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Loi sur les assurances

RÈglement de l’ontario 34/10

annexe sur les indemnités d’accident légales ─ en vigueur le 1ER SEPTEMBRE 2010

Période de codification : du 1er juin 2016 à la date à laquelle Lois-en-ligne est à jour.

Dernière modification : Règl. de l’Ont. 116/16.

Le texte suivant est la version française d’un règlement bilingue.

SOMMAIRE

PARTIE I
DISPOSITIONS GÉNÉRALES

1.

Titre

2.

Champ d’application et règles de transition

3.

Définitions et interprétation

3.1

Déficience invalidante

PARTIE II
INDEMNITÉS DE REMPLACEMENT DU REVENU, DE PERSONNE SANS REVENU D’EMPLOI ET DE SOIGNANT

Indemnités de remplacement du revenu

4.

Interprétation

5.

Critères d’admissibilité

6.

Période d’indemnisation

7.

Montant de l’indemnité hebdomadaire de remplacement du revenu

8.

Rajustement effectué après l’âge de 65 ans

9.

Droit naissant au 65e anniversaire de naissance ou par la suite

10.

Aucune violation du Code des droits de la personne

11.

Reprise temporaire d’un emploi

Indemnités de personne sans revenu d’emploi

12.

Indemnité de personne sans revenu d’emploi

Indemnités de soignant

13.

Indemnité de soignant

PARTIE III
INDEMNITÉS POUR FRAIS MÉDICAUX, DE RÉADAPTATION ET DE SOINS AUXILIAIRES

14.

Obligation de l’assureur de verser les indemnités

15.

Indemnités pour frais médicaux

16.

Indemnités de réadaptation

17.

Services de gestionnaire de cas

18.

Plafond des indemnités pour frais médicaux et de réadaptation

19.

Indemnités pour frais de soins auxiliaires

20.

Durée des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires

PARTIE IV
PAIEMENT D’AUTRES FRAIS

21.

Frais d’études engagés inutilement

22.

Frais des personnes en visite

23.

Travaux ménagers et entretien du domicile

24.

Dommages causés aux vêtements, aux verres, aux appareils auditifs et autres

25.

Frais d’examen

PARTIE V
PRESTATION DE DÉCÈS ET INDEMNITÉ POUR FRAIS FUNÉRAIRES

26.

Prestation de décès

27.

Indemnité pour frais funéraires

PARTIE VI
INDEMNITÉS OPTIONNELLES

28.

Description des indemnités optionnelles

29.

Indemnité optionnelle de personne à charge

30.

Indemnité optionnelle d’indexation

PARTIE VII
EXCLUSIONS GÉNÉRALES

31.

Cas où des indemnités ne sont pas payables

PARTIE VIII
PRÉSENTATION DES DEMANDES D’INDEMNITÉ

Dispositions générales

32.

Avis à l’assureur et demande d’indemnité

33.

Obligation de fournir des renseignements

34.

Conséquence de l’omission de se conformer aux délais

35.

Choix d’une indemnité de remplacement du revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant

Demande d’indemnité de remplacement du revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant ou paiement des frais de travaux ménagers ou d’entretien du domicile

36.

Demande

37.

Détermination du maintien du droit à une indemnité déterminée

Demande d’indemnités pour frais médicaux ou de réadaptation

38.

Demandes d’indemnités pour frais médicaux et de réadaptation et demandes d’approbation des évaluations

39.

Cas où un plan de traitement et d’évaluation n’est pas exigé

Demande d’indemnités pour frais médicaux ou de réadaptation à laquelle s’applique la Directive sur les blessures légères

40.

Directive sur les blessures légères

41.

Cas où un formulaire de confirmation de traitement n’est pas exigé

Demande d’indemnité de soins auxiliaires

42.

Demande d’indemnité de soins auxiliaires

Autres sortes d’indemnités

43.

Frais et indemnités visés aux parties IV et V

Autres questions

44.

Examen exigé par l’assureur

45.

Détermination de l’existence d’une déficience invalidante

45.1

Détermination de l’existence d’une déficience invalidante : certains traumatismes cérébraux

46.

