nom de famille : Lepage
Prénoms : Ronald
À l’âge : 59

tenue à : Sudbury
du : 13 juin
au : 16 juin 2022
par : D^r Geoffrey Bond, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Ronald Lepage
Date et heure du décès : 6 avril 2017, à 21 h 12
Lieu du décès : Horizon Santé-Nord, 41 Ramsey Lake Road
Cause du décès : traumatisme contondant/blessure par écrasement à l’abdomen et au pelvis
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 16 juin 2022
Nom du coroner : D^r Geoffrey Bond
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Ronald Lepage

Recommandations du jury

Il est recommandé que le ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences prenne des mesures pour modifier la Loi sur la santé et la sécurité au travail, L.R.O. 1990, chap. O.1, Règl. de l’Ontario 213/91 « Chantiers de construction », article 102, afin d'inclure un camion à benne basculante avec sa benne de déchargement et d'autres équipements surélevés.
Il est recommandé que les associations de la construction, y compris, mais non exclusivement, celles qui sont énumérées à la sous-disposition 2.1, adoptent et encouragent une « pratique exemplaire » pour que les conducteurs de camions à benne basculante sortant des camions de transport respectent les étapes suivantes :
1. abaisser la benne de déchargement
2. serrer les freins
3. placer les cales de roue aux endroits appropriés
4. s’abstenir de se placer entre les pneus et/ou les essieux
- 2.1 Infrastructure Health and Safety Association
  Public Service Health and Safety Association
  Comité provincial syndical-patronal de la santé et de la sécurité
  Association ontarienne de la sécurité dans la construction
  Ontario General Contractors Association
  Ontario Good Roads
  Ontario Trucking Association
  Ontario Dump Truck Association
  Ontario Road Builders Association
Il est recommandé que le coroner en chef prenne des mesures pour accélérer les audiences des enquêtes du coroner et, si possible, qu'elles aient lieu dans les trois ans.
Il est recommandé que le ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences prenne des mesures pour modifier la Loi sur la santé et la sécurité au travail, L.R.O. 1990, chap. O.1, Règl. de l’Ontario 213/91 « Chantiers de construction », afin d'ajouter une exigence selon laquelle les employeurs doivent procéder à une évaluation des risques sur le lieu de travail dans le but d'identifier, d'évaluer et de gérer les dangers, et les dangers potentiels, qui peuvent exposer un travailleur à des blessures ou à des maladies.
- 4.1 Il est recommandé que les employeurs, les constructeurs et les superviseurs veillent à ce que tout danger identifié dans les évaluations des risques soit communiqué aux travailleurs avec le niveau de risque associé.
Que la Loi sur la santé et la sécurité au travail, L.R.O. 1990, chap. O.1, soit modifiée pour promouvoir la formation sur le secourisme pour tous les travailleurs sur les propriétés minières.

Blair, Delilah Sophia

Nom de famille : Blair
Prénoms : Delilah Sophia
À l’âge : 30

tenue à : Toronto
du : 20 juin
au : 30 juin 2022
par : D^r David Eden, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Delilah Sophia Blair
Date et heure du décès : 21 mai 2017, à 20 h 58
Lieu du décès : Hôpital régional de Windsor - Campus Ouellette
Cause du décès : pendaison
Circonstances du décès : suicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 30 juin 2022
Nom du coroner : D^r David Eden
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Delilah Sophia Blair

Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur Général et/ou au Centre de détention du Sud-Ouest (SWDC) :

Le terme SWDC/ministère signifie SWDC et le ministère

Les Autochtones doivent pouvoir accéder aux droits spirituels ainsi qu'aux programmes avec régularité et sans délai déraisonnable. Plus précisément, le ministère du Solliciteur général (le ministère) devrait :
1. S'assurer que tous les postes d'agent de liaison pour les détenus autochtones et d'agent de liaison avec les établissements (« ALDA/ALE ») sont financés de manière adéquate, et s'efforcer d'obtenir une rémunération plus équitable afin de pouvoir recruter, retenir et garder les ALDA/ALE dans des postes permanents à temps plein. La rémunération devrait comprendre le paiement
  1. des congés payés
  2. des avantages sociaux, y compris l’accès à un programme de programme d'aide aux employés
  3. des possibilités de soutien à la suite d’incidents traumatiques.
2. Créer une politique et une orientation qui reconnaissent le rôle et la fonction des ALDA/ALE comme étant essentiels à la prestation de l'accès spirituel et culturel autochtone et à la santé et au bien-être; et envisager d'augmenter le nombre d'ALDA/ALE dans chaque centre de détention afin de répondre aux besoins des Autochtones sous garde.
Le ministère devrait veiller à ce que les aînés spirituels, les gardiens du savoir et les aides reçoivent des honoraires ou une rémunération pour leur important travail de prestation de programmes culturels et d'accès à leurs droits spirituels. La rémunération devrait inclure :
1. des honoraires pour les services
2. le coût du transport jusqu’à l’établissement
3. le coût des médicaments ou des fournitures nécessaires pour faciliter le service.
Le ministère devrait réviser la politique de santé et la politique sur les ALDA/ALE pour reconnaître le soutien culturel et spirituel comme un droit fondamental aux soins de santé pour tous.
Le ministère devrait envisager de sous-traiter des postes d'aînés en plus des postes d'ALDA dans tous les établissements provinciaux. Tout poste de ce type devrait tenir compte des mêmes facteurs de rémunération que ceux recommandés ci-dessus pour les ALDA/ALE.
Le ministère devrait examiner comment la sécurité est évaluée en ce qui concerne les aînés spirituels, les gardiens du savoir et les enseignants initiés aux valeurs traditionnelles.
Le ministère devrait mener des consultations communautaires sur l'élaboration de programmes de base autochtones avec les dirigeants autochtones, y compris les communautés et les organismes des Premières Nations, des Métis et des Inuits, notamment les organismes de santé situés dans les régions rurales ou éloignées et dans les agglomérations urbaines.
Le ministère et la direction du SWDC devraient faire des efforts concertés pour travailler avec l’ALDA afin d'établir des relations avec les communautés et les organismes autochtones qui se trouvent à proximité de l'établissement.
Le ministère devrait mettre à jour tous les formulaires afin de supprimer le terme « Indien de l'Amérique du Nord » en faveur des appellations « Premières Nations/Inuit/Métis » sur tous les formulaires d'admission ou d'information utilisés pour les personnes sous garde.
Le ministère devra appuyer l'article 14.6 de l'Enquête nationale sur les femmes et les filles autochtones disparues et assassinées, dans la mesure où il s'applique aux services correctionnels provinciaux. L'article 14.6 stipule ce qui suit :
- Nous demandons au Service correctionnel du Canada et aux services provinciaux et territoriaux d’offrir des services intensifs et exhaustifs d’aide en santé mentale, de lutte contre la toxicomanie et de traitement des traumatismes aux femmes, aux filles et aux personnes 2ELGBTQQIA autochtones incarcérées, tout en veillant à ce que la durée des soins soit adaptée aux besoins, sans correspondre nécessairement à la durée de l’incarcération. Ces plans et services doivent suivre les délinquantes tout au long de leur réinsertion sociale dans la communauté.
Le SWDC/ministère devra s'assurer que tous les agents des services correctionnels sont formés sur l'importance des plans de soins pour les détenus.
Le SWDC/ministère devra s'assurer que si une personne détenue s'identifie comme étant Autochtone, ce fait soit inclus dans le plan de soins pour les détenus.
Le SWDC devra faire tout son possible pour s'assurer que l'Unité de gestion intégrée des soins cliniques (anciennement connue sous le nom d'Unité des services de santé mentale pour les contrevenantes et les détenues) est directement supervisée.
Lors de la conception de nouveaux établissements correctionnels, le ministère devra :
1. minimiser la construction d’unités de surveillance indirecte
2. envisager des logements axés sur les besoins des femmes et des détenues s’identifiant comme femmes et souffrant de problèmes de santé mentale
3. intégrer l'approche visant à minimiser le risque de pendaison dans la conception et la planification des étagères dans toutes les unités.
Le SWDC/ministère devra examiner les étagères de l’Unité de gestion intégrée des soins cliniques (anciennement connue sous le nom d'Unité des services de santé mentale pour les contrevenantes et les détenues) afin de déterminer si elles doivent être réaménagées pour réduire le risque de suicide.
Le ministère devra consulter le gouvernement fédéral et les autres provinces et territoires pour déterminer s'il existe de la literie moins susceptible de se déchirer pour les personnes sous garde qui ne sont pas sous surveillance étroite en cas de risque de suicide.
Une fois que le ministère aura terminé les consultations sur les draps et couvertures résistants aux déchirures, s'il existe des options viables, le ministère s'efforcera de mettre en œuvre l'utilisation de cette literie dans tous les établissements provinciaux.
Le ministère devra mettre à jour la politique afin que les appels téléphoniques des personnes sous garde ne soient pas considérés comme un privilège.
Le SWDC doit veiller à ce que, lorsqu'une personne sous garde n'a pas de carte d'appel et ne peut faire que des appels à frais virés, la facilitation des demandes de tels appels soit traitée en priorité, notamment en prenant des mesures pour que la personne sous garde puisse établir ce contact.
Le SWDC/ministère devrait accroître la formation propre aux Autochtones pour tous les travailleurs de première ligne. La formation devrait essayer de mettre en place des modèles de soins culturellement appropriés et tenant compte des traumatismes, expressément pour les personnes autochtones sous garde, et être dotée de ressources adéquates.
Le SWDC/ministère devrait continuer à encourager la participation du personnel aux cérémonies et célébrations autochtones afin de promouvoir une meilleure compréhension des valeurs des pratiques culturelles autochtones.
Le SWDC/ministère devra s'assurer que, lorsqu'une personne sous garde indique l'existence d'autres dossiers médicaux, le SWDC/ministère demande le consentement de cette personne pour les obtenir.
Le SWDC/ministère devrait intégrer les commentaires substantiels des personnes sous garde dans la détermination des services de soins de santé.
Le ministère devrait consulter le ministère du Procureur général afin de déterminer un processus permettant d'obtenir des renseignements sommaires sur les prochaines comparutions en cour des personnes sous garde et sur la durée prévue de leur incarcération, et de fournir rapidement ces renseignements au personnel des soins de santé et des programmes.
Le SWDC/ministère veillera à ce que les personnes sous garde fassent l'objet d'un examen de risque de suicide un mois après leur admission, ainsi qu'après tout événement important de la vie, lorsqu'il est connu (tel qu'une condamnation).
Le SWDC/ministère devra veiller à ce qu'il y ait une évaluation et une intervention en temps opportun axées sur un plan de traitement complet des dépendances et un soutien propre aux dépendances pour les personnes placées sous garde provisoire, y compris un plan qui se poursuivra dans la communauté lorsque la personne sera libérée.
Le ministère devrait modifier la Politique relative au décès d'un détenu afin de tenir compte de l'impact de la transmission de la nouvelle par téléphone aux membres de la famille. Le ministère devrait également examiner quels sont les soutiens ou les organismes locaux, le cas échéant, qui peuvent être recommandés à la famille ou l'aider à accueillir la nouvelle.
Le ministère devra mettre en œuvre une politique exigeant l'inclusion d'une lettre décrivant ce que contient la restitution des biens d'une personne décédée sous garde.
Le ministère devra s'assurer que des soutiens sont mis en place pour aider toutes les personnes sous garde qui ont connu un décès pendant qu’elles étaient sous garde.
Le SWDC/ministère devra inclure des défibrillateurs externes automatisés dans l'équipement des infirmières pour les interventions d'urgence (c.-à-d. sac d'urgence/chariot d'urgence).
Le SWDC/ministère devra s'assurer que le premier sergent qui répond à une urgence médicale est responsable de s'assurer qu'un couteau 911 est apporté sur les lieux de l'urgence.
Le SWDC/ministère devra s'assurer que, lorsque le déverrouillage par rotation est nécessaire, les agents des services correctionnels et les sergents peuvent consulter l'équipe multidisciplinaire et d'autres personnes, y compris les ALDA, afin de maximiser le nombre de personnes sous garde qui peuvent être sorties de leur cellule simultanément.
Le SWDC/ministère veillera à ce que les agents des services correctionnels qui travaillent dans les aires désignées pour les femmes reçoivent une formation spécialisée obligatoire sur le genre, la santé mentale et les réalités autochtones.
Le SWDC devra s'assurer que toutes les demandes des personnes sous garde sont remises à un sergent, qui doit assurer un suivi par écrit dans les 72 heures. Pour toute demande refusée ou retardée de plus de 72 heures, une explication doit être fournie à la personne sous garde. Pour toute demande retardée de plus de 72 heures, le sergent ou la personne désignée doit en informer son superviseur qui prendra les mesures nécessaires pour y répondre.
Le ministère devra activement faciliter « l'interaction sociale significative » et privilégier les contacts face-à-face et humains directs sans obstacle physique, l'échange empathique et l'interaction sociale soutenue.
Le ministère devra consulter un expert en soins tenant compte des traumatismes pour examiner les programmes de soins actuels afin de fournir des suggestions précises de changements institutionnels pour promouvoir des pratiques tenant compte des traumatismes au sein du centre de détention.
Le ministère devra traiter les personnes sous garde provisoire comme des personnes présumées innocentes. Elles doivent être traitées comme telles, notamment en s'abstenant d'utiliser le terme « contrevenant ».
Le ministère devra veiller à ce que, chaque fois qu'une maladie mentale grave est suspectée ou décelée par une évaluation de santé mentale, la personne sous garde ne soit pas placée dans des conditions d'isolement.

Au service de police de Windsor :

Le service de police de Windsor devra assurer une formation continue concernant les directives existantes et nouvelles sur les personnes disparues.

Ferrante, Frank

Nom de famille : Ferrante
Prénoms : Frank
À l’âge : 44

tenue à : Toronto
du : 29 juin
au : 29 juin 2022
par : D^r Geoffrey Bond, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Frank Ferrante
Date et heure du décès : 28 juillet, 2015, à 20 h 34
Lieu du décès : Centre régional de santé Southlake, 596 Davis Drive, Newmarket
Cause du décès : coup de chaleur
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 29 juin 2022
Nom du coroner : D^r Geoffrey Bond
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Frank Ferrante

Recommandations du jury

Au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences (MTFDC) :

Continuer à travailler avec les partenaires du ministère pour fournir des campagnes de sensibilisation du public et du matériel éducatif concernant :
1. l’accent à mettre sur les dangers et les risques associés au travail à des températures élevées
2. la façon dont les travailleurs devraient se préparer à travailler en toute sécurité à des températures élevées
3. la façon dont les employeurs devraient préparer leurs travailleurs et leurs chantiers pour garantir des conditions de travail sûres pendant les périodes de températures élevées
4. la façon de prévenir le stress thermique et les autres maladies liées à la chaleur qui peuvent résulter du travail dans des conditions de températures élevées
5. la façon de reconnaître et de traiter les précurseurs du stress thermique et d'autres maladies liées à la chaleur qui peuvent survenir en travaillant dans des conditions de températures élevées
Continuer à travailler avec leurs partenaires pour fournir en temps opportun des alertes, des rappels et des avertissements au public sur les dangers de travailler dans des conditions de températures élevées les jours où les températures atteignent des niveaux dangereux.
Augmenter l'embauche d'inspecteurs de la construction du ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences.
Continuer à travailler avec les partenaires pour fournir des campagnes de sensibilisation du public et du matériel éducatif dans une plus grande variété de formats médiatiques (panneaux d'affichage, abribus, etc.) et dans une plus grande variété de langues.

À Rainbow Exterior Wrap and General Contracting :

En utilisant les ressources fournies publiquement par le MTFDC, la WSIB et lIHSA, rédiger un plan en cas de temps chaud/un plan d'intervention en cas de chaleur.
Désigner un employé pour gérer ce plan, surveiller les conditions météorologiques, assurer la conformité au plan et tenir des dossiers.
Fournir une formation fréquente à tous les travailleurs pour les familiariser avec le plan en cas de temps chaud/plan d'intervention en cas de chaleur, et les dangers du travail dans des environnements à forte chaleur.
Fournir une formation aux travailleurs sur les signes et les symptômes du stress thermique et du coup de chaleur, sur la manière de prévenir les maladies liées à la chaleur et sur les mesures de premiers secours à prendre si un travailleur pense qu'il ou son collègue présente des signes d'une telle maladie.
Avant de commencer le travail, examiner les lieux de travail où les températures élevées sont préoccupantes et s'assurer que toutes les précautions raisonnables sont prises pour protéger les travailleurs contre le stress thermique et les maladies liées à la chaleur.

À Lam Renovations :

Élaborer des documents sur la santé et la sécurité pour tous les travailleurs et former les travailleurs, y compris les travailleurs temporaires, sur les protocoles de santé et de sécurité avant qu'ils n'entreprennent tout travail.
En utilisant les ressources fournies publiquement par le MTFDC, la WSIB et lIHSA, rédiger un plan en cas de temps chaud/un plan d’intervention en cas de chaleur.
Désigner un employé pour gérer ce plan, surveiller les conditions météorologiques, assurer la conformité au plan et tenir des dossiers.
Fournir une formation fréquente à tous les travailleurs pour les familiariser avec le plan en cas de temps chaud/plan d’intervention en cas de chaleur, et les dangers du travail dans des environnements à forte chaleur.
Fournir une formation aux travailleurs sur les signes et les symptômes de stress thermique et du coup de chaleur, sur la manière de prévenir les maladies liées à la chaleur et sur les mesures de premiers secours à prendre si un travailleur pense qu’il ou son collègue présente des signes d’une telle maladie.
Avant de commencer le travail, examiner les lieux de travail où les températures élevées sont préoccupantes et s’assurer que toutes les précautions raisonnables sont prises pour protéger les travailleurs contre le stress thermique et les maladies liées à la chaleur.

Juillet

Yonan, Metti

Nom de famille : Yonan
Prénoms : Metti
À l’âge : 66

tenue à : North York
du : 18 juillet
au : 18 juillet 2022
par : D^r Geoffrey Bond, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Metti Yonan
Date et heure du décès : 28 novembre 2014, à 12 h 40
Lieu du décès : Hôpital Sunnybrook, 2075, avenue Bayview, North York
Cause du décès : blessure par écrasement du torse avec un objet contondant qui a provoqué une hémorragie interne importante
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 18 juillet 2022
Nom du coroner : D^r Geoffrey Bond
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Metti Yonan

Recommandations du jury

Au ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences :

Continuer à travailler avec les partenaires du ministère pour créer des documents éducatifs qui soulignent les dangers associés au travail avec un chargeur à direction à glissement et les risques d'être heurté par un tel équipement.
Imposer un processus de certification et de renouvellement de la certification obligatoires pour les conducteurs de chargeurs à direction à glissement.

