Ministère de la Santé
Novembre 2022

Introduction

En 2019, les équipes Santé Ontario (ESO) ont été créées comme un moyen de mieux connecter un système fragmenté. Depuis, 54 équipes ont été approuvées et réussissent leurs missions, notamment en ce qui concerne des transitions plus efficaces entre l’hôpital et le domicile, des bases de soins primaires renforcées, un meilleur accès à la santé numérique et aux soins virtuels, de meilleures données et analyses, ainsi qu’un partenariat et une mobilisation plus significatifs avec les patients, les familles et les personnes soignantes.

Ces progrès ont été réalisés dans le cadre des défis actuels du système de santé, les équipes ayant dû équilibrer leurs efforts pour mettre en œuvre des soins intégrés tout en faisant face aux besoins exceptionnels engendrés par la pandémie.

Voir les ESO relever ces défis montre clairement qu’elles sont sur la bonne voie. La vision d'un système de santé connecté demeure, où les patients bénéficient de soins de santé améliorés, dispensés par des fournisseurs qui partagent la responsabilité des résultats de leurs soins. Les ESO continueront à intégrer les soins et à utiliser des approches axées sur l’équité et la santé de la population pour obtenir de meilleurs résultats en matière de santé et offrir de meilleures expériences aux patients. Cela permettra de garder les Ontariens et les Ontariennes en bonne santé et d’intégrer davantage de soins dans la communauté.

Afin de conserver la dynamique de cette vision, une nouvelle orientation est mise en place pour s’assurer que les ESO sont faites pour durer et sont en mesure de fournir de meilleurs soins aux patients dans tout l’Ontario. Cela garantira l’adoption d’une approche normalisée à l’échelle de la province, fondée sur les leçons tirées à ce jour et les conseils d’experts.

La désignation éventuelle des ESO conformément à la Loi de 2019 pour des soins interconnectés est toujours en cours de planification.

Les ESO ont réalisé d’énormes progrès à ce jour et seront équipées pour réussir afin que les Ontariens et les Ontariennes puissent continuer à recevoir les soins dont ils ont besoin quand ils en ont besoin.

Fournir de meilleurs soins

Un cheminement clinique commun pour améliorer les soins aux patients

Grâce aux ESO, les Ontariens et les Ontariennes peuvent s’attendre à recevoir des soins complets et coordonnés partout où ils interagissent avec le système de santé qui est adapté à leurs besoins. Les patients pourront passer plus facilement d’un prestataire à un autre, avec un seul dossier et un seul plan de soins, au sein même de leur collectivité.

Les ESO poursuivent la mise en place de leurs capacités nécessaires afin de tenir cette promesse. Des populations cibles ont été sélectionnées en fonction des besoins locaux et les équipes concentrent ainsi leurs efforts là où elles savent qu’elles peuvent faire la différence en travaillant mieux ensemble. Bien que le maintien de cette orientation reste la clé du succès local des ESO, il existe un potentiel inexploité pour accélérer l’impact que les équipes peuvent avoir sur les résultats et les expériences des patients au niveau provincial.

Cela se fera par l’introduction progressive de cheminements cliniques intégrés pour les ESO, qui aideront les équipes à fournir des soins proactifs et fondés sur des données probantes aux patients souffrant de conditions spécifiques.

Au fil du temps, les ESO mettront en œuvre des cheminements cliniques intégrés pour les personnes vivant avec les maladies chroniques suivantes :

  • insuffisance cardiaque congestive (ICG)
  • diabètes (priorité : éviter l’amputation)
  • bronchopneumopathie chronique obstructive (BCO)
  • accident vasculaire cérébrale (AVC)

La mise en œuvre de cette première série de cheminements pour les maladies chroniques sera fondée sur les soins primaires et communautaires, avec un fort accent sur la prévention et la gestion des maladies. Lorsque les patients doivent être examinés à l’hôpital, ces cheminements identifieront ce qui est nécessaire pour réussir leur retour dans la communauté et dans un environnement de soins primaires favorable. À mesure que les patients se déplaceront dans ce système, des outils virtuels et cliniques soutiendront les soins dans le cadre le plus approprié. Les résultats rapportés par les patients et les mesures de l’expérience seront intégrés pour améliorer les soins et pour une amélioration continue de la qualité.

La mise en œuvre initiale des parcours ci-dessus a commencé et se poursuivra sur une base continue jusqu’à ce que toutes les ESO y participent.