Conflit d’intérêts : renvois par l’assureur

PARTIE IX
VERSEMENT DES INDEMNITÉS

46.1

Définition — fournisseur

46.2

Obligation de fournir des renseignements — fournisseur

46.3

Obligation de fournir des renseignements — personne assurée

47.

Déduction des indemnités accessoires

48.

Mode de versement

49.

Montants à verser conformément à une directive

49.1

Montants à verser conformément à une directive — fournisseur non titulaire d’un permis

50.

Explication du montant des indemnités

51.

Arriérés

52.

Remboursements à l’assureur

53.

Cessation du versement des indemnités pour cause d’assertion inexacte importante

54.

Avis du droit de contester le refus de verser des indemnités ou leur réduction

55.

Restriction relative aux instances

56.

Délai pour introduire une instance

PARTIE X
DEVOIR DE SE SOUMETTRE AU TRAITEMENT, DE PARTICIPER À LA RÉADAPTATION ET DE CHERCHER UN EMPLOI OU UN TRAVAIL INDÉPENDANT

57.

Traitement et réadaptation

58.

Emploi et travail indépendant

PARTIE XI
INTERACTION AVEC D’AUTRES RÉGIMES

59.

Accidents qui surviennent hors de l’Ontario

60.

Prestations d’aide sociale

61.

Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail

PARTIE XII
DISPOSITIONS DIVERSES

62.

Cession d’indemnités

63.

Exemplaires du présent règlement

64.

Avis et remise

65.

Mandataires spéciaux

66.

Formulaires

67.

Formulaire considéré comme étant dûment rempli

PARTIE XIII
DISPOSITIONS TRANSITOIRES

68.

Disposition transitoire : indemnités optionnelles

 

Partie I
Dispositions générales

Titre

1. Le présent règlement peut être appelé Annexe sur les indemnités d’accident légales — en vigueur le 1er septembre 2010.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Champ d’application et règles de transition

2. (1) Sauf disposition contraire, les indemnités énoncées au présent règlement doivent être offertes par chaque contrat dont fait foi une police de responsabilité automobile à l’égard des accidents qui surviennent le 1er septembre 2010 ou après ce jour.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 1 (1).

(1.1) Les dispositions suivantes, telle qu’elles existaient immédiatement avant l’entrée en vigueur du Règl. de l’Ont. 251/15, s’appliquent à l’égard des accidents survenus le 1er septembre 2010 ou après cette date, mais avant le 1er juin 2016 :

1. La définition de «neuropsychologue» au paragraphe 3 (1).

2. Les paragraphes 3 (2) à (6).

3. Le paragraphe 15 (1)

4. Le paragraphe 16 (3).

5. L’article 38.

6. Le paragraphe 39 (2).

7. Le paragraphe 40 (8).

8. Les paragraphes 42 (11) et (15).

9. Les paragraphes 45 (2) et (4). Règl. de l’Ont. 251/15, par. 1 (2).

(1.2) Les dispositions suivantes, telles qu’elles existaient immédiatement avant l’entrée en vigueur du Règl. de l’Ont. 251/15, s’appliquent à l’égard des contrats conclus ou renouvelés le 1er septembre 2010 ou après cette date, mais avant le 1er juin 2016 :

1. L’article 12.

2. Le paragraphe 17 (1).

3. Les paragraphes 18 (3) à (5).

4. Le paragraphe 19 (3).

5. L’article 20.

6. Les paragraphes 28 (1), (5) et (6).

7. Les paragraphes 30 (1) et (4) à (8).

8. Les paragraphes 42 (12) et (16)

9. Le paragraphe 50 (3).

10. Le paragraphe 57 (4). Règl. de l’Ont. 251/15, par. 1 (2).

(2) Les paragraphes 25 (1), (3), (4) et (5), les parties VIII et IX, à l’exclusion des paragraphes 50 (2) à (5), et les parties X, XI et XII tels qu’ils existaient immédiatement avant le jour de l’entrée en vigueur du Règl. de l’Ont. 251/15 s’appliquent, avec les adaptations nécessaires, à l’égard des indemnités prévues par l’ancien règlement à l’égard des accidents survenus le 1er novembre 1996 ou après ce jour, mais avant le 1er septembre 2010. À cette fin, les règles suivantes s’appliquent :

1. La mention, à la disposition 2 du paragraphe 25 (1), aux paragraphes 38 (1), (5), (7), (9), (10), (11), (12) et (14), aux articles 40 et 41 et au paragraphe 44 (3), de la Directive sur les blessures légères vaut mention de la directive relative à un cadre de traitement préapprouvé mentionnée dans l’ancien règlement qui s’appliquerait.