À Green Star Grading & Sodding Construction Ltd. (« Green Star ») :

Utiliser les ressources produites par le ministère du Travail, de l'Immigration, de la Formation et du Développement des compétences et l'IHSA pour élaborer un plan de sécurité complet lorsqu'un chargeur à direction à glissement (appartenant à Green Star ou à l'un de ses employés, ou exploité par eux) est utilisé sur un chantier de construction. Ce plan devrait inclure (sans s'y limiter) :
1. Un examen obligatoire de la sécurité mécanique que chaque conducteur de chargeur à direction à glissement doit effectuer chaque jour, avant de commencer le travail. Ce plan devrait inclure la vérification du fonctionnement de l'avertisseur de recul du chargeur.
2. Une exigence que tous les conducteurs du chargeur à direction à glissement nettoient et enlèvent régulièrement les débris des fenêtres du chargeur à direction à glissement pour assurer une visibilité maximale.
3. L'utilisation obligatoire d'un signaleur lors de l'utilisation d'un chargeur à direction à glissement.
4. L’interdiction d’utiliser des chargeurs à direction à glissement en marche arrière, sauf si cela est nécessaire du point de vue opérationnel.
Former tout travailleur devant travailler pour Green Star ou au nom de cette entreprise sur un chantier de construction où un chargeur à direction à glissement est utilisé (y compris les conducteurs de chargeurs à direction à glissement) sur les risques et les dangers associés au travail sur un chargeur à direction à glissement ou près de celui-ci, et s'assurer qu'ils sont familiers avec le plan de sécurité susmentionné. Cette formation devrait être suivie avant le début des travaux sur tout chantier où l'on prévoit l'utilisation d'un chargeur à direction à glissement. En outre, cette formation devrait être répétée tous les trimestres.

Soares, Ricardo

Nom de famille : Soares
Prénoms : Ricardo
À l’âge : 32

tenue à : Toronto
du : 25 juillet
au : 27 juillet 2022
par : Bonnie Goldberg, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Ricardo Soares
Date et heure du décès : 17 novembre 2017, à 14 h 37
Lieu du décès : Ford Drive près de Kingsway Drive, Oakville
Cause du décès : blessures sous forme de traumatismes causés par des objets contondants à la tête, à la poitrine et à l’abdomen
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 27 juillet 2022
Nom du président pour l’Ontario : Bonnie Goldberg
(Original signé par: président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Ricardo Soares

Recommandations du jury

Au ministère du Travail, de l'Immigration, de la Formation et du Développement des compétences

Modifier le règlement sur les chantiers de construction (Règl. de l’Ont. 213/91) pour inclure les exigences suivantes :
1. Les projets de construction devraient être planifiés et organisés de manière à ce qu’aucun téléphone cellulaire ou appareil cellulaire similaire ne soit utilisé sur le chantier, sauf en cas d’urgence ou lorsque l’utilisation est limitée à l’intérieur d’une structure désignée, d’un véhicule stationnaire ou d’une autre zone désignée à l’écart de toute zone dans laquelle des travaux de construction sont en cours.
2. Les constructeurs, les employeurs et les superviseurs doivent veiller à ce que les travailleurs ne soient pas mis en danger par l’utilisation de téléphones cellulaires sur les projets de construction.
3. Les employeurs doivent créer et mettre en œuvre une politique sur l’utilisation appropriée des téléphones cellulaires et des appareils mobiles sur les chantiers de construction, qui comprend des méthodes pour se conformer aux points 1 a) et 1 b).
4. Les employeurs doivent veiller à ce que les travailleurs reçoivent une formation sur la politique concernant les téléphones cellulaires.
Envisager une modification de l’article 106 du Règl. de l’Ont. 213/91 qui oblige les employeurs à s’assurer que les conducteurs de véhicules, en plus du signaleur, comme l’exige la loi, ont reçu une formation orale et écrite adéquate sur leurs fonctions, y compris les exigences en matière de sécurité.
Étudier la viabilité d’une exigence selon laquelle les camions à benne doivent être équipés de caméras de recul offrant une visibilité à 360 degrés.

Municipalité régionale de Halton

Afin de promouvoir, de protéger et de privilégier la santé et la sécurité des travailleurs, les contrats de resurfaçage des routes devraient être examinés en prêtant attention à la manière dont sont établies les limites de temps pour les travaux de construction et les limites de fermeture des voies autorisées.

Fermar Paving Limité

Informer tous les travailleurs qu’ils devraient signaler leurs préoccupations en matière de santé et de sécurité à leur délégué à la santé et à la sécurité, au comité mixte sur la santé et la sécurité au travail, au service de santé et de sécurité de Fermar ou directement à l’Info Centre de santé et de sécurité au travail de la Loi sur la santé et la sécurité au travail de l’Ontario.

Août

Wettlaufer, Alexander Peter

Nom de famille : Wettlaufer
Prénoms : Alexander Peter
À l’âge : 21

tenue à : Toronto, virtuellement
du : 22 août
au : 26 août 2022
par : D^reBonnie Goldberg, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Alexander Peter Wettlaufer
Date et heure du décès : 14 mars 2016, à 1 h 21
Lieu du décès : Centre Sunnybrook des sciences de la santé, 2075, avenue Bayview, Toronto
Cause du décès : blessures par balle à la poitrine
Circonstances du décès : indéterminées

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 26 août 2022
Nom du président pour l’Ontario : D^reBonnie Goldberg
(Original signé par: président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Alexander Peter Wettlaufer

Recommandations du jury

Le Service de police de Toronto

Le Service de police de Toronto devrait améliorer la transmission de l’information pertinente au périmètre intérieur où se déroulent les négociations en situation de crise sans perturber indûment le processus de négociation.
Le Service de police de Toronto devrait fournir aux équipes de l’Unité d’intervention d’urgence (UIU) une technologie permettant d'améliorer la capture du son, à utiliser lorsque la négociation à une distance sûre interfère avec la capacité du négociateur à entendre le sujet.
Le Service de police de Toronto devrait envisager le recours à des négociateurs spécialisés.
Le Service de police de Toronto devrait continuer à étudier la possibilité de mettre en place des caméras d'intervention pour tous les agents de l’UIU et, dans l'intervalle, envisager la possibilité d'enregistrer les événements de l’UIU depuis le commencement de l'événement.
Le Service de police de Toronto devrait étudier la possibilité d'utiliser le matériel audio/visuel pour obtenir l'aide à court terme de professionnels externes, par exemple des professionnels de la santé mentale, des interprètes, etc.
Le Service de police de Toronto devrait continuer à créer une UIU diversifiée qui représente les communautés qu'elle dessert.
Le Service de police de Toronto devrait examiner les recherches et les études portant sur l'utilisation d'outils non meurtriers pour neutraliser un sujet en possession d'une arme à feu.

Le solliciteur général de l’Ontario

Le solliciteur général de l'Ontario devrait étudier le phénomène des personnes qui tentent d'inciter les agents de police à utiliser une force meurtrière, afin d'améliorer les meilleures pratiques policières dans toute la province.
Le solliciteur général de l'Ontario devrait accélérer l'approbation des mises à jour du Modèle de recours à la force de l'Ontario.
Le solliciteur général de l'Ontario devrait assurer la surveillance du programme de formation annuelle obligatoire et du nombre d'heures qui sont fournies par les services de police locaux, p. ex. la résolution de crise et la prévention du suicide.

Le gouvernement de l’Ontario

Le gouvernement de l'Ontario devrait améliorer le soutien aux familles des personnes décédées lors d'une rencontre avec la police et veiller à ce que ces services soient fournis en temps opportun et en tenant compte des traumatismes.

Pigeau, Richard

Nom de famille : Pigeau
Prénoms : Richard
À l’âge : 54

tenue à : Sudbury
du : 29 août
au : 2 septembre 2022
par : D^rDavid Cameron, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Richard Raymond Pigeau
Date et heure du décès : 20 octobre 2015, à 12 h 06
Lieu du décès : 3259 Skead Road, Skead (Ontario), P0M 2Y0, Nivesau 1660, Bretelle 1660-021
Cause du décès : blessures par écrasement au niveau du torse
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 2 septembre 2022
Nom du président pour l’Ontario : D^rDavid Cameron
(Original signé par: président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Richard Pigeau

Recommandations du jury

Au : Ministère du Procureur général (MPG)

Il est recommandé que le MPG examine la possibilité d'utiliser les fonds versés au Fonds de la justice pour les victimes de l'Ontario pour défrayer les coûts engagés par les membres de la famille d'une personne décédée pour assister et participer de façon significative au processus d'enquête à titre de parties.

Au : Ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences (MTIFDC) et au ministère du Solliciteur général (SolGen)

Il est recommandé que le MLITSD et SolGen travaillent ensemble pour examiner la faisabilité et la création d'un bureau ou l'expansion d'un programme d'un bureau, tel que le Bureau du coroner en chef, pour fournir aux membres de la famille d'une personne décédée en milieu de travail une aide pour suivre le processus d'enquête et pour accéder aux services d’accompagnement des personnes en deuil.

Au : Ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences

Il est recommandé que le MLITSD accélère la modification de la Loi sur la santé et la sécurité au travail, L.R.O. 1990, chap. O.1, Règlement 854 (Mines et installations minières) proposée par le Comité d'examen des textes de loi relatifs à l'exploitation minière en ce qui concerne les processus de gestion du changement.
Il est recommandé que le MLITSD examine la possibilité de modifier la Loi sur la santé et la sécurité au travail, L.R.O. 1990, chap. O.1, Règlement 854 (Mines et installations minières) afin d’exiger l'utilisation de la ceinture de sécurité dans l'équipement mobile d'exploitation minière dans les mines souterraines.
Il est recommandé que le MLITSD prenne des mesures pour coordonner une évaluation des risques possibles associés aux systèmes de verrouillage des portes entrouvertes et à la perte de contrôle subséquente sur les chargeurs-transporteurs actuellement utilisés pour l'exploitation minière souterraine.
Il est recommandé que le MLITSD prenne des mesures pour modifier la Loi sur la santé et la sécurité au travail, L.R.O. 1990, chap. O.1, Règlement 854 (Mines et installations minières) afin d’exiger l'installation de systèmes d'alarme en cas de porte entrouverte et de ceinture de sécurité non bouclée sur tous les nouveaux chargeurs-transporteurs utilisés pour l'exploitation minière souterraine.
Il est recommandé que le MLITSD prenne des mesures pour modifier la Loi sur la santé et la sécurité au travail, L.R.O. 1990, chap. O.1, Règlement 854 (Mines et installations minières) afin d'exiger que tous les chargeurs-transporteurs actuellement utilisés pour l'exploitation minière souterraine soient équipés de systèmes d'alarme de porte entrouverte et de ceinture non bouclée.
Il est recommandé que le MLITSD prenne des mesures pour modifier la Loi sur la santé et la sécurité au travail, L.R.O. 1990, chap. O.1, Règlement 854 (Mines et installations minières) afin d'exiger que tout l'équipement mobile d'exploitation minière soit utilisé conformément aux manuels d'utilisation publiés par les fabricants de l'équipement, comme le stipule le Règlement de l'Ontario 213/91, à l'article 5.93 (3), à moins que tout écart par rapport au manuel d'utilisation ait d'abord fait l'objet d'une évaluation appropriée des risques.
Il est recommandé que le MLITSD et les fabricants d'équipement prennent des mesures pour coordonner une évaluation des risques possibles associés aux commandes de direction des machines montées sur les portes dans les chargeurs-transporteurs actuellement utilisés pour l'exploitation minière souterraine.
Il est recommandé que le MLITSD et les fabricants d'équipement évaluent la possibilité d'intégrer un capteur dans le siège du conducteur qui ferait partie du système de détection de présence du conducteur.

Au : Directeur général de la prévention du ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences

Il est recommandé que le directeur général de la prévention du MLITSD prenne des mesures pour examiner la faisabilité de la création d'un système de production de rapports et/ou de notification pour promouvoir le partage rapide de l'information entre les exploitants miniers et les fabricants d'équipement en ce qui concerne les incidents à haut risque liés à l'équipement mobile, de sorte que l'information puisse être partagée rapidement pour prévenir de façon proactive la possibilité d'événements semblables dans d'autres mines.

À : Caterpillar of Canada Corporation (CAT)

Il est recommandé que CAT prenne des mesures pour évaluer le risque de perte de contrôle sur les chargeurs-transporteurs utilisés pour l'exploitation minière souterraine lorsque la porte s'ouvre sur une machine équipée d'un système de direction manuelle pendant le fonctionnement. Plus précisément, il s'agit de prévoir le passage de la transmission au point mort et le verrouillage de la direction.
Il est recommandé que CAT étudie la possibilité de déplacer le mécanisme de verrouillage de la porte afin de le rendre plus visible pour le conducteur de chargeur-transporteur, par exemple en inversant les charnières et le verrou.
Il est recommandé que CAT évalue les risques et la faisabilité d'autoriser le pivotement du siège du conducteur afin de permettre à ce dernier d'avoir une plus grande maniabilité pour voir le percuteur.

À : Glencore Corporation

Il est recommandé que la formation relative au processus de gestion du changement ait lieu régulièrement (au moins une fois par an) pour garantir que tous les employés sont continuellement informés de ce que nécessite le lancement du processus de gestion du changement.

Septembre

Gordon, Jacob

Nom de famille : Gordon
Prénoms : Jacob
À l’âge : 24

tenue à : Toronto
du : 6 septembre
au : 9 septembre 2022
par : D^reMary Beth Bourne, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Jacob Gordon
Date et heure du décès : 24 novembre 2015, à 10 h 23
Lieu du décès : Hôpital Mackenzie Richmond Hill; 10, rue Trench, Richmond Hill
Cause du décès : électrocution
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 9 septembre 2022
Nom du président pour l’Ontario : D^reMary Beth Bourne
(Original signé par: président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Jacob Gordon

Recommandations du jury

Association de santé et sécurité dans les infrastructures

Nous recommandons la publication d'une alerte de danger à l'échelle de l'industrie, avertissant les utilisateurs finaux et les fabricants de dispositifs de télécommande pour flèches et grues du risque de déplacement accidentel de la flèche ou de la grue associé à la télécommande sans fil OMNEX T300 ou à toute autre télécommande de conception similaire utilisée pour actionner la flèche ou conduire la grue.
Nous recommandons que tous les projets de construction qui utilisent des flèches ou des grues à proximité de lignes électriques aériennes soient tenus de faire une demande écrite au propriétaire des lignes électriques, afin de faciliter la conformité aux articles 187 et 188 du Règlement de l'Ontario 213/91 pour les chantiers de construction.
Nous recommandons que les emplacements à proximité des lignes électriques comprennent les dangers ou les installations de services publics souterraines, au niveau du sol et au-dessus du niveau du sol, ainsi que le courant, la tension et la distance entre le niveau du sol et la ligne haute tension.

Ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences, Association de santé et sécurité dans les infrastructures (IHSA) et Comité provincial syndical-patronal de la santé et de la sécurité du secteur de la construction

Nous recommandons que le Comité provincial syndical-patronal de la santé et de la sécurité du secteur de la construction, étudie et examine la possibilité de modifier la Loi et en fasse rapport pour exiger que toutes les télécommandes utilisées pour actionner des flèches ou conduire des grues à proximité de lignes électriques aériennes soient dotées d’un interrupteur à 3 positions (automatique) ou d’un autre mécanisme à sécurité intégrée approuvé pour prévenir tout déplacement imprévu de la flèche ou de la grue.
Nous recommandons que, lorsqu’un projet de construction exige de travailler à proximité de lignes électriques aériennes et d’utiliser de l’équipement qui pourrait entrer en contact avec des lignes électriques aériennes, comme l’activation d’une flèche ou la conduite d’une grue, le Comité provincial syndical-patronal de la santé et de la sécurité du secteur de la construction, étudie et examine la possibilité de modifier la Loi et en fasse rapport pour exiger l’utilisation des mesures de protection appropriées suivantes :
1. les technologies émergentes, comme un capteur magnétoélectrique, pour éviter qu’une flèche ou une grue n’entre dans la zone interdite (désactivant les commandes)
2. des dispositifs mécaniques, comme une goupille, qui peuvent être insérés dans une flèche ou une grue pour éviter tout déplacement dans la zone interdite
3. des flèches et des grues isolées
4. le signaleur devrait avoir en sa possession une commande d’arrêt d’urgence à distance

Ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences et Association de santé et sécurité dans les infrastructures

Nous recommandons l’élaboration d’une campagne de sensibilisation du public soulignant les dangers de travailler à proximité de lignes électriques aériennes et fournissant de l’information sur la façon dont les membres du public peuvent signaler toute pratique apparemment non sécuritaire ou non conforme.

Ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences

Nous recommandons que les règles de santé et de sécurité au travail soient modifiées pour permettre aux représentants de la santé et de la sécurité et aux comités mixtes de santé et de sécurité de garder confidentiel le nom de tout travailleur qui signale des conditions dangereuses.
Nous recommandons d’augmenter à une fois par an la fréquence des cours/de la formation de recyclage obligatoires pour les constructeurs, les employeurs, les superviseurs et les travailleurs qui travaillent à proximité de lignes électriques aériennes et qui utilisent de l’équipement pouvant entrer en contact avec des lignes électriques aériennes. Les sujets traités dans la formation de recyclage devraient inclure, notamment :
1. les dangers de travailler à proximité de lignes électriques aériennes, même si aucun travail sur les lignes électriques aériennes n’est prévu
2. les exigences de conformité au Programme de santé au travail et de sécurité du public et aux articles 187 et 188 du Règlement de l'Ontario 213/91 pour les chantiers de construction, et des ressources pour faciliter la conformité
3. le Système de responsabilité interne, l’accent étant mis sur l’importance de promouvoir une culture de sécurité au travail sans blâme qui favorise une relation ouverte pour discuter de la sécurité sur le lieu de travail
4. les réunions préparatoires doivent être terminées et les formulaires doivent être remplis avant la mise en place ou le début du travail
Nous recommandons que des amendes importantes et automatiques soient imposées aux entreprises/constructeurs qui ne s'assurent pas qu'un signaleur est affecté aux équipes hydrovac et/ou à toute opération de grue lorsqu'ils travaillent à proximité de lignes électriques aériennes.
Nous recommandons que les documents préparatoires soient normalisés et réglementés, et qu’ils comprennent une section traitant de l’empiétement possible des lignes électriques aériennes à la distance minimale permise en vertu du paragraphe 188 (2) du Règlement de l'Ontario 213/91 pour les chantiers de construction.

