Numéro de dossier du CEDENombre de recommandationsRésumé du casRecommandationsThème des Recommandations
2022-011Ce cas concerne un nourrisson ayant des antécédents médicaux d’asthme qui est décédé d’une insuffisance respiratoire en raison d’une infection des voies respiratoires inférieures. L’un des facteurs ayant contribué à son décès était une sonde endotrachéale mal placée qui a entraîné l’hypoxie, suivie d’un arrêt cardiorespiratoire.
  • Examens conjoints de la qualité des soins entre les organisations de soins de santé traitantes, en mettant l’accent sur les délais de transport et la prise de décisions en la matière, y compris le recours à CritiCall et la prise en charge des voies respiratoires, ainsi que la prise en compte de la consultation en anesthésie pour la prise en charge des voies respiratoires chez les patients instables.
  • Processus décisionnel pour la poursuite de l’utilisation d’une sonde endotrachéale sans preuve de la position endotrachéale.
  • Processus décisionnel pour les premières tentatives d’intubation endotrachéale.
     
Qualité des soins

Politiques et procédures

Transport
2022-023Ce cas concerne un nourrisson ayant des antécédents médicaux longs et importants qui est décédé des suites de complications cardiorespiratoires d’une cardiopathie congénitale réparée.
  • Examen des approches à l’égard de la prise en charge des voies respiratoires.
  • Examen des normes et pratiques en matière de SARP.
     
Politiques et procédures
2022-031Ce cas concerne un enfant ayant des antécédents médicaux d’asthme bénin et intermittent. Cet enfant est décédé des suites d’une myocardite lymphocytaire.
  • Examen de la qualité des soins.
Qualité des soins
2022-040Ce cas concerne un bambin sans antécédents médicaux importants. Ce bambin est décédé d’une méningite bactérienne causée par une infection à Haemophilus influenzae de type A.Sans objetSans objet
2022-051Ce cas concerne un enfant décédé d’un état de choc causé par une ischémie intestinale provoquée par une strangulation par la bande fibreuse mésentérique.
  • Examen des systèmes à l’appui de la posologie appropriée des médicaments pour les SARP.
Politiques et procédures
2022-063Ce cas concerne un nouveau-né dont le décès a été causé par un pneumothorax bilatéral attribuable à une perforation trachéale provoquée par une intubation endotrachéale, conséquence d’une perforation gastrique avec péritonite et d’une prématurité entraînant un retard de croissance.
  • Dotation en personnel et préparation en vue de la prise en charge active des voies respiratoires chez les nourrissons prématurés et malades.
  • Examens conjoints de la qualité des soins entre les organisations de soins de santé traitantes.
  • Processus décisionnel pour la poursuite de l’utilisation d’une sonde endotrachéale sans preuve de la position endotrachéale.
  • Formation sur la reconnaissance et le traitement du pneumothorax.
  • Demander une consultation en périnatologie à haut risque.
     
Qualité des soins

Politiques et procédures

Éducation et formation 

Autre