D’autres cheminements cliniques intégrés seront développés, avec la contribution des ESO, dans les domaines de la santé mentale et des dépendances, ainsi que des soins palliatifs et de fin de vie. Ces parcours viendront compléter d’autres initiatives visant à élargir l’accès aux soins fondés sur des données probantes.

Ce que les ESO ont besoin de savoir dès à présent

Notre équipe se concentre sur une population cible différente. Est-ce qu’on doit changer cela? Le ministère de la Santé (ministère) et Santé Ontario reconnaissent que les priorités locales des ESO sont importantes pour faire progresser les soins intégrés dans leurs collectivités et que le fait de travailler ensemble pour sélectionner et concevoir les soins pour leurs populations a été un ingrédient clé du succès. De nombreuses ESO ont choisi des populations cibles initiales en accord avec le premier ensemble de cheminements cliniques. Le ministère et Santé Ontario veulent s’appuyer sur les travaux déjà en cours pour tendre vers une plus grande normalisation au fil du temps.

Mon ESO se concentre sur la santé mentale et les dépendances. Pourquoi n’est-ce pas une priorité initiale pour la mise en œuvre du cheminement clinique? Nous savons que de nombreuses ESO ont choisi comme premier objectif les personnes vivant avec des problèmes de santé mentale et de toxicomanie. Santé Ontario a recommandé l’ensemble initial de cheminements cliniques intégrés en fonction de l’état de préparation à la mise en œuvre et de la disponibilité de l’information, des données et des processus nécessaires à l’application d’une approche de gestion de la santé de la population. Le développement de cheminements cohérents, fondés sur des preuves et mesurables en matière de santé mentale et de toxicomanie pour les ESO reste un objectif. Il est essentiel que les ESO poursuivent leurs efforts locaux et provinciaux pour améliorer les soins de santé mentale et de dépendances pendant que des cheminements cliniques communs et des informations complémentaires sont développés.

Étant donné que le système soutient de nombreuses priorités différentes (comme le déploiement des vaccins et les cliniques de vaccination contre la grippe saisonnière, la réduction des listes d’attente pour les interventions chirurgicales, etc.), le ministère et Santé Ontario ont-ils réfléchi aux défis que doivent relever les ESO pour répondre à toutes les nouvelles priorités? Le ministère et Santé Ontario travailleront avec les ESO pour s’assurer que la mise en œuvre témoigne de leur capacité et de leur état de préparation. Les exigences courantes des ESO, telles que le Plan collaboratif d’amélioration de la qualité (PCAQ), seront adaptées pour refléter les priorités locales et minimiser la charge de travail (de plus amples informations seront communiquées prochainement sur le processus du PCAQ 2023/2024).

Créer des ESO qui sont là pour durer

Une structure commune pour progresser vers une mise en œuvre complète

Les structures préliminaires de prise de décision collaborative ont permis aux ESO d’atteindre des objectifs consensuels en relation avec leurs populations cibles et les efforts de réponse et de récupération suite à la COVID-19. Cependant, pour que les ESO continuent à évoluer et à apporter des solutions aux problèmes auxquels sont confrontées leurs propres communautés, la structure décisionnelle doit refléter cette évolution. Sur la base des enseignements tirés de la mise en œuvre des ESO à ce jour et des conseils d’experts, le ministère a identifié un modèle standard qui soutiendra la vision de l’état futur de la responsabilité clinique et fiscale intégrée : une nouvelle société à but non lucratif créée dans le but de gérer et de coordonner les activités des ESO.

La société sera responsable des initiatives des ESO pour concevoir et fournir des soins intégrés. Les organisations membres des ESO conserveront leurs responsabilités actuelles.

D’autres détails à l’appui du processus d’incorporation et des attentes liées aux pratiques de gouvernance et de prise de décision (y compris les considérations d’équité) seront fournis.

Ce que les ESO ont besoin de savoir dès à présent

À partir de quand les ESO devront-elles créer des sociétés à but non lucratif? Un soutien sera-t-il fourni? Le ministère reconnaît que la création d’une nouvelle société à but non lucratif représente une entreprise importante qui prendra du temps. Les ESO doivent attendre les directives et le soutien du ministère et de Santé Ontario.

Notre accord actuel de prise de décision collaborative fonctionne pour nous. Pourquoi nous demande-t-on d’en changer? La création de sociétés à but non lucratif favorisera une responsabilisation et un financement intégrés. Le ministère et Santé Ontario travailleront avec les ESO pour évaluer leur état de préparation et déterminer les délais appropriés pour la mise en œuvre.