Mahoney, Matthew

Nom de famille : Mahoney
Prénoms : Matthew
À l’âge : 33

tenue à : Windsor
du : 12 septembre
au : 23 septembre 2022
par : D^rDaniel L. Ambrosini, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Matthew Mahoney
Date et heure du décès : Prononcé mort à 9 h 39, le 21 mars 2018
Lieu du décès : Hôpital régional de Windsor (Campus Ouellette)
Cause du décès : multiples blessures par balle
Circonstances du décès : homicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 23 septembre 2022
Nom du président pour l’Ontario : D^rDaniel L. Ambrosini
(Original signé par: président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Matthew Mahoney

Recommandations du jury

À l’intention du ministère de la Santé de l’Ontario

Afin d'aider les cliniciens à orienter les patients vers des services de santé mentale en temps opportun et de promouvoir la responsabilisation des services de santé mentale communautaires, une directive exigeant que tous les services hospitaliers et communautaires de santé mentale qui reçoivent un financement du gouvernement de l'Ontario fassent ce qui suit :
1. recueillir et publier des données mensuelles non identifiables concernant :
  1. les temps d'attente pour le traitement (c.-à-d. la réception réelle de services de santé mentale par des professionnels de la santé mentale, comparativement au temps d'attente pour l'admission) et le nombre de patients
  2. les jours et les heures de prestation des services de santé mentale
2. fournir les ressources nécessaires pour permettre aux hôpitaux et aux services communautaires de santé mentale de fournir ces données
3. accroître la sensibilisation à la santé mentale et la promotion d'initiatives au sein des communautés pour remédier à la méconnaissance des services et des options disponibles pour les personnes et les familles confrontées à des situations de santé mentale
Dans les 6 mois suivant le verdict du jury, mettre sur pied un groupe de travail afin d'examiner, de rendre compte et d'amorcer des changements en ce qui concerne :
1. le financement, les obligations de rendre compte et l’accès à des soins en temps opportun pour tous les services communautaires de santé mentale qui reçoivent des fonds du gouvernement de l'Ontario
2. les ressources et les soutiens disponibles pour les membres de la famille et/ou les aidants naturels des patients et les services communautaires qui reçoivent des services de santé mentale
3. la façon dont les membres de la famille et/ou les aidants naturels et les services communautaires peuvent fournir un soutien et/ou des renseignements sur les patients lorsque le consentement du patient n'est pas donné
4. l’indication des renseignements qui peuvent être communiqués par les membres de la famille et d'autres intervenants
5. l’harmonisation des services et des organismes communautaires pour mieux partager les renseignements sur les personnes ayant des problèmes de santé mentale dans la communauté

Le groupe de travail devra concentrer ces examens sur les patients les plus vulnérables, notamment ceux chez qui on a diagnostiqué une maladie mentale modérée à grave, en particulier la schizophrénie et/ou les troubles liés à la schizophrénie.

Établir une étude et un examen plus approfondis des critères et de la formation associés à la Loi sur la santé mentale et présenter un rapport sur les recommandations visant à aborder les points suivants :
1. un cours de mise à jour obligatoire pour les médecins des salles d'urgence et les psychiatres de la province de l'Ontario sur le moment et la façon d'utiliser les options du Formulaire 1 associées à la santé mentale
2. l'évaluation des critères des cases A et B pour l'évaluation psychiatrique et la détention involontaire
3. la détermination de la meilleure façon de s'assurer que la documentation auxiliaire des membres de la famille et les renseignements pertinents des services communautaires peuvent être inclus dans le processus de détermination des options de traitement appropriées

À l’intention du gouvernement de l’Ontario

Le gouvernement de l'Ontario devrait offrir et organiser un soutien juridique et en santé mentale supérieur pour les familles des personnes qui ont perdu la vie lors d'une rencontre avec la police, et s'assurer que ces services sont fournis en temps opportun et en tenant compte des traumatismes.

Au ministère du Solliciteur général et du Service de police de Windsor

Fournir une formation policière accrue pour faire face aux situations et aux crises liées à la santé mentale, y compris une sensibilisation à la reconnaissance et à l'identification des situations où la maladie mentale peut jouer un rôle.
1. Fournir une formation normalisée obligatoire deux fois par an sur les stratégies de désescalade et l'empathie pour les situations communautaires liées à la santé mentale.
Examiner les procédures et processus actuels en ce qui concerne l'intervention de la police auprès des personnes atteintes d’une maladie mentale.

Au Service de police de Windsor (Programme de l’Équipe de liaison et de soutien communautaire ELSC)

Revoir les ressources allouées au programme de l'ELSC afin d'assurer et d'offrir un soutien accru en fonction des besoins croissants de la communauté en matière de santé mentale dans la région de Windsor, en Ontario, afin d'offrir un soutien 24 heures sur 24.

À l’intention de l’Hôpital régional de Windsor et du ministère de la Santé de l’Ontario

Poursuivre les évaluations de la qualité en cours afin de favoriser l'amélioration continue des procédures et des protocoles de fonctionnement standard, de la documentation et des pratiques exemplaires en matière de services de santé mentale :
1. examiner et vérifier annuellement les services de base au sein de l'Hôpital régional de Windsor afin de s'assurer que les normes sont respectées et de suivre de manière proactive les demandes de la communauté
Évaluer la faisabilité et l'impact de la création d'un rôle d’intervenant en matière de santé mentale (ou de l'amélioration des capacités des travailleurs sociaux) pour être la personne de référence qui aide les patients et les familles à coordonner les services de santé mentale :
1. cet intervenant aide à planifier les séances de suivi après les rendez-vous, les inscriptions et les visites, le soutien après les changements de médicaments, la recommandation de services communautaires, la collecte de documentation auxiliaire auprès des parties concernées
2. en fonction de la demande et d'un financement adéquat, cet intervenant devra gérer efficacement plusieurs cas simultanés dans le cadre d'un repérage et d'un suivi des patients externes les plus à risque
3. proposer régulièrement une rencontre avec la famille dans les 48 à 72 heures suivant l'admission à l'hôpital, quel que soit le statut du patient à l'hôpital, afin de recueillir des renseignements auxiliaires
4. produire une offre documentée sur la rencontre avec les membres de la famille ou l'équipe de soutien avant la sortie de l'hôpital pour s'assurer qu'un patient ayant des problèmes de santé mentale bénéficie d'un soutien
5. fournir des services de santé mentale 24 heures sur 24 afin de mieux aider les communautés en élargissant les services d'autoassistance aux personnes qui en ont besoin grâce à des soutiens en ligne, hybrides ou en personne

Ogundipe, Victor

Nom de famille : Ogundipe
Prénoms : Victor
À l’âge : 41

tenue à : Enquête virtuelle
du : 26 septembre
au : 7 octobrebre 2022
par : Murray Segal, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Victor Ogundipe
Date et heure du décès : 26 janvier 2017, 22 h 14
Lieu du décès : 36, rue Queen Est, Toronto
Cause du décès : a) Hémopéritoine, causé par b) une rupture du foie, causée par c) une blessure due à un coup violent dans l’abdomen.
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 7 octobre 2022
Nom du président pour l’Ontario : Murray Segal
(Original signé par: président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Victor Ogundipe

Recommandations du jury

Le ministère du Solliciteur général (le « ministère ») devrait examiner le Système informatique de suivi des contrevenants SISC pour s’assurer que les cartes de notification d’unité indiquent clairement les alertes du SISC et les autres renseignements pertinents au recto de la carte sur une seule page.
Le ministère devrait s’assurer de la mise en place et du respect des mesures suivantes grâce à une formation approfondie :
1. Tous les membres du personnel des services correctionnels lisent les cartes de notification d’unité des détenus de leur unité au début de leur quart de travail (immédiatement après le changement de quart) et chaque fois qu’un détenu retourne à l’unité depuis le tribunal ou un autre endroit extérieur.
2. Tous les membres du personnel des services correctionnels et du personnel infirmier ont un accès complet au SISC en ce qui concerne les alertes et l’historique du placement en logement pendant le processus d’admission.
3. Tous les agents des services correctionnels et tout le personnel infirmier procèdent à un examen approfondi du SISC pendant le processus d’admission.
Le ministère devrait veiller à ce que le Centre de détention du Sud de Toronto, et tout autre centre de détention organisé de la même manière, dispose d’une copie supplémentaire de la carte de notification d’unité conservée dans l’unité et que les agents des services correctionnels peuvent consulter lorsqu’un détenu est absent parce qu’il se trouve au tribunal ou dans un autre endroit extérieur.
Le ministère devrait s’assurer que les alertes du SISC sont notées sur les cartes de notification d’unité, afin de faciliter l’identification rapide et facile des alertes par les agents des services correctionnels et le personnel médical.
Le ministère devrait s’assurer que tout le personnel des services correctionnels veille à ce que toute information importante, y compris les données historiques, soit entrée dans le SISC à titre d’alerte, et faire respecter cette mesure grâce à une formation.
Le ministère devrait procéder à des examens réguliers pour s’assurer que son personnel infirmier est suffisant pour permettre une évaluation approfondie de chaque détenu.
Le ministère devrait explorer des solutions de rechange plus sécuritaires aux crayons en bois fournis aux détenus.
Le ministère devrait améliorer les principales caméras de télévision en circuit fermé pour enregistrer le son dans les zones communes, lorsque la législation sur la protection de la vie privée le permet.
Le ministère devrait veiller à ce que tous les agents des services correctionnels reçoivent une formation leur permettant de reconnaître les comportements des détenus susceptibles de présenter un risque pour eux ou pour les autres. Cette formation devrait également comprendre des cours de recyclage périodiques ou continus.
Le ministère devrait veiller à ce que tout le personnel reçoive une formation en intervention et gestion en cas de crise et d’incident. Cette formation devrait également inclure des cours de recyclage périodiques ou continus.
Le ministère devrait modifier ses politiques et pratiques à l’intention de l’agent d’admission, de l’agent de réservation du SISC et du personnel infirmier chargé de l’admission afin d’accorder une plus grande importance aux antécédents médicaux, à la classification antérieure et aux antécédents de logement, en plus de la présentation subjective du détenu le jour de l’admission et par la suite.
Le ministère devrait exiger que tous les formulaires relatifs à l’admission des détenus soient remplis en entier, y compris l’examen et la signature d’un sergent (ou de son remplaçant désigné). Le ministère devrait étudier la possibilité d’utiliser des outils numériques pour les formulaires afin de s’assurer que tous les champs obligatoires sont remplis.
Le ministère devrait explorer l’utilisation d’un paramètre de notation pour déterminer le risque dans des domaines tels que la santé mentale et la violence, évalué d’abord à l’admission puis réévalué de façon continue.
Le ministère devrait noter toute évaluation de santé mentale en suspens au recto des cartes de notification d’unité.
Le ministère devrait veiller à ce que tous les agents des services correctionnels et le personnel infirmier aient un accès complet aux dossiers médicaux et de santé mentale, ainsi qu’aux incarcérations antérieures, lorsque la loi le permet.
Le ministère devrait revoir le SISC pour y inclure des fonctions permettant de mettre clairement en évidence certaines alertes à l’attention du personnel.
Le ministère devrait revoir le SISC afin d’y inclure des fonctions, si elles ne sont pas actuellement présentes, permettant l’enregistrement du nom d’utilisateur et des estampilles temporelles lorsque de nouveaux renseignements sont saisis ou modifiés (ce qui constitue effectivement un journal des modifications numérique)
Le ministère devrait élaborer des directives pour déterminer les critères d’expiration des alertes du SISC. Le ministère devrait maintenir les alertes dans le SISC, à moins que le chef d’établissement adjoint n’en décide autrement ou que l’expiration des alertes soit indiquée dans les directives du ministère.
Le ministère devrait veiller à ce que, en attendant le processus d’admission et les évaluations de santé mentale connexes, les détenus soient placés dans une unité de logement temporaire sans compagnon de cellule.
Le ministère devrait veiller à ce que du personnel infirmier en santé mentale soit disponible sur appel 24 heures sur 24, sept jours sur sept, pour voir les détenus qui les attendent le plus tôt possible afin que toutes les évaluations soient effectuées en temps opportun, peu importe si un détenu a quitté temporairement l’établissement pour se rendre au tribunal.
Le ministère devrait étudier la possibilité de créer et de mettre en œuvre un plan prévoyant que les évaluations de santé mentale soient effectuées par un professionnel qualifié dans les six heures suivant l’admission, et que toutes les autres procédures d’admission soient effectuées dans les 24 heures suivant l’admission du détenu.
Le ministère devrait veiller à ce que les agents des services correctionnels examinent immédiatement les demandes de changement de cellule et les accordent immédiatement, lorsque cela est justifié. Si cela ne peut être fait immédiatement, les agents des services correctionnels devraient alors amener le détenu dans l’aire d’admission et de libération en attendant qu’il soit réaffecté à une cellule.
Le Bureau du coroner en chef devrait envisager de mener les enquêtes en temps opportun, dans les 24 mois suivant la date de l’incident, sauf dans des circonstances extraordinaires.

Freeman, Devon Russell James (Muska’abo)

Nom de famille : Freeman
Prénoms : Devon Russell James (Muska’abo)
À l’âge : 16

tenue à : Hamilton
du : 26 septembre
au : 21 octobre 2022
par : Jennifer Scott, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Devon Russell James Freeman (Muska’abo)
Date et heure du décès : Le 12 avril 2018 (7 octobre 2017 –12 avril 2018)
Lieu du décès : 831, chemin Collinson, Flamboroug
Cause du décès : pendaison par ligature
Circonstances du décès : suicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 21 octobre 2022
Nom du président pour l’Ontario : Jennifer Scott
(Original signé par: président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Devon Russell James Freeman (Muska’abo)

Recommandations du jury

Aux parties institutionnelles : la Première Nation des Chippewas de Georgina Island, la Société d’aide à l’enfance de Hamilton (la Société), le Centre Lynwood Charlton (Lynwood) et le Service de police de Hamilton (le SPH) et le ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires (MSESSC) :

Sous la direction de la Première Nation des Chippewas de Georgina Island, appuyer l’élaboration et la prestation d’un module de formation sur les études de cas à l’intention des sociétés d’aide à l’enfance et des fournisseurs de services résidentiels concernant les leçons tirées de la vie et du décès de Devon Freeman et intégrer les renseignements présentés dans le document narratif (à l’exclusion des identificateurs personnels ou des renseignements qui pourraient permettre d’identifier des personnes ou de jeter du blâme). Toute demande d’obtention et d’utilisation de vidéo ou d’autres enregistrements de l’enquête doit être adressée au Bureau du coroner en chef, qui l’examinera.
Utiliser ou continuer d’utiliser un langage neutre et descriptif pour décrire les jeunes qui quittent leur lieu de résidence sans autorisation.

Au ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires:

Continuer à travailler avec les communautés des bandes et des Premières Nations, y compris les fournisseurs de services destinés aux membres des Premières Nations et des Autochtones vivant en milieu urbain, et les organismes responsables du bien-être des enfants autochtones, afin d’élaborer dès que possible des règlements qui appuieraient la mise en œuvre et la proclamation de modifications apportées à la Loi de 2017 sur les services à l’enfance, à la jeunesse et à la famille (la « LSEJF ») qui a reçu la sanction royale le 3 mars 2022 par le projet de loi 84 (Loi de 2022 pour de meilleurs services et moins de frais). Il s’agit notamment des modifications qui permettraient d’établir un cadre pour distinguer les soins conformes aux traditions des soins en établissement dans des circonstances précises et qui ne seraient pas assujetties aux exigences en matière de permis en vertu de la Partie IX de la LSEJF.
Conformément à la disposition 6 du paragraphe 1 (2) de la LSEJF, le MSESSC devrait examiner la nécessité d’une directive à l’intention des sociétés d’aide à l’enfance et des foyers résidentiels autorisés pour qu’ils avisent les communautés des bandes et des Premières Nations d’un enfant ou d’un jeune lorsqu’un enfant ou un jeune s’absente de sa résidence sans autorisation pendant plus de 24 heures (et à son retour), qu’il est grièvement blessé ou qu’il meurt sous sa garde ou dans l’établissement autorisé.
Recommander fortement que, dans le cadre de l’examen quinquennal de la LSEJF, en cours, le MSESSC soit encouragé à collaborer avec les communautés des bandes et des Premières Nations et les intervenants autochtones affiliés, et à envisager des modifications qui exigeraient ce qui suit :
1. un avis obligatoire à la communauté de la bande ou de la Première Nation d’un enfant ou d’un jeune lorsqu’un enfant ou un jeune s’absente de sa résidence sans autorisation pendant plus de 24 heures (et à son retour)
2. un avis obligatoire à la communauté de la bande ou de la Première Nation d’un enfant ou d’un jeune lorsqu’un enfant qui habite dans une résidence pour enfants décède, et dans tout autre cas d’incident grave, comme énuméré au paragraphe 84 (1) de la LSEJF.
Afin d’améliorer les résultats pour les enfants et les jeunes des Premières Nations, continuer à travailler, dans le cadre de la Stratégie de reconception des services de bien-être de l’enfance, sur d’autres changements éventuels à l’allocation de fonds et au modèle de prestation de services de bien-être de l’enfance, notamment en tenant compte de ce qui suit :
1. continuer à surveiller l’efficacité du financement annualisé annoncé en juillet 2020 dans le cadre de la Stratégie de reconception des services de bien-être de l’enfance afin d’offrir aux communautés des bandes et des Premières Nations un accès aux soins conformes aux traditions axés sur la prévention
2. soutenir la mise en œuvre de modèles de service permettant aux enfants et aux jeunes d’avoir des liens significatifs et durables avec leurs famille, communauté et culture; un sentiment d’appartenance; un sentiment d’identité et de bien-être et une sécurité physique, culturelle et émotionnelle; et que les plans des soins reflètent l’identité physique, mentale, émotionnelle, spirituelle et culturelle de l’enfant dès l’ouverture du dossier par une société
3. continuer à examiner l’échelle d’admissibilité de l’Ontario, la nécessité d’une vérification, et adopter une approche fondée sur les besoins (au lieu d’une approche fondée sur les lacunes des fournisseurs de soins) pour soutenir et protéger le bien-être des enfants et des jeunes, en s’appuyant sur des experts autochtones
4. envisager la nécessité d’avoir du personnel accompagnateur, en plus des personnes-ressources, des alliés adultes et des cercles de soutien pour aider les jeunes des Premières Nations, à la fois comme ressource de prévention et de protection et pour les jeunes dans les réserves ou hors des réserves, à s’y retrouver dans divers systèmes tels que le bien-être et la protection de l’enfance, la santé mentale et la justice pénale.
Pour s’assurer que les enfants des Premières Nations bénéficient des droits que leur confère la Loi concernant les enfants, les jeunes et les familles des Premières Nations, des Inuits et des Métis, collaborer avec les homologues fédéraux pour discuter du soutien à apporter aux sociétés d’aide à l’enfance afin qu’elles puissent satisfaire aux exigences accrues en matière de prévention, de prestation de services et de réévaluation

Au ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires et au ministère de la Santé :

Conformément aux recommandations formulées dans le passé dans d’autres contextes, y compris celles du rapport En sécurité avec intervention, et en reconnaissance du besoin continu d’un plus grand nombre de placements résidentiels en santé mentale pour enfants; du besoin de programmes qui répondent aux besoins complexes des enfants; du besoin de programmes axés sur le terrain et de programmes qui accordent la priorité aux liens avec la famille, la culture et la communauté, nous recommandons fortement aux ministères de travailler avec les fournisseurs et les communautés autochtones pour s’assurer que la Stratégie de ressourcement pour le mieux-être des Autochtones de l’Ontario comprend ce qui suit :
1. des ressources de traitement en établissement pour les communautés autochtones;
2. la coordination des services pour les enfants présentant des traumatismes et des besoins complexes afin d’assurer la sécurité, la continuité des soins et d’éviter les longues listes d’attente
3. le soutien à l’élaboration de programmes souples et capables de répondre à toute une gamme de besoins, y compris les besoins chroniques et aigus dans divers domaines de la santé et du bien-être.
En partenariat avec les représentants et les communautés des Premières Nations et les intervenants autochtones affiliés, créer des tables de rondes multisectorielles et multidisciplinaires aux niveaux local, régional et provincial, accessibles aux membres de la communauté et aux fournisseurs de services, afin de résoudre les problèmes liés aux services offerts aux jeunes ayant des besoins complexes. Ces tables rondes devraient comprendre des représentants des ministères gouvernementaux pertinents, notamment ceux des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires, de la Santé, de l’Éducation, et des Affaires autochtones, des fournisseurs de services à la communauté, des sociétés, des organismes responsables du bien-être des enfants autochtones, des organismes responsables de la santé mentale, des spécialistes des droits des enfants, des éducateurs, des travailleurs pour la justice pour les jeunes et de la police, le cas échéant.

