En 2019, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné 27 cas portant sur le décès de 28 personnes âgées (14 femmes et 14 hommes), dont des résidents de foyers de soins de longue durée (FSLD) et de maisons de retraite. Six de ces cas constituaient des renvois obligatoires parce qu’il s’agissait d’homicides survenus dans des FSLD.

Les 28 décès examinés en 2019 étaient répartis comme suit : 3 en 2015, 2 en 2016, 8 en 2017 et 15 en 2018.

[N.B. : Le BCC a adopté une politique voulant que toutes les investigations des coroners sur des homicides survenus dans des FSLD ou des maisons de retraite de la province soient soumises au Comité pour un examen plus poussé. D’autres cas de décès de personnes âgées (survenus ou non dans un FSLD ou une maison de retraite) peuvent lui être soumis s’ils sont attribuables à des problèmes ou questions d’ordre systémique, ou si la famille, le coroner investigateur ou le coroner régional principal ont soulevé des interrogations.]

Un résumé des cas examinés et des recommandations formulées en 2019 figure à l’annexe A.

Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés caviardés doivent écrire au BCC, à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.

L’âge moyen des défunts dans les cas examinés en 2019 était de 84,2 ans (femmes: 86 ans; hommes 82,4 ans).

Figure 3 : Cas examinés par le Comité en 2019 selon la nature du décès et le sexe du défunt

La figure 3 montre la répartition des cas examinés par le Comité selon la nature du décès et le sexe du défunt. Des 28 cas examinés, on compte 11 décès naturels (5 femmes et 6 hommes), 9 décès accidentels (7 femmes et 2 hommes), 6 homicides (2 femmes et 4 hommes), 2 décès de mode indéterminé (tous deux des hommes) et aucun suicide.

En 2019, le Comité a formulé 64 recommandations visant à prévenir d’autres décès. Cinq cas n’ont donné lieu à aucune recommandation. Bien que ces cas n’aient pas fait l’objet de recommandations, l’analyse des circonstances par le Comité et la discussion qui s’est ensuivie ont grandement contribué à l’investigation plus poussée du coroner.

Les recommandations issues des examens sont transmises aux particuliers, aux établissements, aux ministères, aux agences, aux organismes, aux groupes d’intérêt spéciaux, aux professionnels de la santé (et à leurs organismes de réglementation) et aux coroners concernés. On demande aux agences et aux organismes en mesure de mettre en œuvre les recommandations de répondre au BCC dans les six mois suivant la réception des recommandations. Ils sont invités à évaluer l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur ont été adressées.

Les recommandations sont également transmises aux coroners en chef et aux médecins légistes d’autres provinces et territoires canadiens, et peuvent être consultées sur demande.

Figure 4 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité en 2019

La figure 4 illustre la répartition des thèmes et des problèmes traités dans les recommandations issues des examens de 2019. Les thèmes et problèmes les plus récurrents étaient la gestion des soins médicaux et infirmiers (44 %), le secteur des soins actifs et de longue durée (33 %), la communication et la documentation (17 %), l’usage des médicaments chez les personnes âgées (13 %), et la catégorie « Autres », y compris les recommandations destinées aux services de police et aux coroners régionaux principaux (11 %). En 2019, aucune recommandation n’a été formulée dans la catégorie « usage de moyens de contention ».

N.B. : La catégorie « Autres » comprend les recommandations destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice.

On reconnaît que les problèmes cernés et les tendances observées reposent sur les cas à examiner. À part les homicides dans les FSLD, dont l’examen est obligatoire selon la politique du BCC, tous les cas examinés font l’objet de renvois discrétionnaires et relèvent donc d’une décision subjective. Le caractère arbitraire de certains renvois peut engendrer des tendances axées sur des interrogations ou des problèmes considérés comme des points qui méritent une attention plus grande et une analyse plus poussée.

Résumé général des cas examinés et des recommandations formulées par le Comité en 2019

  • En 2019, le Comité a examiné 27 cas portant sur 28 décès et formulé 64 recommandations.
    • Les 28 décès examinés en 2019 étaient répartis comme suit : 3 en 2015, 2 en 2016, 8 en 2017 et 15 en 2018.
    • La gestion des soins médicaux et infirmiers était en cause dans 44 % des recommandations.
    • La communication et la documentation, dans 17 %.
    • Le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD, dans 33 %.
    • Il a été question de la catégorie « Autres » (y compris les recommandations destinées aux services de police et aux coroners régionaux principaux) dans 11 % des cas.
    • L’usage des médicaments chez les personnes âgées est revenu dans 13 % des recommandations.
    • Aucune recommandation n’a été formulée sur l’usage de moyens de contention et la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer.
    • Certaines recommandations visaient plus d’un problème.
  • Cinq cas n’ont fait l’objet d’aucune recommandation.
  • Les 27 cas examinés portaient sur 28 décès, soit 14 femmes et 14 hommes.
  • L’âge moyen des défunts dans les cas examinés était de 84,2 ans.
  • Les 27 cas examinés en 2019 ont été répartis selon la nature du décès : décès naturel (11), décès accidentel (9), homicide (6) et décès de mode indéterminé (2). Le Comité n’a examiné aucun suicide en 2019.