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Devenir patient conseiller ou patiente conseillère pour la province

Lorsque vous vous inscrivez pour devenir patient conseiller ou patiente conseillère pour le système de soins de l’Ontario, voici ce qui arrive :

  • nous vous demandons votre avis sur des politiques et programmes qui touchent les patients et des familles;
  • vous vous invitons à participer aux activités de mobilisation des patients et des familles;
  • nous vous informons sur les possibilités de bénévolat.
Quel énoncé vous décrit le mieux? Sélectionnez toutes les réponses qui s’appliquent.

Questions démographiques facultatives

Vos réponses à ces questions nous aideront à nous adapter à vos intérêts. Il n’est pas obligatoire de remplir cette section.

Quel âge avez-vous?
Quelle est votre identité de genre? Sélectionnez toutes les réponses qui s’appliquent.
Vous identifiez-vous comme autochtone (Première Nation, Métis, Inuit)?
Vous identifiez-vous en tant que membre d’une minorité racialisée?
Vous identifiez-vous comme originaire de (sélectionnez toutes les réponses qui s’appliquent) :
Vous identifiez-vous comme francophone?
Vous identifiez-vous comme personne handicapée?
Quel est le niveau de scolarité le plus élevé que vous avez terminé?
Lequel des énoncés suivants décrit le mieux votre situation d’emploi actuelle?
Quel est le revenu combiné de votre ménage (avant impôt)?
Comment décririez-vous votre milieu de vie? Sélectionnez toutes les réponses qui s’appliquent.
Au cours de l’année écoulée, combien de fois vous ou la personne à qui vous prodiguez des soins avez-vous eu un contact direct avec un fournisseur de soins de santé (p. ex., personnel infirmier, médecin, clinique, hôpital ou autre professionnel ou organisme de soins)?

Votre vie privée est importante

Nous prenons la protection de votre vie privée très au sérieux. Dans vos réponses, ne donnez aucun renseignement qui permettrait d’identifier un ami, un membre de la famille ou une autre personne. Si vous décidez d’inclure des renseignements personnels dans ce formulaire, ceux-ci seront traités conformément à notre Déclaration de confidentialité.

Déclaration de confidentialité

En cliquant sur le bouton d’envoi en bas de ce formulaire, vous indiquez que vous consentez à la collecte, par le ministère, des renseignements personnels que vous avez fournis.

La collecte de ces renseignements personnels par le ministère est nécessaire pour la bonne administration de l’initiative provinciale des patients conseillers. Ils seront utilisés par le ministère uniquement dans le but de vous demander de faire des commentaires sur des politiques et programmes qui touchent les patients et leurs familles, de vous inviter à participer à des activités de mobilisation des patients et familles et de vous informer au sujet de telles activités de mobilisation.

Votre nom ne sera ajouté à aucune liste d'envois, et les renseignements vous concernant ne seront divulgués à aucune tierce partie, sauf dans les cas où la loi le permettrait.

Si vous avez des questions sur la collecte ou l’utilisation de ces renseignements par le ministère, veuillez contacter le chef de la Division de l’amélioration de la qualité et du financement du système de santé, au ministère de la Santé et des Soins de longue durée :
patientengagement@ontario.ca
Téléphone : 416 325-3058
Édifice Hepburn
80, rue Grosvenor, 5e étage
Toronto (Ontario)  M7A 1R3