Janvier 2024

Introduction

Le gouvernement de l’Ontario est en train de construire un système de soins de santé connecté centré sur les patients, les familles et les personnes soignantes. Les équipes Santé Ontario (ESO) ont été mises en place en 2019 afin d’offrir une nouvelle façon d’organiser et d’intégrer la prestation des soins au niveau local. L’objectif est de faire en sorte que tout le monde en Ontario puisse bénéficier de soins mieux connectés et plus pratiques.

Les ESO ont travaillé à la réalisation de cette vision, en réunissant un ensemble de fournisseurs locaux, y compris des médecins de famille, des infirmières praticiennes et d’autres. Depuis 2019, des progrès importants ont également été réalisés en mobilisant et en organisant les soins primaires au sein des ESO, de nombreux médecins de famille, infirmières praticiennes et autres personnes s’associant à leur ESO locale et établissant de meilleurs liens les uns avec les autres.

Les données et l’expérience acquises dans le monde entier montrent que l’engagement du secteur des soins primaires est essentiel à l’amélioration et à l’intégration réussies des soins. Il est donc primordial que les ESO organisent les soins primaires et établissent des liens avec ceux-ci afin de faire progresser la santé de la population grâce à des approches intégrées et équitables des soins.

Dans les ESO : La voie à suivre, le rôle précieux que jouent les fournisseurs de soins primaires dans les ESO, a été réaffirmé et le ministère et Santé Ontario se sont engagés à soutenir leur participation aux ESO. Votre santé : Plan pour des soins interconnectés et commodes indique que chaque ESO comprendra des fournisseurs de soins primaires organisés en réseau de soins primaires (RSP) afin de participer à la prise de décisions et d’améliorer l’accès aux soins pour les patients.

Le but de ce document d’orientation est de décrire une vision, des objectifs et un ensemble commun de fonctions que les RSP peuvent développer au fil du temps. En mettant en place un solide RSP local, les ESO peuvent tirer parti de cette expertise et de ces connaissances pour mieux co-concevoir les changements à apporter au système et améliorer les résultats pour la population à laquelle ils sont attribués.

Comment utiliser ce document :

Dans l’ensemble de la province, de nombreuses ESO ont déjà mis en place des approches locales pour impliquer les soins primaires dans les ESO. Au fil du temps, on demandera aux ESO d’harmoniser leur RSP avec les principes directeurs, la vision, les fonctions et les objectifs décrits dans le présent document. Pour les équipes en cours de développement, ce document d’orientation sera fondamental pour améliorer la participation aux soins primaires dans les ESO.

Des renseignements supplémentaires sur la gouvernance des ESO ainsi que sur le rôle et la structure des RSP dans la prise de décisions des ESO sont à venir. Ces renseignements peuvent être utilisés pour compléter la mise en œuvre des RSP lorsqu’ils sont disponibles.

Vision et objectifs

Avant la sortie de Votre santé : Plan pour des soins interconnectés et commodes, les patients et les fournisseurs de soins primaires ont appelé à des changements dans la façon dont les soins étaient planifiés et dispensés. Les fournisseurs de soins primaires ont fait part de leurs difficultés croissantes à aider les patients à s’orienter dans le système de soins de santé et à accéder aux soutiens cliniques dont ils ont besoin. La vision et les objectifs pour les RSP énoncés ci-dessous ont été élaborés en tenant compte de ce contexte.

Vision

Les RSP relieront, intégreront et soutiendront les fournisseurs de soins primaires au sein des ESO afin d’améliorer la prestation et la coordination des soins aux patients.

Objectifs

Au sein des ESO, les RSP auront deux objectifs fondamentaux :

  1. Organiser le secteur local des soins primaires dans la planification des ESO et lui donner une voix dans la prise de décisions des ESO;
  2. Servir de véhicule pour soutenir les ESO dans la mise en œuvre des priorités locales et provinciales.

Au fil du temps, chaque médecin de famille, infirmière praticienne et autre fournisseur de soins primaires aura l’occasion de participer à un RSP afin que le secteur local des soins primaires ait une voix collective aux tables de prises de décision des ESO.

Grâce à sa voix collective, le RSP peut aider à éliminer les obstacles du système de santé, à remédier aux inégalités dans les résultats de santé et l’accès dans les communautés locales, et à diriger des activités de planification des soins primaires qui amélioreront l’expérience des patients.

