Chapitre deux : Aperçu statistique (de 2004 à 2019)

La subjectivité du choix des cas à examiner est reconnue (la plupart des cas sont des renvois discrétionnaires parce qu’ils comportent des problèmes ou suscitent des interrogations). Par ailleurs, les chercheurs peuvent exercer une forme d’influence lorsqu’ils attribuent certains thèmes aux cas et aux recommandations. Malgré ce possible manque d’objectivité, certains thèmes sont récurrents au fil des ans. Ils peuvent s’appliquer de façon générale à différents cas et de façon plus précise à certaines recommandations.

Voici quelques-uns des thèmes relevés :

• gestion des soins médicaux et infirmiers;
• communication et documentation;
• usage des médicaments chez les personnes âgées;
• usage de moyens de contention;
• détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer;
• secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD);
• autres, y compris d’autres ministères ou systèmes juridiques et judiciaires de l’Ontario.

L’analyse statistique des thèmes qui suit a été divisée en deux parties distinctes :

• analyse fondée sur les cas individuels examinés;
• analyse fondée sur les recommandations individuelles formulées.

Les analyses par cas et par recommandations ont permis d’observer des tendances générales dans les thèmes attribués aux cas soumis au Comité comparativement à ceux qui se dégagent des recommandations.

Les tendances constatées dans les thèmes attribués aux cas permettent de déterminer les problèmes ou thèmes qui ressortent des cas présentés au Comité. Ainsi, il est possible d’établir si une tendance se dessine dans les types de cas présentés au Comité pour examen.

Les tendances observées dans les thèmes attribués aux recommandations permettent de définir les problèmes ou thèmes couverts et traités dans les recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Ces tendances permettent de cerner les domaines auxquels il faudrait s’attarder et dans lesquels il faudrait apporter des changements ou prendre des mesures.

Figure 1 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux cas examinés par le Comité (de 2004 à 2019)

De 2004 à 2019, le Comité a examiné 347 cas.

La figure 1 montre que dans 48 % des cas examinés par le Comité de 2004 à 2019, les problèmes étaient liés la gestion des soins médicaux et infirmiers, que 37 % des cas concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD, et que 30 % portaient sur la communication et la documentation. Les autres thèmes importants étaient l’usage des médicaments chez les personnes âgées (19 %), l’usage de moyens de contention (4 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (4 %) et la catégorie « Autres^{footnote *[*]} » (9 %).

N.B. Dans bon nombre de ces cas, les recommandations portaient sur plus d’un thème ou problème.

Figure 2 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité (de 2004 à 2019)

De 2004 à 2019, le Comité a formulé 787 recommandations visant à éviter d’autres décès.

La figure 2 montre le pourcentage des thèmes ou problèmes couramment traités dans les recommandations individuelles formulées à la suite de l’examen des cas, pour la période de 2004 à 2019. Il est possible que plus d’un thème ou problème ait été traité dans certaines recommandations complexes. Notons que 40 % de toutes les recommandations étaient liées à la gestion des soins médicaux et infirmiers, et que 23 % concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD. Les autres problèmes ou thèmes relevés, mais moins souvent traités dans les recommandations, touchaient la communication et la documentation (20 %), l’usage des médicaments chez les personnes âgées (14 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (3 %), l’usage de moyens de contention (4 %) et la catégorie « Autres^{footnote *[*]} » (6 %).

N.B. : Certaines recommandations ont traité de plus d’un thème ou problème.