Analyse des décès survenus chez les détenus de tous les établissements correctionnels en 2023

Le ministère est déterminé à se faire plus transparent en ce qui concerne les décès ayant lieu dans les établissements correctionnels.Les données relatives aux décès de détenus qui se sont produits entre le 1^er janvier 2023 et le 31 décembre 2023 sont consultables dans le Catalogue de données ouvertes.

Les données sont ventilées selon ces facteurs :

• individus faisant l’objet d’une désignation de troubles de santé mentale
• données démographiques comme l’âge, le genre et la race
• lieu de logement
• région

Selon les circonstances du décès lié à la garde, différentes enquêtes peuvent être menées, notamment :

• une enquête du Bureau du coroner en chef, servant à déterminer la cause et la manière du décès
• une enquête du service de police local, servant à déterminer si le décès résulte d’une activité criminelle
• une enquête interne, servant à déterminer si toutes les politiques et procédures du ministère concernant les soins et la garde du détenu ont été respectées

Le ministère est résolu à assurer la sécurité de tous les détenus. Il souscrit au principe selon lequel tous les membres du personnel des établissements carcéraux sont responsable des soins à apporter aux détenus. Si un membre du personnel a une raison de croire qu’un détenu pourrait être dangereux pour lui-même ou pour les autres, il doit en aviser la personne responsable compétente et prendre les mesures nécessaires pour assurer la sécurité de toutes les personnes concernées. De plus, le personnel correctionnel et médical est tenu de suivre une formation de sensibilisation sur le suicide. Des protocoles sont d’ailleurs en place pour les détenus qui sont à risque de se suicider, par exemple pour l’activation des désignations de risque de suicide ou de surveillance pour risque de suicide.

Si le coroner détermine que le décès n’était pas le résultat de causes naturelles, une enquête est ouverte d’office pour qu’on puisse en déterminer les circonstances. On entend notamment par causes naturelles une défaillance organique qui n’est pas causée par des facteurs externes, un problème de santé préexistant ou une maladie pouvant causer la mort. Le ministère examine attentivement les recommandations formulées à la suite d’une enquête du coroner en vue d’éviter que des incidents semblables ne se reproduisent.

Données démographiques

Entre le 1^er janvier et le 31 décembre 2023, 33 (0,09 %) détenus sur une population de 35 593 sont décédés alors qu’ils étaient dans un établissement correctionnel sous la garde du ministère soit dans un établissement soit dans la collectivité sous escorte (par exemple, à l’hôpital). Ces décès n’incluent pas les décès de détenus sous la garde de la police, en permission de sortir sans surveillance, en liberté conditionnelle, sous la garde de l’Agence des services frontaliers du Canada, ou de ceux qui ont bénéficié d’une ordonnance d’arrêt des procédures.

Parmi les détenus décédés en 2023, deux (6 %) s’autoidentifiaient comme femmes et 31 (94 %) s’autoidentifiaient comme hommes. Il y avait 20 détenus (61 %) qui se sont déclarés Blancs, 10 (30 %), comme Autochtones et trois (9 %) ont déclaré appartenir à une autre catégorie raciale ou à plus d’une race.

En tout, 23 (70 %) détenus avaient entre 25 et 49 ans, et 10 (30 %) avaient 50 ans ou plus.

Lieu de logement

Le ministère recueille et analyse l’information entourant chaque décès qui survient sous garde.

Aux fins du présent rapport, les lieux de logement avant le décès ont été classés en quatre catégories. Ainsi, le détenu pouvait se trouver :

• parmi la population carcérale générale ou en isolement protecteur
• en situation d’isolement, où il faisait l’objet de conditions très restrictives pendant 22 à 24 heures ou ne recevait pas au moins deux heures de véritable interaction sociale chaque jour, à l’exception d’une situation de confinement cellulaire non prévue
• dans une unité de soins spécialisés, qui ne correspond pas à des conditions d’isolement et ne se trouve pas non plus dans la population carcérale générale. Le détenu était parfois assujetti à une certaine mesure de restriction de ses mouvements ou de ses interactions sociales. Aux fins de cette analyse, les unités de soins spécialisés comprennent les unités de services médicaux ainsi que les infirmeries situées dans les établissements.
• hors d’un établissement correctionnel, comme dans le cas où un détenu ne se trouvait pas sous la garde du ministère au moment de son décès.