Priorités cliniques initiales

Les ESO et les RSP se concentreront sur un ensemble initial de priorités cliniques urgentes, comme indiqué ci-dessous. Au fil du temps, on s’attend à ce que ces priorités cliniques initiales changent pour continuer à répondre aux besoins des patients, des familles et des communautés.

  1. Améliorer l’accès et l’attachement aux soins primaires complets, en mettant l’accent sur les populations méritant l’équité (p. ex. Autochtones, Noirs, francophones, etc.).
  2. Mettre en œuvre des stratégies intégrées de prévention et de gestion des maladies chroniques, en mettant l’accent sur les populations défavorisées, comme ci-dessus.
  3. Mettre en œuvre d’autres priorités locales telles que définies par les ESO et le RSP.

Les ESO et leurs RSP travailleront avec Santé Ontario pour déterminer les initiatives et les résultats précis qui auront une incidence positive sur les soins et l’expérience des patients en lien avec ces priorités.

Principes directeurs

Les principes clés suivants fournissent un cadre pour la vision, les objectifs et les fonctions communes énoncés dans le présent document.

  • L’adhésion à un RSP est volontaire, mais fortement encouragée. La participation devrait être guidée par une proposition de valeur solide et être fondée sur les relations locales pour mettre en œuvre une approche à quintuple objectif qui améliorera les soins aux patients, l’expérience des fournisseurs de soins primaires et permettra la transformation du système.
  • Les RSP établiront et permettront un leadership clinique ayant la capacité de s’acquitter de ses fonctions de base. Les RSP devraient veiller à ce que le leadership clinique représente les fournisseurs de soins primaires dans leur ensemble, mais qu’il comprenne à tout le moins les médecins de famille et les infirmières praticiennes.
  • Les RSP adopteront une optique d’équité en santé, y compris dans ses priorités cliniques, en mettant l’accent sur les besoins des populations méritant l’équité, y compris les Premières Nations, les Inuits, les Métis et les Autochtones vivant en milieu urbain, les francophones, les Noirs et d’autres communautés racialisées, 2SLGBTQIA+ et d’autres communautés mal desservies et sous-représentées, conformément au Cadre d’équité, d’inclusion, de diversité et d’anti-racisme d’Ontario Santé et à la Déclaration de valeurs des patients, des familles et des personnes soignantes pour l’Ontario.
  • À mesure que l’ESO mûrira, son RSP sera essentiel pour soutenir le secteur local des soins primaires, notamment en connectant les fournisseurs de soins primaires avec de l’information et des outils cliniques qui sont utiles et favorables à un fournisseur de soins primaires dans le réseau.
  • Les RSP travailleront au sein des structures de gouvernance collaborative des ESO pour s’assurer qu’une voix et une perspective cliniques fortes en matière de soins primaires constituent une partie essentielle du processus décisionnel local des ESO.
  • Au fil du temps, chaque ESO de la province devra avoir un RSP qui organise les médecins de famille, les infirmières praticiennes et les autres fournisseurs de soins primaires en fonction de la vision, des objectifs et des fonctions communs décrits dans le présent document.

Bâtir une proposition de valeur solide pour les RSP

Pour réaliser la vision et les objectifs des RSP en Ontario, une proposition de valeur solide est nécessaire pour que les fournisseurs de soins primaires et les patients, les familles et les communautés soient au centre.

Par l’entremise des RSP, les fournisseurs de soins primaires :

  1. Auront une « voix » collective – une contribution unifiée, forte et efficace des fournisseurs de soins primaires dans les ESO.

    Le paysage actuel des soins primaires est composé de divers modèles de paiement et de divers moyens d’accéder aux soins de santé interdisciplinaires. En travaillant sur les modèles de soins primaires existants, les RSP locaux appuieront la coordination d’un accès équitable aux fournisseurs de soins de santé interprofessionnels et planifieront les besoins de la population qui leur est attribuée.

  2. Bénéficier de meilleures connexions entre le secteur des soins primaires et les spécialistes, les services de soins à domicile et d’autres fournisseurs communautaires afin d’améliorer les soins aux patients et l’expérience des fournisseurs de soins primaires.

    Le secteur des soins primaires bénéficiera d’une orientation des patients plus rapide et plus accessible, ce qui garantira que les patients reçoivent les soins dont ils ont besoin au moment où ils en ont besoin. Les fournisseurs de soins primaires recevront de l’information sur les patients qu’ils soignent de la part des fournisseurs de l’ensemble des ESO afin d’améliorer les résultats pour les patients.