2. Toute somme qui, en l’absence du paragraphe 3 (1.3) de l’ancien règlement, serait payée aux termes de ce règlement après le 31 août 2010 l’est aux termes du présent règlement, mais selon ce qui serait calculé :

i. soit aux termes de l’ancien règlement, à l’exclusion de son article 24,

ii. soit aux termes des paragraphes 25 (1), (3), (4) et (5).

3. Toute somme visée à la disposition 2 qui est payée aux termes du présent règlement ne doit inclure aucune somme déjà payée aux termes de l’ancien règlement.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 1 (3).

(3) Les indemnités énoncées au présent règlement doivent être offertes à l’égard des accidents qui surviennent au Canada ou aux États-Unis d’Amérique ou sur un navire navigant entre des ports de ces deux pays.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Les indemnités payables aux termes du présent règlement à l’égard d’une personne assurée doivent être versées par l’assureur qui est tenu de ce faire aux termes du paragraphe 268 (2) de la Loi.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) Sous réserve de la partie VII, l’assureur doit verser les indemnités prévues par le présent règlement malgré l’article 225, le paragraphe 233 (1), l’article 240 et le paragraphe 265 (3) de la Loi.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Définitions et interprétation

3. (1) Les définitions qui suivent s’appliquent au présent règlement.

«accident» Incident au cours duquel l’usage ou la conduite d’une automobile cause directement une déficience ou endommage directement un appareil médical ou dentaire, notamment des verres correcteurs, un dentier, un appareil auditif ou une prothèse. («accident»)

«ancien règlement» Le Règlement de l’Ontario 403/96 (Annexe sur les indemnités d’accident légales — accidents survenus le 1er novembre 1996 ou après ce jour) pris en application de la Loi. («Old Regulation»)

«automobile assurée» À l’égard d’une police de responsabilité automobile donnée, s’entend de toute automobile couverte par la police. («insured automobile»)

«blessure légère» Entorse, foulure, entorse cervicale, contusion, excoriation, lacération ou subluxation, seule ou en combinaison, et toute séquelle s’y rattachant sur le plan clinique. («minor injury»)

«caractéristiques personnelles et professionnelles» S’entend notamment de ce qui suit :

a) les antécédents professionnels;

b) les études et la formation;

c) les aptitudes professionnelles;

d) les compétences professionnelles;

e) les capacités physiques;

f) les capacités cognitives;

g) les capacités linguistiques. («personal and vocational characteristics»)

«certificat d’invalidité» À l’égard d’une personne, s’entend du certificat du praticien de la santé de son choix indiquant la cause et la nature de la déficience dont elle souffre et contenant une estimation de la durée de l’invalidité à l’égard de laquelle elle demande ou a demandé une indemnité visée par le présent règlement. («disability certificate»)

«chiropraticien» Personne que la loi autorise à exercer la chiropratique. («chiropractor»)

«conjoint» S’entend au sens de la partie VI de la Loi. («spouse»)

«coup de fouet cervical» Blessure au cou que subit une personne à la suite d’un brusque transfert d’énergie par accélération-décélération. («whiplash injury»)

«déficience» Perte ou anomalie d’une structure ou d’une fonction psychique, physiologique ou anatomique. («impairment»)

«dentiste» Personne que la loi autorise à exercer la dentisterie. («dentist»)