Si un détenu était transféré à un hôpital avant son décès, le dernier lieu de logement connu est indiqué dans le rapport.

Cause médicale du décès en fonction du lieu de logement

Lorsqu’un décès survient, le Bureau du coroner en chef mène une enquête sur le décès ou une enquête du coroner afin de déterminer la manière du décès. La manière officielle du décès n’a pas été déclarée pour tous les 33 détenus visés par le présent rapport.

La cause médicale d’un décès est déterminée par le Bureau du coroner en chef. Aux fins de ce rapport, le ministère a réparti les causes médicales de décès établies par le Bureau du coroner en chef en catégories. Les causes médicales des 33 décès couverts dans ce rapport sont les suivantes :

• 11 décès de causes naturelles
• 16 décès par empoisonnement aux drogues
• six décès attribuables à une cause médicale autre que celles nommées plus haut

En 2023, 25 (76 %) se trouvaient dans des unités de population carcérale générale, quatre (12 %) se trouvaient dans des unités de soins spécialisés et quatre (12 %) se trouvaient dans des conditions d’isolement.

Désignation de troubles de santé mentale

Le personnel peut inscrire au dossier des détenus les désignations suivantes :

• désignation de troubles de santé mentale, si le détenu divulgue des antécédents de troubles de santé mentale, présente des signes pouvant indiquer la présence d’une maladie mentale, ou révèle qu’il a des pensées d’automutilation ou suicidaires
• désignation de risque de suicide, si le détenu a déjà tenté de s’enlever la vie, s’il risque de se faire du mal à lui-même, ou s’il nécessite une surveillance accrue
• désignation de surveillance pour risque de suicide, qui est un type de désignation de risque de suicide qui indique que le détenu nécessite une surveillance accrue (par exemple, sous forme de visites fréquentes du personnel), étant à haut risque de suicide ou d’automutilation

Lorsqu’un détenu est admis dans un établissement correctionnel, il doit subir un dépistage en santé mentale dans les 48 premières heures suivant son arrivée. Si l’on conclut à un possible trouble de santé mentale, le détenu est évalué par des professionnels de la santé, puis dirigé vers un psychiatre ou un médecin s’il y a lieu. Par la suite, il se fait réévaluer au moins une fois tous les six mois de détention continue. Les professionnels en santé mentale doivent consigner les désignations de troubles de santé mentale, vérifier les désignations nouvelles et existantes et invalider les désignations inactives tout au long de la période de détention d’une personne.

Une désignation de maladie mentale grave figure aussi sur la liste des désignations de troubles de santé mentale dans le Système informatique de suivi des contrevenants (SISC). L’identification d’un détenu qui nécessite l’inscription d’une désignation de maladie mentale grave est faite si l’une des conditions suivantes est présente :

• un professionnel de la santé réglementé, qualifié pour porter un diagnostic dans son domaine clinique, considère que le détenu présente au moins un trouble identifié dans le Règlement de l’Ontario 778;
• un membre du personnel de l’établissement a déterminé qu’un détenu éprouve au moins un des symptômes énumérés au Règlement de l’Ontario 778.

Toutes les désignations de troubles de santé mentale doivent être vérifiées par des professionnels de la santé mentale. Le personnel des soins de santé doit évaluer les détenus et vérifier les désignations de trouble de santé mentale dans le Système informatique de suivi des contrevenants (SISC) dans les 48 heures de la saisie de la désignation. Ainsi, les données présentées dans ce rapport comprennent les désignations portées au dossier des détenus pour la période de surveillance ayant précédé le décès, que ces désignations aient été vérifiées ou non.

Of the 33 individual deaths examined in this report, five individuals (15%) had a mental health alert and one individual had a suicide risk alert on file.