Verdicts et recommandations formulés à la suite des enquêtes du coroner de 2025

Examiner les verdicts et recommandations formulés à la suite des enquêtes du Bureau du coroner en chef de 2025.

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Le Bureau du coroner en chef (BCC) de l’Ontario effectue des enquêtes sur les décès, au besoin, afin d’assurer qu’aucun décès n’est oublié, caché ou négligé. Le BCC utilise ses conclusions pour formuler des recommandations visant à accroître la sécurité publique et à éviter que d’autres décès ne surviennent dans des circonstances semblables. Il transmet ses verdicts et recommandations aux organisations concernées afin qu’elles les mettent en application, notamment à :

des agences
des associations
des ministères du gouvernement
d’autres organisations nommées dans les recommandations

Le BCC demande aux destinataires de répondre dans les six mois pour indiquer si les recommandations ont été appliquées ou, si elles ne l’ont pas été, pour expliquer ce qui justifie cette décision.

Le BCC publie les verdicts et recommandations issus de toutes ses enquêtes de l’année en cours et de l’année précédente. Les verdicts et recommandations des années antérieures, de même que les réponses aux recommandations, sont accessibles sur demande :

Vous pouvez aussi accéder aux verdicts et recommandations au moyen de Westlaw Canada.

Janvier

Maloney, Samuel

Nom du défunt : Samuel Maloney
À l’âge : 35
Date et heure du décès : 23 décembre 2016
Lieu du décès : 56, avenue Duchess, London
Cause du décès : blessures par balle à la tête et à la poitrine
Circonstances du décès : homicide

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (virtuellement)
du : 4 janvier
au : 4 février, 2025
par : D^r David Eden, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 29 janvier, 2025
Nom du président pour l’Ontario : D^r David Eden
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Samuel Maloney

Recommandations du jury

À l’intention du Service de police de London (SPL):

Élaborer et mettre en œuvre une procédure unifiée pour les entrées dynamiques (contrôlées) qui touche clairement 1) le processus de décision et d’autorisation et 2) l’exigence d’une documentation exposant tous les facteurs pris en compte dans le processus de décision. Cette procédure doit comprendre les éléments suivants, sans toutefois s’y limiter :
1. Utiliser le formulaire d’évaluation de la menace dûment rempli pour aider à relever les facteurs susceptibles de compliquer l’exécution du mandat, tels que d’éventuels problèmes de santé mentale, la violence conjugale, l’imprévisibilité, les incidents antérieurs avec la police ou la présence d’enfants;
2. S’assurer que des spécialistes de la santé mentale et de la gestion de crises sont prêts à intervenir lorsque l’on exécute une entrée contrôlée (dynamique) dans une résidence dont les occupants sont soupçonnés d’avoir des problèmes de santé mentale;
3. S’assurer que des membres de l’équipe de négociation en situation de crise sont prêts à intervenir lorsque l’on exécute une entrée contrôlée (dynamique);
4. Lorsque l’objectif d’une entrée contrôlée (dynamique) est la préservation d’éléments de preuve, l’entrée contrôlée (dynamique) ne doit être approuvée que s’il n’y a pas d’autre moyen pour les agents de saisir ces éléments de preuve afin d’appuyer des accusations;
5. Le plan opérationnel pour l’entrée contrôlée (dynamique) doit prévoir la sécurité des enfants et des personnes vulnérables qui se trouvent dans la résidence.
Mener une étude afin de déterminer les avantages et la faisabilité de la consultation d’un professionnel de la santé mentale lors de l’élaboration d’un plan opérationnel pour l’entrée contrôlée (dynamique) lorsque l’on soupçonne que les sujets et/ou les occupants peuvent avoir des problèmes de santé mentale, afin de mieux prendre en compte l’incidence que des facteurs tels que la paranoïa, la méfiance à l’égard des autorités et les antécédents de violence conjugale peuvent avoir sur les réactions des sujets et/ou des occupants lors d’une entrée contrôlée (dynamique).
Envisager de donner la priorité à la mise en place de caméras d’intervention pour les membres de l’unité d’intervention d’urgence (UIU) lors des entrées contrôlées (dynamiques).
Veiller à ce que des séances de compte rendu soient organisées pour les agents à la suite d’un événement traumatisant, et ce, le plus tôt possible après la conclusion d’une enquête de l’Unité des enquêtes spéciales (UES), lorsqu’aucune accusation criminelle n’a été portée et qu’il n’y a pas de procédure judiciaire en cours ou de restrictions empêchant cette séance d’avoir lieu.
Travailler avec les partenaires communautaires pour continuer à promouvoir régulièrement l’éducation des agents au sujet de la violence conjugale, ce qui peut comprendre, sans s’y limiter, les éléments suivants :
1. Reconnaître les signes de violence conjugale lors des vérifications du bien-être
2. Identifier l’agresseur potentiel dans une relation entre partenaires intimes
3. Savoir comment communiquer avec les victimes potentielles de violence conjugale sans les exposer à un risque accru de mauvais traitements de la part de leur agresseur.
Au moins un membre de l’UIU (de préférence tous les membres) entrant dans le lieu doit avoir sur lui une copie du mandat de perquisition, et cette copie doit être fournie à tout sujet qui la demande dès qu’il est possible de le faire en toute sécurité, afin de désamorcer la situation ou d’empêcher que celle-ci ne dégénère lors d’une entrée tactique contrôlée (dynamique).
Revoir et modifier le formulaire d’évaluation de la menace pour y inclure la santé mentale du sujet et la violence conjugale en tant que facteurs à évaluer.
En consultation avec les agents concernés, les professionnels de la santé mentale et l’administration, après un incident majeur, envisager de donner aux agents qui sont sur le point d’être promus ou mutés le choix de rester dans leur équipe actuelle ou de changer d’équipe.
Déterminer une fréquence raisonnable à laquelle les membres de l’UIU sont tenus de renouveler leur certification en négociation en situation de crise auprès du Collège de police de l’Ontario.
Poursuivre les efforts visant à assurer la disponibilité de l’UIU en tout temps sans que les agents soient obligés de prolonger leurs quarts de travail au-delà des heures normales.
Poursuivre la collaboration avec l’équipe responsable du bien-être des membres et élargir celle-ci afin d’offrir aux agents un soutien et des ressources en continu.

À l’intention de la commission des services policiers de London :

La commission des services policiers de London devrait inclure dans la portée de son examen actuel de la politique le développement et la mise en œuvre de ce qui suit :
1. Une politique concernant les rapports établis en vertu de l’article 81 qui :
  1. établit des exigences concernant le contenu de ces rapports
  2. charge le chef du Service de police de London d’élaborer une procédure connexe pour les rapports établis en vertu de l’article 81
2. Une politique concernant les entrées tactiques contrôlées, y compris l’obligation de rendre compte de leur utilisation et de leurs résultats au services policiers de London.
3. La commission des services policiers de London devrait fournir à tous ses membres des recommandations pertinentes sur les enquêtes récentes.

À l’intention de l’Unité des enquêtes spéciales :

Dans la mesure du possible, respecter le délai de 120 jours pour conclure une enquête aux termes du paragraphe 35(1) de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales, L.O. 2019, chapitre 1, annexe 5, en tenant compte du bien-être de toutes les parties concernées et en reconnaissant a) une approche tenant compte des traumatismes pour les agents, la famille, les témoins et la communauté; et b) la préservation et l’utilisation ultérieure des meilleurs éléments de preuve.
Veiller à ce que les agents concernés soient clairement informés de la procédure d’enquête de l’UES, des étapes, des attentes, de la situation juridique, des échéanciers et du moment où les comptes rendus et les communications entre les membres de l’équipe concernés sont autorisés.
L’UES devrait envisager d’élargir le Programme de services aux personnes concernées pour :
1. embaucher davantage de coordonnateurs des services aux personnes concernées
2. augmenter les interventions en situation de crise, les premiers soins psychologiques, le soutien émotionnel, l’aiguillage, les services de thérapie ou de consultation et les services de défense des droits offerts aux personnes concernées
3. veiller à ce que ces services soient disponibles pour les adultes et les enfants survivants, indépendamment de tout comportement contributif ou de toute accusation criminelle en suspens, et indépendamment de la responsabilité de l’agent
4. indiquer les ressources ou les services disponibles pour le retrait des matières potentiellement dangereuses, y compris les aides financières

À l’intention du Bureau du coroner en chef de l’Ontario

Mener les enquêtes le plus tôt possible à partir de la date du décès, en reconnaissant :
1. Une approche tenant compte des traumatismes pour les agents, la famille, les témoins et la communauté; et b) la préservation et l’utilisation ultérieure des meilleurs éléments de preuve.

À l’intention des sociétés d’aide à l’enfance (SAE) :

Veiller à ce que les travailleurs des SAE, en tant que pratique exemplaire, n’interrogent pas les victimes présumées de violence conjugale en présence de leur agresseur présumé, en prenant en considération ce qui suit :
1. les conversations avec les victimes présumées de violence conjugale peuvent faire l’objet d’une surveillance accrue à domicile
2. développer d’autres moyens non verbaux pour poser des questions aux victimes potentielles
3. s’il y a lieu, et dans la mesure du possible, envisager de demander aux services de police des renseignements sur toutes les accusations ou tous les incidents antérieurs liés à la violence conjugale pour une résidence donnée
Lorsqu’un parent ayant un dossier à une SAE est arrêté ou détenu par les forces de l’ordre, veiller à ce qu’un travailleur de la SAE s’adresse aux autorités responsables afin que l’on communique avec le parent ou le tuteur au sujet de la situation de l’enfant.

Case, Jordan

Nom du défunt : Jordan Case
À l’âge : 22
Date et heure du décès : 1 décembre 2018
Lieu du décès : Centre de détention de Niagara, 1355, promenade Uppers, Thorold
Cause du décès : effets toxiques aigus du fentanyl et de la cocaïne
Circonstances du décès : indéterminées

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (virtuellement)
du : 20 janvier
au : 3 février, 2025
par : D^r Richard McLean, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 3 février, 2025
Nom du président pour l’Ontario : D^r Richard McLean
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Jordan Case

Recommandations du jury

À l’intention du ministère du Solliciteur général et du Centre de détention de Niagara :

Effectuer des vérifications régulières des profils des personnes détenues dans le Système informatique de suivi des contrevenants (SISC) afin de voir à ce que les alertes et les renseignements qui y sont consignés soient exacts et à jour.
Veiller à ce que les antécédents, les risques, les vulnérabilités, les alertes et les autres renseignements soulignés dans les dossiers relatifs aux personnes détenues, y compris ce qui figure dans le SISC, soient à jour et pris en compte lors des évaluations réalisées pour choisir des personnes susceptibles de partager une cellule.
Lorsqu’une personne détenue est en détresse et demande à être déplacée d’une cellule partagée, il conviendrait que les membres du personnel des services correctionnels envisagent de parler à cette personne en privé et en l’absence de la personne avec qui elle partage sa cellule afin d’établir les raisons pour lesquelles elle souhaite être déplacée.
Tous les membres du personnel des services correctionnels doivent tenir un registre de service pendant leurs quarts de travail et le conserver pendant une période raisonnable.
En reconnaissance du rôle que peuvent jouer les membres des familles dans le bien-être des personnes détenues, il conviendrait que le ministère relève les occasions de travailler en collaboration avec les membres des familles de même qu’avec des organismes locaux et provinciaux afin d’améliorer les efforts de réhabilitation et de réinsertion.
Lors des évaluations de la compatibilité, il conviendrait de prendre pleinement en considération le casier judiciaire des personnes détenues concernées, de même que les accusations criminelles portées contre elles devant les tribunaux, leurs antécédents quant à l’introduction de drogues illicites dans un établissement correctionnel ainsi que leurs problèmes documentés en matière de consommation de substances et de dépendances. Il conviendrait aussi d’évaluer de manière approfondie les risques qui surviennent si l’on décide de placer dans une même cellule une personne dont on connaît les antécédents de trafic de drogues avec une personne que l’on sait présenter un trouble lié à la consommation de telles substances.
Il conviendrait de maintenir en bon état de fonctionnement et de vérifier chaque jour toutes les caméras installées dans l’établissement. Si des caméras ne sont pas fonctionnelles ou sont obstruées d’une manière ou d’une autre, il conviendrait de prendre des mesures sans tarder pour les remettre en service. Dans la mesure du possible, on pourrait recourir à des capteurs qui avertiraient automatiquement le personnel lorsqu’une caméra ne fonctionne plus.
Lorsque l’évaluation quotidienne de l’état de santé mentale d’une personne détenue montre que la santé mentale de cette personne se dégrade, il conviendrait que les travailleurs sociaux envisagent de procéder à une évaluation approfondie ou, au minimum, de signaler cette modification aussitôt que possible lors d’un compte rendu d’équipe au changement de quart, et ce, afin que l’on puisse comprendre les raisons de cette modification et procéder à une évaluation des risques qui s’y rattachent.
Envisager d’offrir aux membres du personnel des services correctionnels une formation à propos de la consommation de drogues illicites, des méthodes de consommation de telles substances en milieu correctionnel et de la façon de reconnaître les symptômes de la consommation ainsi que les signes de dépendance et de sevrage.
Prévoir offrir aux membres du personnel des services correctionnels, à intervalles réguliers, une formation obligatoire sur la gestion des personnes en situation de crise et de détresse aiguë, y compris les personnes souffrant de problèmes de santé mentale et celles qui présentent un risque de suicide. Il conviendrait que cette formation soit élaborée et offerte par des professionnelles agréées ou des professionnels agréés de la santé mentale et qu’elle comprenne des techniques de désescalade et des exercices basés sur des scénarios adaptés au contexte correctionnel.
Il conviendrait que les membres du personnel de soins de santé, y compris les médecins, les psychiatres et les membres du personnel infirmier, de même que les travailleurs sociaux et les membres du personnel des services correctionnels continuent de vérifier régulièrement s’il convient de consigner dans le SISC à propos d’une personne détenue, en fonction de son comportement et de son état de santé mentale, des mises à jour en ce qui concerne les problèmes de santé mentale, de consommation de substances, d’automutilation ou de suicide, et ce, afin que l’on puisse obtenir rapidement les alertes requises.
Recruter des travailleurs sociaux supplémentaires pour voir à ce que de tels travailleurs soient disponibles les fins de semaine au Centre de détention de Niagara et, ainsi, à ce que les personnes détenues bénéficient d’un accès continu et ininterrompu à des mesures de soutien et à des services à cet égard. Il conviendrait de faire des démarches pour que l’on puisse fournir des services de soutien dans un espace confidentiel et privé.
Veiller à ce que les effectifs d’agents des services correctionnels soient suffisants pour que de tels agents soient en mesure d’accompagner des personnes détenues afin qu’elles puissent s’entretenir en privé et en toute confidentialité avec des membres du personnel de soins de santé et des travailleurs sociaux.
Il conviendrait de placer des couvercles verrouillés sur tous les boutons de chasse d’eau dans les cellules nues.
Alors que le Centre de détention de Niagara est en voie d’accroître la tenue des dossiers par voie numérique, vérifier s’il est possible de signaler électroniquement aux membres du personnel de supervision tout formulaire requis qui n’a pas été rempli complètement.
Voir s’il est possible que les membres du personnel de supervision procèdent à des vérifications périodiques des dossiers d’observation en examinant les enregistrements vidéo de la surveillance réalisée dans les couloirs des cellules pour s’assurer qu’elle est faite comme il se doit. Il conviendrait de faire des démarches afin de veiller que les gardiens prennent le temps nécessaire pour observer chaque personne détenue toutes les 20 minutes, tel qu’il est demandé.
Si possible, il conviendrait de voir à ce tous les formulaires de demande présentés par les personnes détenues fassent l’objet d’un accusé de réception accompagné d’un document sur les mesures prises.