Au Service de police de Hamilton :

Faire en sorte que le poste de coordonnateur des personnes disparues devienne un poste permanent à temps plein, qui jusqu’à présent faisait partie d’un projet « pilote ».
Travailler à la création d’une nouvelle Unité des personnes disparues (UPD) [et si nécessaire demander des ressources ou des fonds au Conseil du SPH] dont la responsabilité est de coordonner et de diriger les enquêtes sur les personnes disparues. Toute UPD créée pourra toujours faire appel à des policiers des services de patrouille ou d’autres divisions, le cas échéant, pour mener des enquêtes sur les personnes disparues.
Lors de la création d’une UPD, le SPH devrait prendre en considération et examiner les recommandations formulées dans le rapport intitulé « Personnes disparues et portées disparues : Le rapport de l’examen civil indépendant des enquêtes sur les personnes disparues » (Missing and Missed: The Report of the Independent Civilian Review into Missing Person Investigations) et leur application au SPH. Plus particulièrement, elles devraient tenir compte des points suivants :
1. L’élaboration d’un plan stratégique; y compris l’examen et les modifications éventuelles des politiques relatives aux enquêtes sur les personnes disparues (EPD)
2. L’octroi de la priorité aux EPD et le changement de culture
3. La coordination uniforme de l’EPD
4. L’utilisation de travailleurs de soutien civils, de civils dans des tâches qui ne sont pas requises pour un agent assermenté en ce qui concerne l’EPD, la coordination et le soutien aux familles
5. L’utilisation des tableaux FOCUS
6. La continuité des enquêtes
7. Le maintien et le développement de partenariats communautaires et, en particulier, la communauté autochtone
8. Les communiqués de presse en temps opportun
9. Les partenariats avec les établissements pour les jeunes et, en particulier, les établissements de santé mentale pour les enfants et les jeunes
10. La création d’une stratégie de mise en œuvre.
Offrir une formation sur les enquêtes sur les personnes disparues aux agents de l’UPD, et aux autres agents qui peuvent travailler en collaboration avec l’UPD. Cette formation peut inclure des programmes ou des cours offerts par d’autres corps policiers ou des programmes mis en place par des agents du SPH ayant une expérience et une expertise dans les enquêtes sur les personnes disparues. Cette formation devrait aborder des questions telles que la détermination et la dissipation des stéréotypes liés aux personnes disparues, la réalisation d’évaluation des risques liés aux personnes disparues, la collecte de renseignements auprès de la personne ou de l’organisme qui signale une personne disparue, l’utilisation d’outils et de techniques d’enquête qui aident à mener des enquêtes sur les personnes disparues.
Examiner et réviser le processus d’évaluation des risques et les politiques qui déterminent si une personne disparue est classée au « niveau 1 » ou au « niveau 2 », et si une recherche urgente est nécessaire. Les facteurs révisés d’évaluation des risques, ainsi que les facteurs d’urgence de recherche, devraient se fonder sur des données probantes et être clairement définis. Pour déterminer si une EPD est classée au « niveau 1 », le processus révisé devrait exiger la collecte de renseignements supplémentaires sur la personne disparue, notamment :
1. tout antécédent de comportements suicidaires (idées ou tentatives)
2. si la personne fait l’objet d’un placement à l’extérieur du foyer dans un établissement de santé mentale pour les enfants et les jeunes
3. si la personne disparue est un jeune autochtone.
Une fois l’évaluation des risques terminée, veiller à ce que tous les cas de personnes disparues soient triés pour déterminer la réponse appropriée à la disparition d’une personne, y compris si cette réponse devrait impliquer une action concertée de la police ou d’autres organismes communautaires ou une réponse multidisciplinaire. Envisager un rôle approprié pour les membres ou les organismes de la communauté dans le cadre de l’enquête sur la personne disparue, ou dans un compte rendu avec la personne disparue une fois l’enquête terminée.
Améliorer le système du SPH pour la collecte et l’examen des renseignements relatifs aux enquêtes sur les personnes disparues, notamment en envisageant l’utilisation du logiciel Powercase, des solutions de rechange au système de registre des enquêtes sur les incidents, et la possibilité de signaler les rapports/incidents individuels dans lesquels une personne présente des comportements suicidaires (idées ou tentatives) [plutôt que simplement signaler le nom de la personne].
En consultation avec les foyers résidentiels et les établissements de santé mentale pour les enfants et les jeunes comme Lynwood, élaborer un protocole commun de responsabilité conjointe régissant le processus, les rôles et les responsabilités lorsqu’il s’agit de rechercher des jeunes qui ont quitté les lieux d’hébergement collectif sans autorisation. Le protocole devrait aborder :
1. les circonstances dans lesquelles un rapport sur les personnes disparues devrait être déposé
2. les renseignements à présenter dans le cadre du rapport
3. les responsabilités de l’établissement résidentiel avant, pendant et après le dépôt d’un rapport (y compris la réalisation d’une recherche d’une propriété, le cas échéant)
4. les responsabilités du SPH avant, pendant et après le dépôt d’un rapport
5. la responsabilité de mener une entrevue de compte rendu/retour avec le jeune, et en particulier avec les jeunes qui quittent habituellement ces établissements sans autorisation, y compris si ces entrevues peuvent être mieux réalisées par d’autres groupes ou organismes communautaires comme Justice for Children and Youth.
En consultation avec des organismes comme la Société d’aide à l’enfance de Hamilton et les autres organismes offrant des services aux jeunes à risque élevé, élaborer un processus conjoint dans le cadre duquel le SPH et les autres intervenants communautaires se réunissent pour examiner tout cas de jeune disparu d’un placement à l’extérieur du foyer, selon un échéancier qui sera déterminé par le coordonnateur des personnes disparues en fonction de l’évaluation des risques pour une jeune en particulier.
Établir le rôle d’un agent de liaison autochtone au sein du SPH. Ce poste serait occupé par un agent de police autochtone dont les responsabilités comprendraient la sensibilisation et la mobilisation auprès des communautés des Premières Nations et autochtones.
Examiner le processus et les critères de publication d’un communiqué de presse afin de s’assurer que, le cas échéant, des communiqués de presse sont publiés en temps opportun dans le cadre des enquêtes sur les personnes disparues et que la publication d’un communiqué de presse est envisagée dans des délais précis au cours d’une enquête.
Offrir à tous les agents une formation sur la compétence culturelle et la sécurité culturelle par des Autochtones.
Travailler en consultation avec les foyers résidentiels et les établissements de santé mentale pour les enfants et les jeunes comme Lynwood pour élaborer un document évolutif pour chaque jeune dont ils ont la charge, document qui peut être facilement communiqué à la police si nécessaire, dans le cas où le jeune est absent de la résidence sans autorisation et qu’un rapport de personne disparue est déposé, et conformément aux exigences de la Partie X de la LSEJF.

Au ministère de la Santé (MS) :

Afin de favoriser la sécurité culturelle et le bien-être des enfants et des jeunes des Premières Nations, et conformément aux appels à l’action de la Commission de vérité et de réconciliation (2015), continuer à soutenir un ensemble de programmes autochtones, notamment les initiatives de promotion de la vie des jeunes (Youth Life Promotion) qui comprennent des programmes scolaires et sur le terrain, des travailleurs autochtones en santé mentale et en toxicomanie dans les communautés autochtones à l’échelle de la province, des équipes responsables du bien-être mental, le perfectionnement professionnel autochtone et le service de télésanté mentale.
1. Consulter régulièrement les communautés des bandes et des Premières Nations ainsi que les intervenants autochtones sur la mise en œuvre des programmes et la prestation de services pour les initiatives nouvelles et existantes; et présenter un rapport dans un délai raisonnable.
Envisager la création d’une approche d’équipe multidisciplinaire de services de santé mentale (y compris un gestionnaire de cas de santé mentale) pour les enfants et leurs familles afin de soutenir la continuité des soins tout au long de leur enfance et offrir des services généraux et de soutien.
Afin de soutenir et de promouvoir la sécurité culturelle des enfants et des jeunes des Premières Nations, le MS financera et soutiendra Lynwood et d’autres établissements semblables pour qu’ils mobilisent des experts autochtones afin de créer des services et des mesures de soutien en matière de santé mentale adaptés à la culture qui reflètent les besoins uniques et le bien-être des enfants et des jeunes des Premières Nations, et d’aider à leur mise en œuvre.
Pour répondre aux besoins des enfants et des jeunes en matière de santé mentale, le MS devrait financer les services de santé mentale afin de combler les manques de fonds résultant du gel pluriannuel du financement des activités de base de Lynwood.
Financer une gamme complète de services et d’établissements de santé mentale dirigés par des Autochtones dans la région de Hamilton et d’autres régions de l’Ontario afin de mieux répondre aux besoins des enfants, des jeunes et des familles autochtones en matière de services de santé mentale et de guérison qui soient adaptés à leur culture et réparateurs.
Accroître le financement durable et équitable des services communautaires de santé mentale pour les enfants, y compris les options de placement résidentiel et le soutien aux familles, qui répondent aux besoins de recrutement et de maintien en poste des fournisseurs de services afin d’employer du personnel et des professionnels multidisciplinaires et de mettre en place des programmes qui sont souples, adaptés et facilitent la prestation de bons services au bon moment pour les enfants et les jeunes ayant des besoins complexes.

À la Société d’aide à l’enfance de Hamilton :

Pour favoriser le bien-être des enfants, continuer à veiller à ce que, dans le cadre du processus d’accueil, le personnel obtienne et examine tous les renseignements et les documents pertinents concernant un jeune, notamment tout plan de soins élaboré par des foyers résidentiels et toute information sur les comportements ou les idées suicidaires. S’il y a des renseignements sur les comportements ou les idées suicidaires, ils doivent être signalés afin que tout travailleur de la société soit immédiatement informé de cet aspect des antécédents d’un jeune en particulier.
Pour assurer la sécurité des enfants pris en charge, former le personnel pour qu’il s’assure que, dans la mesure où le dossier d’un jeune est transféré d’un membre du personnel à un autre, tous les renseignements sur les comportements ou les idées suicidaires du jeune sont clairement signalés lors des discussions de transfert ou des communications entre les membres du personnel.
Pour assurer une communication ouverte et complète, la collecte de données, la connaissance et l’établissement de relations concernant les enfants, les jeunes et les familles transférés vers un service continu, envisager de mettre en œuvre un système « une équipe de soins par famille » en tenant compte de la charge de travail des travailleurs.
Pour les jeunes pris en charge, collaborer avec tout fournisseur de services extérieur au moment de leur accueil afin d’établir des lignes de responsabilités claires concernant la communication de renseignements sur le jeune aux personnes de son entourage, y compris la communication au sujet de tentatives d’automutilation et de sortie de la propriété sans autorisation.
Continuer à offrir des activités d’apprentissage liées aux jeunes ayant des besoins complexes en matière de suicide et demeurer un participant communautaire actif au protocole de « jeune ayant des besoins complexes en matière de suicide », une approche globale et coordonnée des soins aux enfants et aux jeunes qui ont été identifiés comme présentant un risque élevé de suicide et qui ont des présentations complexes.
Soutenir tout le personnel du bien-être de l’enfance dans la compréhension des étapes décrites dans la politique interne relative aux menaces de suicide par les enfants/adolescents pris en charge.
En partenariat avec la communauté autochtone urbaine, continuer à participer activement au Comité de collaboration pour le bien-être de l’enfance mis sur pied en janvier 2018 pour renforcer les relations et créer des voies et des stratégies pour une approche coordonnée des services et un soutien global pour les enfants et les familles inuits et métis impliqués dans les services du bien-être de l’enfance de Hamilton.
Améliorer les procédures visant à accroître la communication et la coordination des services contenues dans le protocole signé entre les services du bien-être de l’enfance et les services offerts par les organismes autochtones urbains, notamment De dwa da dehs neye>s (le centre autochtone en matière de santé), le Hamilton Regional Indian Center, Niwasa Kedaaswin Teg, le Native Women’s Centre et le Niagara Peninsula Aboriginal Area Management Board (le Conseil de gestion de la communauté autochtone de la péninsule du Niagara).
Continuer à accorder la priorité aux engagements de réconciliation du secteur du bien-être de l’enfance en partageant de manière transparente les données (sans renseignements personnels et conformément à la Partie X de la LSEJF) relatives aux résultats suivants avec les partenaires des services autochtones : la réduction du nombre d’enfants et de jeunes des Premières Nations pris en charge, la réduction du nombre de dossiers juridiques impliquant des enfants et des familles des Premières Nations et l’augmentation du nombre d’ententes de soins conformes aux traditions.
Continuer à rendre compte à l’enfant, à sa famille et à la communauté des Premières Nations afin de s’assurer que les enfants des Premières Nations placés à l’extérieur de leur foyer maintiennent un lien avec leur famille, leur communauté et leur culture et que les plans reflètent l’identité physique, mentale, émotionnelle et spirituelle de l’enfant grâce à l’examen régulier de tous les enfants des Premières Nations pris en charge.
Améliorer les politiques et les procédures pour favoriser la communication et la planification en collaboration avec les communautés des Premières Nations lors de la prestation de services à une famille, un enfant, un jeune autochtone, en s’appuyant sur le travail d’équipe des services spécialisés pour les Autochtones, les cercles de partage pour les jeunes autochtones pris en charge, élaborés en partenariat avec la Catholic Children’s Aid Society, le Hamilton Regional Indian Center et Niwasa Kedaaswin Teg, et les recommandations du rapport sur le décès de l’enfant de la Société (pièce 24).
Reconnaître que la pratique exemplaire consiste à envisager la résolution des différends autochtones en communiquant avec la Première Nation au sujet des difficultés rencontrées par un jeune ou une famille des Premières Nations.
Continuer à veiller à ce que tous les jeunes pris en charge aient un accès raisonnable aux téléphones cellulaires ou à d’autres technologies dont ils peuvent avoir besoin pour communiquer avec leur famille, les membres de leur Première Nation et d’autres personnes importantes pour eux.
Continuer à accorder la priorité au recrutement, à l’embauche et au maintien en poste des travailleurs ayant une identité autochtone et provenant d’autres groupes méritant l’équité, en reconnaissant les compétences liées aux connaissances et à l’identité culturelle autochtones au même titre que les titres de compétences traditionnels.
Afin de favoriser la consultation, la communication et la transparence continues entre la Société et les communautés des bandes et des Premières Nations des enfants et des jeunes qu’elle sert, la Société doit s’adresser aux communautés des bandes et des Premières Nations et leur proposer d’élaborer un protocole de communication et d’entreprendre des examens trimestriels concernant tous les enfants qui reçoivent des services de la Société.

Au Centre Lynwood Charlton :

Pour assurer la sécurité des enfants qui lui sont confiés, le membre du personnel infirmier praticien en psychiatrie de Lynwood doit rencontrer le personnel lors de l’accueil de chaque nouveau client pour discuter de tout diagnostic ou des besoins en santé mentale.
Afin d’assurer la sécurité et le bien-être continu des enfants dont on a la charge, lorsqu’un jeune a révélé des comportements ou des idées suicidaires, faire tous les efforts possibles pour réunir toutes les personnes impliquées dans le cercle de soins du jeune afin de discuter de la situation, de l’évaluer et de participer à la planification de la sécurité du jeune (y compris le soutien déclaré du jeune, le tuteur du jeune, la Première Nation, le cas échéant, l’équipe médicale, les membres de la communauté qui le soutiennent et la famille, le cas échéant).
Afin d’assurer une bonne coordination avec le Service de police de Hamilton (« SPH »), maintenir un document évolutif pour chaque jeune sous sa responsabilité qui peut être facilement partagé avec la police si nécessaire. Les renseignements doivent comprendre une photographie récente du jeune, tout antécédent d’idées ou de tentatives de suicide, les éléments déclencheurs connus, y compris tout incident d’intimidation.
Dans le cas d’un jeune inscrit à son programme, discuter avec le tuteur à l’étape d’accueil afin d’établir des lignes de responsabilité claires concernant la communication d’information sur le jeune aux personnes de son entourage, y compris la communication au sujet de tentatives d’automutilation et de sortie de la propriété sans autorisation.
Élaborer d’autres programmes d’activités thérapeutiques pour les jeunes qui reflètent une grande diversité d’intérêts. Lorsque cela est possible et financièrement réalisable, mettre les jeunes en contact avec des ressources externes qui pourraient leur offrir des possibilités supplémentaires, notamment le sport, l’apprentissage sur le terrain, la culture, l’art et d’autres activités qui contribueront à ouvrir une voie vers l’avenir.
S’assurer que tous les plans de sécurité seront consignés par écrit et partagés avec le personnel de Lynwood, le tuteur du jeune et les autres membres du cercle de soins du jeune, le cas échéant, et conformément à la loi et aux droits concernant la protection de la vie privée.
En consultation avec le Service de police de Hamilton, ainsi que les foyers résidentiels et les autres établissements de santé mentale pour les enfants et les jeunes, élaborer un protocole commun de responsabilité conjointe régissant le processus, les rôles et les responsabilités lorsqu’il s’agit de rechercher des jeunes qui ont quitté les lieux d’hébergement collectifs sans autorisation. Le protocole devrait aborder :
1. les circonstances dans lesquelles un rapport sur les personnes disparues devrait être déposé
2. les renseignements à présenter dans le cadre du rapport
3. les responsabilités de l’établissement résidentiel avant, pendant et après le dépôt d’un rapport (y compris la réalisation d’une recherche de propriété, le cas échéant)
4. les responsabilités du SPH avant, pendant et après le dépôt d’un rapport
5. la responsabilité de mener une entrevue de compte rendu/retour avec le jeune, et en particulier avec les jeunes qui quittent habituellement ces établissements sans autorisation, y compris si ces entrevues peuvent être mieux réalisées par d’autres groupes ou organismes communautaires comme Justice for Children and Youth.
Continuer à former le personnel pour qu’ils puissent détecter et traiter les idées suicidaires et les facteurs de risque (aigus et chronique) associés au suicide.

À la Société d’aide à l’enfance de Hamilton et au Centre Lynwood Charlton :

Élaborer des pratiques viables pour améliorer le contact et la mise en relation de chaque jeune avec des adultes de confiance dans leur cercle de prise en charge, afin de réduire les circonstances où les enfants sont absents et où on ignore où ils se trouvent.
Promouvoir et utiliser la participation des jeunes et les pratiques dirigées par les jeunes dans les services, les outils et les programmes, telles que les ressources de pratiques éclairées (Wise Practices) et la trousse de promotion de la vie (Life Promotions) par les jeunes autochtones, qui concernent leur propre bien-être et qui permettent aux jeunes de mettre en pratique les conseils et les idées de ces services, outils et programmes.
Lorsque des fournisseurs de services non autochtones prodiguent des soins, le Cadre du continuum du mieux-être mental des Premières Nations devrait être pris en compte lors de l’élaboration et de la prestation de services aux enfants autochtones pris en charge.
Encourager et soutenir l’élaboration conjointe de programmes de promotion de la vie comme Promote Life Together entre les intervenants autochtones et non autochtones afin d’établir et d’élaborer des programmes et des services significatifs, en mettant l’accent sur l’inclusion et la mobilisation des intervenants autochtones dès le début.
Dans le cadre de la formation de routine du personnel, continuer à former le personnel sur les droits des enfants en vertu de la loi pertinente, y compris les droits à la protection des renseignements personnels.