S’agit-il de services de restructuration? La société est-elle une fusion? Non. Cette société nouvellement créée sera distincte des membres de l’ESO et travaillera à leurs côtés.

Collaboration constante dans le processus décisionnel

Bien que plus d’un millier de fournisseurs participent aux ESO, il y a des variations dans l’identité des participants et la manière dont ils y participent. Afin de faire progresser les soins intégrés pour les patients dans l’ensemble du continuum de soins, le ministère normalise l’inclusion des groupes suivants dans le processus décisionnel des ESO :

  • Prestataires de soins primaires (voir ci-dessous)
  • Prestataires de soins à domicile et en milieu communautaire : des orientations seront fournies une fois que la responsabilité future des services de soins à domicile et en milieu communautaire sera définie. Les ESO doivent continuer à travailler avec leurs partenaires actuels, c’est-à-dire les Services de soutien à domicile et en milieu communautaire, fournisseurs de services sous contrat.
  • Prestataires de soins communautaires : il s’agit des services de soutien communautaire, des services d’aide à la vie autonome et des services destinés aux personnes souffrant de lésions cérébrales acquises.
  • Hôpitaux publics
  • Prestataires de services en santé mentale et en toxicomanie : il s’agit d’organismes sans but lucratif financés par le ministère ou par Santé Ontario pour fournir des services en santé mentale et en toxicomanie dans la collectivité (p. ex. services communautaires de toxicomanie, y compris les services au chevet, et logements avec services de soutien en matière de santé mentale et de toxicomanie).
  • Patients, familles et personnes soignantes (voir ci-dessous)
  • Médecins et autres cliniciens (voir ci-dessous)

Au-delà de la liste ci-dessus, les ESO ont la possibilité d’inclure d’autres groupes dans le cadre de leur processus décisionnel, les groupes suivants étant recommandés : les foyers de soins de longue durée, les municipalités, les services de santé d’urgence et les fournisseurs de services paramédicaux communautaires, ainsi que les bureaux de santé publique.

Il est important de souligner que les approches de soins intégrés basées sur l’équité et culturellement appropriées sont des moyens fondamentaux pour les ESO d’améliorer les conditions de vie des patients et de réduire les disparités en matière de santé. Le partenariat avec des fournisseurs de services autochtones, des fournisseurs de services en français et des organismes chefs de file des communautés à haute priorité a aidé certaines ESO à concevoir leurs activités de manière à ce qu’elles soient adaptées à la culture et axées sur l’équité. Ces ESO continuent à établir des relations et à renforcer la confiance, ce qui prend du temps et une mobilisation significative.

Nous continuons également à travailler avec nos partenaires des Premières Nations, des Inuits, des Métis et des Autochtones vivant en milieu urbain afin de nous assurer que nous adoptons l’approche la plus appropriée pour relever les défis particuliers et répondre aux besoins uniques de la province.

Ce que les ESO ont besoin de savoir dès à présent

Actuellement, notre ESO n’inclut pas certains de ces groupes dans son processus décisionnel. Que doit-on faire? La multiplication des partenariats est une attente constante pour les ESO. Dans l’attente de nouvelles directives, les équipes doivent continuer à trouver des moyens d’étendre leur champ d’action.

Nous comptons parmi nos membres une liste d’organisations plus large que celles mentionnées ci-dessus. Sommes-nous censés limiter nos partenaires à cette liste obligatoire? Non. Rien n’oblige les ESO à réduire le nombre de leurs membres.

Les ESO sont-elles autorisées à demander des contributions financières à leurs membres? Comme indiqué précédemment dans le mémo de fin d’année du ministère et de Santé Ontario (avril 2022), les contributions financières des membres des ESO ne doivent pas être une exigence ou un obstacle à leur participation à ces équipes.

Améliorer les relations avec les soins primaires au sein des ESO

Le ministère reconnaît le rôle précieux que les soins primaires peuvent jouer dans les ESO. De nombreuses équipes ont fait des progrès dans la création de structures et de processus pour s’assurer que les soins primaires aient une voix forte au sein des structures de prise de décision et de leadership des ESO. Cependant, nous savons qu’il est possible d’en faire plus pour garantir la consolidation de cette base.

Le ministère et Santé Ontario s’efforceront de favoriser une meilleure implication des soins primaires dans les ESO, et notamment une plus grande cohérence dans la façon dont ces soins participent au processus décisionnel au sein des ESO.