Deshane, Jamie

Nom du défunt : Jamie Deshane
À l’âge : 52
Date et heure du décès : 23 juillet 2019
Lieu du décès : Hôpital général de Kingston, Kingston
Cause du décès : toxicité de la méthamphétamine, du fentanyl et du carfentanil
Circonstances du décès : accident

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (virtuellement)
du : 27 janvier
au : 29 janvier, 2025
par : Murray Segal, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 29 janvier, 2025
Nom du président pour l’Ontario : Murray Segal
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Jamie Deshane

Recommandations du jury

Aucune recommandations.

Rafter-Rycroft, David

Nom du défunt : David Rafter-Rycroft
À l’âge : 30&
Date et heure du décès : 16 février 2021 à 16 h 06
Lieu du décès : Campus général de l'Hôpital d'Ottawa – 501, chemin Smyth, Ottawa
Cause du décès : complications de la toxicité aiguë du fentanyl
Circonstances du décès : accident

tenue à : Ottawa (virtuellement)
du : 27 janvier
au : 30 janvier, 2025
par : D^r David Creery, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 30 janvier, 2025
Nom du président pour l’Ontario : D^r David Creery
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de David Rafter-Rycroft

Recommandations du jury

À l’intention du Centre de détention d’Ottawa-Carleton (CDOC) et du ministère du Solliciteur général :

Pour favoriser l’échange de renseignements personnels sur la santé à l’étape de l’admission, notamment des renseignements relatifs à la consommation de substances, effectuer l’évaluation des besoins en soins de santé dans un endroit et d’une manière qui préservent et protègent le caractère confidentiel des renseignements divulgués par la personne en détention.
Toutes les personnes en détention devraient être informées de leur droit à la vie privée et à la confidentialité lors des interactions avec le personnel soignant du CDOC.
Au moment de l’admission, donner rapidement accès à un conseiller en toxicomanie aux personnes en détention qui ont fait état d’antécédents de consommation de substances.
Poursuivre l’« enseignement en santé » au moment de l’admission pour les personnes en détention et inclure dans cet enseignement des renseignements à jour sur la toxicité de l’approvisionnement en drogues au sein de l’établissement, sur les risques pour la santé que courent les personnes qui consomment des substances seules et sur les signes et symptômes d’une intoxication aux opioïdes.
Voir s’il serait avantageux de procéder à une évaluation selon l’échelle COWS (évaluation clinique du sevrage des opioïdes) pour chaque nouveau détenu qui divulgue une consommation de drogues de la rue.
Maintenir la relation avec Santé publique Ottawa afin qu’une liste des substances et des « noms de rue » des substances couramment utilisés dans la collectivité soit tenue et mise à jour régulièrement par les gestionnaires des soins de santé de l’établissement, en consultation avec Santé publique Ottawa. S’assurer que cette information est facilement accessible et qu’elle est communiquée régulièrement au personnel soignant de première ligne.
Veiller à ce que l’information sur la consommation de substances, les tendances et les alertes relatives à l’approvisionnement local non réglementé en drogues soient reçues de Santé publique Ottawa et communiquées au personnel opérationnel et soignant.
Déterminer par la voie d’une évaluation s’il est possible d’élaborer et de mettre en œuvre une base de données provinciale de la nomenclature des drogues de rue.

Rondes de sécurité et vérifications des cellules

Examiner le système actuel d’enregistrement mécanique des vérifications des cellules au CDOC en vue d’utiliser ce système ou un système semblable pour enregistrer mécaniquement les vérifications des cellules effectuées le jour et le soir dans les unités résidentielles individuelles lorsque les personnes en détention sont confinées à leur cellule.
Examiner les politiques actuelles de l’établissement relatives à la vérification des cellules pour s’assurer qu’elles précisent quand et dans quelles circonstances les agents correctionnels doivent entrer dans la cellule d’une personne en détention pour effectuer un contrôle médical. Veiller à ce que le personnel reçoive une formation d’appoint.

Gestion des ressources en situation de crise

Offrir une formation sur la gestion des ressources en situation de crise au personnel soignant et au personnel des services correctionnels en cas d’urgence médicale afin d’améliorer le rendement de l’équipe et de mieux gérer le nombre d’employés sur les lieux.
Explorer la possibilité de se procurer un appareil de compression thoracique automatisée pour l’Unité des soins de santé afin d’appuyer une intervention de réanimation cardio‑respiratoire en cas d’urgence médicale.
Effectuer régulièrement le dénombrement des trousses médicales d’urgence qui sont déployées en cas d’urgence médicale pour s’assurer que toutes les fournitures nécessaires sont en stock et disponibles en cas d’urgence.

Détection et prévention de la contrebande

Veiller à ce que la technologie de balayage corporel utilisée au CDOC demeure à jour au moyen de mises à jour logicielles actuelles afin d’améliorer le plus possible la fonctionnalité du système de balayage corporel.
Maintenir les plans actuels d’installation d’un filet de sécurité au‑dessus des cours ouvertes du CDOC pour empêcher que des objets interdits entrent dans l’établissement au moyen d’un drone.

Mesures de soutien

Examiner les mesures de soutien actuellement offertes au personnel ou mises à sa disposition à la suite d’un incident critique pour s’assurer qu’elles respectent les pratiques exemplaires et qu’elles répondent aux besoins du personnel qui y a accès.

À l’intention de la province de l’Ontario :

Financement

Demander, obtenir et maintenir un financement à l’appui de la mise en œuvre des recommandations formulées ci‑dessus.

McKechnie, Ryan Patrick

Nom du défunt : Ryan Patrick McKechnie
À l’âge : 34
Date et heure du décès : juin 29th, 2017
Lieu du décès : Centre de détention de Hamilton-Wentworth, 165, rue Barton Est, Hamilton
Cause du décès : intoxication combinée au fentanyl, à la méthamphétamine et aux amphétamines
Circonstances du décès : accident

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 27 janvier
au : 31 janvier, 2025
par : D^r Richard A. Wells, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 31 janvier, 2025
Nom du président pour l’Ontario : D^r Richard A. Wells
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Ryan Patrick McKechnie

Recommandations du jury

Le ministère devrait mettre à jour la formation actuelle du personnel des services correctionnels au sujet de l’interprétation d’un balayage corporel négatif afin qu’il soit clair qu’un tel balayage n’indique pas que la personne n’a pas à coup sûr en sa possession d’objets détenus illégalement.
Le ministère doit établir la valeur prédictive négative du détecteur à balayage corporel utilisé dans les établissements, c’est-à-dire sa capacité de prévoir avec exactitude qu’une personne n’a pas en sa possession d’objets détenus illégalement.
Le ministère doit mettre en œuvre une politique qui établit que les opérateurs de détecteur à balayage corporel jouent un rôle spécialisé. Celle-ci devrait comprendre un programme de formation rigoureux et une recertification régulière selon des normes élevées.
Le ministère devrait mettre en œuvre un programme de formation spécialisé dans les établissements de formation des agents des services correctionnels. Ce programme serait propre au rôle d’opérateur de détecteur à balayage corporel. Le ministère devrait étudier les exigences existantes en matière de formation dans les domaines connexes (c.-à-d. Administration canadienne de la sûreté du transport aérien, les techniciens en imagerie médicale, etc.).
Le ministère devrait envisager un audit de l’efficacité de la détection des objets détenus illégalement au moyen des protocoles et des politiques actuels en matière de balayage corporel.
Le ministère doit tenir un compte rendu opérationnel dès qu’il est raisonnablement possible de le faire relativement au décès d’un détenu. Ce débreffage devrait permettre au personnel de première ligne de donner son point de vue au sujet des leçons que l’on peut tirer d’un décès. Il doit en résulter des recommandations écrites qui tiennent compte des leçons apprises, le cas échéant. Celles-ci doivent être mises à la disposition du personnel de première ligne en temps opportun.
Le ministère devrait étudier des moyens de recueillir des commentaires positifs ou négatifs du personnel au sujet des règlements, politiques et processus anonymes qui permettent au personnel d’exprimer ses points de vue sans crainte de subir des conséquences.
Le ministère devrait financer à l’intention des familles des mesures de soutien qui tiennent compte des traumatismes à la suite du décès d’un proche pendant qu’il était en détention dans un établissement correctionnel.
Le ministère devrait examiner ses processus en ce qui concerne l’avis aux plus proches parents à la suite d’un décès survenu en détention. Le ministère devrait examiner les mesures qui peuvent être prises pour s’assurer que les renseignements concernant le décès ne sont pas diffusés par les détenus ou le personnel avant l’avis donné au plus proche parent.
Lorsqu’on trouve des objets détenus illégalement sur un détenu ou dans une cellule à la suite d’une fouille, il faut envisager sérieusement la séparation et la surveillance étroite de chacun des occupants de la cellule jusqu’à ce que le personnel soit convaincu que tous les objets détenus illégalement ont été identifiés. Lorsque les détenus ne sont pas séparés et surveillés de près, les raisons de le faire ou de ne pas le faire doivent être consignées et approuvées par un sergent.
Le Centre de détention de Hamilton-Wentworth devrait mettre en œuvre des mesures supplémentaires pour empêcher d’utiliser le réseau de conduits d’air pour entreposer et consommer des objets détenus illégalement (c.-à-d. l’accès des gardiens au réseau de conduits d’évacuation pendant les fouilles, la modernisation de ce réseau, etc.).
Le ministère devrait mettre en place une politique améliorée au sujet des attentes relatives aux ronde régulières. La politique devrait préciser que le personnel doit reconnaître les signes de vie (c.-à-d. respiration, mouvement, changement de position pour dormir, etc.) et s’assurer que chaque détenu n’est pas en détresse à chaque ronde.
Le Centre de détention de Hamilton-Wentworth devrait effectuer un audit de la conformité du personnel aux attentes relatives aux rondes régulières. Plus particulièrement, l’audit doit permettre d’établir si le personnel communique assez avec chaque détenu pour s’assurer que le détenu n’est pas en détresse.
Le ministère devrait envisager d’effectuer une étude sur l’efficacité des rondes régulières pour s’acquitter de sa fonction liée à la détection de preuves selon lesquelles les détenus sont vivants. Le ministère devrait envisager d’apporter des changements en fonction des constatations de l’étude (c.-à-d. établir une vérification distincte et ciblée du bien-être pendant les rondes de nuit en plus des rondes à heures régulières, etc.).
Le ministère devrait intensifier ses efforts pour améliorer le ratio prisonniers-personnel des services correctionnels.
Le ministère devrait envisager un placement uniforme et à long terme des agents permanents des services correctionnels affectés à une unité en particulier pour répondre aux besoins en dotation et faire en sorte que leur unité soit bien connue.
Le ministère doit s’efforcer de veiller à ce que tout l’effectif de supervision soit présent chaque jour dans les établissements correctionnels.
Le ministère devrait envisager la création d’un fichier numérique d’information sur les détenus structuré par nom de détenu. Cette démarche viserait à permettre à chaque agent de continuer à bien comprendre le bien-être du détenu.

Février

Van Vessem, Sabrina

Nom du défunt : Sabrina Van Vessem
À l’âge : 24
Date et heure du décès : 21 mai 2020 à 17 h 15
Lieu du décès : Centre de détention central du Service de police régional de Niagara, 5700 Valley Way, Niagara Falls
Cause du décès : toxicité du fentanyl
Circonstances du décès : accident

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (virtuellement)
du : 3 février
au : 5 février, 2025
par : D^r Geoffrey Bond, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 5 février, 2025
Nom du président pour l’Ontario : D^r Geoffrey Bond
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Sabrina Van Vessem

Recommandations du jury

À l’intention du Service de police régional de Niagara (SPRN) :

Réaliser un examen fondé sur des données de la fréquence et des causes du non-respect de l’article 3.100 de l’ordonnance générale 018.21, aux termes duquel chaque personne détenue à l’installation de détention centrale du SPRN doit faire l’objet d’un contrôle visuel au moins toutes les 30 minutes.
Élaborer et mettre en œuvre un plan raisonnable pour combler toute lacune relevée lors de l’examen susmentionné.
Élaborer et mettre en œuvre un mécanisme raisonnable d’examen interne pour vérifier le respect de l’article 3.100 de l’ordonnance générale 018.21.
Donner la priorité à la poursuite de l’examen de l’utilisation de capteurs biométriques à l’installation de détention centrale du SPRN.
Évaluer les besoins en personnel pour améliorer la surveillance des personnes détenues dans les cellules.
Améliorer le questionnaire d’enregistrement des personnes détenues en y incluant une ou plusieurs questions sur la possession de stupéfiants.