  3. Diriger l’accès à des solutions cliniques et numériques intégrées pour les fournisseurs de soins primaires et co-concevoir des soins intégrés (p. ex. solutions numériques, planification des ressources humaines en santé et soutiens au mieux-être).

    Par l’entremise des RSP, les médecins de famille, les infirmières praticiennes et d’autres fournisseurs de soins primaires auront accès aux outils et aux soutiens dont ils ont besoin pour faciliter leurs pratiques quotidiennes (p. ex. accès à des soutiens au mieux-être, à des outils de soutien clinique et à de la formation, à des liens plus faciles avec la couverture de suppléance pour les médecins). Par l’entremise du RSP, les fournisseurs de soins primaires co-concevront également des modèles de soins intégrés en rassemblant les ressources entre les fournisseurs afin d’avoir des répercussions significatives sur les patients. Les RSP peuvent travailler de façon proactive avec le ministère et Santé Ontario pour déterminer et planifier les besoins en ressources humaines en santé.

Fonctions de base

Pour appuyer la vision, les objectifs et les priorités cliniques énoncés ci-dessus, les fonctions suivantes ont été déterminées pour les RSP.

Fonctions

  1. Le RSP relie les soins primaires au sein de l’ESO.
  2. Le RSP permet au secteur local des soins primaires de faire entendre sa voix dans le processus décisionnel des ESO.
  3. Le RSP appuie les approches des ESO en matière de gestion du changement clinique et de gestion de la santé de la population.
  4. Le RSP facilite l’accès aux soutiens et aux améliorations cliniques et numériques pour les soins primaires.
  5. Le RSP soutenir la planification locale des ressources humaines en santé pour les soins primaires au sein de l’ESO.

Des caractéristiques minimales et avancées ont été définies pour chaque fonction afin de soutenir la mise en œuvre des ESO.

De nombreuses ESO font déjà progresser ces fonctions. Au fil du temps, les RSP passeront des caractéristiques minimales, énoncées ci-dessous, à des caractéristiques plus avancées.

Fonction 1 : Le RSP relie les soins primaires au sein de l’ESO

Valeur pour les patients, les familles et les communautés  
La plupart des médecins de famille, des infirmières praticiennes (IP) et des autres fournisseurs de soins primaires en Ontario travaillent seuls ou en petit groupe et ne sont pas bien connectés les uns aux autres de la même manière que les fournisseurs dans d’autres milieux. En reliant les soins primaires au sein d’une ESO, il leur sera plus facile de travailler ensemble pour améliorer l’accès des patients aux soins primaires et répondre aux besoins locaux des communautés.

Valeur pour les soins primaires  
Les fournisseurs de soins primaires ont signalé l’isolement et l’épuisement professionnel. En reliant les fournisseurs de soins primaires au sein d’une ESO, ils peuvent travailler ensemble pour relever les défis cliniques et administratifs courants et accéder aux soutiens dont ils ont besoin.

Valeur pour les ESO 
Il peut être difficile de créer des partenariats entre de nombreuses pratiques de soins primaires distinctes qui peuvent exister au sein de chaque ESO. Les RSP constituent une « porte d’entrée unique » pour que d’autres partenaires au sein d’une ESO travaillent avec les soins primaires afin d’améliorer et d’intégrer les soins.

Caractéristiques minimales 

  • L’adhésion à un RSP est volontaire, mais fortement encouragée.
  • Les RSP sont ouverts à tous les fournisseurs de soins primaires (p. ex. médecins de famille, pédiatres en soins primaires, infirmières praticiennes en soins primaires et guérisseurs autochtones et traditionnels en soins primaires, infirmières autorisées, infirmières auxiliaires autorisées, ergothérapeutes, travailleurs sociaux, pharmaciens, sagesfemmes).
  • Des processus sont établis pour recruter des médecins de famille, des IP et d’autres fournisseurs de soins primaires afin de participer grâce à des communications efficaces.
  • La communication axée sur l’équité est dirigée par les RSP auprès de divers fournisseurs de soins primaires locaux (p. ex. rémunération à l’emploi, fournisseurs autochtones).