Au bureau du coroner en chef de l’ontario :

En reconnaissance des rôles importants de la famille et des communautés autochtones, proposer d’impliquer la famille et la communauté autochtone d’un jeune autochtone décédé dans le processus d’examen du comité de décès pédiatrique, le cas échéant, en tenant compte des préoccupations de confidentialité.
Examiner, en consultation avec les intervenants, la nature discrétionnaire des enquêtes sur les décès des enfants pris en charge et envisager de plaider pour une modification législative exigeant que ces décès fassent l’objet d’enquêtes obligatoires.

À toutes les parties institutionnelles :

Que le MSESSC et toutes les parties institutionnelles de cette enquête travaillent ensemble de manière collaborative afin de s’assurer que les enfants des Premières Nations ont le droit de retourner dans leur communauté d’origine lorsqu’ils reçoivent des services en vertu de la LSEJF. Ce principe devrait être adopté et défini comme le « principe de Devon ».

Au ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires et au ministère de la Santé et au gouvernement du Canada :

Accorder un financement conjoint direct, durable, équitable et adéquat de la part des ministères et du gouvernement du Canada aux Premières Nations, aux fournisseurs de services autochtones hors réserve et aux fournisseurs de services non autochtones servant les enfants, les jeunes et les familles des Premières Nations hors réserve, afin d’accroître la capacité de collaboration dans la prestation de services de bien-être à l’enfance et de santé mentale.
Mettre en œuvre le programme Spirit Bear en collaboration avec le MSESSC, le MS et le gouvernement du Canada.

Au ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires :

En partenariat et en consultation avec les Premières Nations, accorder un financement direct, durable, équitable et adéquat aux Premières Nations pour les services de prévention, les services culturels et les services de représentation des bandes afin d’offrir des services et un soutien aux enfants, aux jeunes et aux familles des Premières Nations vivant dans les réserves ou hors des réserves et qui ont besoin de services de bien-être à l’enfance, ainsi qu’aux enfants et aux jeunes qui ont besoin de services de santé mentale, selon une approche fondée sur les besoins qui respecte l’égalité réelle.
En partenariat et en consultation avec les communautés des bandes et des Premières Nations, ainsi qu’avec les intervenants autochtones affiliés, accorder un financement direct, durable, équitable et adéquat accessible aux sociétés d’aide à l’enfance et aux fournisseurs de services résidentiels pour qu’ils aient accès à des services culturels dirigés par des Autochtones, à des pratiques réparatrices sur le plan culturel, à des compétences culturelles et à des mesures de soutien éducatif et d’autres mesures de soutien culturel au sein des services de bien-être de l’enfance.
Afin d’améliorer les résultats pour les enfants et les jeunes des Premières Nations, habiliter et chercher à financer les communautés des bandes et des Premières Nations et les intervenants affiliés (comme l’Association of Native Child and Family Services Agencies of Ontario) pour recueillir et analyser les données afin de déterminer si, et dans quelle mesure, les interventions et les services de bien-être de l’enfance améliorent les résultats pour les enfants et les jeunes.
Une fois les données recueillies et analysées, en partenariat avec les représentants des communautés des bandes et des Premières Nations et des intervenants autochtones affiliés, demander l’autorisation et tout financement nécessaire pour mettre en œuvre les recommandations issues des données et prendre les mesures qui s’imposent pour favoriser de meilleurs résultats pour les enfants et les jeunes, y compris demander l’autorisation nécessaire pour apporter des modifications législatives et réglementaires afin de favoriser les changements en vue de meilleurs résultats.
Offrir un soutien à la formation et au renforcement des capacités des sociétés d’aide l’enfance et des établissements résidentiels agréés afin qu’ils puissent satisfaire aux exigences de consultation des communautés des bandes et des Premières Nations en vertu des articles 72 et 73 de la LSEJF, y compris la possibilité pour les enfants autochtones de retourner dans leur communauté d’origine afin de favoriser la sécurité culturelle.
Offrir un financement et des ressources adéquats et durables pour veiller à ce qu’un éventail d’options de placement et de services de transition, y compris des arrangements de vie autonome et semi-autonome, soit mis à la disposition des enfants et des jeunes recevant des services des sociétés d’aide à l’enfance et des organismes de bien-être autochtones.
En consultation avec les experts en droits de l’enfant de la société civile et des experts en droits autochtones, mener une évaluation des répercussions des droits de l’enfant en ce qui concerne tous les règlements proposés en vertu de la LSEJF et des modifications qui y sont apportées.
Afin d’améliorer les résultats pour les enfants et les jeunes des Premières Nations, continuer à travailler dans le cadre de la Stratégie de reconception des services de bien-être de l’enfance sur d’autres changements éventuels à l’allocation de fonds et au modèle de financement et à l’approche du modèle de prestation de services de bien-être de l’enfance, y compris l’examen de l’élaboration d’un processus de prévention et de réunification qui met l’accent sur la préservation de la famille, la réunification de la famille, la préservation de la parenté, les contacts familiaux, l’évaluation des forces et des besoins des enfants, des jeunes et des parents, les compétences parentales, la gestion du foyer et la routine, les soins aux nourrissons, et l’exploration et le développement des réseaux de soutien.
Afin de favoriser une évaluation complète et le partage de l’information au sein des services de bien-être de l’enfance et d’assurer une approche holistique de la prise en charge des enfants et des jeunes, élaborer des modifications futures du Règl. de l’Ont. 156/18 qui amélioreraient la coordination, l’intégration et la surveillance des services dans le cadre de la mise en œuvre du Cadre des normes de qualité, notamment :
1. élaborer un Programme de soins intégré axé sur les déterminants sociaux de la santé pour la famille et l’enfant, qui les suit dans les services communautaires lorsqu’ils sont dans la communauté et aussi lorsqu’ils sont pris en charge par une société d’aide à l’enfance, et qui tient compte des besoins culturels et spirituels de l’enfant
2. envisager de modifier l’obligation de signaler à la police, 24 heures sur 24, les enfants et les jeunes qui quittent un établissement agréé sans autorisation.

Au ministère de la Santé et au ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires :

Travailler avec les communautés autochtones pour soutenir la création d’options de traitement résidentiel gérées par les Autochtones et éclairées par les Autochtones, avec des programmes propres aux Autochtones. Ces options permettraient aux jeunes autochtones de rester dans leur communauté locale et d’être en contact avec leur famille, leur culture et les soutiens locaux.
En partenariat avec les fournisseurs de services résidentiels de santé mentale pour enfants, élaborer et financer efficacement des programmes qui répondent aux besoins des jeunes difficiles à servir présentant des comportements à risque élevé tels que l’agressivité ou des idées suicidaires ou d’autres besoins complexes. Ces programmes doivent également prendre en compte la coordination des services lorsqu’un jeune change de communauté afin d’éviter qu’il ne soit placé sur une liste d’attente pour recevoir de l’aide.

À l’Association des chefs de police de l’Ontario :

Envisager d’étendre les recommandations 10 à 22 pour inclure tous les services de police municipaux de l’Ontario.

Au ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires :

Mettre en place un groupe d’experts comprenant des dirigeants autochtones, des chercheurs, ainsi que des dirigeants d’autres ministères provinciaux chargés du bien-être à l’enfance, comme le ministère de l’Enfance et de la Famille (Ministry of Children and Family Development) de la Colombie-Britannique, qui pourront apporter leur expertise sur les pratiques exemplaires permettant de réviser la formule de financement du bien-être de l’enfance afin de répondre aux besoins des jeunes autochtones. De plus, le groupe d’experts déterminera les priorités de financement à partir des ressources existantes pour soutenir les programmes de bien-être des Autochtones et les communautés des Premières Nations.
Le même groupe d’experts que celui mentionné ci-dessus devrait fournir des recommandations pour définir des mesures de résultats qui décrivent clairement la progression réussie des jeunes autochtones au sein des services de bien-être vers l’indépendance et l’âge adulte. Ces mesures de résultats devraient être soutenues par des indicateurs de rendement clé (IRC) qui sont mesurés et mis à jour sur une base trimestrielle en collaboration avec les organismes provinciaux de bien-être de l’enfance. Ces IRC seront utilisés pour évaluer le rendement et l’efficacité des organismes et pour soutenir les initiatives d’amélioration continue de la qualité.

Octobre

Mamakwa, Donald
McKay, Marlon Roland

Nom(s) du défunt : Mamakwam Donald; McKay, Marlon Roland
tenue à : Thunder Bay
du : 11 octobre
au : 4 novembre 2022
par : D^r David Cameron, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Mamakwa
Prénoms : Donald
À l’âge : 44

Date et heure du décès : 3 août 2014 à 0 h 03
Lieu du décès : Thunder Bay Police Service
Cause du décès : acidocétose, complications du diabète sucré, alcoolisme chronique et septicémie
Circonstances du décès : indéterminées

Nom de famille : McKay
Prénoms : Marlon Roland
À l’âge : 50

Date et heure du décès : 20 juillet 2017, à 1 h 34
Lieu du décès : Centre régional des sciences de la santé de Thunder Bay
Cause du décès : cardiopathie hypertensive
Circonstances du décès : naturelles

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 4 février 2022
Coroner's name: D^r David Cameron
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Donald Mamakwa et Marlon Roland McKay

Recommandations du jury

Énoncé de principes

Les recommandations qui suivent sont formulées en reconnaissance des principes suivants :

Il est essentiel que les services offerts par tous les établissements énumérés ci‑dessous reflètent les besoins culturels des Autochtones. Il est essentiel d’inclure les collectivités et les organismes autochtones et de les consulter. Pour ce faire, la tenue de consultations auprès d’un groupe diversifié de collectivités et d’organismes autochtones ainsi que l’inclusion de ceux‑ci sont nécessaires, compte tenu du fait que les cultures, les traditions et les modes de vie autochtones ne sont pas homogènes et que Thunder Bay abrite des peuples autochtones de partout dans le Nord qui possèdent un éventail de valeurs culturelles, de langues et de modes de vie.
Les soins et les services doivent être fournis selon une approche tenant compte des traumatismes afin de s’assurer que les personnes qui ont subi des traumatismes complexes ne sont pas exclues des services qui peuvent les aider. Cela devrait comprendre la reconnaissance des traumatismes historiques et continus vécus par les collectivités autochtones et une compétence culturelle adéquate pour fournir des soins et des services d’une manière qui reconnaît ces traumatismes.

Recommandations

À l’intention du Centre régional des sciences de la santé de Thunder Bay, du ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires et du ministère de la Santé de l’Ontario

Qu’un groupe de travail soit mis sur pied avec pour mandat de mettre en place un centre de dégrisement à Thunder Bay. Des représentants des organisations suivantes apporteraient une contribution significative au groupe de travail :
1. membres de la collectivité de Thunder Bay, y compris des personnes vivant ou ayant vécu une expérience
2. St. Joseph’s Care Group
3. Dilico Anishinabek Family Care
4. Anishnawbe Mushkiki
5. membres du Thunder Bay District Mental Health and Addiction Network
6. membres de la stratégie antidrogue de Thunder Bay
7. Service de police de Thunder Bay
8. Ville de Thunder Bay
9. Services médicaux d’urgence Superior North
10. Shelter House et Grace Place
11. Première Nation de Fort William
12. Nishnawbe Aski Nation et Nation anichinabée
13. Autres partenaires autochtones et communautaires qui souhaitent participer
14. Urban Abbey
15. Armée du Salut
Qu’un centre de dégrisement accessible doté d’un modèle de soins élaboré localement et adapté aux besoins de la collectivité de Thunder Bay et des collectivités avoisinantes soit mis sur pied.
Que le centre de dégrisement réponde aux critères applicables à la désignation d’un autre niveau de soins par le ministère de la Santé pour permettre aux ambulanciers paramédicaux de transporter les patients vers le centre de dégrisement plutôt qu’une salle d’urgence.
1. Compte tenu de la pénurie de lits dans les établissements de dégrisement et de traitement (réadaptation) de la ville de Thunder Bay, le nombre de lits dans ces établissements devrait être accru pour répondre adéquatement aux besoins de la collectivité. Cette augmentation doit répondre aux critères suivants :
  Il ne doit pas s’agir d’une solution de rechange à la création d’un centre de dégrisement, étant donné que ces établissements fourniraient des services différents.
2. Une étude doit être effectuée pour déterminer l’ampleur et le volume de l’augmentation nécessaire pour remédier à la pénurie de lits à Thunder Bay pour toutes les collectivités qui accèdent à des services à Thunder Bay.
3. L’établissement de partenariats stratégiques est requis entre le centre de dégrisement, les programmes de gestion de l’alcoolisme (PGA), les fournisseurs de soins médicaux, tous les fournisseurs de logements subventionnés et les équipes de soins communautaires afin de fournir et de faciliter une planification appropriée de la continuité des soins pour les personnes qui obtiennent leur congé du centre.
Compte tenu du fait que les organismes d’application de la loi de la ville de Thunder Bay ne disposent pas de la formation, des compétences culturelles et des ressources nécessaires pour offrir des services appropriés aux personnes atteintes de troubles liés à la consommation d’alcool ou de drogues ou qui vivent dans une insécurité chronique en matière de logement, veiller à ce que les programmes communautaires qui offrent du soutien et des services à ces personnes soient maintenus et poursuivis, notamment :
1. le programme Street Outreach Service (SOS) administré par Shelter House
2. le programme Care Bus, dirigé par les Centres de santé communautaire NorWest
3. l’initiative des travailleurs de rue WiiChiiHehWayWin, gérée par Matawa First Nations Management.
Compte tenu de la gravité des troubles liés à la consommation d’alcool et de drogues en tant que problèmes de santé pouvant masquer l’apparition d’autres problèmes de santé graves, un programme devrait être mis sur pied dans la ville de Thunder Bay afin d’offrir des bracelets d’alerte médicale aux personnes présentant un risque élevé de subir des conséquences médicales néfastes. Un tel programme devrait :
1. s’appliquer uniquement avec le consentement individuel de chaque participant
2. être géré au moyen d’un partenariat avec un centre de dégrisement, un établissement de gestion de l’alcoolisme et des équipes de soins communautaires
3. inclure un système permettant aux premiers intervenants de communiquer avec les gestionnaires de cas et les membres de l’équipe de soins pour les informer qu’une personne dont ils sont responsables a été en contact avec les premiers intervenants (services médicaux d’urgence, policiers, pompiers), les informer qu’une personne a été placée en détention ou transportée à l’hôpital ou à un centre de dégrisement et s’informer de toute préoccupation d’ordre médical que ces services devraient connaître
Compte tenu de la gravité d’un trouble lié à la consommation d’alcool et de drogues en tant que problème de santé qui expose les personnes à un haut risque de se trouver dans d’autres conditions précaires, y compris l’insécurité chronique en matière de logement et des soins médicaux insuffisants, il convient d’accroître l’offre et la portée des PGA dans la ville de Thunder Bay. Les aspects de cette augmentation doivent comprendre, sans toutefois s’y limiter :
1. la prestation de soins médicaux, y compris la distribution adéquate de médicaments aux participants au programme, étant donné que les participants peuvent se heurter à des obstacles lorsqu’il s’agit de recevoir des soins médicaux et de respecter des plans de traitement de manière autonome
2. la prestation de soins thérapeutiques, y compris une formation et des ressources adéquates pour tous les fournisseurs de soins et tout le personnel des PGA afin que les personnes risquant d’adopter un comportement violent à la suite d’un traumatisme puissent toujours recevoir des soins et des services dans le cadre du PGA
3. l’offre d’un PGA pour les personnes qui sont libérées d’établissements correctionnels, d’hôpitaux ou d’autres établissements résidentiels en raison du risque accru de décès après la libération.

À l’intention du Service de police de Thunder Bay et des services médicaux d’urgence Superior North

Qu’une formation conjointe devrait être planifiée régulièrement, ce qui permettrait aux premiers intervenants d’en apprendre davantage sur les rôles et les responsabilités d’autres organismes.
Que les services collaborent pour discuter de la pratique consistant à mettre une main en l’air pour indiquer à d’autres intervenants que la situation est maîtrisée et élaborent des politiques et de la formation à l’intention des premiers intervenants expliquant qu’un tel geste ne devrait pas être utilisé. La communication entre les premiers intervenants sur les lieux doit être documentée.
Que tous les agents de police suivent une formation leur apprenant que les ambulanciers paramédicaux ne peuvent pas déclarer qu’une personne est hors de danger sur le plan médical et qu’une évaluation par ces derniers ne signifie pas qu’un patient n’a pas besoin de traitement médical.
Que la formation obligatoire pour tous les premiers intervenants et tous les membres du personnel des deux services soit offerte de façon continue afin de régler les problèmes liés aux répercussions du racisme systémique et structurel. La formation devrait reposer, entre autres, sur l’histoire de la colonisation et ses répercussions sur les peuples autochtones, les pensionnats, les approches tenant compte des traumatismes, le racisme envers les Autochtones, les préjugés inconscients et la sécurité culturelle autochtone. La formation doit traiter des sujets suivants :
1. la gestion des préjugés implicites
2. la compréhension de l’incidence des préjugés émotionnels sur la prise de décisions
3. les stratégies et les solutions visant à atténuer les effets néfastes des stéréotypes sur les résultats en matière de santé et de justice pénale.
Que les deux services consultent les nations autochtones, les organisations provinciales et territoriales et les organismes communautaires pour créer un processus de vérification de l’efficacité de la formation susmentionnée.

À l’intention du Service de police de Thunder Bay

Mener un examen en tenant compte du rôle des geôliers, du niveau de surveillance des personnes placées en détention et de la formation offerte aux employés qui remplissent ce rôle, et en particulier :
1. examiner le niveau de dotation et envisager une politique établissant un lien entre le nombre d’employés et le nombre de détenus, comme la norme de la Police provinciale de l’Ontario qui consiste à employer un gardien pour sept personnes en détention
2. vérifier si la politique relative aux soins et à la prise en charge des personnes placées en détention doit être précisée, en particulier à savoir quelles personnes placées en détention devraient être considérées comme présentant un risque élevé
3. vérifier si les personnes en détention qui présentent un risque particulièrement élevé, comme les personnes qui ont exprimé des pensées suicidaires, devraient faire l’objet d’une surveillance individuelle
4. présenter un rapport à la Commission des services policiers de Thunder Bay sur ce qui précède
Que le Service de police de Thunder Bay (SPTB) donne accès aux services d’un avocat, comme l’exige l’alinéa 10b) de la Charte canadienne des droits et libertés, à toutes les personnes, y compris celles accusées d’infractions mineures ou d’ivresse publique.