Panepinto, Christopher

Nom du défunt : Christopher Panepinto
À l’âge : 33
Date et heure du décès : 10 février 2020
Lieu du décès : 1450 Pickering Parkway, Pickering
Cause du décès : blessures contondantes de la poitrine
Circonstances du décès : accident

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (virtuellement)
du : 3 février
au : 12 février, 2025
par : D^re Bonnie Goldberg, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 12 février, 2025
Nom du président pour l’Ontario : D^re Bonnie Goldberg
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Christopher Panepinto

Recommandations du jury

À : Delgant (Civil) Limited et 1276713 Ontario Limited

Examiner avec tous les employés et travailleurs l’importance des manuels, des dessins et des risques liés aux systèmes de coffrage et d’ouvrage provisoire, au plus tard le premier jour d’un projet.
Avant de désigner un travailleur compétent pour les inspections avant le coulage du béton, l’ingénieur engagé par l’employeur ou l’entrepreneur en coffrage pour se rendre sur le chantier et effectuer les inspections avant le coulage doit s’assurer que les dessins de conception requis ont été obtenus, examinés et expliqués au travailleur désigné potentiel, afin de garantir que cette personne est compétente pour effectuer les inspections avant le coulage.

À : Ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences (MTIFDC), directeur général de la prévention, Association de santé et sécurité dans les infrastructures (IHSA) et Ontario Formwork Association

Modifier la Loi sur la santé et la sécurité au travail, L.R.O. 1990, chap. 0.1, pour créer une norme de formation en matière de coffrage pour tous les coffreurs, laquelle comprend ce qui suit:
1. Une pratique exemplaire pour faciliter l’inspection proactive auprès des entrepreneurs en coffrage par les inspecteurs du MTIFDC. Il pourrait s’agir d’élaborer une liste de vérification dans la documentation actuelle afin de s’assurer que l’entrepreneur a prévu les ressources critiques et le personnel compétent nécessaires, et de désigner la personne affectée au chantier en tant qu’ingénieur de l’entrepreneur et/ou personne compétente pour les inspections sur le chantier. La nouvelle inspection proactive normalisée devrait inclure la vérification de l’obtention des dessins techniques en format physique ou numérique, les résultats de l’inspection extérieure complète, et les notes prises lors des discussions avec le personnel sur place, qui peut comprendre les superviseurs, l’employé principal/le contremaître, et tout autre employé du chantier. Cette liste de vérification peut être communiquée aux employeurs et aux constructeurs afin qu’ils puissent s’assurer de sa conformité.
2. Une obligation pour l’entrepreneur en coffrage ou l’employeur de dispenser une formation propre au lieu de travail à tous les charpentiers, aides-charpentiers, coffreurs-charpentiers et à tous les corps de métier qui effectuent des tâches sur, autour ou à proximité des parois de coffrage, et qui doit couvrir tous les composants des systèmes de coffrage ou des solutions de remplacement d’ingénierie utilisées sur le chantier. L’entrepreneur en coffrage ou l’employeur doit s’assurer que le manuel d’utilisation du système de coffrage est passé en revue avec chaque employé ou travailleur. En fonction des ressources disponibles chez les fournisseurs de coffrage, cette formation spécifique au chantier pourrait inclure le recours à des services payants d’un fournisseur du système de coffrage pour orienter les travailleurs du chantier sur l’utilisation sécuritaire du système de coffrage. Cette formation est maintenue et mise à jour à des intervalles appropriés.
En collaboration avec les intervenants, élaborer et rendre obligatoire un programme de formation et de sensibilisation sur le coffrage qui relève les risques liés au travail autour d’un coffrage pour tous les travailleurs œuvrant sur un projet avec installation de coffrages. On préconise un module d’apprentissage en ligne.
Développer une norme de formation pour les superviseurs dans le Règlement de l’Ontario 213/91, qui met l’accent sur la documentation des préoccupations des travailleurs et la communication avec les délégués à la santé et à la sécurité du lieu de travail, les comités mixtes sur la santé et la sécurité au travail et le MTIFDC, en soulignant l’importance d’être à la disposition des travailleurs lorsque des travaux à haut risque (y compris le réglage ou le démantèlement de coffrages ou d’ouvrages provisoires) sont effectués.
Si l’entrepreneur en coffrage a élaboré des procédures générales écrites pour le montage, le réglage et le démontage des systèmes de coffrage particuliers, au-delà de ce qui est indiqué dans le guide ou le manuel d’utilisation de ce système de coffrage, ces procédures écrites doivent être mises à la disposition de chaque employé qui effectue des tâches sur, autour ou à proximité du système de coffrage. Cela doit être fait au plus tard le premier jour de travail de l’employé et doit inclure un système permettant de documenter et de confirmer que chaque employé reconnaît avoir reçu et examiné ces procédures écrites.
Envisager de modifier les dispositions relatives aux coffrages et aux ouvrages provisoires contenues dans le Règlement de l’Ontario 213/91 afin d’inclure des critères minimaux de qualification pour qu’un travailleur soit désigné comme travailleur compétent pour les inspections avant coulage, ce qui comprend la formation et une expérience pratique démontrée.

À : MTIFDC et directeur général de la prévention

Veiller à ce que les dessins techniques comprenant des considérations spécifiques au chantier et à ce que les exigences appropriées en matière d’entretoisement soient disponibles sur le chantier pour que tous les travailleurs affectés au coffrage puissent les consulter et les examiner. Veiller à ce que le superviseur n’autorise pas l’érection de murs de coffrage sans s’être assuré au préalable que les dessins techniques, les guides et les manuels requis sont disponibles sur le chantier en version physique et numérique et qu’ils ont été examinés avec chaque équipe chargée de l’assemblage, de l’érection et de la tuyauterie des parois de coffrage pour le béton.

À : IHSA

Créer une campagne de sécurité pour encourager les travailleurs à demander une réunion sur le chantier où la paroi doit être érigée afin de discuter de la procédure et de la séquence appropriées pour assembler, régler et démonter les coffrages en toute sécurité, et pour effectuer une évaluation parallèle des risques liés aux conditions du chantier, avant d’assembler la première d’une série de parois de coffrage. Cette campagne peut prendre la forme d’un document écrit ou d’une vidéo, ou les deux.
Créer un exposé sur la sécurité liée à l’installation, au réglage et au démontage sécuritaires des coffrages, en particulier en ce qui concerne le respect des instructions des fabricants, des dessins techniques, de la supervision et de l’inspection. Cet exposé sur la sécurité peut prendre la forme d’un document écrit ou d’une vidéo, ou les deux.
Émettre un avis sur l’utilisation des coffrages de construction, en particulier en ce qui concerne le respect des instructions des fabricants, des dessins techniques, de la supervision et de l’inspection. Cet avis peut prendre la forme d’un document écrit ou d’une vidéo, ou les deux.
Renforcer la campagne « See Something, Say Something » (si vous voyez quelque chose, dites-le) pour aborder les questions et les défis liés à la culture du lieu de travail sur les projets de construction, notamment :
1. Les répercussions dangereuses et permanentes de la complaisance dans le travail avec les coffrages.
2. L’importance pour un travailleur de se conformer à l’obligation de signaler les préoccupations en matière de santé et de sécurité à un superviseur ou à un employeur afin de protéger les autres travailleurs et les autres corps de métier sur le chantier (c’est-à-dire « si vous voyez quelque chose, dites-le »).
3. Informer les employés sur les étapes de leurs droits (droit de participer, droit de savoir et droit de refuser) et sur les étapes et les mesures à prendre avant de faire part d’un refus de travailler.

À : Association de santé et sécurité dans les infrastructures et Comité provincial syndical-patronal de la santé et de la sécurité

Dans le prolongement des travaux en cours du Highrise Forming Committee (comité sur le coffrage des immeubles de grande hauteur), continuer à plaider en faveur d’amendements relatifs aux dispositions du Règlement de l’Ontario 213/91 sur le coffrage et les ouvrages provisoires. Poursuivre l’élaboration de lignes directrices pour la conception et l’inspection des coffrages et continuer à élaborer un livre type de précisions pour aider l’industrie.
Prendre des mesures pour promouvoir l’amélioration de la norme CSA S269.1 afin que les instructions et les procédures de réétaiement indiquent quelles sont les étapes critiques, pourquoi elles le sont et comment elles doivent être inspectées pendant l’érection des coffrages et des ouvrages provisoires.

À : LiUNA, section locale 183

Faites savoir à vos membres qu’il existe un programme de formation sur le coffrage auquel leurs employeurs peuvent les inscrire.
Étudiez et élaborez éventuellement une formation pour soutenir et améliorer la capacité de vos membres à lire et à comprendre les dessins techniques.
Envisagez de créer un formulaire standard de certificat de décharge comprenant un champ énumérant la formation générale et spécifique du travailleur.

Campbell, Christopher
Hart, Fabian

tenue à : virtuellement (25, avenue Morton Shulman, Toronto)
du : 21 février
au : 6 mars, 2025
par : D^r John Carlisle, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Christopher Campbell
À l’âge : 55
Date et heure du décès : 11 octobre 2018
Lieu du décès : Centre des sciences de la santé de London (Hôpital Victoria), 800, chemin Commissioners Est, London
Cause du décès : toxicité multidrogue (fentanyl, cocaïne, méthamphétamine, trazodone, éthanol)
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Fabian Hart
À l’âge : 34
Date et heure du décès : 2 février 2021
Lieu du décès : Centre des sciences de la santé de London (Hôpital Victoria), 800, chemin Commissioners Est, London
Cause du décès : méthamphétamine - toxicité des amphétamines
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 6 mars, 2025
Nom du président pour l’Ontario : D^r John Carlisle
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Christopher Campbell, Fabian Hart

Recommandations du jury

Au Service de police de London :

Évaluer la faisabilité de l’intégration de professionnels de la santé au sein du centre de détention du quartier général. Le rôle des professionnels de la santé doit comprendre ce qui suit :
1. effectuer des évaluations initiales et continues de la santé des personnes détenues
2. fournir des soins médicaux aigus aux personnes détenues
3. déterminer si des personnes détenues ont besoin d’être transportées à l’hôpital
4. fournir une formation sur les affections médicales pertinentes, le cas échéant
Évaluer la faisabilité de conclure une entente contractuelle avec un professionnel de la santé ou un service médical de soutien qu’il est possible de contacter pour une consultation et des conseils immédiats chaque fois que la santé d’une personne détenue devient une préoccupation.
Installer des capteurs biométriques dans les cellules de détention provisoire du centre de détention du quartier général pour surveiller les signes vitaux des personnes détenues. Si toutes les cellules ne sont pas équipées de capteurs biométriques, tous les efforts doivent être déployés pour s’assurer que les personnes détenues présentant un comportement médicalement préoccupant et/ou exprimant toute préoccupation concernant leur santé doivent être placées dans une cellule dotée d’équipement de surveillance biométrique. Consulter d’autres services de police ayant un modèle similaire pour déterminer la formation requise sur la biométrie pour tout le personnel du centre de détention du quartier général.
Examiner la faisabilité de mettre à jour le logiciel du centre de détention du quartier général afin de faciliter l’accès et/ou la recherche des dossiers de détention précédents afin d’améliorer l’accès à l’information lors de l’enregistrement d’une personne détenue.
Examiner la faisabilité de fournir et/ou d’intégrer une ressource constituée d’une base de données de médicaments dans le logiciel du centre de détention du quartier général qui serait en mesure de signaler des médicaments à haut risque. Une telle ressource pourrait inclure des renseignements sur les médicaments qui nécessitent une surveillance ou qui font l’objet de contre-indications. Une telle mesure doit être mise en place en collaboration avec un pharmacien ou un professionnel de la santé.
Modifier la procédure afin de s’assurer que lorsque les efforts initiaux visant à localiser les médicaments sur ordonnance échouent, d’autres investigations doivent être faites auprès de la personne détenue. Cela devrait inclure :
1. D’autres champs obligatoires/invites dans le dossier de détention concernant la façon dont le médicament pourrait être obtenu, avec qui communiquer, quelles tentatives ont été faites et s’il n’a pas été obtenu.
2. Documentation sur les mesures prises et le résultat.
Modifier/normaliser les procédures du dossier de détention pour ce qui suit :
1. Exiger que tous les problèmes de santé observables et/ou signalés soient saisis dès que possible;
2. Ces renseignements doivent être communiqués aux quarts suivants et aux quarts subséquents pendant le processus de débreffage afin de s’assurer que l’agent responsable en poste dispose des renseignements sur la santé de la personne détenue, y compris tout changement survenu au long de sa période de détention.
3. Un modèle normalisé pour le transfert d’un quart à l’autre qui nécessite l’approbation de l’agent responsable.
4. Élaboration de lignes directrices à l’égard de mises à jour obligatoires à intervalles réguliers de l’état des personnes détenues.
5. Des renseignements exacts doivent être fournis aux intervenants appropriés, comme les services médicaux d’urgence et le bureau du coroner.
6. Inclure les renseignements pertinents sur le transfert entre les agents d’arrestation et le personnel du centre de détention du quartier général.
Créer une procédure pour s’assurer que les débreffages opérationnels sont tenus pour les agents impliqués dans un décès durant la détention ou touchés par un décès après l’achèvement d’une enquête de la unité spéciale d'enquête, et une fois qu’il n’y a plus d’obstacles ou de restrictions juridiques empêchant le débreffage d’avoir lieu. Le cas échéant, informer tout le personnel à propos des leçons apprises et des considérations relatives aux pratiques exemplaires.
S’assurer que tous les membres de première ligne, y compris les membres du centre de détention du quartier général, reçoivent une formation sur les signes et les symptômes du sevrage alcoolique, y compris des renseignements sur le fait que le sevrage alcoolique est une affection potentiellement mortelle qui peut nécessiter des soins médicaux. Le cas échéant, des ressources sur les outils d’évaluation doivent être mises à disposition à titre de référence, comme l’échelle de sevrage des opiacés cliniques (Clinical Opiate Withdrawal Scale) et l’évaluation de sevrage de l’alcool de l’Institut clinique (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol). Cette formation doit être examinée et mise à jour régulièrement en collaboration avec un professionnel de la santé. Les membres de première ligne devraient recevoir cette formation au moment de l’orientation, ainsi que sur une base régulière.
S’assurer que la formation de tous les membres en poste au centre de détention du quartier général comprend la sensibilisation au fait que, lors d’incidents critiques, la surveillance audio et vidéo peut être vue dans le cadre de procédures publiques où les interactions entre les membres du Service de police de London pourraient être examinées.
Examiner la faisabilité de l’adoption d’un système de documentation électronique destiné à la vérification des cellules qui est efficace et utilise des options normalisées.
Examiner la faisabilité d’effectuer des vérifications internes sur l’enregistrement, la documentation et d’autres processus liés aux soins des personnes détenues au centre de détention du quartier général, afin d’assurer l’efficacité et la conformité aux procédures et à la formation sur une base régulière.
Passer en revue la formation sur la stigmatisation et les préjugés concernant la consommation de substances (drogues et alcool) et, si une telle formation n’existe pas, prière de la mettre en œuvre.
Examiner la faisabilité d’améliorer la formation et l’équipement fourni aux policiers destiné aux tests sur les lieux de l’arrestation, en ce qui concerne les tests de dépistage de l’alcool et des drogues pour les accusations de facultés affaiblies.
Passer en revue la formation basée sur des scénarios afin d’inclure en particulier les situations médicales dans le centre de détention du quartier général.
Passer en revue le « Protocole de transport médical du centre de détention du quartier général » (organigramme d’hôpital du centre de détention du quartier général) en collaboration avec un professionnel de la santé et le diffuser largement à tous les membres du service, afin d’aider à la gestion des personnes détenues.
Examiner la faisabilité de mettre à jour la surveillance audio au sein du centre de détention du quartier général.