Caractéristiques avancées  
 

  • Il y a une inclusion importante des fournisseurs de soins primaires locaux (ces exemples sont pris en compte dans le statut minimal) soutenant la prestation de soins primaires complets à la population attribuée à l’ESO.
  • Le RSP est la plaque tournante pour la communication, les connexions et l’information en matière de soins primaires locaux.
Fonction 2 : Le RSP permet au secteur local des soins primaires de faire entendre sa voix dans le processus décisionnel des ESO

Valeur pour les patients, les familles et les communautés  
Le processus décisionnel des ESO comprend les médecins de famille, les IP et d’autres fournisseurs de soins primaires qui travaillent fréquemment avec la population des patients des ESO. Les fournisseurs de soins primaires conçoivent ensemble de meilleures façons d’intégrer les soins aux patients, aux familles et aux communautés et d’améliorer l’accès aux soins primaires en participant aux décisions locales au sein de leur ESO.

Valeur pour les soins primaires  
Les médecins de famille, les IP et les autres fournisseurs de soins primaires sont entendus. Ils peuvent identifier et formuler les besoins de leurs patients et les défis communs, et travailler avec les ESO pour y répondre et améliorer leur pratique quotidienne de soins primaires.

Valeur pour les ESO 
Les médecins de famille, les IP et les autres fournisseurs de soins primaires établissent des relations de confiance au sein des ESO, qui sont essentielles à l’amélioration et à la transformation des soins. Une solide perspective de soins cliniques primaires est intégrée à l’ensemble des ESO, ce qui permet d’améliorer les soins.

Caractéristiques minimales  
 

  • Un processus officiel est en place pour sélectionner le leadership clinique au sein du RSP. Le leadership clinique comprend au minimum un médecin de famille.
  • Un processus est en place pour sélectionner les chefs de file des soins primaires qui participeront à la prise de décisions ou aux tables de leadership des ESO. Ces leaders participent activement à la prise de décisions et aux tables de leadership des ESO.
  • La direction clinique reflète divers modèles de soins, de milieux cliniques et de populations méritant l’équité touchées par les décisions et peut s’exprimer sur ceux-ci.

Caractéristiques avancées 
 

  • Appuie la sélection des médecins de famille, des IP et des autres fournisseurs de soins primaires pour les groupes de travail et les projets de gestion du changement clinique des ESO.
  • La direction des soins primaires participe aux décisions liées aux ESO et les appuie au nom du RSP aux tables de prise de décisions des ESO.
  • Les personnes impliquées dans le RSP sont largement incluses dans les divers groupes de travail et comités des ESO.
  • Le RSP a développé des possibilités de mentorat et d’apprentissage pour soutenir le leadership continu.
  • Les personnes impliquées dans le RSP sont convaincues que la voix clinique des soins primaires se reflète dans le processus décisionnel.
Fonction 3 : Le RSP appuie les approches des ESO en matière de gestion du changement clinique et de gestion de la santé de la population

Valeur pour les patients, les familles et les communautés  
Les médecins de famille, les IP et les autres fournisseurs de soins primaires ont accès à des données qui aident à identifier les patients à risque plus élevé de mauvais résultats de santé et à travailler avec les patients, les familles et les communautés pour élaborer des modèles de soins et des voies qui répondent à leurs besoins.

Valeur pour les soins primaires  
Les médecins de famille, les IP et les autres fournisseurs de soins primaires participent dès le départ à la vision, à la conception de la mise en œuvre des modèles de soins et des cheminements cliniques. Les cheminements sont conçus pour améliorer les résultats pour les patients et n’augmenteront pas les tâches administratives des fournisseurs.

Valeur pour les ESO 
Les ESO font progresser l’objectif quintuple avec les fournisseurs de soins primaires et les patients sont impliqués dans les approches de santé de la population en matière de soins. Le RSP facilite la tâche des fournisseurs de soins primaires pour mettre en œuvre les priorités cliniques et trouver de nouvelles façons d’améliorer les soins.

Caractéristiques minimales

  • Le RSP utilise les données pour appuyer la planification de la population attribuée aux ESO.
  • Les dirigeants du RSP appuient les activités de gestion du changement clinique des ESO (p. ex. mise en œuvre de voies cliniques intégrées).
  • Les priorités des ESO liées aux soins primaires (p. ex. accès et attachement, priorités locales, etc.) sont mises en œuvre par le RSP.