Ce que les ESO ont besoin de savoir dès à présent

Nous avons inclus les partenaires de soins primaires d’une manière qui nous convient. Est-ce que cela doit changer? Le ministère et Santé Ontario examineront les approches réussies en matière d’inclusion et d’organisation des soins primaires dans les ESO afin de définir des attentes communes pour toutes les équipes. Nous prévoyons que certains ajustements seront nécessaires pour répondre aux attentes.

La participation aux ESO se fait-elle toujours sur la base du volontariat? Oui. Bien que la participation se fasse sur la base du volontariat, le ministère et Santé Ontario espèrent que la proposition de valeur pour la participation aux ESO continue d’attirer une participation significative des prestataires de soins primaires et des organisations.

Réaffirmer le rôle des médecins et des autres cliniciens en tant que chefs de file des ESO

Les médecins de famille et spécialistes ainsi que d’autres cliniciens ont joué un rôle essentiel dans le succès des ESO à ce jour. Ils ont pris des positions de leadership et de conseil, ont rejoint des groupes de travail et des communautés de pratique, et mettent en œuvre des outils numériques et virtuels pour renforcer la prestation et la coordination des soins au niveau local dans leurs ESO.

Le ministère analyse les modèles émergents de représentation des médecins et autres cliniciens dans le processus décisionnel des ESO afin de déterminer quelles orientations ou exigences supplémentaires pourraient aider ces groupes à participer de manière plus conséquente.

Ce que les ESO ont besoin de savoir dès à présent

La participation aux ESO se fait-elle toujours sur la base du volontariat pour les médecins et autres cliniciens? Oui. Les ESO ont prouvé leur succès en impliquant les médecins locaux et autres cliniciens dans leurs équipes. Elles devraient donc continuer à travailler localement pour communiquer et montrer la valeur de l’implication dans une ESO.

Intégrer l’avis des patients, des familles et des personnes soignantes dans le processus décisionnel des ESO

Dans toutes les ESO, les patients, les familles et les personnes soignantes ont assumé des rôles de leadership pour soutenir la mise en œuvre des équipes. L’inclusion des patients, des familles et des personnes soignantes permettra aux ESO de bénéficier d’une expertise diversifiée et d’expériences vécues, et ce dès à présent et au fur et à mesure qu’elles progressent.

Favoriser une capacité opérationnelle durable

De nombreuses ESO ont renforcé leurs capacités grâce aux contributions en nature de leurs organisations membres. Ces ESO trouvent des moyens de travailler de manière plus efficace et efficiente au sein de leurs organisations, en réduisant les doublons et en tirant parti des forces organisationnelles individuelles de chaque membre. Ils travaillent ensemble dans une optique de durabilité.

Les ESO ont des compétences et des capacités fondamentales; cependant, pour atteindre le prochain niveau de mise en œuvre totale et d’impact, les équipes devront développer des capacités plus sophistiquées et durables.

À cette fin, le ministère exigera que les ESO déterminent un fournisseur de soutien opérationnel (FSO) qui assurera certaines fonctions administratives à l’appui des activités des ESO sur une base continue.

Le ministère et Santé Ontario élaboreront des directives pour la sélection des FSO qui comprendront les exigences opérationnelles. Les FSO devront répondre à des critères précis. Selon le principe directeur de la sélection et des opérations des FSO, ils ne pourront pas exercer une plus grande influence que les autres membres de l’ESO sur le processus décisionnel.

Ce que les ESO ont besoin de savoir dès à présent

Ce que les ESO ont besoin de savoir dès à présent Comment seront régies les relations entre le FSO et l’ESO? Quels services le FSO fournira-t-il? Il est prévu que la relation entre le FSO et l’ESO soit formalisée par un accord. Le rôle du FSO sera étendu pour inclure des fonctions administratives essentiellement telles que la communication, la gestion de projet, la gestion des achats et des contrats, la gestion financière, l’aide à la décision et l’analyse. Des directives seront fournies concernant ces éléments.

Quel est l’avantage de déterminer un FSO? S’assurer que chaque ESO peut maintenir ses fonctions administratives permet aux équipes de concentrer leurs efforts sur les activités principales de l’ESO, y compris l’intégration, la coordination et la navigation.

Dans notre ESO, nous avons de nombreux membres qui remplissent actuellement ces fonctions; ces contributions ont été la preuve de notre engagement commun et une démonstration de nos relations de confiance. Le fait de confier ces fonctions à un seul fournisseur ne risque-t-il pas de perturber ces valeurs fondamentales? Le ministère et Santé Ontario feront participer les ESO à l’élaboration des directives du FSO; nous veillerons à ce que les relations de confiance et les valeurs fondamentales soient respectées.