«directive»

a) Directive, y compris la Directive sur les blessures légères, formulée par le surintendant en vertu du paragraphe 268.3 (1) de la Loi et publiée dans la Gazette de l’Ontario;

b) toute directive concernant la tarification des services professionnels ou la Directive concernant l’indexation optionnelle des indemnités, publiées dans la Gazette de l’Ontario par la Commission des services financiers de l’Ontario;

c) toute directive publiée dans la Gazette de l’Ontario qui est une version modifiée d’une directive visée à l’alinéa a) ou b). («Guideline»)

«Directive sur les blessures légères» Directive qui :

a) d’une part, est formulée par le surintendant en vertu du paragraphe 268.3 (1.1) de la Loi et publiée dans la Gazette de l’Ontario;

b) d’autre part, établit un cadre de traitement à l’égard d’une ou de plusieurs blessures légères. («Minor Injury Guideline»)

«entorse» Blessure à un ou plusieurs tendons, ligaments ou tendons et ligaments, y compris une déchirure partielle, mais non une déchirure complète. («sprain»)

«entorse cervicale» Coup de fouet cervical qui :

a) d’une part, ne se traduit pas par des signes neurologiques objectifs, démontrables, définissables et pertinents sur le plan clinique;

b) d’autre part, ne se traduit pas par une fracture de la colonne vertébrale ou une luxation de cette dernière. («whiplash associated disorder»)

«ergothérapeute» Personne que la loi autorise à exercer l’ergothérapie. («occupational therapist»)

«foulure» Blessure à un ou plusieurs muscles, y compris une déchirure partielle, mais non une déchirure complète. («strain»)

«frais de transport autorisés» À l’égard d’une personne assurée, les frais liés au transport :

a) qui sont autorisés par la Directive concernant les frais de transport, dans ses versions successives, publiée dans la Gazette de l’Ontario par la Commission des services financiers de l’Ontario, et qui sont calculés en appliquant les taux énoncés dans cette directive;

b) qui, sauf si la personne assurée souffre d’une déficience invalidante à la suite de l’accident, sont liés aux frais de transport qui n’ont été engagés qu’après les 50 premiers kilomètres d’un voyage. («authorized transportation expense»)

«infirmière autorisée ou infirmier autorisé titulaire d’un certificat d’inscription supérieur» Personne que la loi autorise à exercer la profession d’infirmière ou d’infirmier et qui est titulaire d’un certificat d’inscription supérieur délivré en vertu de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. («registered nurse with an extended certificate of registration»)

«jour ouvrable» Jour qui n’est :

a) ni un samedi;

b) ni un jour férié, au sens de l’article 88 de la Loi de 2006 sur la législation, sauf le lundi de Pâques et le jour du Souvenir. («business day»)

«médecin» Personne que la loi autorise à exercer la médecine. («physician»)

«neuropsychologue» Psychologue que la loi autorise à exercer la neuropsychologie et qui est inscrit pour exercer à titre de neuropsychologue au Canada depuis au moins cinq ans. («neuropsychologist»)

«personne assurée» À l’égard d’une police de responsabilité automobile donnée, s’entend de l’une des personnes suivantes :

a) l’assuré nommément désigné, toute personne mentionnée dans la police comme conducteur de l’automobile assurée et, si l’assuré nommément désigné est un particulier, son conjoint et une personne à sa charge ou à celle de son conjoint dans l’une ou l’autre des situations suivantes :

(i) l’assuré nommément désigné, la personne mentionnée comme conducteur, le conjoint ou la personne à charge est impliqué dans un accident survenu en Ontario ou ailleurs dans lequel est aussi impliquée l’automobile assurée ou une autre automobile,

(ii) l’assuré nommément désigné, la personne mentionnée comme conducteur, le conjoint ou la personne à charge n’est pas impliqué dans un accident, mais subit une lésion psychique ou mentale à la suite d’un accident survenu en Ontario ou ailleurs qui a causé une lésion physique à son conjoint, son enfant, son petit-enfant, sa mère, son père, sa grand-mère, son grand-père, son frère, sa soeur ou une personne à sa charge ou à la charge de son conjoint;

b) une personne qui est impliquée dans un accident dans lequel est aussi impliquée l’automobile assurée, si l’accident survient en Ontario;

c) une personne qui est une personne transportée dans l’automobile assurée et qui réside en Ontario ou y résidait à un moment donné au cours des 60 jours qui ont précédé l’accident, si celui-ci survient hors de l’Ontario. («insured person»)