Au Collège de police de l’Ontario :

Offrir un cours ou une séance sur les pratiques exemplaires concernant les soins aux personnes détenues.

Quisses, Sherman Kirby

Nom du défunt : Sherman Kirby Quisses
À l’âge : 35
Date et heure du décès : 4 juin 2012
Lieu du décès : Centre régional des sciences de la santé de Thunder Bay
Cause du décès : encéphalopathie hypoxique‑ischémique due à un traumatisme cervical pénétrant
Circonstances du décès : homicide

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (virtuellement)
du : 24 février
au : 21 mars, 2025
par : D^r David Cameron, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 21 mars, 2025
Nom du président pour l’Ontario : D^r David Cameron
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Sherman Kirby Quisses

Recommandations du jury

Le ministère devrait embaucher des psychologues au Centre correctionnel de Thunder Bay et explorer des mesures incitatives pour attirer les meilleurs candidats.
Le ministère devrait continuer à offrir des possibilités de collaboration et de communication entre les membres du personnel des soins de santé, les professionnels de la santé contractuels et les autres membres multidisciplinaires des cercles de soins des patients en milieu correctionnel et améliorer ces possibilités, tout en assurant la protection adéquate des renseignements personnels sur la santé.
Le ministère devrait s’assurer que l’ensemble des membres du personnel, y compris le personnel des soins de santé et le personnel contractuel, connaît les programmes destinés aux Autochtones, notamment en donnant de l’information sur ces programmes.
Le ministère devrait veiller à ce que l’unité de soins de santé du Centre correctionnel de Thunder Bay fasse l’objet d’un examen régulier afin d’examiner des améliorations adéquates à apporter en temps opportun, et de répondre aux préoccupations potentielles concernant les processus qui permettent aux patients de discuter de leurs problèmes de santé mentale et physique avec le personnel des soins de santé.
Puisque les lits superposés sont toujours utilisés au Centre correctionnel de Thunder Bay, le ministère devrait élaborer une politique officielle interdisant aux personnes détenues de suspendre aux lits superposés tout objet susceptible d’obstruer la vue sur le dortoir.
Entre‑temps, le ministère devrait élaborer une politique officielle décrivant les mesures à prendre pour vérifier les allées et venues d’une personne détenue qui n’est pas présente dans son lit lors des vérifications.
Le ministère devrait veiller à ce que soit créée, dans le nouvel établissement correctionnel de Thunder Bay, une unité de santé mentale où les personnes détenues qui présentent des symptômes associés aux maladies mentales ou celles qui font l’objet d’un examen visant à déceler une maladie mentale peuvent être hébergées, évaluées et traitées. Il convient de prendre en considération ce qui suit :
1. les agents correctionnels, les membres du personnel des soins de santé, les agents de liaison pour les détenus autochtones (ALDA) et les autres fournisseurs de services qui transmettent de l’information sur les détenus de l’unité, y compris les observations faites et les besoins pour la journée;
2. les agents des services correctionnels, les membres du personnel des soins de santé, les ALDA et les autres fournisseurs de services qui travaillent ensemble dans cette unité pour créer un environnement propice aux soins;
3. veiller à ce que l’accent soit mis sur l’évaluation et le traitement des problèmes de santé mentale ainsi que les activités favorisant une santé mentale optimale, tant à l’intérieur de l’établissement que lorsque les détenus sont réintégrés dans la communauté.
Le ministère devrait veiller à ce que le nouvel établissement correctionnel de Thunder Bay dispose d’un espace culturel autochtone suffisant pour les programmes, les cérémonies et les célébrations, y compris de l’infrastructure nécessaire pour organiser des cérémonies de purification par la fumée à l’intérieur. Le ministère devrait consulter les communautés et les organisations autochtones au sujet de la construction, la conception et l’utilisation de ces espaces.
Le ministère devrait se renseigner pour savoir si le nouvel établissement correctionnel de Thunder Bay dispose de l’espace et des ressources nécessaires pour organiser des vidéoconférences entre les détenus autochtones et leur famille, leur communauté, leur conseil et leurs Aînés.
Le ministère devrait veiller à ce que les personnes détenues bénéficient d’un soutien immédiatement après un incident critique, y compris d’un service de consultation individuel.
Le ministère devrait veiller à ce que les mesures de soutien en cas d’incident critique destinées à l’ensemble du personnel comprennent un suivi et veiller à offrir des options flexibles d’accès aux mesures de soutien.
Le ministère devrait continuer à veiller à ce que les services offerts par les ALDA et les Aînés soient suffisants pour répondre aux besoins des personnes autochtones détenues. Les personnes autochtones devraient pouvoir exercer leurs droits en matière de spiritualité et accéder aux programmes de façon uniforme et régulière et sans attente déraisonnable. Plus particulièrement :
1. Le ministère devrait prendre des mesures pour s’assurer que le poste d’ALDA est financé de manière adéquate en tant que poste permanent à temps plein;
2. Le ministère devrait envisager d’augmenter le nombre d’ALDA au Centre correctionnel de Thunder Bay pour répondre aux besoins des personnes autochtones détenues, afin que les programmes et les services soient, au minimum, représentatifs de leurs besoins ou tiennent compte du nombre de personnes autochtones dans chaque établissement;
3. Le ministère devrait élaborer une politique et une orientation qui reconnaissent le rôle et la fonction des ALDA et des Aînés comme étant essentiels à l’accès à la spiritualité et à la culture autochtones ainsi qu’à la santé et au bien‑être;
4. Le ministère devrait soutenir les honoraires jugés appropriés par les Aînés établis dans ses contrats avec les fournisseurs de services autochtones afin de garantir que les Aînés sont correctement rémunérés pour le travail important qu’ils effectuent, qui permet aux détenus autochtones d’exercer leurs droits spirituels;
5. Le ministère devrait réviser la politique de santé et la politique sur les ALDA pour s’assurer que l’accès aux soutiens culturels et spirituels est reconnu comme un droit fondamental en matière de soins de santé pour tous les détenus;
6. Le ministère devrait lancer une consultation communautaire sur l’élaboration des programmes de base pour les Autochtones avec les dirigeants autochtones, y compris les communautés et les organisations des Premières Nations, des Métis et des Inuits, notamment les organisations de santé qui sont établies à la fois dans les régions rurales et éloignées et dans les centres urbains.
Le ministère devrait prendre des mesures pour recruter du personnel et des gestionnaires autochtones pour les opérations et les soins de santé, y compris des étudiants autochtones des domaines concernés.
Le ministère devrait traduire les affiches d’information de l’Outil SAFER d’évaluation des risques relatifs à la sécurité dans les langues autochtones et les afficher dans les aires les plus fréquentées du Centre correctionnel de Thunder Bay.
Le ministère devrait s’assurer qu’un soutien approprié est fourni aux détenus qui demandent une révision de leur cote selon l’Outil SAFER, notamment des renseignements pertinents qui figurent dans leur profil du Système informatique de suivi des contrevenants (SISC).
Le ministère devrait s’assurer que les inconduites précédemment saisies dans le profil du SISC d’une personne sont mises à jour pour refléter le résultat des inconduites et les décisions connexes.
Le ministère devrait s’assurer que des politiques sont en place pour que les préoccupations quant au comportement ou les problèmes liés à la santé mentale soient documentés et communiqués entre les membres du personnel, et ce, de manière uniforme.
Le ministère devrait exiger que tous les membres du personnel de première ligne et les personnes ayant un rôle de gestion ou de supervision au Centre correctionnel de Thunder Bay suivent une formation propre aux autochtones. La formation devrait viser à mettre en place des modèles de soins adaptés à la culture et tenant compte des traumatismes conçus spécifiquement pour les détenus autochtones et comprendre de l’information sur le colonialisme, les répercussions des traumatismes et les traumatismes intergénérationnels. Elle devrait également traiter de l’utilisation de célébrations, de cérémonies et d’événements culturels autochtones pour promouvoir la sensibilisation aux communautés autochtones, à leurs forces et à leur résilience. La formation devrait être conçue et donnée par des Autochtones.
Tous les membres du personnel de première ligne qui travaillent au Centre correctionnel de Thunder Bay devraient bénéficier de possibilités de formation et d’apprentissage continus en matière de santé mentale, y compris d’une formation sur tous les outils de santé mentale utilisés au Centre. La reconnaissance des changements de comportement importants liés à la maladie mentale, les techniques de désamorçage non violentes, le risque de psychose et la reconnaissance de celle‑ci et les leçons tirées des incidents critiques pouvant survenir dans l’établissement devraient faire partie de cet apprentissage continu.
Le ministère devrait veiller à ce que les ALDA disposent d’un soutien immédiatement après qu’un incident critique est survenu dans l’établissement.
Le ministère devrait encourager la participation des membres du personnel aux cérémonies et célébrations autochtones afin que ceux‑ci comprennent mieux les points forts des pratiques culturelles autochtones. Cette participation devrait être considérée comme faisant partie des tâches opérationnelles des membres du personnel et, si cela est nécessaire et réalisable, des changements devraient être apportés à la dotation pour répondre à cette exigence.
Le ministère et le Centre correctionnel de Thunder Bay devraient entamer des consultations avec les communautés autochtones par le biais d’organisations politiques territoriales (p. ex. la Nation Nishnawbe Aski), de conseils tribaux (p. ex. le Conseil tribal de Matawa) ou de communautés des Premières Nations afin de mieux comprendre les communautés auxquelles appartiennent les personnes autochtones détenues. L’objectif est de créer des profils communautaires qui seront rédigés ou approuvés par ces mêmes communautés. À la lumière de cette consultation, les profils devraient comprendre, sans s’y limiter, des renseignements sur l’emplacement/la géographie de la communauté d’un Autochtone, sa langue, son histoire, son alimentation, ses saisons de chasse, les expériences de ses membres avec les pensionnats et/ou les externats indiens, ainsi que tout autre défi ou force propre à la communauté. Le profil de la communauté doit figurer dans le profil du détenu dans le SISC et être facilement accessible à l’ensemble du personnel.
Le ministère devrait veiller à ce que les personnes qui en font la demande reçoivent par écrit leur cote selon l’Outil SAFER ainsi que de l’information sur leur droit de demander une révision.
Le ministère devrait examiner les lacunes qui existent dans l’évaluation et la consignation de l’implication d’une personne dans une inconduite ainsi que l’incidence qu’ont ces lacunes sur la cote selon l’Outil SAFER de cette personne même si elle est déclarée non coupable de l’inconduite.

Mars

Jenkins, Troy

Nom du défunt : Troy Jenkins
À l’âge : 55
Date et heure du décès : 9 juin, 2021
Lieu du décès : Hôpital Michael Garron : 825, avenue Coxwell, East York
Cause du décès : toxicité de la cocaine
Circonstances du décès : accident

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (virtuellement)
du : 3 mars
au : 4 mars, 2025
par : D^re Bonnie Goldberg, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 29 janvier, 2025
Nom du président pour l’Ontario : D^re Bonnie Goldberg
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Troy Jenkins

Recommandations du jury

Aucune recommandations.

Lewis, Calvin

Nom du défunt : Calvin Lewis
À l’âge : 32
Date et heure du décès : 19 julliet 2021
Lieu du décès : Hôpital Civic d'Ottawa, 1053, avenue Carling, Ottawa
Cause du décès : thromboembolie pulmonaire due à une thrombose veineuse profonde
Circonstances du décès : naturel

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (virtuellement)
du : 3 mars
au : 11 mars, 2025
par : D^r Ronald Goldstein, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 11 mars, 2025
Nom du président pour l’Ontario : D^r Ronald Goldstein
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Calvin Lewis

Recommandations du jury

À l’intention du ministère du Solliciteur général (SOLGEN) et du Centre de détention d’Ottawa-Carleton (CDOC) :

Dotation en personnel

Effectuer un examen du modèle de soins de santé et de soins de santé mentale au CDOC. L’examen devrait porter sur ce qui suit :
1. L’embauche de psychologues supplémentaires au CDOC, y compris la possibilité de postes à temps partiel.
2. De façon continue, s’efforcer de veiller à ce que la rémunération ne devienne pas un défi chronique pour les praticiens de la santé mentale qui travaillent dans les établissements correctionnels provinciaux.
3. Déterminer et traiter le nombre de postes non comblés dans l’Unité des services de santé (p.ex., personnel infirmier praticien, psychiatres).
4. Des mesures supplémentaires qui peuvent être prises pour attirer et maintenir en poste du personnel à ces postes, ainsi que des mesures pour exécuter toutes les heures contractuelles existantes prévues au contrat avec l’Hôpital royal Ottawa.
5. Veiller à ce que tous les établissements correctionnels provinciaux disposent de ressources suffisantes pour assurer la présence sur place de professionnels de la santé mentale en tout temps (comme des psychiatres, des psychologues, et du personnel infirmier en santé mentale).
6. Mettre en place un horaire de garde pour les services de psychiatrie afin de s’assurer que les besoins en santé mentale des personnes en détention sont pris en compte et défendus en tout temps.
7. Établir une fréquence d’examen des niveaux de dotation appropriés pour les professionnels de la santé du CDOC, y compris les médecins, le personnel infirmier autorisé et le personnel infirmier en santé mentale, afin d’établir un ratio raisonnable de fournisseurs de soins de santé par rapport aux personnes en détention à chaque quart de travail.
8. Envisager l’ajout d’autres professionnels de la santé, comme les membres du personnel infirmier auxiliaire autorisé, et l’augmentation de l’effectif de pharmaciens ou de techniciens en pharmacie, en utilisant pleinement le domaine d’exercice de chaque professionnel.