Caractéristiques avancées 

  • La gestion du changement pour adopter des outils et des approches de gestion de la santé de la population en matière de prestation et de planification des soins est dirigée par le RSP.
  • Le soutien à la gestion de projets et de programmes pour les programmes locaux de soins primaires pour la population attribuée à l’ESO locale est dirigé par le RSP.
  • Les données sur l’expérience et les résultats des patients et des fournisseurs sont utilisées pour peaufiner les programmes et les services et y apporter des changements.
  • Les priorités cliniques locales sont déterminées par le RSP et les plans d’action collectifs sont co-conçus pour la mise en œuvre dans l’ensemble des ESO.
Fonction 4 : Le RSP facilite l’accès aux soutiens et aux améliorations cliniques et numériques pour les soins primaires

Valeur pour les patients, les familles et les communautés  
Des outils de santé cliniques et numériques qui améliorent l’accès des patients aux soins, comme l’orientation facile vers des soins spécialisés, et l’information sur les patients sont disponibles et soutiennent les patients, où qu’ils se trouvent dans la province.

Valeur pour les soins primaires 
Les médecins de famille, les IP et les autres fournisseurs de soins primaires ont un accès transparent aux ressources de leur cabinet pour mettre leurs patients en contact avec les services dont ils ont besoin, ce qui leur permet de se concentrer sur la prestation de soins de haute qualité, et non sur l’administration.

Valeur pour les ESO 
Le RSP dirige les efforts de gestion du changement clinique avec les soins primaires qui soutiennent la mise en œuvre des priorités cliniques des ESO comme les voies cliniques intégrées. Les RSP apportent une valeur tangible à la participation aux soins primaires dans les ESO en offrant un accès facile aux outils cliniques et numériques.

Caractéristiques minimales

  • L’accès est facilité aux outils et aux ressources tels que les soutiens cliniques et d’amélioration de la qualité, ainsi que les outils et l’expertise numériques et virtuels.
  • Le RSP collabore avec des partenaires locaux et provinciaux pour encourager et soutenir la mise en œuvre de la santé numérique axée sur les soins primaires

Caractéristiques avancées 

  • Un meilleur accès aux soutiens cliniques est facilité pour tous les médecins de famille locaux, les IP et les autres fournisseurs de soins primaires.
  • Le RSP co-conçoit et teste de nouveaux outils de santé numérique axés sur les soins primaires et d’autres soutiens cliniques pour favoriser la maturité des ESO.
Fonction 5 : Le RSP soutenir la planification locale des ressources humaines en santé pour les soins primaires au sein de L'ESO

Valeur pour les patients, les familles et les communautés  
Les patients, les familles et les collectivités, ainsi que les médecins de famille, les IP et d’autres fournisseurs de soins primaires, participent à la conception et à la planification de la façon d’améliorer l’accès et l’attachement aux soins primaires au sein de leur ESO.

Valeur pour les soins primaires et les ESO  
Les ESO comprennent les besoins des patients au niveau local, peuvent identifier les possibilités d’intégration des soins et/ou trouver l’efficience qui aura des répercussions positives sur les ressources humaines dans le domaine de la santé, Le RSP soutient des initiatives de rétention efficaces pour les soins primaires.

Caractéristiques minimales

  • Les contraintes locales en matière de ressources humaines en santé pour les soins primaires peuvent être déterminées par l’entremise des ESO auprès du ministère et de Santé Ontario.
  • Les possibilités de mieux coordonner les ressources en soins primaires dans tous les milieux de pratique clinique sont cernées.

Caractéristiques avancées 

  • Le RSP a la capacité de diriger la planification des ressources humaines en soins de santé primaires au niveau local pour les ESO, en coordination avec le ministère et Santé Ontario.

Conclusion

Les RSP établiront une base solide pour les soins primaires afin d’instaurer des approches intégrées et axées sur la santé de la population en matière de soins. Grâce à cette base, les patients recevront des soins de meilleure qualité et mieux connectés et les fournisseurs de soins primaires auront accès à un réseau de soutiens et de ressources qui améliorera leur expérience.

Le présent document d’orientation vise à fournir une feuille de route fonctionnelle aux ESO afin qu’elles s’harmonisent avec le temps et avec le soutien du ministère et de Santé Ontario. Grâce au succès des RSP et des ESO, ce document d’orientation peut être mis à jour pour refléter les progrès et les améliorations constantes des expériences et des résultats des patients et des fournisseurs de soins primaires.