«personne ayant besoin de soins» À l’égard d’une personne assurée, s’entend de toute autre personne qui a moins de 16 ans ou qui a besoin de soins en raison d’une incapacité physique ou mentale. («person in need of care»)

«physiothérapeute» Personne que la loi autorise à exercer la physiothérapie. («physiotherapist»)

«praticien de la santé» À l’égard d’une déficience donnée, s’entend de l’un des praticiens suivants :

a) un médecin;

b) un chiropraticien, si la loi l’autorise à traiter cette déficience;

c) un dentiste, si la loi l’autorise à traiter cette déficience;

d) un ergothérapeute, si la loi l’autorise à traiter cette déficience;

e) un optométriste, si la loi l’autorise à traiter cette déficience;

f) un psychologue, si la loi l’autorise à traiter cette déficience;

g) un physiothérapeute, si la loi l’autorise à traiter cette déficience;

h) une infirmière autorisée ou un infirmier autorisé titulaire d’un certificat d’inscription supérieur, si la loi l’autorise à traiter cette déficience;

i) un orthophoniste, si la loi l’autorise à traiter cette déficience. («health practitioner»)

«profession de la santé réglementée» Profession régie par un ordre au sens de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées ou l’Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l’Ontario créé par la Loi de 1998 sur le travail social et les techniques de travail social. («regulated health profession»)

«professionnel de la santé réglementé» Membre d’une profession de la santé réglementée. («regulated health professional»)

«psychologue» Personne que la loi autorise à exercer la psychologie. («psychologist»)

«société fermée» Société dont les actions ne sont pas cotées en bourse et qui n’est pas contrôlée par une ou plusieurs sociétés dont les actions sont cotées en bourse. («private corporation»)

«subluxation» Dislocation partielle, mais non complète, d’une articulation. («subluxation»)

«travail indépendant» Commerce, métier, profession ou autre type d’activité dont les tâches essentielles sont accomplies par une personne employée à son compte. («self-employment»)

«travailleur indépendant» Personne qui :

a) soit se livre à un commerce, à un métier, à une profession ou à un autre type d’activité à titre de propriétaire unique ou d’associé d’une société de personnes, sauf comme commanditaire;

b) soit est l’âme dirigeante d’une activité exercée par l’intermédiaire d’une ou de plusieurs sociétés fermées dont tout ou partie des actions lui appartient. («self-employed person»)  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 2 (1).

(2) à (6) abrogés : Règl. de l’Ont. 251/15, par. 2 (2).

(7) Pour l’application du présent règlement :

a) une personne souffre d’une incapacité totale à mener une vie normale à la suite d’un accident si, à la suite de celui-ci, elle souffre d’une déficience qui l’empêche de façon continue de s’adonner à la quasi-totalité des activités auxquelles elle s’adonnait habituellement avant l’accident;

b) une personne est à la charge d’un particulier si elle dépend essentiellement pour sa subsistance de l’aide financière ou des soins de ce particulier ou du conjoint de celui-ci;

c) l’aide d’une personne s’entend en outre d’un membre de la famille ou d’un ami qui agit comme aide, même s’il ne possède pas de compétences particulières;

d) les paiements pour perte de revenu prévus par un régime de prestations pour le maintien du revenu sont réputés comprendre les paiements suivants :

(i) les versements de prestations de pension d’invalidité prévus par le Régime de pensions du Canada,

(ii) les versements périodiques d’assurance, peu importe si le contrat d’assurance prévoit une période d’attente, une franchise ou un plafond ou une restriction semblable et peu importe si le coût du contrat est payé en tout ou en partie par l’employeur, si l’assureur offre l’assurance :

(A) aux personnes qui sont employées pendant que le contrat d’assurance est en vigueur,

(B) seulement si l’indemnité maximale payable ne peut être supérieure à la somme calculée en fonction du revenu d’emploi de la personne assurée;

e) sous réserve du paragraphe (8), des frais à l’égard de biens ou de services visés par le présent règlement ne sont engagés par une personne assurée que si les conditions suivantes sont réunies :