Les personnes hébergées dans un établissement correctionnel provincial ne devraient pas être autorisées à demeurer dans des conditions de misère. Conformément au rapport « Obligation de prévention » de 2021, on ne renonce pas à son droit aux soins de santé lorsque l’on entre dans le système correctionnel.

Examiner les descriptions de travail, les affectations et les tâches et/ou les ordres permanents afin de s’assurer que les agents correctionnels sont toujours disponibles pour escorter les professionnels de la santé qui prodiguent des soins aux personnes en détention.
Chercher des occasions de créer des partenariats avec des établissements d’enseignement et des organismes professionnels comme l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario et le ministère des Collèges et Universités. L’objectif est d’accorder la priorité aux activités de sensibilisation dans les collèges et universités et aux salons de l’emploi en soins infirmiers, pour sensibiliser davantage le personnel infirmier et le corps étudiant aux possibilités de carrière dans les établissements correctionnels provinciaux.
Évaluer la faisabilité de l’utilisation de processus de recrutement centralisés pour le personnel infirmier à l’échelle provinciale ou dans plusieurs établissements, comme solutions de rechange au recrutement par les établissements individuels.
Envisager d’examiner les critères de sélection afin d’identifier les agents correctionnels qui souhaitent travailler dans un milieu de soins de courte durée aux côtés de l’équipe de soins de santé. Envisager aussi d’offrir une formation supplémentaire afin qu’ils puissent être affectés à des unités de stabilisation pour travailler étroitement et efficacement avec l’équipe de soins de santé dans ces milieux.

Soins de santé/soins de santé mentale

Évaluer la faisabilité et les répercussions de la création d’une unité intégrée de santé mentale au CDOC, en plus de l’unité de stabilisation actuelle.Il s’agit de mieux soutenir et combler les besoins des personnes en détention qui requièrent un soutien ou une supervision supplémentaire en santé mentale. Cette unité devrait être dotée de membres du personnel des opérations et des soins de santé qui ont exprimé leur intérêt, et qui ont reçu une formation spécialisée en matière de prestation des soins et de soutien en santé mentale aux personnes détenues.
Explorer des façons de simplifier la communication interdisciplinaire, par exemple utiliser le système de dossiers médicaux électroniques pour inclure une évaluation par un psychologue et des aiguillages afin de faciliter un accès plus rapide aux services psychiatriques pour les personnes en détention qui présentent des symptômes graves de santé mentale.
Explorer et élargir la mise en place d’une pharmacie à l’interne dans tous les établissements correctionnels provinciaux pour contribuer à l’emballage et à la distribution des médicaments. Cette mesure comprend le financement nécessaire et les ressources en personnel qui pourraient être requises, en fonction des besoins individuels des établissements.
Prendre des mesures pour trouver et utiliser des médicaments préemballés (comme des sachets d’ampoules) dans tous les établissements correctionnels provinciaux. L’objectif consiste à réduire le temps consacré par le personnel infirmier à la préparation et à la distribution des médicaments pour les personnes détenues et à réduire le risque d’erreurs de médication.

Tenue de dossiers améliorée

Continuer de prioriser la prochaine étape de la mise en œuvre du système de dossiers médicaux électroniques (DME) à l’échelle du ministère pour s’assurer qu’il est entièrement disponible et fonctionnel au CDOC et dans tous les établissements correctionnels provinciaux.
Examiner les avantages et la faisabilité d’intégrer au système de DME un processus d’alerte pour signaler les mises à jour apportées au dossier médical d’un patient à l’intention du personnel qui prend part à ses soins.
S’assurer que les formulaires d’observation des soins de santé sont utilisés pour surveiller et observer toute personne en détention qui fait l’objet d’une surveillance pour risque de suicide ou d’une surveillance accrue.Porter une attention particulière aux personnes en détention qui présentent des symptômes graves de santé mentale, et veiller à ce qu’un format électronique en direct soit pris en compte.
Poursuivre les efforts continus visant à améliorer les formulaires d’observation des soins de santé utilisés au CDOC et dans tous les établissements correctionnels provinciaux, ou à créer des formulaires électroniques. On viserait ainsi à améliorer la circulation de l’information entre les agents correctionnels et le personnel des soins de santé et, si possible, à réduire les dédoublements dans la saisie des données dans les formulaires qui se chevauchent.
Vérifier régulièrement les journaux de bord, les dossiers d’observation et les dossiers de santé établis par la direction du CDOC, ainsi que dans tous les autres établissements, pour :
1. veiller à la conformité aux politiques du ministère et aux ordres permanents des établissements
2. cerner les lacunes dans la documentation et la tenue des dossiers
3. mettre en œuvre les mesures correctrices qui peuvent être déterminées

Un registre des vérifications et des résultats doit être conservé. La fréquence des vérifications doit être codifiée dans les politiques et les ordres permanents.

S’assurer qu’à l’admission dans un établissement correctionnel, on demande aux nouveaux arrivants les coordonnées de la personne à contacter en cas d’urgence ou de la personne de soutien à cet égard. Élaborer une politique et des procédures fondées sur le consentement pour utiliser ces coordonnées dans les situations de soins de santé, y compris le transfert à l’hôpital.

Formation et éducation

Offrir à tout le personnel opérationnel et de soins de santé des établissements correctionnels provinciaux une formation sur les risques d’immobilité prolongée chez les personnes en détention. Il s’agit d’améliorer la sensibilisation et de promouvoir la prévention des complications de santé potentiellement graves pouvant découler de l’immobilité (comme une thrombose veineuse profonde). Cette formation doit être incluse dans les documents d’intégration et d’orientation du personnel et revue périodiquement. Dans l’intervalle, diffuser un bulletin à tous les établissements correctionnels provinciaux pour informer le personnel des risques inhérents à la position assise prolongée ou à l’immobilité et des symptômes à surveiller.
Créer des occasions pour le personnel de première ligne, y compris le personnel des soins de santé (p.ex. en soins infirmiers), au CDOC et dans tous les autres établissements, de participer régulièrement à des séances de transfert des connaissances pour favoriser une culture de mentorat et encourager le partage des pratiques exemplaires.
Envisager d’élaborer et de mettre en œuvre des possibilités d’apprentissage structuré dans le cadre desquelles les médecins, le personnel infirmier, les psychologues et d’autres professionnels de la santé participant aux soins des personnes en détention peuvent se rencontrer, discuter et partager leur expérience ou leurs connaissances, par exemple, en ce qui concerne la présentation, l’identification et le traitement des complications qui peuvent découler des effets secondaires des médicaments, du sevrage et de l’immobilité prolongée.
Pour assurer une meilleure conformité à la politique du ministère, offrir une formation améliorée au personnel des opérations qui travaille dans les unités de stabilisation du CDOC et à d’autres établissements correctionnels. Cette formation est axée sur la façon de mieux soutenir les personnes en détention qui peuvent présenter d’importants symptômes de santé mentale. Cette formation améliorée devrait comprendre un examen des politiques, des ordres permanents et des procédures applicables concernant l’identification, le placement et la surveillance des personnes en détention qui éprouvent d’importants problèmes de santé mentale. Cette formation peut, le cas échéant, renforcer l’utilisation des formulaires (conformément aux recommandations 12 et 13), ou le résultat des vérifications (conformément à la recommandation 14).
Veiller à ce que tout le personnel ayant accès au système DME reçoive une formation et du soutien continu dans son utilisation afin d’assurer une utilisation efficace et optimale du système.
Le personnel doit être encouragé à continuer de faire part de ses préoccupations au superviseur des services correctionnels ou au personnel des soins de santé approprié dans le but de protéger la santé des personnes en détention.
Grâce à la formation et à la publication d’un bulletin à l’intention de tout le personnel, renforcer l’exigence selon laquelle l’outil de dépistage en santé mentale utilisé en milieu carcéral doit être rempli dès que possible et au plus tard 96 heures après que les critères du Bref outil de dépistage en santé mentale utilisé en milieu carcéral sont respectés.
Lorsqu’un incident critique survient dans un établissement correctionnel provincial, comme le décès d’une personne en détention, un examen approfondi de la qualité des soins doit être effectué dès que possible avec tout le personnel opérationnel et le personnel soignant participant aux soins de la personne, tout en tenant compte des privilèges juridiques ou de la vie privée. Les membres du personnel opérationnel, des soins de santé et de première ligne doivent être encouragés à donner leur point de vue sur les leçons qui peuvent être tirées des circonstances entourant le décès. L’examen doit analyser tous les documents pertinents pour :
1. évaluer les problèmes liés aux soins ou à la surveillance de la personne
2. cerner les problèmes qui peuvent avoir contribué à l’incident critique ou au décès
3. se pencher sur toutes les solutions qui peuvent être mises en œuvre pour régler ces problèmes

Toute solution trouvée doit être communiquée à l’ensemble du personnel en temps opportun.

Le processus d’examen de la qualité des soins doit être établi dans les politiques et les ordres permanents, le cas échéant.

Pour appuyer l’éducation et la formation (conformément aux recommandations 16, 18 et 19), et en collaboration avec des professionnels de la santé et des experts en santé mentale, élaborer une étude de cas à partir des circonstances du décès de Calvin Lewis. Cette étude devrait mettre l’accent sur l’importance que pourraient avoir les divers symptômes que présentait Calvin Lewis. Elle devrait également tenir compte de la possibilité et du moment des diverses interventions d’urgence éventuelles.
Préconiser auprès des écoles de médecine et des organismes professionnels l’inclusion de matériel d’apprentissage propre à la prestation de soins de santé et de soins de santé mentale compte tenu des défis uniques auxquels font face les personnes en détention avant, pendant, et après l’incarcération.
Explorer des façons d’améliorer la continuité des soins entre les établissements correctionnels, les hôpitaux et les fournisseurs de soins de santé communautaires. Déployer des efforts continus de sensibilisation pour améliorer la sensibilisation et la compréhension des besoins uniques en matière de soins de santé des personnes incarcérées, ainsi que la compréhension de la capacité en matière de soins de santé et du rôle que jouent les établissements correctionnels dans le système global de soins de santé.

À l’intention du SOLGEN :

Communication avec la famille

Créer et mettre en œuvre un protocole de communication axé sur la famille qui fait preuve de compassion et soutient la famille des personnes qui meurent en détention, et en rendre compte. Les commentaires sur la création de ce protocole devraient être sollicités auprès du personnel correctionnel ou des fournisseurs de services rémunérés à l’acte, comme les aumôniers, les agents de liaison des détenus autochtones et les travailleurs sociaux, ainsi que de tout organisme communautaire vers lequel les membres de la famille en deuil peuvent être aiguillés pour obtenir du soutien.

Conseiller en matière de droits

Envisager de mettre en place un poste de conseiller indépendant en matière de droits et de représentant des prisonniers (le « représentant ») dans tous les établissements correctionnels provinciaux pour servir toutes les personnes en détention ayant une maladie mentale grave, comme le définit la politique du ministère. Le représentant doit être responsable de prodiguer des conseils, de défendre les intérêts des personnes concernées et de donner du soutien concernant les politiques et les pratiques correctionnelles, les décisions de placement en logement et le droit aux soins de santé. Le représentant doit être avisé sur-le-champ de toute restriction accrue aux conditions de confinement de la personne en détention.

Avril

Garlow, Robyn

Nom du défunt : Robyn Garlow
À l’âge : 30
Date et heure du décès : 20 octobre 2018
Lieu du décès : Site de l'Hôpital général de Hamilton, 237, rue Barton Est
Cause du décès : blessures par balle au torse
Circonstances du décès : homicide

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (virtuellement)
du : 1 avril
au : 4 avril, 2025
par : D^r Geoffrey Bond, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 4 avril, 2025
Nom du président pour l’Ontario : D^r Geoffrey Bond
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Robyn Garlow

Recommandations du jury

À l’intention du Service de police de Hamilton :

Fournir aux nouvelles recrues une formation sur l’intervention en cas de crise avant qu’elles ne reçoivent celle sur le recours à la force, afin que les compétences acquises lors de la formation à l’intervention en cas de crise puissent être appliquées lors de la formation sur le recours à la force.
Rendre les unités de l’équipe mobile d’intervention rapide en cas de crise (MCRRT) disponibles jour et nuit et en augmenter le nombre pour répondre aux appels concernant des personnes en crise.
Après une analyse des besoins, envisager de mettre en place une ou plusieurs équipes mobiles d’intervention rapide en cas de crise MCCRT pour le centre-ville de Hamilton.
Étudier la possibilité d’offrir à tous les communicateurs l’accès au système local de gestion des dossiers ainsi qu’une formation à son utilisation pour pouvoir fournir des renseignements généraux aux intervenants policiers, en particulier dans le cas d’incidents hautement prioritaires, y compris formuler des requêtes sur les personnes et les adresses concernées.
Dans la politique en matière de suicide ou de tentative de suicide à l’intention des communicateurs, ajouter ce qui suit dans la section décrivant les responsabilités des répartiteurs :
1. Lancer une requête sur l’adresse concernée et fournir le résultat aux intervenants policiers.
2. Lancer une requête dans le Portail de l’Ontario pour les consultations avec les Autochtones et fournir le résultat aux intervenants policiers.
Organiser une formation d’appoint annuelle sur la politique en matière de suicide ou tentative de suicide à l’intention des communicateurs, en mettant l’accent sur le rôle et les responsabilités de la personne répondant aux appels et ceux du répartiteur.
Offrir une formation d’appoint annuelle sur l’intervention en cas de crise aux agents de première ligne.
Mettre en place un processus de compte rendu opérationnel volontaire pour les membres du Service de police de Hamilton impliqués, y compris le personnel des communications, après la clôture d’une enquête de l’Unité des enquêtes spéciales. Informer l’ensemble du personnel des leçons apprises.
Envisager d’utiliser les faits de l’enquête sur le décès de Robyn Garlow pour élaborer un scénario auquel les agents devront participer pour le renouvellement annuel de leur certification.
Examiner la nécessité d’une formation qui propose des approches en fonction des traumatismes propres aux populations autochtones.