Cultiver la cohérence dans les communications publiques menées par l’ESO

Une approche cohérente et reconnaissable pour communiquer sur les ESO à travers le système de santé aidera à sensibiliser sur le rôle important que les ESO jouent dans la prestation de soins mieux coordonnés et connectés – les bons soins au bon endroit.

Afin de profiter de l’élan positif de la réussite des équipes et de la reconnaissance locale qu’elles ont gagnée, le ministère mettra en place une approche plus cohérente pour les communications menées par les ESO. Cela favorisera un plus grand confort et une plus grande confiance pour les patients, les personnes soignantes et les familles, cela encouragera les membres des ESO à vouloir l’excellence et, enfin, cela caractérisera les ESO comme un point d’accès facilement reconnaissable et financé par les pouvoirs publics dans le système de soins de santé.

Le ministère exigera des ESO qu’elles :

  • S’efforcent d’inclure les avantages pour les patients et les fournisseurs dans toutes leurs communications.
  • Incluent les mots-clics standards dans toutes les publications sur les médias sociaux : #ÉquipeSantéOntario, #ESO
  • Demandent à chaque organisation membre d’inclure dans ses communications la mention « fier/fière membre de l’Équipe Santé Ontario de [nom de l’Équipe Santé Ontario] ».
  • Incluent un lien vers les sites gouvernementaux, si possible
  • À la fin de toutes les communications, incluent : « [Nom de l’Équipe Santé Ontario] est soutenue par le financement du gouvernement de l’Ontario ».

Ce que les ESO ont besoin de savoir dès à présent

Devons-nous revoir notre façon de communiquer? La plupart des ESO ont assuré une forte présence publique dans leurs communautés grâce aux médias sociaux, aux sites web et à d’autres canaux de communication. Ces nouvelles exigences sont destinées à compléter les efforts de communication et de sensibilisation existants et nous prévoyons qu’elles pourront être facilement intégrées dans les pratiques des ESO.

Les ESO recevront-elles un soutien pour mettre en œuvre ces exigences? Certaines équipes nous ont fait part directement de leur besoin d’outils ou de ressources pour les aider à établir et à maintenir une présence publique. Afin de soutenir les ESO, le ministère et Santé Ontario engageront des équipes pour élaborer un protocole de communication et une approche de l’image de marque/de l’identité visuelle.

Conclusion

Ce document n’aborde que quelques-uns des principaux « éléments constitutifs » (anglais seulement) du modèle ESO. Nous savons que les ESO progressent sur tous les éléments constructifs et nous sommes impatients de connaître les nouvelles orientations. Nous prévoyons des orientations ou des directives à venir dans les domaines suivants :

  • Le gouvernement reste déterminé à intégrer les soins à domicile et en milieu communautaire dans le modèle ESO et communiquera des informations supplémentaires dans les mois à venir concernant la modernisation des modèles de prestation de soins à domicile et en milieu communautaire.
  • Le ministère et Santé Ontario apprécient les efforts déployés par les ESO pour tirer parti des investissements disponibles afin de faire progresser l’adoption et la mise en œuvre des solutions de santé numérique et de soins virtuels. Ces investissements ont amélioré les soins et l’expérience des patients et ont soutenu le développement du modèle ESO. Nous continuerons à soutenir les ESO avec des conseils et des normes numériques liés aux soins intégrés, à la gestion de la santé de la population et aux autres priorités numériques des ESO.
  • Les ESO avancent dans leurs plans initiaux pour mieux coordonner et intégrer les services de navigation dans le but de créer une expérience plus homogène pour les patients. Afin de s’assurer que la navigation reste une priorité pour les ESO, elles recevront des conseils supplémentaires et des exemples de pratiques de pointe en vue de leur généralisation.

Comme indiqué dans le présent document, le ministère et Santé Ontario s’engagent à concevoir la voie à suivre en collaboration avec les ESO. La collaboration avec les ESO en vue d’élaborer de nouvelles orientations et de nouveaux supports commencera sous peu.

Les éléments présentés dans ce document sont destinés à faire progresser le développement des ESO. Le ministère et Santé Ontario s’engagent à soutenir les ESO dans leur cheminement vers une vision des soins intégrés pour les Ontariens et les Ontariennes.