(i) la personne assurée a reçu les biens ou les services auxquels se rapportent les frais,

(ii) la personne assurée a payé les frais, a promis de les payer ou est légalement obligée par ailleurs de les payer,

(iii) la personne qui a fourni les biens ou les services :

(A) soit l’a fait dans le cadre de l’emploi, du métier ou de la profession qu’elle aurait habituellement exercé, n’eût été l’accident,

(B) soit a subi une perte pécuniaire par suite de la fourniture des biens ou des services à la personne assurée;

f) le particulier qui vit en Ontario et y est ordinairement présent est réputé l’assuré nommément désigné aux termes de la police qui assure une automobile au moment d’un accident si, à ce moment-là :

(i) soit une entité, notamment une personne morale, une association sans personnalité morale, une société de personnes ou une entreprise à propriétaire unique, met l’automobile assurée à sa disposition sur une base régulière,

(ii) soit il loue l’automobile assurée pour une période de plus de 30 jours;

g) le particulier qui ne vit pas en Ontario ou n’y est pas ordinairement présent est réputé l’assuré nommément désigné aux termes de la police qui assure une automobile au moment d’un accident si, à ce moment-là :

(i) d’une part, une entité, notamment une personne morale, une association sans personnalité morale, une société de personnes ou une entreprise à propriétaire unique, met l’automobile assurée à sa disposition sur une base régulière,

(ii) d’autre part, lui-même, son conjoint ou une personne à la charge de l’un d’eux est une personne transportée dans l’automobile assurée.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 194/11, art. 1.

(8) S’il conclut, dans un différend visé au paragraphe 280 (1) de la Loi, que des frais n’ont pas été engagés du fait que l’assureur a retenu ou retardé de façon déraisonnable le paiement d’une indemnité à l’égard de ces frais, le Tribunal d’appel en matière de permis peut, afin de déterminer le droit d’une personne assurée à l’indemnité, considérer que les frais ont été engagés. Règl. de l’Ont. 44/16, art. 1.

Déficience invalidante

3.1 (1) Pour l’application du présent règlement, une déficience est une déficience invalidante si la personne assurée en souffre à la suite d’un accident survenu le 1er juin 2016 ou après cette date et que la déficience entraîne l’un ou l’autre des états suivants :

1. La paraplégie ou la tétraplégie qui répond aux critères suivants :

i. Le rétablissement neurologique de la personne assurée est tel qu’il est possible de déterminer sa cote correspondant à un état permanent sur l’échelle de déficience ASIA, telle qu’elle figure dans l’article de Marino R.J. et al. intitulé International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, Journal of Spinal Cord Medicine, volume 26, supplément 1, printemps 2003.

ii. La cote de la personne assurée correspondant à un état permanent sur l’échelle de déficience ASIA est ou sera :

A. A, B ou C,

B. D et, selon le cas :

1. la personne assurée a obtenu des résultats de 0 à 5 selon la mesure de l’indépendance des blessés médullaires, version III, point 12 (mobilité à l’intérieur), telle qu’elle figure dans l’article de Catz A., Itzkovich M., Tesio L., et al. intitulé A multicenter international study on the Spinal Cord Independence Measure, version III: Rasch psychometric validation, Spinal Cord (2007) 45: 275–291, sur une distance maximale de 10 mètres sur une surface plane intérieure,

2. la personne assurée nécessite une dérivation urologique chirurgicale, l’implantation d’un dispositif ou une cathétérisation intermittente ou constante afin de gérer la déficience neuro-urologique résiduelle,

3. la personne assurée souffre d’une déficience du contrôle volontaire de la fonction ano-rectale qui nécessite une dérivation chirurgicale, la gestion des selles ou l’implantation d’un dispositif.