Les agents procédant à des arrestations et les geôliers doivent indiquer clairement de vive voix et à l’aide de divers signaux les procédures aux personnes placées en détention ainsi que leurs droits. Une signalisation visuelle doit être placée dans l’aire de mise en détention et dans les blocs cellulaires.
Que lorsqu’une personne décède dans une cellule, tous les agents ayant pris part à l’arrestation ou à la surveillance du défunt reçoivent des renseignements sur la cause du décès ainsi qu’une formation sur les symptômes qui peuvent être liés à cette cause de décès, le plus tôt possible après le décès.
Établir une politique pour exiger la tenue de débreffages réguliers avec les agents impliqués dans des incidents nécessitant la participation de l’Unité des enquêtes spéciales afin de s’assurer que des mesures de soutien sont en place et que l’incident serve d’outil d’apprentissage pour prévenir de futurs incidents.
Qu’une formation sur l’intervention des témoins soit offerte aux agents de police afin que les agents se sentent plus à l’aise d’intervenir dans les cas de mauvaise conduite de la part de leurs collègues.
Que l’utilisation d’un indicateur de « santé fragile » soit envisagée dans le système de gestion des dossiers du SPTB.
Que l’utilisation des feuilles vertes en papier cesse, que le processus de mise en détention et les systèmes de gestion des détenus soient rendus numériques et que la documentation utilisée pour les accusations portées devant les tribunaux soit séparée de la documentation utilisée pour la gestion et la prise en charge des personnes en détention.
Que les agents et les geôliers continuent d’être formés de façon permanente sur la façon d’obtenir et de consigner les réponses d’une personne arrêtée concernant son état de santé.
Que le coordonnateur en matière d’inclusion communautaire participe au processus d’examen des politiques pertinentes du SPTB afin d’examiner ces politiques en tenant compte de la dimension culturelle de manière à s’assurer qu’elles sont adaptées à la culture et qu’elles reflètent les besoins culturels des Autochtones. Le Service de police veillera à ce que le coordonnateur en matière d’inclusion communautaire dispose de la capacité et du soutien nécessaires pour réaliser un tel examen.
Que le Service de police de Thunder Bay examine ses programmes d’étude pour les geôliers et, si ce n’est déjà fait, intègre un volet éducatif sur le Code des droits de la personne et une formation de sensibilisation aux réalités culturelles.
Que le Service de police de Thunder Bay veille à ce que la formation sur la réconciliation qu’il offre actuellement ne soit pas ponctuelle, mais qu’elle soit offerte en tant que formation continue au cours de la carrière d’un agent et qu’il consulte les nations autochtones, les organismes provinciaux et territoriaux et les organismes communautaires afin de créer un processus permettant à la collectivité de vérifier l’efficacité de la formation des services de police sur la réconciliation.

À l’intention de la Commission des services policiers de Thunder Bay

Que la Commission des services policiers de Thunder Bay envisage de créer un poste de sous‑chef, Relations avec les Autochtones.
Que la Commission des services policiers de Thunder Bay embauche un expert‑conseil afin de fournir une évaluation indépendante du niveau de dotation requis au sein du Service de police de Thunder Bay.
Que la Commission crée un processus d’examen régulier de ses politiques afin de déterminer quelles politiques doivent être mises à jour ou créées.
La Commission envisagera la réalisation de rapports publics annuels présentant les initiatives qu’elle a entreprises, l’état d’avancement de ces initiatives et un échéancier prévu pour l’achèvement de celles‑ci.
Conformément à ses règlements, la Commission établira le mandat de son comité de gouvernance et le rendra public.
Le comité de gouvernance de la Commission envisagera de créer un plan de mise en œuvre comprenant, notamment, un échéancier pour la mise en œuvre de toutes les recommandations reçues dans le cadre de divers rapports, les enquêtes et demandes de renseignements, un plan concernant la façon dont les recommandations seront mises en œuvre et la façon dont la consultation et le suivi auprès des collectivités autochtones seront effectués. Le plan de mise en œuvre devrait être rendu public afin d’assurer la responsabilisation.

À l’intention du ministère de la Santé

Que le ministère de la Santé s’attaque immédiatement aux problèmes liés à l’acheminement des patients au service des urgences du Centre régional des sciences de la santé de Thunder Bay afin de remédier aux retards de déchargement subis par les policiers et les ambulanciers et de prévenir les alertes code noir.
La formule de financement devrait tenir compte de la population de Thunder Bay et des régions avoisinantes qui utilise Thunder Bay comme carrefour de services médicaux.

À l’intention du ministère de la Santé et des services médicaux d’urgence Superior North

Que l’accès aux dossiers médicaux électroniques soit accordé à tous les ambulanciers paramédicaux de l’Ontario, et si un tel accès est possible, que les services médicaux d’urgence Superior North envisagent l’introduction des technologies nécessaires pour accéder à ce système et donner l’accès aux ambulanciers paramédicaux.

À l’intention du ministère des Collèges et Universités

Dans la mesure où une telle formation n’est pas déjà offerte, que les établissements d’enseignement comme les collèges et les universités offrent une formation aux premiers intervenants sur l’histoire de la colonisation, les pensionnats, les approches tenant compte des traumatismes, le racisme envers les Autochtones, la sécurité culturelle et les préjugés inconscients.

À l’intention du solliciteur général et du Service de police de Thunder Bay

Qu’une formation soit dispensée aux agents de police et aux geôliers relativement aux problèmes médicaux susceptibles de ressembler à l’ivresse ou qui peuvent être concomitants à l’ivresse, et que cette formation soit offerte à la fois au Collège de police de l’Ontario et aux agents en service.

Bruneau, Olivier

Nom de famille : Bruneau
Prénoms : Olivier
À l’âge : 24

tenue à : Ottawa (virtuellement)
du : 11 octobre
au : 10 novembre 2022
par : D^r Geoffrey Bond, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Olivier Bruneau
Date et heure du décès : 23 mars 2016, à 8 h 08
Lieu du décès : L'Hôpital d'Ottawa, Campus Civic, 1053, avenue Carling, Ottawa
Cause du décès : blessure thoracique due à un objet contondant
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 10 novembre 2022
Nom du président pour l’Ontario : D^r Geoffrey Bond
(Original signé par: président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Olivier Bruneau

Recommandations du jury

Au ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences (MTIFDC)

Modifier l'article 232(1) du Règlement sur les chantiers de construction pour :
1. Préciser que les parois d’excavation doivent être débarrassées de la « glace » qui pourrait glisser, rouler ou tomber sur un travailleur.
2. Fournir des directives supplémentaires sur la façon d'évaluer le risque de formation de glace sur les parois d'excavation.
Préciser la définition du terme « accident » aux articles 52 et 53 de la Loi sur la santé et la sécurité au travail.
Envisager de modifier la Loi sur la santé et la sécurité au travail afin d'obliger les constructeurs et/ou les employeurs à aviser le ministère lorsque des matériaux sont tombés sur un chantier de construction d'une manière qui aurait pu entraîner une blessure grave.
Envisager d'étudier l'efficacité de l’Occupational Health and Safety Act de l'Alberta (loi sur la santé et la sécurité au travail), en ce qui concerne les « incidents potentiellement graves » sur les chantiers de construction.
Examiner comment le concept de « sécurité incorporée » a été mis en œuvre dans d'autres administrations et évaluer si ces concepts peuvent être intégrés aux règlements de santé et de sécurité de l'Ontario. La « sécurité incorporée » est un concept d'intégration de la sécurité des travailleurs dans la conception et la planification des grands projets de construction.
Mettre sur pied un sous-comité composé de partenaires de l'industrie pour examiner les dangers présentés par la formation de glace sur les parois d'excavation et élaborer des pratiques exemplaires pour éliminer ou atténuer ces risques. Inclure dans ces pratiques exemplaires des exigences en matière de formation ou d'autres critères permettant d'acquérir des compétences en ce qui concerne l'évaluation du danger que représente la glace sur les parois d'excavation. Partager ces pratiques exemplaires avec les employeurs et les constructeurs du secteur de la construction.
Envisager de mener une campagne de gestion de la glace pour les grands projets de construction dans l'est de l'Ontario.
Envisager d'inclure une étude de cas axée sur les chutes de glace dans les excavations dans le futur matériel de formation des inspecteurs.
Travailler avec l'Infrastructure Health and Safety Association pour élaborer des documents d'orientation à l'intention des employeurs et des constructeurs sur la façon d'aborder le danger de chute de glace.
En plus d'afficher les alertes au danger sur le site Web du ministère, élaborer et mettre en œuvre un système de communication pour distribuer les alertes au danger afin qu'elles soient envoyées directement aux constructeurs et aux employeurs. Cela peut se faire en créant une liste de diffusion des employeurs, des constructeurs et des syndicats, dans le secteur de la construction, ou en collaboration avec l'Infrastructure Health and Safety Association ou tout autre partenaire pouvant contribuer à l'élaboration et à la mise en œuvre du système.
Identifier tous les projets de construction en cours impliquant le groupe d'entreprises Claridge Homes en Ontario et mener des inspections proactives de ces chantiers. Ces inspections devraient viser à déterminer si les projets sont organisés de manière à assurer la sécurité de tous les travailleurs.

Au Groupe d’entreprises Claridge Homes

Effectuer un audit complet, par un tiers, de son système de santé et de sécurité. L'audit doit être indépendant et doit donner lieu à un plan d'action qui doit être soumis pour examen au MTIFDC, afin de garantir ce qui suit :
- tous les superviseurs du chantier sont compétents et conscients de leurs tâches et responsabilités. Cela comprend :
  - les connaissances, la formation et l'expérience
  - la familiarité avec la Loi et les règlements qui s'appliquent au travail
  - la connaissance des risques sur le lieu de travail
  - la capacité à identifier et à traiter les risques sur le lieu de travail
- Tous les représentants en matière de santé et de sécurité sont compétents et conscients de leurs tâches et de leurs responsabilités.
- Les incidents sur le lieu de travail font l’objet d’une enquête et d’un suivi appropriés, et les résultats de ces enquêtes sont communiqués aux parties concernées sur le lieu de travail.
- Les représentants en matière de santé et de sécurité sont sélectionnés de manière à garantir leur indépendance.

Dhindsa, Vikram

Nom de famille : Dhindsa
Prénoms : Vikram
À l’âge : 34

tenue à : ville de Midland
du : 17 octobre
au : 20 octobre 2022
par : D^re Mary Beth Bourne, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Vikram Dhindsa
Date et heure du décès : 18 janvier 2017 à 5 h 12
Lieu du décès : Unité 3 Aile A, cellule n^o 16 Centre correctionnel du Centre-Nord 1501, avenue Fuller, Penetanguishen
Cause du décès : pendaison
Circonstances du décès : suicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 21 octobre 2022
Nom du président pour l’Ontario : D^re Mary Beth Bourne
(Original signé par: président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Vikram Dhindsa

Recommandations du jury

Au chef du Centre correctionnel du Centre-Nord :

Publier une note de service à l’intention de tout le personnel des services correctionnels concernant l’utilisation et la disponibilité du couteau de secours d’urgence (911), conformément à la norme locale 3.5.20.
Informer le personnel de la formation en ligne LivingWorks Start au sujet de la prévention du suicide et lui fournir les renseignements pour s’inscrire.
Informer le personnel et les employés concernés que des ressources sont disponibles pour les soutenir en ce qui concerne le stress lié au travail.

À la Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail :

Accélérer le traitement des demandes d’indemnisation du personnel des services correctionnels provinciaux de première ligne lorsqu’il est impliqué dans le suicide d’un détenu, et fournir un soutien (si cela est justifié). Nous recommandons que, en l’absence de circonstances exceptionnelles, les demandes soient traitées dans les 30 jours suivant la réception des documents provenant de l’établissement correctionnel.

November

Frenette, Steven
Foreman, Daniel
Bullen, David
McConnell, Jonathan
Borja, Susan

Nom(s) du défunt : Frenette, Steven; Foreman, Daniel; Bullen, David; McConnell, Jonathan; Borja, Susan
tenue à : Bureau du coroner en chef, virtuellement
du : 14 novembre
au : 1 décembre, 2022
par : Dr. Robert Reddoch, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Frenette
Prénoms : Steven
À l’âge : 35

Date et heure du décès : 20 septembre 2018, à 19 h 38
Lieu du décès : Hôpital Ross Memorial, Lindsay
Cause du décès : dépression du système nerveux central attribuable à (ou en conséquence de) une toxicité combinée de fentanyl et de diazépam
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Foreman
Prénoms : Daniel
À l’âge : 39

Date et heure du décès : 3 octobre 2018, à 21 h10
Lieu du décès : Centre correctionnel du Centre-Est, Lindsay
Cause du décès : intoxication au fentanyl
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Bullen
Prénoms : David
À l’âge : 50

Date et heure du décès : 29 décembre 2018, à 07 h 52
Lieu du décès : Centre correctionnel du Centre-Est, Lindsay
Cause du décès : toxicité grave au fentanyl
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : McConnell
Prénoms : Jonathan
À l’âge : 36

Date et heure du décès : 28 avril 2019, à 08 h 40
Lieu du décès : Centre correctionnel du Centre-Est, Lindsay
Cause du décès : toxicité au carfentanil
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Borja
Prénoms : Susan
À l’âge : 50

Date et heure du décès : 10 août 2019, à 06 h 26
Lieu du décès : Centre correctionnel du Centre-Est, Lindsay
Cause du décès : effets toxiques de l'oxycodone, de la méthadone, de la quétiapine et de la prégabaline
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 1 décembre 2022
Nom du président pour l’Ontario : Dr. Robert Reddoch
(Original signé par: président)

L’enquête sur le décès de : Steven Frenette, Daniel Foreman, David Bullen, Jonathan McConnell et Susan Borja

Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur général (SOLGEN)

S'assurer que le Plan d'action de l'examen des services ministériels de santé du Centre correctionnel du Centre-Est (CCCE) comprend un plan complet pour que l’Unité des services de santé du CCCE se conforme à toutes les exigences de la politique sur le traitement par agonistes aux opioïdes et la gestion du sevrage aux opiacés (la « politique sur le TAO ») et à toutes les autres politiques en matière de soins de santé.
Mettre en œuvre la recommandation n^o 5 de l'enquête sur les décès d'Arun Rajendiran, Darrel Tavernier et Stephen Kelly, c’est-à-dire accorder la priorité à l'analyse de l'Unité de performance et de planification des soins de santé sur les difficultés de recrutement du personnel de soins de santé en milieu correctionnel.
Mettre en œuvre la recommandation n^o 6 de l'enquête sur le décès d'Arun Rajendiran, de Darrel Tavernier et de Stephen Kelly, c’est-à-dire s'assurer que l'Unité des services ministériels de santé termine le plan d'action visant à recruter et à maintenir en poste le personnel des soins de santé au CCCE.
Effectuer une vérification a posteriori complète pour déterminer les niveaux de dotation en personnel correctionnel qui sont nécessaires au CCCE. Cette vérification devrait inclure une consultation avec l’Unité des services de santé du CCCE et l'Unité des services ministériels de santé du SOLGEN.
Analyser les causes d'absentéisme du personnel correctionnel au CCCE et prendre les mesures appropriées.
Élaborer un plan d'action fondé sur les résultats de la vérification a posteriori et de l'analyse du taux d'absentéisme du personnel. Le plan d'action devrait être réalisé en consultation avec l'Unité de services de santé du CCCE et l'Unité des services ministériels de santé du SOLGEN, et devrait inclure un plan pour maintenir des niveaux de dotation adéquats en milieu correctionnel.
Donner la priorité aux efforts continus concernant la pénurie de lits pour les femmes détenues.
Donner la priorité à l'élaboration et à la mise en œuvre d'un plan à long terme visant à créer des logements adéquats pour les hommes et les femmes détenus. Le plan devrait inclure une dotation en personnel et une infrastructure adéquates pour éviter la triple occupation des cellules et pour accueillir les détenus purgeant une peine discontinue et les détenus ayant besoin de soins spécialisés ou de stabilisation.
S'assurer que le poste de « réviseur de dossiers » qui a été mis en place au CCCE devient un poste officiel et permanent, disponible sept jours par semaine.
Augmenter le nombre d'heures de travail des médecins au CCCE.
Explorer les options permettant d'augmenter l'espace physique disponible au CCCE pour les programmes destinés aux détenus.
Veiller à ce que les formulaires Services de santé – Sommaire de transfèrement soient remplis conformément aux politiques provinciales lorsque les détenus sont transférés entre établissements.
Renforcer l'exigence de la politique selon laquelle un Sommaire des soins de santé – Partie C doit être rempli dans le dossier médical de chaque patient. Le sommaire devrait être placé au début de chaque dossier médical et devrait énumérer tous les diagnostics médicaux graves, y compris le trouble lié à l'utilisation d'opioïdes.
Le système de dossiers médicaux électroniques (DME) prévu devrait inclure un profil du patient facilement accessible qui comprend le type de renseignements contenus dans le Sommaire des soins de santé – Partie C.
Commencer à mettre en œuvre le système de DME au CCCE en 2023.
Mettre en œuvre la recommandation n° 20 de l'enquête sur les décès d'Arun Rajendiran, Darrel Tavernier et Stephen Kelly, c’est-à-dire mettre en place le comité provincial des services ministériels de santé afin de mener des examens approfondis des soins de santé sur les événements sentinelles, y compris les décès, en temps opportun. Ces examens devraient analyser les dossiers médicaux pertinents et évaluer la qualité des soins. Les examinateurs devraient travailler avec l'équipe locale de soins de santé pour déterminer les lacunes et trouver des solutions. Ces solutions devraient être communiquées au personnel et aux intervenants concernés en temps opportun.
Envisager de donner accès aux rapports du SISC et de l’INS-RO (Inventaire du niveau de supervision – révision de l'Ontario) à tous les médecins qui travaillent dans les établissements correctionnels provinciaux de la province de l'Ontario.

Au Centre correctionnel du Centre-Est

Un chef des services de soins de santé et/ou un médecin devraient être avertis lorsqu'un détenu apporte dans l'établissement un médicament soupçonné d'être un opioïde ou un médicament sur ordonnance, ou lorsqu'un détenu semble être sous l'emprise de la drogue pendant sa détention.
Lorsqu'une ordonnance collective d'un médicament opioïde est interrompue ou modifiée par un médecin du CCCE, le patient devrait être informé de cette décision et se voir offrir des options pour gérer les conséquences potentielles, y compris un aiguillage vers du personnel de soins de santé et/ou du counseling en matière de toxicomanie et/ou des ressources communautaires. Un formulaire de l'Échelle de symptômes de sevrage des opioïdes (COWS) devrait également être utilisé pour surveiller les symptômes de sevrage des opioïdes, le cas échéant, conformément à la politique.
On devrait encourager les médecins à communiquer avec les fournisseurs de soins de santé communautaires d'un patient lorsqu'ils interrompent ou modifient une ordonnance pour un médicament opioïde, lorsque le patient donne son consentement.
Un médecin et/ou une infirmière praticienne devraient être disponibles pour fournir des services de soins de santé en personne les fins de semaine au CCCE.
Des conseillers en toxicomanie, des planificateurs de libération et des travailleurs sociaux devraient être disponibles pour offrir des services en personne les fins de semaine au CCCE.
Élaborer des stratégies en matière d'ordonnance et de distribution de médicaments de manière à protéger les patients contre le détournement de médicaments au profit d'autres détenus.
S'assurer que toutes les infirmières du CCCE sont formées et autorisées à utiliser le Visualiseur clinique de Connexion Ontario.
Encourager toutes les infirmières praticiennes à durée déterminée du CCCE à obtenir la certification nécessaire pour pouvoir prescrire le TAO.

