Analyse
Le nombre d’examens du CEDE varie d’une année à l’autre. Le graphique 1 illustre le nombre d’examens réalisés par le CEDE de 2013 à 2022.
Graphique 1 : Nombre total d’examens réalisés par le CEDE de 2013 à 2022
Graphique 1 : Le graphique présente le nombre d’examens réalisés par le Comité. Le Comité a réalisé 12 examens en 2013, 9 en 2014, 11 en 2015, 9 en 2016, 5 en 2017, 4 en 2018, 12 en 2019, 10 en 2020, 12 en 2021 et 6 en 2022.
Aperçu des cas examinés par le CEDE en 2022
En 2022, le CEDE a examiné un total de six cas mettant en cause le décès de six enfants (un garçon et cinq filles).
Parmi les cas examinés en 2022, 50 % (3) concernaient des enfants âgés de moins de 1 an, 33 % (2) concernaient des enfants âgés de 1 à 5 ans et 17 % (1) concernaient des enfants âgés de plus de 5 ans.
Un résumé des cas examinés et des recommandations formulées en 2022 figure à l’annexe.
Recommandations
L’un des objectifs de l’examen du CEDE est d’orienter les systèmes médicaux au moyen de recommandations non punitives. Le Comité met l’accent sur la prévention d’autres décès en formulant des recommandations concernant :
- l’apport de changements systémiques
- la modification des pratiques professionnelles
- la réponse aux nouvelles tendances.
En 2022, cinq des six examens ont donné lieu à un total de neuf recommandations. Un examen n’a donné lieu à aucune recommandation.
Résumé des recommandations formulées par le CEDE
Les recommandations formulées à la suite des examens menés par le CEDE en 2022 portaient sur les thèmes suivants et étaient destinées aux organisations nommées ci-dessous :
| Organisations auxquelles on a demandé de répondre aux recommandations | Thème des recommandations | Nombre d’examens où le thème a été relevé – 2022 |
|---|---|---|
Organisation de soins de santé Professionnels de la santé traitants | Qualité des soins | 3 |
| Organisation de soins de santé | Politiques et procédures | 4 |
| Organisation de soins de santé | Transport | 1 |
| Organisation de soins de santé | Éducation et formation | 1 |
| Bureau régional du BCC | Autre | 1 |
Thèmes relevés durant les examens de cas médicaux
Des thèmes sont souvent relevés dans le cadre des examens de cas de décès individuels et parfois, des tendances se dégagent lorsque des situations semblables sont observées dans d’autres examens. Au fil du temps, le CEDE a relevé et compilé divers thèmes observés dans le cadre de l’examen des décès d’enfants et d’adolescents. L’avantage de l’approche thématique est que les thèmes récurrents peuvent devenir des agents de changement systémique. En effet, au cours des dernières années, plusieurs initiatives découlant des recommandations du CEDE permis d’améliorer les soins pédiatriques en Ontario.
Thèmes en 2022
Les cas examinés par le CEDE en 2022 étaient associés à cinq grands thèmes. Certains de ces cas ont permis de relever plus d’un thème.
Bien que ces thèmes concordent avec les constatations antérieures, l’étape supplémentaire de l’évaluation des nouvelles tendances permet de formuler des recommandations ciblées en vue d’apporter des améliorations systémiques plutôt que de tenir compte uniquement de l’examen d’un cas de décès individuel. Voici les thèmes récurrents ainsi que les problèmes connexes de chacun :
Qualité des soins
- Prise en charge des voies respiratoires, y compris la prise en compte de la consultation en anesthésie pour la prise en charge des voies respiratoires chez les patients instables.
- Dotation en personnel et préparation en vue de la prise en charge active des voies respiratoires chez les nourrissons prématurés et malades.
- Examens conjoints de la qualité des soins entre les organisations de soins de santé traitantes.
Politiques et procédures
- Délai de transport et prise de décisions en la matière, y compris le recours à des organismes régionaux ou provinciaux (par exemple, CritiCall).
- Examen des approches à l’égard de la prise en charge des voies respiratoires en pédiatrie.
- Examen des normes et pratiques en matière de soins avancés en réanimation pédiatrique (SARP).
- Examen des systèmes à l’appui de la posologie appropriée des médicaments pour les SARP.
- Processus décisionnel pour la poursuite de l’utilisation d’une sonde endotrachéale sans preuve de la position endotrachéale.
- Processus décisionnel pour les premières tentatives d’intubation endotrachéale.
Transport
- Protocoles et procédures liés aux délais de transport des enfants et des adolescents en phase critique.
Éducation et formation
- Formation sur la reconnaissance et le traitement du pneumothorax.
Autre
- Demander une consultation en périnatologie à haut risque.