2. Une déficience grave de la mobilité ambulatoire ou de l’utilisation d’un bras ou une amputation qui répond à l’un des critères suivants :

i. L’amputation transtibiale ou à un niveau supérieur d’une jambe.

ii. L’amputation d’un bras ou une autre déficience entraînant la perte totale et permanente de son utilisation.

iii. Une altération grave et permanente d’une structure et d’une fonction antérieures qui touche une jambe ou les deux, à la suite de quoi la personne assurée a obtenu des résultats de 0 à 5 selon la mesure de l’indépendance des blessés médullaires, version III, point 12 (mobilité à l’intérieur), telle qu’elle figure dans l’article de Catz A., Itzkovich M., Tesio L., et al. intitulé A multicenter international study on the Spinal Cord Independence Measure, version III: Rasch psychometric validation, Spinal Cord (2007) 45: 275–291, sur une distance maximale de 10 mètres sur une surface plane intérieure.

3. Une cécité au deux yeux qui répond aux critères suivants :

i. Même avec l’utilisation de verres correcteurs ou de médicaments :

A. l’acuité visuelle des deux yeux correspond à 20/200 (6/60) ou moins selon l’échelle de Snellen ou une échelle équivalente,

B. le diamètre le plus grand du champ visuel des deux yeux est de 20 degrés ou moins.

ii. La cécité n’est pas attribuable à des causes non-organiques.

4. Si la personne assurée avait au moins 18 ans au moment de l’accident, un traumatisme cérébral qui répond aux critères suivants :

i. Un examen de la blessure effectué par tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique ou toute autre technologie de diagnostic cérébral reconnue médicalement révèle des signes positifs de l’existence d’une pathologie intracrânienne causée par l’accident, notamment des contusions ou des hémorragies intracrâniennes, des lésions axonales diffuses, un oedème cérébral, le déplacement de la ligne médiane du cerveau ou une pneumocéphalie.

ii. Lorsqu’elle est évaluée selon la classification figurant dans l’article de Wilson J., Pettigrew L. et Teasdale G. intitulé Structured Interviews for the Glasgow Outcome Scale and the Extended Glasgow Outcome Scale: Guidelines for their Use, Journal of Neurotrauma, vol. 15, no 8, 1998, la blessure reçoit la cote suivante :

A. état végétatif (VS ou VS*), au moins un mois après l’accident,

B. invalidité grave des membres supérieurs (Upper SD ou Upper SD*) ou invalidité grave des membres inférieurs (Lower SD ou Lower SD*), au moins six mois après l’accident,

C. invalidité modérée des membres inférieurs (Lower MD ou Lower MD*), au moins un an après l’accident.

5. Si la personne assurée avait moins de 18 ans au moment de l’accident, un traumatisme cérébral qui répond à l’un des critères suivants :

i. La personne assurée est hospitalisée dans un hôpital public indiqué dans une ligne directrice, sur la base d’un examen effectué par tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique ou toute autre technologie de diagnostic encéphalique reconnue médicalement révélant des signes positifs de l’existence d’une pathologie intracrânienne causée par l’accident, notamment des contusions ou des hémorragies intracrâniennes, des lésions axonales diffuses, un oedème cérébral, le déplacement de la ligne médiane du cerveau ou une pneumocéphalie.

ii. La personne est hospitalisée dans un programme de réadaptation neurologique d’un établissement de réadaptation pour enfants qui est membre de l’Ontario Association of Children’s Rehabilitation Services.

iii. Au moins un mois après l’accident, le niveau de fonctionnement neurologique de la personne assurée ne dépasse pas la catégorie 2 (état végétatif) sur l’échelle King’s Outcome Scale for Childhood Head Injury, telle qu’elle figure dans l’article de Crouchman, M. et al. intitulé A practical outcome scale for paediatric head injury, Archives of Disease in Childhood, 2001: 84 : 120-124.

iv. Au moins six mois après l’accident, le niveau de fonctionnement neurologique de la personne assurée ne dépasse pas la catégorie 3 (invalidité grave) sur l’échelle King’s Outcome Scale for Childhood Head Injury, telle qu’elle figure dans l’article de Crouchman, M. et al. intitulé A practical outcome scale for paediatric head injury, Archives of Disease in Childhood, 2001: 84 : 120-124.

v. Au moins neuf mois après l’accident, le niveau de fonctionnement neurologique de la personne assurée demeure gravement déficient de sorte que celle-ci n’a pas le niveau d’autonomie habituel des personnes de son âge et a besoin de supervision ou d’aide personnelle pour pallier ses troubles physiques, cognitifs ou comportementaux pendant la majeure partie de la période de veille.