À l’intention de tous les services de police de l’Ontario :

Envisager d’offrir à tous les agents une formation à l’intervention en cas de crise dans le cadre du curriculum qui suit la formation du Collège de police de l’Ontario (CPO).
Envisager d’offrir une formation sur l’intervention en cas de crise avant d’offrir une formation sur le recours à la force, afin que les compétences acquises lors de la formation à l’intervention en cas de crise puissent être appliquées lors de la formation sur le recours à la force.
Envisager une formation d’appoint annuelle sur l’intervention en cas de crise pour les agents de 1^re ligne.

À l’intention du CPO et du ministère du Solliciteur général :

Envisager de remplacer par une formation en personne le volet en ligne du programme théorique et appliqué de formation en santé mentale et intervention en cas de crise offert par le CPO.
Envisager d’inclure la formation aux armes à impulsions dans le programme obligatoire pour les recrues de la police au CPO.

Booth, Judy
Thomlinson, Bruce
Van Beek, Anthonia

tenue à : Ottawa
du : 21 avril
au : 1 mai, 2025
par : D^re Louise McNaughton-Filion, président pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Judy Booth
À l’âge : 57
Date et heure du décès : 11 janvier, 2019
Lieu du décès : Station d’autobus Westboro, Ottawa
Cause du décès : Multiples blessures de nature contondante
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Bruce Thomlinson
À l’âge : 56
Date et heure du décès : 11 janvier, 2019
Lieu du décès : L’Hôpital d’Ottawa – Campus Civic
Cause du décès : multiples blessures de nature contondante
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Anthonia Van Beek
À l’âge : 65
Date et heure du décès : 11 janvier, 2019
Lieu du décès : L’Hôpital d’Ottawa – Campus Civic
Cause du décès : multiples blessures de nature contondante
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 1 mai, 2025
Nom du président pour l’Ontario : D^re Louise McNaughton-Filion
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Judy Booth, Bruce Thomlinson, Anthonia Van Beek

Recommandations du jury

À la Ville d’Ottawa (« la Ville ») :

Principes directeurs

La Ville doit veiller à ce que toutes les décisions concernant le transport en commun mettent la sécurité au premier plan en adoptant les mesures suivantes :
1. Toutes les décisions concernant les parcs automobiles, les infrastructures et les passagers doivent être examinées dans l’optique de la sécurité, en tenant compte d’une approche axée sur la sécurité des systèmes aux étapes de la planification, de la mise en œuvre et de l’entretien.
2. Toutes les décisions en matière de sécurité doivent être appliquées en temps utile et de manière coordonnée. À cette fin, des alarmes automatisées ou un « système de mise de l’avant » devraient être mis en œuvre pour toutes les décisions en matière de sécurité.
3. Une personne responsable doit être désignée pour assurer le suivi de toute initiative ou réponse en matière de sécurité, et ces initiatives et réponses doivent faire l’objet d’un rapport régulier à un niveau élevé d’autorité, avec une responsabilité claire.
4. Il convient d’examiner régulièrement les indicateurs de rendement clés en matière de sécurité au plus haut niveau du processus décisionnel relatif au transport en commun d’Ottawa, en mettant l’accent sur l’amélioration continue.

Infrastructure

La Ville doit réduire à 30 km/h la vitesse d’approche des stations de transport en commun situées sur les voies réservées au transport en commun jusqu’à ce que les conditions suivantes soient remplies :
1. Les auvents des stations dont le décalage latéral est inférieur à trois (3) mètres par rapport à la face de la bordure sont soit enlevés, soit remplacés par une structure frangible;
2. Des mesures de prévention physiques, telles que des barrières de béton effilées ou d’autres formes de glissières de sécurité, sont installées pour séparer les autobus des clients qui attendent.
La Ville doit recourir à des stratégies de réduction de la vitesse de circulation conçues pour ralentir les véhicules à l’approche d’une station de transport en commun le long des voies de transport en commun.
La Ville doit évaluer tous les itinéraires des autobus à étage sur la voie de transport en commun afin de détecter les risques d’intrusion, à la fois par des obstructions sur la chaussée et par des obstructions situées dans une « zone de dégagement » de trois (3) mètres.
La Ville doit installer des panneaux de vitesse radar sur toutes les voies de transport en commun afin d’encourager le respect des limites de vitesse, en particulier aux endroits où la limite de vitesse passe à une limite inférieure (p. ex.abbr> à l’approche d’un abribus).
La Ville doit modifier régulièrement les lignes directrices relatives à la conception des voies de transport en commun et des stations afin d’y intégrer les pratiques exemplaires en matière de sécurité les plus à jour, y compris les lignes directrices du ministère des Transports et de l’Association des transports du Canada, s’il y a lieu.
Pour tous les projets de construction de voies de transport en commun, l’entrepreneur et l’administrateur du contrat doivent relever toutes les questions de sécurité et en discuter lors de la réunion préalable à la construction et consigner l’information dans le procès‑verbal de cette réunion, afin que ces questions puissent faire l’objet d’un suivi et être traitées de manière appropriée au fil du projet. Une personne responsable doit être désignée pour superviser cette tâche.
Lorsqu’un projet de construction nécessite un marquage temporaire de la chaussée, les mesures suivantes doivent être prises :
1. L’administrateur du contrat doit rappeler à l’entrepreneur l’obligation de retirer les marques de la chaussée en transmettant une instruction spécifique à l’emplacement.
2. L’inspecteur de la construction doit être présent sur les lieux lorsque l’entrepreneur enlève les marques afin de s’assurer que les travaux sont effectués conformément au contrat.
La Ville doit désigner un représentant de la planification du transport en commun chargé de se rendre sur place après l’achèvement d’un projet de construction d’une voie de transport en commun afin de s’assurer que la voie est dégagée et qu’un autobus peut y circuler en toute sécurité avant la reprise des activités normales.
La Ville doit procéder à des inspections proactives de la sécurité des voies de transport en commun à intervalle régulier afin de relever les risques pour la sécurité tels que les lignes potentiellement trompeuses provenant de projets de construction antérieurs. Les inspections doivent avoir lieu au moins une fois par an.
La Ville doit assurer un déneigement approprié aux abords des stations le long des voies de transport en commun.
La Ville doit veiller à ce que ses rapports en réponse aux vérifications de la sécurité routière soient produits rapidement et transmis directement aux vérificateurs qui ont effectué la vérification initiale.
La Ville doit intégrer le point de vue des chauffeurs d’autobus dans toutes les vérifications de la sécurité routière.

Formation

Lors de la formation des nouveaux chauffeurs d’autobus, la Ville doit évaluer la compétence des nouveaux chauffeurs sur tous les types d’autobus avant qu’ils ne soient autorisés à conduire chaque type d’autobus avec des passagers.
Pour permettre la rétroaction ainsi que l’offre de conseils et de soutien supplémentaires, la Ville doit élargir le programme de mentorat des chauffeurs d’autobus pour veiller à ce qui suit :
1. Lorsque cela est possible sur le plan opérationnel, un mentor qualifié doit être présent pour observer les stagiaires qui conduisent chaque type d’autobus vers la fin de la formation des nouveaux chauffeurs d’autobus.
2. Au cours des trois premiers mois de la période de probation des nouveaux chauffeurs d’autobus, un mentor qualifié est présent pour observer ceux‑ci lorsqu’ils conduisent chaque type d’autobus en service pendant au moins un quart de travail.
La Ville doit améliorer la formation actuelle des nouveaux chauffeurs d’autobus en offrant aux stagiaires une formation pratique dans le véhicule et une formation sur le freinage d’urgence de tous les types d’autobus.
La Ville doit s’assurer que l’exigence opérationnelle relative aux appareils électroniques personnels n^o BPTO-S001-01-OREQ est spécifiquement examinée lors de la formation des nouveaux chauffeurs d’autobus et chaque année par la suite.
La Ville doit mettre en place une formation basée sur des scénarios dans le cadre de la formation des nouveaux chauffeurs d’autobus et de la formation de mise à niveau des compétences en abordant les circonstances de collisions précédentes d’une manière qui tient compte des traumatismes.
La Ville doit ajouter au programme de formation des nouveaux chauffeurs d’autobus une formation conçue pour s’assurer que les nouveaux chauffeurs connaissent bien les itinéraires de transport en commun. Le niveau de formation requis peut être fondé sur la familiarité des chauffeurs avec la ville.
La Ville doit continuer à encourager l’embauche de personnes ayant de l’expérience dans la conduite d’autobus ou d’autres véhicules commerciaux.
La Ville doit continuer à offrir une formation exhaustive sur les risques associés à la distraction, à la fatigue et à d’autres facteurs humains dans le cadre du programme de formation des nouveaux chauffeurs d’autobus.
En ce qui concerne la formation de mise à niveau à la suite d’une collision grave, la Ville doit exiger que l’on fasse un suivi continu du rendement du chauffeur concerné afin de déterminer si celui‑ci doit suivre plus de formation, notamment par le biais d’observations et d’évaluations sur la route et de la télématique, s’il y a lieu.
La Ville doit examiner la possibilité de mettre à niveau le simulateur ou de le remplacer et remettre en place la formation sur simulateur en tant qu’élément de :
1. la formation des nouveaux chauffeurs d’autobus
2. la formation de mise à niveau à la suite d’une collision, y compris la reconstitution des conditions spécifiques de la collision et l’évaluation des compétences pertinentes
La Ville doit mettre en place des autobus réservés à la formation afin de s’assurer que les employés puissent s’exercer à conduire tous les types de bus en service, et ce, pendant toutes les heures où le service peut être offert, notamment pendant les heures de pointe. Le temps de conduite total ne doit pas être inférieur à celui qui est actuellement prévu, et le temps de conduite de chaque modèle doit être uniforme d’un cours à l’autre.
La Ville doit mettre en place une procédure d’évaluation distincte pour les chauffeurs en période de probation à la suite d’une collision grave évitable. Avant de reprendre son service, le conducteur en période de probation doit suivre une formation de mise à niveau des compétences professionnelles qui comprend un minimum de cinq jours de formation portant notamment sur des compétences de conduite défensive et d’autres compétences relevées dans le cadre de l’enquête sur la collision. Le plan de formation visant à renforcer les compétences professionnelles doit être approuvé par le chef de sécurité.

Surveillance de la sécurité

La Ville doit faire la promotion d’une façon dont le public peut signaler tout problème de sécurité dans les transports en commun, et ce, en tout temps. Ces coordonnées doivent être affichées dans les autobus et les stations et, dans la mesure du possible, figurer sur les cartes Presto, entre autres options.
La Ville doit faire passer de deux fois par mois à une fois par jour la fréquence des vérifications du dossier de conduite des chauffeurs de véhicules de transport en commun, à des fins de contrôle de la sécurité.
La Ville doit afficher dans tous les autobus de transport en commun un avis à l’intention du chauffeur et des membres du public qui présente, dans un langage approprié et/ou sous forme d’infographie, pour chaque public visé, les obligations énoncées dans l’exigence opérationnelle relative aux appareils électroniques personnels n^o BPTO-S001-01-OREQ.
La Ville doit réaliser chaque année une vérification de la sécurité pour examiner les répercussions des recommandations et des règlements nouveaux ou modifiés relatifs à l’infrastructure des voies de transport en commun et aux véhicules de transport en commun.

Collecte et analyse de données sur la sécurité

La Ville doit continuer de s’assurer qu’elle utilise une approche de prévention des risques fondée sur les données.
La Ville doit réaliser une analyse des incidents liés aux chauffeurs, tels que les collisions, les infractions, les freinages brusques ou toute autre manipulation dangereuse du véhicule, afin d’évaluer si les nouveaux chauffeurs présentent un risque élevé en général, avec des types d’autobus ou des itinéraires spécifiques. Les résultats de cette analyse doivent servir de base aux mises à jour de la formation, s’il y a lieu.
La Ville doit élaborer une norme concernant le nombre et la fréquence des contrôles aléatoires de la vitesse par radar effectués le long de toutes les voies de transport en commun à l’aide de radars portatifs. Le chef de sécurité doit inclure l’analyse de ces données dans l’évaluation des tendances en matière de sécurité.
La Ville doit désigner une équipe multidisciplinaire bien au fait de la sécurité routière pour analyser les causes profondes des futures collisions graves impliquant des autobus d’OC Transpo, en se basant sur une approche fondée sur des systèmes sûrs. Chaque analyse des causes profondes doit examiner et documenter les causes des collisions, les mesures de prévention et les recommandations pour l’amélioration de la sécurité, et doit être transmise au chef de sécurité.
La Ville doit installer des systèmes de télématique, semblables à ceux de Geotab, sur au moins un échantillon d’autobus, de manière à obtenir des données fiables et valides à utiliser à des fins de sécurité. Ces données doivent faire l’objet d’un suivi régulier par un membre responsable de l’équipe de gouvernance.
La Ville doit étudier la possibilité d’utiliser la télématique, des caméras orientées vers le chauffeur ou d’autres options technologiques qui permettraient aux exploitants de services de transport en commun d’obtenir de l’information en temps réel sur les distractions potentielles, la fatigue et les comportements dangereux au volant.
La Ville doit installer des caméras orientées vers le chauffeur dans tous les autobus d’OC Transpo à des fins de sécurité, tout en garantissant une protection appropriée de la vie privée des employés. Ces données doivent faire l’objet d’un suivi régulier par un membre responsable de l’équipe de gouvernance. OC Transpo peut s’appuyer sur le Règlement sur les enregistreurs audio et vidéo de locomotive, pris en application de la Loi sur la sécurité ferroviaire, pour la mise en œuvre de cette initiative.