Au gouvernement de l’Ontario

Rétablir le financement d'un détachement intégré du Service de police de Kawartha Lakes à l'intérieur du Centre correctionnel du Centre-Est. Cela devrait inclure le financement d'un plus grand nombre d'agents spécialisés qui peuvent mener des enquêtes sur les stupéfiants et partager l'information avec le personnel approprié du CCCE dans le but de protéger la santé de la population carcérale.
S'assurer que le Suboxone en film est couvert par le Formulaire des médicaments de l'Ontario.
Mettre en œuvre la recommandation n° 35 de l'enquête sur les décès d'Arun Rajendiran, Darrel Tavernier et Stephen Kelly, c’est-à-dire augmenter les salaires et les avantages sociaux du personnel infirmier dans les centres correctionnels provinciaux pour s’assurer qu'ils sont concurrentiels par rapport aux autres possibilités professionnelles en soins infirmiers.
Élaborer et mettre en œuvre un plan visant à plafonner la durée du statut d'emploi à durée déterminée et le passage au statut d'emploi à temps plein (pour les agents des services correctionnels et le personnel infirmier).
Rechercher et allouer un financement et des ressources adéquats pour mettre en œuvre ces recommandations.

Au Bureau du coroner en chef

Les enquêtes devraient être terminées dans les 24 mois suivant la date de l'incident, à moins que les circonstances ne justifient un délai supplémentaire.

Couvrette, Gordon Dale

Nom(s) du défunt : Couvrette
Prénoms : Gordon Dale
À l’âge : 43

tenue à : North Bay
du : 21 novembre
au : 24 novembre, 2022
par : Dr. S.C. Bodley
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Gordon Dale Couvrette
Date et heure du décès : Le 22 février 2018, à 6 h 21
Lieu du décès : Centre régional de santé de North Bay, 50, promenade College, North Bay (Ontario) P1B 54A
Cause du décès : Mort subite sans cause anatomique associée à un abus ou à une intoxication aiguë ou chronique de cocaïne et d’amphétamines, à une lutte forcée et à un possible syndrome d’hyperactivité autonome
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le24 novembre 2022
Nom du président pour l’Ontario : Dr. S.C. Bodley
(Original signé par: président)

L’enquête sur le décès de Gordon Dale Couvrette

Recommandations du jury

Il est recommandé que le Service de police de North Bay et la Commission des services policiers de North Bay envisagent de modifier la politique et la formation afin d’obliger les agents à aviser les services médicaux d’urgence (SMU) qu’une arme à impulsions (AI) a été déployée dans les cas d’urgence médicale où les SMU sont appelés sur les lieux.
Il est recommandé que le Service de police de North Bay et la Commission des services policiers de North Bay examinent les mesures à prendre pour s’assurer que les politiques des SMU leur sont communiquées afin d’apporter les modifications nécessaires aux procédures opérationnelles ou aux exigences de formation.
Il est recommandé que le Service de police de North Bay, la Commission des services policiers de North Bay et l’Unité des services des enquêtes spéciales examinent le processus d’extraction des données d’une arme à impulsions (AI) afin de s’assurer que le graphique du journal des impulsions est examiné conjointement avec le journal des données améliorées pour valider l’effet de l’AI et partager les données avec toutes les parties concernées.

Blackett, Craig

Nom de famille : Blackett
Prénoms : Craig
À l’âge : 41

tenue à : Toronto
du : 21 novembre
au : 24 novembre 2022
par : D^r Jennifer Tang
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Craig Blackett
Date et heure du décès : 27 mai 2016, à 17 h 08
Lieu du décès : 3058, boul. Lakeshore Ouest, Toronto (Ontario)
Cause du décès : Multiples blessures par objet contondant
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 24 novembre 2022
Nom du coroner : D^r Jennifer Tang
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Craig Blackett

Recommandations du jury

Au ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences et à l’Infrastructure Health and Safety Association (IHSA)

Évaluer la faisabilité d'exiger qu'un superviseur de chantier (comme l'exige l'article 14 du Règl. de l'Ont. 213/91) délègue de façon claire son autorité sur l’intégralité d’un projet à un autre superviseur ou à une personne compétente. Les moyens d’y parvenir pourraient être les suivants :
1. afficher dans un endroit bien visible le nom du superviseur actuel de chantier;
2. exiger une déclaration écrite de la délégation des pouvoirs de surveillance.
Examiner la formation de sensibilisation s’adressant aux superviseurs qui est requise par l'article 2 du Règl. de l'Ont. 297/13 pour déterminer si elle sensibilise suffisamment les superviseurs aux rôles des superviseurs de chantier et des superviseurs de l'employeur. Cet examen devrait porter sur la délégation des responsabilités et inclure les éléments suivants :
1. une communication claire du transfert de la surveillance;
2. une communication claire de l'étendue de la surveillance;
3. une reconnaissance de i) et ii) par l'assistant compétent.

Au ministère du Travail, de l'Immigration, de la Formation et du Développement des compétences :

Envisager d'ajouter la recommandation suivante au Règl. de l'Ont. 213/91 de la LSST :
1. En ce qui concerne les plateformes élévatrices mobiles de personnel qui ne sont pas utilisées : mettre en œuvre l'exigence d'entreposer activement toute pièce d’accès opérationnel (par exemple, une clé) dans un endroit sécurisé auquel seules les personnes compétentes autorisées ont accès.

Davis, Murray James

Nom de famille : Davis
Prénoms : Murray James
À l’âge : 24

tenue à : London
du : 21 novembre
au : 30 novembre 2022
par : D^r David Eden, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Murray James Davis
Date et heure du décès : Le 17 août 2017, à 8 h
Lieu du décès : Centre de détention d’Elgin-Middlesex, 711, chemin Exeter, London (Ontario)
Cause du décès : Toxicité aiguë résultant des effets combinés du fentanyl et de l’hydromorphone
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 30 novembre 2022
Nom du coroner : D^r David Eden
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Murray James Davis

Recommandations du jury

Établissement

Le ministère du Solliciteur général (« le Ministère ») remplacera le centre de détention d’Elgin-Middlesex (CDEM) par un nouvel établissement moderne conçu pour accueillir convenablement, dans la dignité, les personnes sous garde et pour offrir un environnement doté d’un espace adéquat dans lequel les personnes sous garde peuvent se réadapter et se réintégrer grâce à une formation, des traitements et des services conçus pour favoriser leur adaptation personnelle et sociale réussie dans la collectivité.
Le Ministère évaluera immédiatement le nombre de personnes sous garde au CDEM, en reconnaissant que la surpopulation des personnes sous garde aggrave leur santé mentale et physique.

Réduction des méfaits

Mettre en œuvre une évaluation plus rigoureuse et plus approfondie des employés éventuels et actuels.
1. Dans le cadre des pratiques d’embauche afin d’assurer la compatibilité avec la personnalité et la culture, le jugement situationnel, les compétences propres au rôle.
2. Intégrer dans les évaluations régulières du rendement pour s’assurer que les valeurs de la personne demeurent conformes aux attentes.
Le CDEM assurera une surveillance constante lorsque des bénévoles issus de la population des personnes sous garde sont utilisés pour le service des repas, ou toute autre activité semblable.
Le Ministère devrait abandonner sa politique de tolérance zéro à l’égard de la consommation de drogues illicites et du détournement des médicaments d’ordonnance, reconnaissant que cette politique stigmatise et punit les gens pour des comportements qui découlent de problèmes médicaux sous-jacents.
Le Ministère devrait adopter une approche de réduction des méfaits fondée sur des données probantes, de manière à protéger la santé mentale et physique des personnes sous garde.
Le Ministère devrait adopter les principes du « bon samaritain » dans ses politiques et pratiques opérationnelles afin d’encourager les personnes sous garde à appeler à l’aide ou à essayer d’aider une autre personne soupçonnée d’être en détresse médicale ou à communiquer des renseignements sur la présence de drogues dans l’établissement, sans faire l’objet d’une procédure d’inconduite de l’établissement pour possession ou utilisation de produits de contrebande.
Le Ministère devrait offrir des possibilités d’éducation aux personnes sous garde et au personnel opérationnel des établissements correctionnels au sujet des principes du « bon samaritain » qu’il adopte dans ses politiques et pratiques opérationnelles.
Le Ministère devrait étudier la mise en œuvre de stratégies pour la réduction des méfaits semblables à celles utilisées dans les sites de consommation supervisée.
Le Ministère devrait prendre des mesures pour promouvoir activement la sensibilisation à l’information, aux services et aux programmes disponibles pour les personnes sous garde concernant la consommation d’opioïdes ou d’autres substances.
Le Ministère devrait offrir des possibilités d’éducation aux personnes sous garde sur les sujets suivants :
1. les signes d’une surdose de drogue;
2. les opioïdes ou les autres drogues illicites disponibles ou en circulation;
3. les risques pour la santé mentale et physique de la consommation d’opioïdes illicites ou d’autres drogues;
4. les pratiques sécuritaires en matière de consommation de drogues, notamment le fait de ne jamais s’injecter, fumer ou ingérer des drogues seul;
5. les risques de mélanger des opioïdes ou d’autres drogues illicites avec des médicaments sur ordonnance.
Les possibilités d’éducation doivent être offertes dès l’admission et au moins une fois par mois dans le cadre d’un groupe, et les coordonnées des travailleurs de la santé doivent être communiquées aux personnes sous garde si elles souhaitent obtenir de plus amples renseignements.
Le Ministère devrait créer et mettre en œuvre une politique exigeant l’utilisation d’un langage particulier par les agents correctionnels et les travailleurs de la santé dans chaque établissement correctionnel, qui privilégie l’humanisation des personnes sous garde en s’adressant à elles en tant que patients, personnes sous garde ou personnes qui consomment des drogues.
Parallèlement à la recommandation n° 12, le Ministère devrait abandonner l’utilisation du titre « agent de liaison pour les détenus autochtones », et privilégier l’utilisation exclusive du titre « agent de liaison avec les Autochtones ».
Le Ministère devrait diffuser des alertes aux personnes sous garde, de manière urgente, concernant les menaces nouvelles et émergentes que représentent les nouvelles drogues illicites.
Le Ministère devrait entreprendre une étude pour déterminer les effets de la surpopulation et d’autres conditions de vie sur les populations carcérales, en particulier celles qui souffrent de dépendances ou de troubles mentaux préexistants, et prendre les mesures correctives appropriées.
Le Ministère devrait collaborer avec le médecin-hygiéniste de London-Middlesex pour élaborer ses stratégies pour la réduction des méfaits.
Le Ministère devrait mettre en place une surveillance dédiée et centralisée en temps réel des caméras au CDEM afin de faciliter l’identification des problèmes dès qu’ils surviennent et que du personnel suffisant soit embauché si nécessaire pour maintenir la surveillance en temps réel.

Accès à la naloxone pour les personnes sous garde

Le Ministère devrait permettre un accès direct au vaporisateur de naloxone pour les personnes sous garde, y compris dans les cellules verrouillées.
Le Ministère devrait veiller à ce que les personnes sous garde reçoivent une formation sur l’utilisation de la naloxone dans un cadre carcéral, y compris sur la nécessité de recourir à une intervention médicale en cas d’urgence après son utilisation.
Le Ministère devrait veiller à ce que les dispositifs de vaporisation de naloxone déployés dans les zones accessibles aux personnes sous garde soient placés de manière à ce que le personnel correctionnel effectuant des rondes de sécurité puisse déterminer qu’un dispositif a été utilisé ou retiré.

Interventions en cas d’urgence médicale

Le Ministère devrait veiller à ce que les personnes sous garde aient accès à un moyen fiable de déclencher une intervention en cas d’urgence médicale.
Le Ministère devrait rénover toutes les unités du CDEM pour faciliter la mise en œuvre du modèle d’observation directe, afin de s’assurer que les personnes sous garde sont en mesure d’intervenir rapidement en cas d’urgence médicale. L’observation directe devrait inclure la possibilité de surveiller le son dans l’unité.
Le Ministère devrait placer l’équipement nécessaire à une intervention en cas d’urgence médicale à proximité des unités d’habitation.
Le Ministère devrait installer un équipement de surveillance de bonne qualité au CDEM afin d’assurer que toutes les zones des unités d’habitation puissent être visualisées avec une image claire et suffisamment grande pour détecter tout événement ou problème inhabituel.

Prestation de soins de santé pour les troubles liés à l’utilisation de substance

Le Ministère devrait veiller à ce que le CDEM dispose d’un espace suffisant pour permettre des interactions privées entre les personnes sous garde et le personnel infirmier, y compris le personnel infirmier en toxicomanie et en santé mentale, les travailleurs sociaux et les conseillers. Cela devrait inclure un nombre suffisant de membres du personnel correctionnel pour permettre le déplacement sécuritaire des personnes sous garde qui ont accès à ces services.
Le Ministère devrait veiller à ce que le traitement par agonistes aux opioïdes (TAO) soit offert aux personnes sous garde dans les 48 heures suivant l’évaluation initiale de la personne au cours du processus d’admission. Le Ministère devrait veiller à ce qu’il y ait suffisamment de cliniques médicales et de membres du personnel infirmier qualifiés en toxicomanie pour respecter cette norme.
Les Services ministériels de santé et le Ministère devraient surveiller continuellement les temps d’attente pour le début du TAO afin de s’assurer que la norme de 48 heures pour offrir le TAO est respectée.
On devrait encourager, privilégier et promouvoir les programmes et autres initiatives visant à lutter contre la toxicomanie et l’abus de drogues dans des endroits bien en vue de l’établissement où ils sont susceptibles d’attirer l’attention des personnes sous garde. On devrait également envisager de diffuser de courts vidéoclips ou d’autres renseignements utiles sur les écrans de télévision de chaque unité d’habitation.
Que l’on engage et maintienne un personnel suffisant pour permettre une surveillance visuelle constante des unités d’habitation et pour intervenir de manière adéquate et immédiate en cas de découverte de drogues ou d’autres produits de contrebande.

Soins de santé culturellement appropriés pour les Autochtones

Le Ministère devrait mener une étude menée par des Autochtones et consulter les organisations communautaires autochtones et les prestataires de soins de santé autochtones afin d’obtenir des renseignements sur les pratiques de guérison culturelles et spirituelles autochtones et sur le recours aux traditions autochtones reconnues pour contribuer à la prévention de la consommation de substances, au bien-être et à la lutte contre les dépendances d’une manière culturellement saine.
Le Ministère devrait utiliser l’étude menée par les Autochtones pour créer et mettre en œuvre une politique sur l’utilisation des pratiques culturelles autochtones comme solutions pour lutter contre la crise des opioïdes au CDEM.
Le Ministère devrait veiller à ce que les agents de liaison avec les Autochtones et les aînés autochtones participent à la communication de renseignements sur les soins de santé et les traitements à la demande des patients.
Le Ministère devrait collaborer avec les communautés, les organisations et les prestataires de soins de santé autochtones à l’élaboration de stratégies générales, telles que la stratégie sur les soins de santé dans les établissements correctionnels et la stratégie de santé mentale et de lutte contre les dépendances pour les établissements correctionnels.

Soutien nécessaire à la réadaptation

Le Ministère devrait prendre des mesures immédiates pour améliorer les possibilités pour les personnes sous garde d’accéder aux installations et aux programmes de loisirs et d’exercice. Cela devrait inclure la mise à disposition d’un espace adéquat au sein du CDEM, et du personnel correctionnel pour permettre le déplacement en toute sécurité des personnes sous garde qui ont accès à ces possibilités.
Afin de s’assurer que le CDEM est exploité d’une manière sécuritaire et respectueuse, le Ministère devrait envisager de rétablir le programme du Conseil consultatif communautaire pour accéder au CDEM, et le visiter et l’inspecter, et présenter des rapports de ses conclusions au solliciteur général au moins une fois par an. Ces rapports devraient être rendus publics.
Afin de s’assurer que le CDEM est exploité d’une manière sécuritaire et respectueuse, le Ministère devrait faire appel à des organismes et des experts externes pour accéder au CDEM, et le visiter et l’inspecter, et présenter des rapports de leurs conclusions au solliciteur général au moins une fois par an. Ces rapports devraient être rendus publics.

Cartes et pièces d’identité du Régime d’assurance-santé de l’Ontario

Le Ministère devrait procéder à un examen des obstacles à l’accès aux cartes et aux pièces d’identité du Régime d’assurance-santé de l’Ontario afin de trouver des solutions au manque d’accès des personnes sous garde aux documents nécessaires.
Le CDEM devrait désigner un membre du personnel chargé de s’assurer que les personnes admises au CDEM possèdent les pièces d’identité nécessaires pour faciliter la planification de leur sortie. Le membre du personnel désigné devrait consulter les unités de soins de santé d’autres établissements correctionnels afin de déterminer les pratiques exemplaires pour obtenir ces documents, en attendant une solution à l’échelle du Ministère.

Soins de santé dans les établissements correctionnels

Le Ministère devrait procéder à une évaluation des besoins afin de déterminer si les patients du CDEM reçoivent des services de soins de santé équivalents aux services reçus par les personnes qui ne sont pas sous garde. Lorsque des lacunes et des disparités sont constatées, le Ministère devrait prendre des mesures immédiates pour s’assurer que la qualité des soins de santé dispensés au CDEM est équivalente à celle de la collectivité en général.
Le Ministère devrait mener un processus complet et continu de mobilisation des patients sous sa garde pour l’élaboration de la stratégie, de la politique et de la prestation des soins de santé.
Le Ministère devrait envisager de modifier la structure hiérarchique des soins de santé pour faire en sorte que le chef des services de soins de santé au niveau de l’établissement relève directement des Services ministériels de santé.
Le Ministère devrait donner la priorité à l’achèvement de son projet de mise en place de dossiers de santé électroniques pour les patients qui habitent dans des établissements correctionnels.
Le Ministère devrait plaider en faveur d’une rémunération totale offerte au personnel infirmier et au personnel de soins de santé qui soit concurrentielle par rapport à celle offerte dans les milieux non correctionnels.
Le Ministère devrait consulter des experts et recevoir leurs conseils sur les solutions permettant d’améliorer les conditions de vie et la prestation des soins de santé et mettre en œuvre de manière urgente toute stratégie susceptible de sauver des vies.

Soutien aux personnes sous garde qui sont témoins d’un événement traumatisant

Le Ministère devrait faire appel à des personnes ayant une expérience vécue afin d’élaborer des mesures de soutien améliorées pour les personnes sous garde qui sont témoins d’un événement traumatisant. Ces mesures devraient tenir compte des obstacles sociaux à l’accès à ces mesures dans un environnement carcéral.

Formation

Le Ministère devrait veiller à ce que le personnel correctionnel et des soins de santé dans les établissements correctionnels reçoive une formation supplémentaire sur la façon d’établir des rapports et de résoudre les rencontres difficiles avec les personnes sous garde.
Le Ministère devrait veiller à ce que la direction des établissements correctionnels, y compris les directeurs régionaux et les autres décideurs principaux du Ministère, le personnel et les prestataires de sons de santé des établissements correctionnels reçoivent une formation de sensibilisation aux causes et à la nature des troubles liés à la consommation de substances, afin de lutter contre la stigmatisation entourant la dépendance.
Le Ministère devrait veiller à ce que la direction des établissements correctionnels, y compris les directeurs régionaux et les autres décideurs du Ministère, le personnel et les prestataires de soins de santé des établissements correctionnels reçoivent une formation supplémentaire sur la sécurisation culturelle autochtone. Cette formation devrait être conçue et dispensée par des Autochtones. Une formation de remise à niveau devrait être dispensée chaque année.
Le Ministère devrait mettre en place une formation pour les agents correctionnels sur les stratégies permettant de travailler de manière constructive avec les hommes autochtones en détention, semblable à la formation « Biidaaban Kwewok and Biidaaban Niniwok Beginnings for Indigenous Women and Men ».

