Introduction

Le BCC enquête sur les décès d’enfants qui surviennent chaque année en Ontario. L’enquête sur les décès d’enfants et l’examen à cet égard demeurent l’un des défis les plus importants et délicats dans le cadre du mandat du BCC. Les décès d’enfants et d’adolescents s’avèrent difficiles tant du point de vue psychosocial que du point de vue de l’enquête. 

Le Comité d’examen des décès d’enfants (cas médicaux) [CEDE (cas médicaux)] est un comité multidisciplinaire composé de praticiens spécialisés en pathologie pédiatrique, en soins intensifs pédiatriques, en pédiatrie communautaire et en médecine d’urgence pédiatrique. Au besoin, le Comité reçoit l’assistance de pédiatres dans d’autres sous-spécialités. La composition du comité est équilibrée de façon à représenter les diverses régions de l’Ontario et comprend différents niveaux d’établissements qui offrent des soins pédiatriques ainsi que des centres d’enseignement, dans la mesure du possible. 

Le CEDE s’emploie à acquérir une compréhension approfondie de la manière dont les décès d’enfants se produisent et de la manière dont ils peuvent être évités. Le Comité analyse et étudie les problèmes d’ordre médical qui surviennent pendant la période précédant le décès d’un enfant ou d’un adolescent, afin de mieux comprendre les circonstances du décès. Le Comité, le cas échéant, formule des recommandations propres à un cas et systémiques susceptibles de contribuer à la prévention d’autres décès.

Le présent rapport annuel vise à susciter la réflexion et à favoriser la discussion sur les décès d’enfants en Ontario et contient des données statistiques sur les cas examinés et les recommandations qui en découlent. 

Processus d’examen

Les cas transmis au CEDE aux fins d’évaluation sont les suivants :

  1. le décès d’un enfant ou d’un adolescent qui soulève des questions quant au diagnostic clinique, à la cause du décès ou à la manière dont il est survenu
  2. le décès complexe sur le plan médical d’un enfant ou d’un adolescent qui soulève des préoccupations quant à ses interactions avec le système de santé, y compris les problèmes systémiques susceptibles d’avoir eu une incidence sur ses soins.

Pour affecter les cas, on harmonise le profil d’exercice et l’expertise des membres du Comité avec les circonstances de chaque cas. À titre d’exemple, le décès d’un enfant survenu en milieu communautaire sera examiné par l’un des pédiatres communautaires. Le processus d’examen comprend l’analyse du dossier de l’enfant ou de l’adolescent. Ce dossier comprend habituellement les dossiers médicaux, le rapport d’enquête du coroner, le rapport d’autopsie, le rapport de toxicologie, le rapport de police et d’autres documents pertinents. 

Lors des réunions du Comité, l’examinateur principal présente les constatations aux membres aux fins de discussion. Cela donne aux membres l’occasion de discuter des problèmes qui ont pu être relevés dans le cadre de l’examen. Le Comité peut également formuler des recommandations fondées sur les constatations de l’examen. L’examinateur principal rédige par la suite un rapport final qui reflète le consensus du Comité. Par la suite, le président remet ce rapport, qui comprend la cause et le mode du décès, ainsi que les recommandations du Comité, au coroner régional principal qui a transmis le cas. Si les recommandations sont de nature systémique, le président en informe le ministère, l’organisation, l’organisme ou les personnes concernés. 

Lorsque l’examen d’un cas de décès présente un conflit d’intérêts potentiel ou réel pour un membre du Comité, ce membre ne participe pas à l’examen du cas en question. 

Limites

Les rapports de cas du CEDE sont rédigés pour le BCC et assujettis à la Loi sur les coroners, à la Loi sur les statistiques de l’état civil, à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée et à la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé.

Le contenu du rapport consensuel du Comité se limite aux données dont ce dernier dispose. Des efforts sont faits pour obtenir toutes les données pertinentes, mais il est important de reconnaître que ces rapports sont produits à partir de l’examen des documents écrits. Il arrive que le coroner et le coroner régional principal qui sont chargés de l’enquête reçoivent des renseignements supplémentaires ne figurant pas dans les dossiers. Ces renseignements peuvent, dans certains cas, avoir une incidence sur une ou plusieurs des constatations et recommandations du Comité.

Il convient de souligner que les recommandations sont formulées à la lumière d’un examen minutieux des circonstances de chaque décès; elles ne doivent pas servir de directives stratégiques.

Recommandations 

L’un des principaux objectifs du CEDE est de formuler des recommandations visant à prévenir les décès. Le président est chargé de transmettre ces recommandations aux organisations et organismes compétents.

Les organisations et organismes sont invités à informer le directeur général de l’état d’avancement de la mise en œuvre des recommandations formulées dans les six mois suivant leur réception.   Conformément au cadre législatif actuel des enquêtes sur les décès, les recommandations du CEDE ne sont pas juridiquement contraignantes et il n’y a pas d’obligation juridique pour les organismes et organisations de les mettre en œuvre; cependant, les réponses reçues reflètent le fait que ces recommandations sont prises au sérieux.

Les réponses aux recommandations font partie des archives publiques et peuvent être obtenues en envoyant un courriel à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.