Technologie d’aide à la conduite

La Ville doit surveiller les systèmes d’adaptation de la vitesse pour s’assurer qu’OC Transpo est au courant des technologies nouvelles et émergentes susceptibles d’améliorer la sécurité du transport en commun.
Afin d’inciter les fabricants d’autobus à développer des technologies d’aide à la conduite qui seront utilisées par OC Transpo et d’autres exploitants d’autobus municipaux, la Ville doit collaborer avec ces derniers pour élaborer des normes de sécurité qui approuvent l’utilisation de ces technologies et veiller à ce que ces normes soient communiquées à grande échelle aux fabricants d’autobus. Ces technologies doivent comprendre, sans s’y limiter, des systèmes d’adaptation de la vitesse, de suivi de voie et anticollision, ainsi que des systèmes télématiques qui permettraient d’informer en temps réel les exploitants de transport en commun des risques de distraction et des cas de fatigue et de comportement dangereux au volant.

À la Ville d’Ottawa et au ministère des Transports (MTO) :

La Ville doit publier, de manière transparente et accessible au public, des indicateurs de rendement clés pour la réduction des collisions impliquant des autobus, et communiquer ceux‑ci au MTO.

À Alexander Dennis Limited et à la Ville d’Ottawa (« la Ville ») :

Alexander Dennis Limited, en consultation avec la Ville, doit mener une étude sur l’efficacité des barrières à l’avant du pont supérieur des autobus à étage pour prévenir l’éjection des passagers en cas de collision. Si elles sont jugées efficaces, des mesures correctives doivent être prises pour adapter les autobus existants du parc de la Ville.

Au MTOabbr> :

Immatriculation d’utilisateur de véhicule utilitaire (IUVU)

Lorsqu’un certificat d’IUVU s’applique à un exploitant qui utilise à la fois des véhicules de transport en commun et d’autres véhicules de parc automobile, le MTO doit exiger une ventilation et une identification des taux globaux d’infractions distinctes pour les véhicules de transport en commun et les autres véhicules de parc automobile, avec des déclencheurs distincts pour les lettres d’avertissement, les inspections et autres interventions, afin d’assurer un meilleur suivi des pratiques sûres.
Le MTO doit publier, de manière transparente et accessible, les taux globaux d’infractions pour les exploitants de services de transport en commun municipaux de manière à permettre une comparaison valable.
Le MTO doit cerner les exploitants de services de transport en commun municipaux qui obtiennent des cotes de sécurité élevées et les encourager à encadrer les exploitants dont les taux globaux d’infractions sont plus élevés, dans le but de partager les pratiques exemplaires et les leçons retenues dans l’intérêt de la sécurité publique.
En consultation avec les exploitants de services de transport en commun municipaux, le MTO doit élaborer un processus normalisé d’analyse des causes profondes des accidents mortels et des autres collisions graves impliquant des autobus de transport en commun, en se basant sur une approche fondée sur des systèmes sûrs. Cette analyse normalisée des causes profondes doit exiger que toutes les causes de collision, les mesures de prévention et les recommandations d’amélioration soient examinées et documentées par une équipe multidisciplinaire qui connaît bien la sécurité routière.

Programme d’attestation de la compétence des conducteurs

Le MTO doit établir des exigences minimales obligatoires en matière de temps de conduite pour chaque véhicule de catégorie C, en consultation avec les exploitants de services de transport en commun municipaux qui participent au Programme d’attestation de la compétence des conducteurs (PACC).
Le MTO doit modifier la politique actuelle du PACC afin d’exiger un temps de conduite minimum obligatoire pour chaque véhicule de catégorie C que le stagiaire conduira après sa formation.
Le MTO doit exiger que les vérifications de validation, les vérifications de conformité et les « évaluations mystères » des organismes de transport en commun participant au PACC soient effectuées par le personnel du MTO ou par des vérificateurs tiers ayant des connaissances spécialisées dans la formation des chauffeurs, la sécurité du transport en commun et l’apprentissage des adultes.
Le MTO doit exiger que les vérifications du PACC évaluent la qualité et l’exhaustivité de la formation par rapport à des critères d’évaluation objectivement mesurables, notamment le rendement du chauffeur, les compétences de l’instructeur et les principes de l’apprentissage des adultes.

Roadside Evaluation Manual (2018)

Le MTO doit modifier la version actuelle du Roadside Evaluation Manual pour s’assurer que l’évaluation des risques de collision intègre à la fois l’estimation de la probabilité d’une collision et la gravité d’une collision (répercussions). Plus précisément, la gravité doit être proportionnelle au nombre de personnes qui se trouvent à bord d’un véhicule.

Caméras orientées vers le chauffeur

Le MTO doit envisager d’adopter des normes obligatoires relatives à des caméras orientées vers le chauffeur dans les autobus municipaux, à l’instar du Règlement sur les enregistreurs audio et vidéo de locomotive, pris en application de la Loi sur la sécurité ferroviaire, administré par Transports Canada.

Aptitude au travail/Heures de service

Le MTO doit établir, pour les exploitants de services de transport en commun municipaux, une norme qui crée une responsabilité partagée d’éviter la conduite dangereuse liée à la fatigue. Cette norme doit comprendre des contrôles rigoureux des périodes de travail et de repos, des plans de gestion de la fatigue ainsi que des dispositions permettant aux employés de s’autoévaluer et de faire des signalements sans crainte de représailles, à l’instar des Règles relatives aux périodes de service et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire administrées par Transports Canada.

Au gouvernement du Canada et au Bureau de la sécurité des transports (BST) :

Le gouvernement du Canada doit envisager d’élargir le mandat du BST afin d’exiger des enquêtes sur les collisions graves impliquant des autobus de transport en commun.

À Transports Canada :

Recherche et essais

Transports Canada doit continuer à collaborer avec des partenaires en éducation, tels que l’Université de Waterloo, pour mener des recherches et des essais liés au modèle de corps humain et aux mannequins informatisés appropriés pour les essais de collision, afin de mieux étudier et prévenir les blessures causées par les accidents d’autobus.
Transports Canada doit effectuer des recherches et des essais sur toutes les technologies d’aide à la conduite relatives aux autobus municipaux qui sont actuellement sur le marché ou qui le seront.
Transports Canada doit s’efforcer de mener des recherches plus approfondies sur les considérations relatives à la sécurité liées à l’utilisation d’autobus à étage.

Caméras orientées vers le chauffeur

Transports Canada doit envisager d’adopter des normes obligatoires pour les caméras orientées vers le chauffeur au sein des services de transport en commun municipaux sous réglementation fédérale, à l’instar du Règlement sur les enregistreurs audio et vidéo de locomotive, pris en application de la Loi sur la sécurité ferroviaire.

Aptitude au travail/Heures de service

Transports Canada doit établir une norme pour les services de transport en commun municipaux sous réglementation fédérale qui crée une responsabilité partagée d’éviter la conduite dangereuse liée à la fatigue. Cette norme doit comprendre des contrôles rigoureux des périodes de travail et de repos, des plans de gestion de la fatigue ainsi que des dispositions permettant aux employés de s’autoévaluer et de faire des signalements sans crainte de représailles, à l’instar des Règles relatives aux périodes de service et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire.

À l’Association canadienne du transport urbain (ACTU) et à l’Ontario Public Transit Association (OPTA) :

L’ACTU et l’Ontario Public Transit Association (OPTA) doivent ajouter les collisions graves impliquant des autobus de transport en commun survenues récemment comme point permanent de leurs réunions afin de partager les leçons retenues et de développer des pratiques exemplaires, et ce, en utilisant une approche fondée sur des systèmes sûrs.
Afin d’inciter les fabricants d’autobus de transport en commun à développer des technologies d’aide à la conduite qui seront utilisées par OC Transpo et d’autres exploitants de services de transport en commun municipaux, l’ACTU et l’OPTA doivent aider leurs membres à élaborer des normes de sécurité pour les autobus qui approuvent l’utilisation de ces technologies, y compris les systèmes d’adaptation de la vitesse, de suivi de voie et anticollision, à l’instar du travail effectué par Transport for London (Royaume‑Uni).

À la Ville d’Ottawa (« la Ville »), à la province de l’Ontario (« la Province ») et au gouvernement du Canada :

La Ville, la Province et le gouvernement du Canada doivent demander, obtenir et maintenir un financement pour soutenir la mise en œuvre des recommandations ci‑dessus.

Bowley, Brennan Tyler

Nom du défunt : Brennan Tyler Bowley
À l’âge : 23
Date et heure du décès : 18 janvier 2018
Lieu du décès : Centre de détention de Hamilton‑Wentworth, 165, rue Barton Est
Cause du décès : mélange fatal de drogues – fentanyl, méthamphétamine, cocaïne, cocaéthylène
Circonstances du décès : accident

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (virtuellement)
du : 7 avril
au : 22 avril, 2025
par : M^e Murray Segal et D^r Geoffrey Bond, présidents pour l’Ontario
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 22 avril, 2025
Nom du président pour l’Ontario : M^e Murray Segal et D^r Geoffrey Bond
(Original signé par : présidents)

L’enquête sur le décès de Brennan Tyler Bowley

Recommandations du jury

À l’intention du service de police de Hamilton « service de police de Hamilton »

Pendant le processus de mise en détention au poste de police, toute personne accusée d’avoir commis une ou plusieurs infractions criminelles devrait recevoir un avertissement verbal et se voir donner une mise en garde sur les risques liés à l’ingestion ou à la dissimulation de drogues ou de substances illicites, ainsi que des conséquences médicales qui découlent du fait de ne pas avoir communiqué ces renseignements. Une affiche placée bien en vue devrait être montrée à la personne. Il devrait être exigé que la personne reconnaisse avoir lu la mise en garde ou que celle-ci lui a été lue, et qu’elle en comprend le contenu. La date et le constat de la reconnaissance devraient être consignés dans le formulaire de mise en détention.
Au moyen d’avis rédigés en langage clair et affichés dans le palais de justice (dans une zone bien en vue où sont détenus les prisonniers) et les postes de police à Hamilton doivent offrir une formation sur les protections prévues dans la Loi sur les bons samaritains secourant les victimes de surdose (L.C. 2017, ch. 4) et sur les limites y afférentes. Ces avis doivent attirer l’attention, incitant ainsi les personnes à les passer en revue, peut-être au moyen de l’utilisation de gros caractères, de texte mis en caractère gras et du recours à la couleur.
Une formation adaptée doit être donnée aux constables spéciaux et à tous les membres du service de police de Hamilton dans le cadre de leur formation respective par module sur la Loi sur les bons samaritains secourant les victimes de surdose (L.C. 2017, ch. 4) et sur la façon de communiquer, dans un langage clair et simple, les renseignements sur la loi à une personne amenée en garde à vue que les agents de police soupçonnent qu’elle a ingéré ou dissimulé des drogues dans son corps.
Le service de police de Hamilton doit donner une formation adaptée aux agents de police et aux constables spéciaux sur la façon de reconnaître les signes, les symptômes, les méthodes de dissimulation et les effets de la consommation de drogues de la rue et des intoxications à celles-ci, ainsi que les risques liés à l’ingestion et la dissimulation de drogues ou de substances illicites, et les surdoses qu’elles peuvent causer.
Lorsqu’un prisonnier est malade pendant qu’il est en détention au service de police de Hamilton, il est nécessaire de documenter la maladie ou tout autre problème de santé pertinent et de communiquer ces enseignements par écrit à l’établissement correctionnel au moment du transfert de la garde.

À l’intention du Centre de détention de Hamilton Wentworth (CDHW)

Lorsque le service de police de Hamilton transfère la garde d’une personne au CDHW et lui fournit un document contenant les observations sur la maladie ou les problèmes de santé de cette personne pendant qu’elle était en garde à vue, le personnel médical du centre de détention doit inclure ces observations dans le dossier médical de la personne dans le cadre du processus d’admission afin de s’assurer que le personnel médical du centre de détention dispose des renseignements les plus exacts possibles lorsqu’il évalue la personne au moment de l’admission, et à tout autre moment pendant que la personne est en détention (tout en préservant le caractère confidentiel des renseignements (tout en veillant à ne pas les divulguer au personnel non médical).
Les évaluations de l’état de santé et tout rendez-vous de suivi subséquent doivent être effectués, lorsque cela est possible sur le plan opérationnel et lorsque la sécurité du personnel médical est protégée, d’une façon et dans un lieu qui préserve le caractère confidentiel des renseignements personnels et médicaux en vue de favoriser leur divulgation, notamment les renseignements sur la consommation, l’ingestion ou la dissimulation de drogues illicites.
Toutes les personnes qui sont en détention devraient être informées de leur droit à la vie privée et à la confidentialité pendant leurs interactions avec le personnel médical au CDHW. De plus, il faudrait examiner et trouver des moyens de communiquer les renseignements de façon plus efficace afin de garantir que le caractère confidentiel des renseignements sera préservé, ainsi que d’autres modes de communication qui peuvent être offerts aux personnes en détention, dans le but de soutenir le caractère confidentiel et, ainsi favoriser davantage la divulgation de renseignements personnels et médicaux au personnel médical.
La direction chargée des soins de santé au CDHW doit aviser la direction de l’établissement correctionnel dès qu’elle est informée qu’aucune infirmière ou aucun infirmier ne sera présent pendant un quart de travail, et la ou les politiques applicables doivent être modifiées en conséquence. La direction et les superviseurs de l’établissement correctionnel et du centre de soins de santé devraient être informés des horaires de travail du personnel médical, notamment ceux des infirmières et des infirmiers de nuit aux fins de tenir compte et d’affecter les ressources de façon appropriée.