Soutien aux Autochtones

Le Ministère doit s’assurer que chaque établissement : élabore des programmes propres aux Autochtones qui reflètent les communautés autochtones locales et les organismes qui entourent l’établissement; donne aux personnes autochtones sous garde l’accès aux pratiques de guérison autochtones, y compris aux gardiens du savoir et aux aînés.
Le Ministère devrait veiller à ce que les services des agents de liaison avec les Autochtones (ALA) soient dotés de ressources et de fonds suffisants pour répondre aux besoins des Autochtones. Les Autochtones devraient pouvoir accéder aux droits spirituels ainsi qu’aux programmes avec régularité et sans délai déraisonnable. Plus précisément :
b) Le Ministère devrait créer une politique et une orientation qui reconnaissent le rôle et la fonction des agents de liaison avec les Autochtones comme étant essentiels à la prestation de l’accès spirituel et culturel autochtone et à la santé et au bien-être.
1. Le Ministère devrait s’assurer que tous les postes d’agents de liaison avec les Autochtones sont financés de manière adéquate et s’efforcer d’obtenir une rémunération plus équitable afin de pouvoir recruter, retenir et garder les agents de liaison avec les Autochtones dans des postes permanents à plein temps.
2. Le Ministère devrait envisager d’augmenter le nombre d’agents de liaison avec les Autochtones dans chaque établissement pour répondre aux besoins et aux services des Autochtones sous garde, afin que les programmes destinés aux Autochtones soient, au minimum, représentatifs des besoins ou tiennent compte du nombre d’Autochtones dans chaque établissement.
3. Les aînés spirituels, les gardiens du savoir et les aides devraient recevoir des honoraires ou une rémunération pour le travail important qu’ils accomplissent en facilitant l’accès des personnes à leurs droits spirituels ou dans le cadre de programmes culturellement pertinents, et le Ministère devrait réviser les politiques de santé et des agents de liaison avec les Autochtones afin de reconnaître le soutien culturel et spirituel comme un droit fondamental aux soins de santé pour tous.
4. Le Ministère devrait mener des consultations communautaires sur l’élaboration de programmes de base autochtones avec les dirigeants autochtones, notamment les communautés et les organismes des Premières Nations, des Métis et des Inuits, y compris les organismes de santé situés dans les régions rurales ou éloignées et dans les centres urbains.
Le Ministère devrait analyser les données qu’il recueille pour déterminer où il y a des lacunes dans la prestation des programmes dans certains établissements. Là où il existe des lacunes, le Ministère devrait explorer et rechercher des moyens d’accroître les programmes actuels dans les centres de détention et les centres correctionnels :
1. L’analyse de la collecte de données ou de la recherche de programmes de base ou d’autres programmes autochtones devrait inclure la détermination des lacunes, des mesures prises pour combler les lacunes, des points à améliorer et des pratiques exemplaires.
2. Cette analyse et cette recherche doivent être communiquées, maintenues et diffusées aux établissements correctionnels et aux fournisseurs de services de l’Ontario, et elles devraient être utilisées en consultation avec les communautés des Premières Nations, des Métis et des Inuits.
3. Le Ministère devrait envisager d’évaluer et de modifier ses politiques concernant l’autorisation de laisser entrer dans l’établissement des bénévoles ayant un dossier criminel. Il devrait notamment tenir compte du temps qui s’est écoulé depuis qu’un bénévole a fait l’objet d’une déclaration de culpabilité et de la nature de la déclaration de culpabilité afin de déterminer les critères qui permettraient d’accroître la participation des bénévoles autochtones aux programmes autochtones et de leur offrir des ressources de pairs de manière efficace.
Le CDEM devrait rendre compte au Ministère des mesures prises ou des progrès réalisés au CDEM en ce qui concerne la médecine traditionnelle autochtone. Dans l’optique d’explorer l’élaboration de programmes et d’installations en consultation avec la communauté autochtone, le Ministère devrait effectuer des recherches et produire des rapports sur les bienfaits pour la santé et le bien-être de pratiques et de ressources autochtones semblables.
Le Ministère devrait assurer la coopération entre les agents de liaison avec les Autochtones et le personnel infirmier spécialisé en toxicomanie et en santé mentale en ce qui concerne la libération et la réintégration dans la communauté. L’équipe des agents de liaison avec les Autochtones devrait être considérée comme étant cruciale aux plans intégrés d’évaluation, de traitement, de soins et de réintégration pour toute personne s’auto-identifiant comme Autochtone.
Le CDEM devrait encourager la participation du personnel aux cérémonies et célébrations autochtones afin de promouvoir une meilleure compréhension des points forts des pratiques culturelles autochtones.
Le Ministère devrait rechercher un financement pour mettre en œuvre ces recommandations.

Décember

Amaral, Jose

Nom(s) du défunt : Amaral
Prénoms : Jose
À l’âge : 49

tenue à : Toronto (virtuellement)
du : 6 décembre
au : 9 décembre, 2022
par : Mr. Etienne Esquega, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Jose Amaral
Date et heure du décès : 25 novembre 2015, à 2 h 40
Lieu du décès : Mine Musselwhite
Cause du décès : traumatisme contondant à la tête et au cou
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 9 décembre 2022
Nom du président pour l’Ontario : Mr. Etienne Esquega
(Original signé par: président)

L’enquête sur le décès de Jose Amaral

Recommandations du jury

Le ministère du Travail doit examiner et considérer s'il y a lieu d'imposer une exigence de renouvellement à la certification de tronc commun – forage souterrain.
Le ministère du Travail doit examiner et considérer s'il y a lieu de modifier le R.R.O. 1990, Règl. 854 : MINES ET INSTALLATIONS MINIÈRES en vertu de la Loi sur la santé et la sécurité au travail, L.R.O. 1990, chap. O.1, afin d'imposer des mesures de contrôle visant à empêcher une benne remplie de franchir la zone occupée par le personnel dans une mine souterraine pendant que l'on procède au déblaiement de production dans un chantier non soutenu à partir d'un poste de déblaiement.
Le ministère du Travail doit examiner et considérer s'il y a lieu de modifier le R.R.O. 1990, Règl. 854 : MINES ET INSTALLATIONS MINIÈRES en vertu de la Loi sur la santé et la sécurité au travail, L.R.O. 1990, chap. O.1 afin d'exiger qu'un superviseur visite un mineur à la production déblayant à partir d’un poste de déblaiement dans une mine souterraine, une fois par quart de travail.

Millette, Denis Joseph Stanley

Nom(s) du défunt : Millette
Prénoms : Denis Joseph Stanley
À l’âge : 52

tenue à : Timmins
du : 12 décembre
au : 20 décembre, 2022
par : D^r David Eden, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Denis Joseph Stanley Millette
Date et heure du décès : 3 juin 2015
Lieu du décès : Mine Detour Lake
Cause du décès : intoxication aiguë au cyanure
Circonstances du décès : accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 20 décembre 2022
Nom du président pour l’Ontario : D^r David Eden
(Original signé par: président)

L’enquête sur le décès de Denis Joseph Stanley Millette

Recommandations du jury

À la mine Detour Lake d’Agnico Eagle

S’assurer que l’employeur continue à bien cerner et examiner les risques chimiques possibles du cyanure sur le site de la mine et à modifier la formation, les procédures et l’intervention médicale, le cas échéant.
Continuer à suivre le Code international de gestion du cyanure (International Cyanide Management Code).
Le formulaire de carte d’analyse de la sécurité des tâches devrait être examiné et signé par le superviseur avant le début des travaux, afin de s’assurer qu’il a été dûment rempli.

À l’industrie minière de l’Ontario

S’assurer que l’employeur cerne et examine bien tous les risques chimiques possibles sur le site de la mine, y compris, mais sans s’y limiter, les risques liés au cyanure.
Prendre toutes les mesures raisonnables pour s’assurer que les travailleurs sont renseignés, comprennent et évitent les situations dangereuses. Cela comprend la formation, l’équipement ou les processus de travail et la disponibilité continue des fiches de données de sécurité.
Préparer un plan d’intervention d’urgence à utiliser si un travailleur entre en contact avec un produit dangereux. Cela comprend l’éducation des travailleurs, la disponibilité et l’entretien de l’équipement de secours (par exemple, un antidote et de l’oxygène) et un accès rapide à l’intervention d’urgence, ainsi qu’une évacuation rapide et efficace de la zone vers un hôpital approprié.
Lorsqu’un travailleur éprouve un problème médical sur le lieu de travail, il faudrait toujours envisager la possibilité que le problème soit dû à un danger sur le lieu de travail. Les possibilités devraient inclure, sans s’y limiter, des facteurs tels qu’une exposition toxique par la peau ou par inhalation.
S’assurer que les professionnels des soins médicaux d’urgence du site minier bénéficient d’une orientation complète du site minier auquel ils sont affectés, et qu’ils connaissent les dangers et les mesures adoptées sur le lieu de travail. Il est recommandé que tous les sites miniers et métallurgiques où le cyanure est présent effectuent des exercices de simulation périodiques de situations d’exposition au cyanure afin de promouvoir la préparation en mettant à l’essai les politiques et les plans, les procédures normales d’exploitation (PNE) et la formation du personnel. Ces exercices couvriraient la réponse à la situation de bout en bout et comprendraient tous les détails nécessaires au transport de la ou des victimes vers les installations hospitalières régionales.
Encourager l’examen et la participation à toutes les pratiques exemplaires en matière de sécurité du cyanure présentées dans le Code international de gestion du cyanure.
Disposer d’un aide-mémoire et d’un plan pour s’assurer que tous les équipements de sécurité et médicaux sont facilement disponibles et fonctionnels.
Recommander que les programmes de formation soient examinés en permanence afin de permettre aux employés de mieux comprendre le contenu.
Le Comité mixte sur la santé et la sécurité au travail (CMSST) devrait inclure un cours de recyclage au sujet du Système d’information sur les matières dangereuses utilisées au travail (SIMDUT) lors des réunions de sécurité auprès du personnel, y compris, mais sans s’y limiter, les changements et les emplacements des classeurs des fiches de données de sécurité.
Il est recommandé que toutes les mines de l’Ontario qui utilisent activement du cyanure métallurgique établissent des zones de cyanure clairement délimitées partout où du cyanure est utilisé ou peut raisonnablement se trouver à des concentrations dangereuses. Cela constituerait à la fois un avertissement et un rappel continu à toute personne entrant dans ces zones. Il s’agirait également d’un point de communication principal pour le personnel d’intervention d’urgence et le personnel médical. (Remarque : Ce point est inclus à la fois dans la section sur l’industrie minière et dans la section sur le ministère du Travail.)

À Remote Emergency Medical Services (REMSI) (Nord)

Tous les adjoints au médecin et les médecins reçoivent une orientation et une formation détaillées sur le lieu de travail dans lequel ils sont déployés. L’orientation devrait inclure les dangers, les processus de travail et les problèmes médicaux, qui peuvent être uniques au lieu de travail.
Tous les adjoints au médecin et les médecins sont formés sur tous les équipements médicaux disponibles sur le lieu de travail.
Tous les adjoints au médecin et les médecins veillent à ce que les risques en milieu de travail soient intégrés dans l’évaluation de toute urgence médicale.
Sur chaque emplacement de l’employeur, au moins deux adjoints au médecin / professionnels de la santé devraient être disponibles pour apporter une assistance médicale.
Des réunions régulières entre l’équipe d’intervention d’urgence de la mine et le personnel de REMSI devraient être organisées, y compris un compte rendu après l’incident.
Lorsqu’on s’adresse pour la première fois à un employé en situation de malaise, il faut procéder à une évaluation complète du corps (« de la tête aux pieds »).

À Workplace Safety North

Distribuer les coordonnées actuelles d’ORNGE, l’ambulance aérienne à tous les lieux de travail éloignés, y compris, mais sans s’y limiter, les industries minières, forestières et de la construction.

Au ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences (MTIFDC)

Demander au Comité d’examen des textes de loi relatifs à l’exploitation minière d’envisager des modifications au Règlement 854 de l’Ontario, Mines et Installations minières (le « Règlement ») qui:
1. exigeraient que les précautions suivantes soient prises si un travailleur effectue des travaux d’entretien dans une zone où l’on peut raisonnablement s’attendre à ce que les travaux exposent le travailleur à une matière contenant du cyanure à des concentrations qui peuvent mettre le travailleur en danger. Dans de telles circonstances, le Règlement exigerait que:
  1. de l’équipement de protection individuelle imperméable soit utilisé et qu’il existe un processus permettant de vérifier ou de confirmer l’utilisation de l’équipement de protection individuelle requis avant que le travail ne soit effectué dans la zone
  2. des procédures pour :
    1. l’évacuation des matières contenant du cyanure des canalisations
    2. l’entretien ménager de ces zones
    3. les titrages permettant de veiller à ce que la teneur en cyanure de tous les débris ou matériaux présents dans la zone soit inférieure à un seuil déterminé (par exemple 50 ppm) avant que tout travail puisse être effectué dans la zone
    4. l’équipement de protection individuelle
    5. l’élaboration et la mise en œuvre des procédures de verrouillage et étiquetage
  3. les travailleurs requis ou affectés au travail dans la zone aient reçu une formation de sensibilisation au cyanure et que l’équipement de protection individuelle (EPI) soit retiré correctement une fois le travail terminé afin d’éviter toute contamination supplémentaire
  4. exigeraient que l’employeur élabore et mette en œuvre une formation de sensibilisation au cyanure qui réponde aux exigences énoncées dans le Règlement en ce qui concerne le contenu de cette formation et la fréquence des cours de recyclage. La formation doit porter sur les points suivants :
    1. l’utilisation du cyanure sur le lieu de travail et l’endroit où on peut le trouver
    2. la méthode permettant d’identifier le cyanure sur le lieu de travail
    3. l’équipement de protection individuelle et les limites de l’équipement
    4. les signes de fuite de cyanure
    5. les signes et les symptômes de l’exposition au cyanure
    6. les procédures de premiers secours ou le traitement pour les personnes susceptibles d’être exposées au cyanure
  5. Exigeraient que des lignes de distribution de cyanure requises soient peintes en violet à des fins d’identification et qu’un colorant soit ajouté aux solutions de cyanure pendant le mélange pour les rendre de couleur rouge ou violet.
  6. Établiraient la fréquence de l’examen des procédures relatives au cyanure, afin d’en vérifier l’actualité, l’exactitude et la protection.
  7. Exigeraient que le personnel d’intervention d’urgence dans les installations utilisant du cyanure reçoive une formation de base en premiers soins ou en réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et une formation sur l’administration d’oxygène.
  8. Exigeraient la préparation et la distribution d’une alerte au danger concernant les dangers du cyanure sur le lieu de travail. L’alerte au danger devrait identifier le cyanure, sous toutes ses formes, comme un danger possible sur le lieu de travail.
  9. Les alertes au danger devraient être distribuées en temps opportun après l’apparition d’un problème de santé et de sécurité.
1. Il est recommandé que toutes les mines de l’Ontario qui utilisent activement du cyanure métallurgique établissent des zones de cyanure clairement délimitées partout où du cyanure est utilisé ou peut raisonnablement se trouver à des concentrations dangereuses. Cela constituerait à la fois un avertissement et un rappel continu à toute personne entrant dans ces zones. Il s’agirait également d’un point de communication principal pour le personnel d’intervention d’urgence et le personnel médical.
2. Il est recommandé au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences de modifier le Règlement 854 pour exiger que les installations minières de l’Ontario aient un programme de communication des substances dangereuses. Ce programme devrait être examiné chaque année avec tous les travailleurs et être mis à jour, le cas échéant.

Mis à jour : 21 mars 2024

Date de publication : 14 mars 2022

Verdicts et recommandations formulés à la suite des enquêtes du coroner de 2022

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Janvier

Blumberg, AlexseyBondarevs, AleksandrsFayzullo, FazilovKorostin, Vladimir

Enquête sur le décès de : Aleksey Blumberg, Aleksandrs Bondarevs, Fayzullo Fazilov and Vladimir Korostin

Recommandations du jury

Au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences :

Février

MacDougall, Quinn Emerson

Enquête sur le décès de : Quinn Emerson MacDougall

Recommandations du jury

Adressées au ministère du Solliciteur général

Adressées au service de police de Hamilton

Adressées à tous les services de police de l’Ontario

Adressées au Collège de police de l’Ontario et au ministère du Solliciteur général

Avril

Santos, Fernando

Enquête sur le décès de : Fernando Santos

Recommandations du jury

Saidi, Babak

Enquête sur le décès de : Babak Saidi

Recommandations du jury

À la Police provinciale de l’Ontario :

Au ministère du Solliciteur général :

Mai

Ekamba, Marc Diza

Enquête sur le décès de : Marc Diza Ekamba

Recommandations du jury

À tous les services policiers de l’Ontario :

À la police régionale de Peel :

Au ministère du Solliciteur général :

Au ministère du Solliciteur général et à la police régionale de Peel :

Au gouvernement de l’Ontario :

À la Peel Housing Corporation :

Veillette, Jean Hervé

Enquête sur le décès de : Jean Hervé Veillette

Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur général (« le ministère ») :

Rajendiran, Arun KumarTavernier, DarrelKelly, Stephen

Enquête sur le décès de : Arun Kumar Rajendiran, Darrel Tavernier and Stephen Kelly

Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur général (SOLGEN)

Au gouvernement de l’Ontario et au SOLGEN

Au gouvernement de l’Ontario

Au Bureau du coroner

Juin

Culleton, CarolKuzyk, AnastasiaWarmerdam, Nathalie

Enquête sur le décès de : Carol Culleton, Anastasia Kuzyk and Nathalie Warmerdam

Recommandations du jury

Au gouvernement de l'Ontario :

Au contrôleur des armes à feu :

Au Bureau du coroner en chef

Au Commissaire à l'information et à la protection de la vie privée de l'Ontario

Au gouvernement du Canada

Aux parties de cette enquête

McKay, Gabriel

Enquête sur le décès de : Gabriel McKay

Recommandations du jury

Lepage, Ronald

Enquête sur le décès de : Ronald Lepage

Recommandations du jury

Blair, Delilah Sophia

Enquête sur le décès de : Delilah Sophia Blair

Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur Général et/ou au Centre de détention du Sud-Ouest (SWDC) :

Au service de police de Windsor :

Ferrante, Frank

Enquête sur le décès de : Frank Ferrante

Recommandations du jury

Au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences (MTFDC) :

À Rainbow Exterior Wrap and General Contracting :

À Lam Renovations :

Juillet

Yonan, Metti

Enquête sur le décès de : Metti Yonan

Recommandations du jury

Au ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences :

À Green Star Grading & Sodding Construction Ltd. (« Green Star ») :

Soares, Ricardo

Enquête sur le décès de : Ricardo Soares

Blumberg, Alexsey
Bondarevs, Aleksandrs
Fayzullo, Fazilov
Korostin, Vladimir

Rajendiran, Arun Kumar
Tavernier, Darrel
Kelly, Stephen

Culleton, Carol
Kuzyk, Anastasia
Warmerdam, Nathalie

Mamakwa, Donald
McKay, Marlon Roland