À l’intention du ministère du Solliciteur général « le ministère »

Au moyen d’avis rédigés en langage clair et affiché dans la zone A&D ainsi que dans les zones bien en vue où se trouvent les détenus, doivent offrir une formation sur les protections prévues dans la Loi sur les bons samaritains secourant les victimes de surdose (L.C. 2017, ch. 4) et sur les limites y afférentes. Ces avis doivent attirer l’attention, incitant ainsi les personnes à les passer en revue, peut-être au moyen de l’utilisation de gros caractères, de texte mis en caractère gras et du recours à la couleur.
Pendant leur incarcération, le personnel médical continuera à éduquer les détenus sur la façon de réagir de manière appropriée aux risques de surdose éventuelle et à les sensibiliser à la Loi sur les bons samaritains secourant les victimes de surdose afin de favoriser une intervention médicale rapide lorsque cela est nécessaire. Une preuve de ces conversations doit être consignée dans les dossiers du personnel médical.
Le ministère doit élaborer une liste de questions visant à savoir si une personne qui est admise au centre de détention a ingéré des drogues ou si elle a dissimulé des drogues dans son corps, et le personnel médical devra poser ces questions à toutes les personnes qui sont admises au centre de détention, que le personnel médical soupçonne ou non que ces personnes aient ingéré ou dissimulé des drogues.
Le ministère devrait d’examiner les façons qui pourraient optimiser les niveaux de dotation en personnel dans le secteur des soins de santé en vue d’en arriver à une présence de personnel médical pendant 24 heures. Il serait également idéal d’avoir, en tout moment, plus d’une infirmière ou d’un infirmier présent pendant un quart de travail au CDHW.
Le ministère doit envisager d’établir un ratio normalisé de personnel médical et de personnes en détention dont le personnel sait qu’elles ont besoin d’interventions infirmières {par ex. l’administration de médicaments, des soins des plaies).
Le ministère devrait envisager d’engager davantage de professionnels de la santé (p. ex., des médecins, des infirmières praticiennes, des infirmières et des infirmiers, des travailleurs sociaux, des conseillers en matière de dépendances) qui sont expressément formés et qui ont de l’expérience dans le domaine de la prestation de soutiens et de soins médicaux afin que ce service soit offert aux personnes en milieu correctionnel.
Le ministère doit continuer d’effectuer des vérifications, mais à intervalles plus fréquents afin de s’assurer que les politiques et les procédures relatives à l’observation des détenus soient suivies et clairement documentées et, s’il est décelé des domaines auxquels des modifications doivent être apportées, les mesures appropriées et en temps opportun doivent être prises pour combler ces lacunes.
Le ministère doit examiner les politiques et envisager la possibilité de mettre en œuvre des voies de communications plus efficaces à l’intention des familles, des êtres chers, ou du soutien communautaire pour les détenus afin que ces personnes puissent fournir des renseignements médicaux et de santé pertinents à propos de la personne en détention. Sous réserve du consentement du détenu et de la vérification de l’identité des personnes externes qui participent à la prestation des soins, des renseignements et des mises à jour peuvent également être fournis à ces parties.

En ce qui concerne les documents du personnel et la communication de renseignements par celui-ci :

Le personnel doit examiner la possibilité d’adopter des mesures visant à s’assurer que les données sur les problèmes de santé préexistants contenues dans le profil des personnes dans le Système informatique de suivi des contrevenants (SISC) sont communiquées aux professionnels de la santé visés et qu’ils puissent y avoir accès, et que les données soient saisies dans les documents médicaux (p. ex., les dossiers médicaux électroniques).
Le personnel doit examiner et passer en revue les façons utilisées pour garantir que des pratiques normalisées soient en place en vue d’améliorer et d’accroître la communication entre le personnel des services correctionnels et le personnel infirmer, en particulier au début du quart de travail de l’infirmière ou de l’infirmer.
Les formulaires utilisés dans l’établissement, tant par le personnel des services correctionnels que par le personnel médical, devraient être examinés dans une perspective qui vise non seulement à réduire au minimum le double emploi, mais également à s’assurer que le personnel dispose de suffisamment d’espace pour donner de plus amples détails dans leurs dossiers. Cela devrait inclure l’ajout de colonnes à divers formulaires (p. ex., Dossier de santé, Feuille de commande médicale, Observation des soins de santé, dossier relatif à l’observation au CDHW, carnet de bord des unités), exigeant non seulement que les membres du personnel y apposent leur signature, mais qu’ils écrivent aussi leur nom en lettres moulées. Malgré le fait que le personnel médical ait maintenant accès à certains dossiers médicaux électroniques, les formulaires papier devraient être examinés et modifiés, sauf indication contraire, dans l’éventualité où ils devraient servir de copie de sauvegarde.
Dans tous les carnets de bord, aux fins de suivi des déplacements des détenus à l’intérieur et à l’extérieur de l’établissement, il faut y consigner, en temps opportun, le nom des détenus, l’endroit d’où ils proviennent et l’heure de départ et de retour.
Si un détenu devant comparaître devant le tribunal n’y est pas amené pour quelque motif que ce soit, ce renseignement doit être communiqué aux agents des services correctionnels de l’unité visée, à la direction de l’établissement correctionnel et au personnel médical dès que la décision est prise.
Le personnel médical devrait vérifier l’identité des détenus au moment de l’évaluation. Lorsque cela est possible sur le plan opérationnel, et après avoir tenu compte de la sécurité des membres du personnel, les personnes en détention devraient être évaluées par le personnel médical dans des zones réservées à des fins médicales.
Lorsqu’un membre du personnel médical (infirmières, infirmiers ou médecins) dit à la direction de l’établissement qu’un détenu doit aller à l’hôpital, le détenu doit y être amené dès que possible s’il ne peut pas y être amené immédiatement :
1. La direction doit prendre immédiatement des mesures pour établir, avec le personnel médical, le degré d’urgence de la situation afin que des mesures raisonnables puissent être prises pour prioriser le transport du détenu vers l’hôpital.
2. Le personnel médical continuera de tenir compte de l’avantage et de l’utilité de demander que cette personne fasse l’objet d’une observation accrue en attente de tout transfert vers l’hôpital. Cela peut comprendre la prise de mesures comme la surveillance des personnes ou de placer une personne sous soins constants ou en observation constante. Il devrait être tenu compte des circonstances lorsque la personne est placée dans une cellule qui est également munie de caméras fonctionnelles.
3. Des efforts devraient être déployés pour veiller à ce qu’en plus d’une observation accrue exercée par le personnel des services correctionnels, le personnel médical fasse un suivi de l’état de la personne à des moments appropriés.
Le personnel doit envisager d’élaborer un nouveau formulaire Permis d’absence temporaire (PAT) (p. ex., Permis d’absence temporaire médicales (PATM), qui doit être mis en œuvre et utilisé, en particulier, pour la prestation de soins médicaux. Le nouveau formulaire devrait également faire état du niveau d’urgence perçu de la situation et de l’échéancier selon lequel la personne en détention devrait être transportée à l’hôpital, tout en gardant à l’esprit que la gravité de l’état de santé d’une personne peut changer, quelques fois même très rapidement. De telles demandes ne doivent être annulées que par un médecin. En ce qui concerne les
PATM :
1. Les formulaires ne doivent être remplis que par un membre du personnel médical au moment où la demande de transfert à l’hôpital est présentée, lorsque cela est possible, sauf s’il s’agit d’une urgence.
En cas de permis d’absence temporaire imprévue, le ministère doit continuer de chercher à embaucher du personnel supplémentaire, même du personnel rémunéré en heures supplémentaires, attirant du personnel d’autres établissements ou agences pour qu’il escorte les détenus.
Au fur et à mesure que les dossiers médicaux électroniques sont mis en œuvre, il faut continuer d’examiner la capacité de garantir la tenue des dossiers numériques.
Si cela est possible sur le plan opérationnel, toute tâche et tout document subséquent concernant l’état de santé d’une personne et ses dossiers médicaux, y compris les formulaires d’observation de soins de santé {par ex., utilisés pour surveiller les personnes), devrait être réalisé par le personnel de santé.
Si la famille, un être cher ou un fournisseur de soins de santé communautaires ou une autre personne ou agence qui fournit un soutien officiel communique avec le personnel de l’établissement correctionnel pour lui donner des renseignements médicaux concernant une personne ou sur son état de santé qui sont pertinents, ces détails doivent être documentés et communiqués au personnel médical.

En ce qui concerne la formation et le niveau de scolarité du personnel :

Tous les membres du personnel doivent suivre une formation sur les normes de documentation qui ont trait aux fonctions respectives qu’ils occupent. Cette formation devrait être donnée au cours du processus initial d’intégration et une formation d’appoint doit également leur être offerte. Cette formation et ces examens devraient englober l’importance d’avoir des documents manuscrits qui sont lisibles et compréhensibles.
Le personnel des services correctionnels et le personnel médical doivent recevoir une formation sur la façon de déceler la toxicité des drogues. Cette formation doit comprendre une formation sur la façon dont les effets des drogues diffèrent d’une personne à l’autre et la manière dont les personnes ne présenteront pas tous les symptômes ou elles ne présenteront pas toutes les mêmes symptômes à l’égard de la toxicité des drogues en ce qui a trait à une drogue en particulier.
Il faut donner une formation obligatoire, dispensée de façon régulière et complète à tous les membres du personnel des services correctionnels et du personnel médical sur l’utilisation des substances illicites, le jargon utilisé, les méthodes dont elles sont utilisées et dont elles circulent dans un milieu correctionnel, ainsi que la façon de reconnaître les symptômes de la consommation de drogues, les signes de dépendance, de sevrage et de surdose. Cette formation devrait également comprendre les différences, qui sont quelques fois nuancées, entre les symptômes psychiatriques et les symptômes découlant de l’exposition à des substances, ainsi que la relation entre ces deux facteurs.
Il faut donner une formation continue aux agents des services correctionnels sur la façon d’utiliser les scanners corporels au moyen d’une formation pratique et d’un mentorat dispensé par des agents ayant une meilleure maîtrise du scanner. L’interprétation des images produites par le scanner corporel devrait continuer d’inclure la compréhension qu’un résultat négatif ne veut pas dire que la personne ne transporte pas d’article de contrebande. De plus, relativement à l’utilisation des technologies de balayage corporel :
1. Il faut envisager l’élaboration d’un processus d’évaluation ou d’accréditation dans le but de s’assurer que les opérateurs ont démontré qu’ils maîtrisent le scanner et qu’ils ont les compétences nécessaires pour l’utiliser avant de pouvoir se servir de la technologie de balayage corporel par eux-mêmes.
2. Il faut envisager de cerner et d’adopter une échelle de confiance relative à l’exactitude et à la qualité de l’image dans le but de s’assurer qu’un seuil standard soit satisfait avant de refaire le balayage.
Les infirmières et les infirmiers embauchés par le ministère du Solliciteur général se verront donner une formation et attribuer des quarts de travail au cours desquels ils observeront des mentors (au cours desquels ils suivent et observent d’autres infirmières ou infirmiers pendant qu’ils font leurs rondes dans l’établissement). Ces possibilités d’observation au poste de travail devraient être offertes tant pendant les quarts de jour que ceux de nuit.
Il faut s’assurer que tous les membres du personnel des services correctionnels ont suivi la formation obligatoire en premiers soins, en réanimation cardiopulmonaire, et qu’ils suivent, sur une base régulière, une formation d’appoint, ainsi qu’une formation constante sur tout instrument médical qui est utilisé ou qui peut l’être dans le cadre de l’exercice de leurs fonctions, le cas échéant.
Il faut s’assurer que le personnel soit informé de la politique et du protocole relatifs aux demandes de transfert de détenus vers l’hôpital, ainsi que de l’exigence de remplir et d’utiliser le formulaire Permis d’absence temporaire médicales.
Il faut mettre en œuvre des mesures qui garantissent que tous les membres du personnel qui travaillent en milieu correctionnel sachent où se trouve le code « d’urgence » ou le chariot de médicaments ou la trousse pharmacie, et qu’ils y ont accès. De plus, il faut examiner si cela est possible sur le plan opérationnel ou s’il serait justifié de distribuer un plus grand nombre de ces ressources au sein de l’établissement afin qu’elles soient plus facilement accessibles.
Les membres du personnel des services correctionnels et du personnel médical doivent avoir suivi une formation régulière, notamment une formation axée sur la simulation. Cette formation mettra l’accent sur les problèmes de communication, la clarté procédurale et la conformité aux politiques en vue d’améliorer le rendement de l’équipe en ce qui concerne les mesures déployées en réponse à des situations de crise, y compris les urgences médicales. Il faut utiliser les faits entourant le décès de Brennan Tyler Bowley et en faire une formation axée sur la simulation.

À l’intention du Bureau du coroner en chef de l’Ontario

Le Bureau du coroner en chef doit continuer de s’efforcer à mener des enquêtes rapidement après la date de décès.

Mis à jour : 13 mai 2025

Date de publication : 10 mars 2025

Verdicts et recommandations formulés à la suite des enquêtes du coroner de 2025

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Janvier

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L’enquête sur le décès de Samuel Maloney

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À l’intention du Service de police de London (SPL):

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À : Delgant (Civil) Limited et 1276713 Ontario Limited

À : Ministère du Travail, de l’Immigration, de la Formation et du Développement des compétences (MTIFDC), directeur général de la prévention, Association de santé et sécurité dans les infrastructures (IHSA) et Ontario Formwork Association

À : MTIFDC et directeur général de la prévention

À : IHSA

À : Association de santé et sécurité dans les infrastructures et Comité provincial syndical-patronal de la santé et de la sécurité

À : LiUNA, section locale 183

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À l’intention du Service de police de Hamilton :

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À l’intention du CPO et du ministère du Solliciteur général :

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L’enquête sur le décès de Judy Booth, Bruce Thomlinson, Anthonia Van Beek

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À la Ville d’Ottawa (« la Ville ») :

À la Ville d’Ottawa et au ministère des Transports (MTO) :

À Alexander Dennis Limited et à la Ville d’Ottawa (« la Ville ») :

Au MTOabbr> :

Au gouvernement du Canada et au Bureau de la sécurité des transports (BST) :

À Transports Canada :

À l’Association canadienne du transport urbain (ACTU) et à l’Ontario Public Transit Association (OPTA) :

À la Ville d’Ottawa (« la Ville »), à la province de l’Ontario (« la Province ») et au gouvernement du Canada :

Bowley, Brennan Tyler

L’enquête sur le décès de Brennan Tyler Bowley

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À l’intention du service de police de Hamilton « service de police de Hamilton »

À l’intention du Centre de détention de Hamilton Wentworth (CDHW)

Campbell, Christopher
Hart, Fabian

Booth, Judy
Thomlinson, Bruce
Van Beek, Anthonia