6. Sous réserve des paragraphes (2) et (5), toute déficience physique ou combinaison de déficiences physiques qui, selon l’ouvrage de l’American Medical Association intitulé Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 4e édition, 1993, se traduit par une déficience de 55 % ou plus de l’organisme dans son ensemble.

7. Sous réserve des paragraphes (2) et (5), tout trouble mental ou trouble du comportement, à l’exclusion d’un traumatisme cérébral, établi selon la méthode de cotation au chapitre 14, section 14.6 de l’ouvrage de l’American Medical Association intitulé Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 6e édition, 2008, qui, lorsque la cote de déficience est combinée avec une déficience physique visée à la disposition 6 selon les critères de combinaison énoncées dans le tableau des valeurs combinées de l’ouvrage de l’American Medical Association intitulé Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 4e édition, 1993, se traduit par une déficience de 55 % ou plus de l’organisme dans son ensemble.

8. Sous réserve des paragraphes (3) et (5), toute déficience qui, selon l’ouvrage de l’American Medical Association intitulé Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 4e édition, 1993, se traduit par une déficience de catégorie 4 (déficience marquée - marked impairment) dans au moins trois régions fonctionnelles qui empêche le fonctionnement utile ou de catégorie 5 (déficience extrême - extreme impairment) dans au moins deux régions fonctionnelles qui empêche le fonctionnement utile, en raison d’un trouble mental ou d’un trouble du comportement. Règl. de l’Ont. 251/15, art. 3; Règl. de l’Ont. 116/16, art. 1.

(2) Les dispositions 6 et 7 du paragraphe (1) ne s’appliquent à l’égard de la personne assurée qui souffre d’une déficience à la suite d’un accident que dans l’un ou l’autre des cas suivants :

a) une période de deux ans s’est écoulée depuis l’accident;

b) une évaluation effectuée par un médecin au moins trois mois après l’accident établit ce qui suit :

(i) la personne assurée souffre d’une déficience physique ou d’une combinaison de déficiences physiques selon la disposition 6 du paragraphe (1), ou d’une combinaison d’un trouble mental ou trouble du comportement et d’une déficience physique selon la disposition 7 du paragraphe (1), qui se traduit par une déficience de 55 % ou plus de l’organisme dans son ensemble,

(ii) il est peu probable que l’état de la personne assurée s’améliore au-delà d’une déficience physique de 55 % de l’organisme dans son ensemble. Règl. de l’Ont. 251/15, art. 3.

(3) La disposition 8 du paragraphe (1) ne s’applique à l’égard de la personne assurée qui souffre d’une déficience à la suite d’un accident que dans l’un ou l’autre des cas suivants :

a) une période de deux ans s’est écoulée depuis l’accident;

b) un médecin déclare par écrit qu’il est peu probable que la déficience de la personne assurée s’améliore de façon à correspondre à une déficience inférieure à une déficience de catégorie 4 (déficience marquée - marked impairment) dans au moins trois régions fonctionnelles qui empêche le fonctionnement utile, en raison d’un trouble mental ou d’un trouble du comportement. Règl. de l’Ont. 251/15, art. 3.

(4) Le paragraphe (5) s’applique à la personne assurée qui avait moins de 18 ans au moment de l’accident et dont la déficience n’est pas une déficience invalidante au sens du paragraphe (1). Règl. de l’Ont. 251/15, art. 3.

(5) S’il est raisonnable de croire que la déficience de la personne assurée constitue une déficience invalidante pour l’application de la disposition 6, 7 ou 8 du paragraphe (1), la déficience est réputée la déficience visée à cette disposition qui s’en rapproche le plus, compte tenu de ses répercussions sur le développement. Règl. de l’Ont. 251/15, art. 3.

Partie II
Indemnités de remplacement du revenu, de personne sans revenu d’emploi et de soignant

Indemnités de remplacement du revenu

Interprétation

4. (1) Les définitions qui suivent s’appliquent à la présente partie.

«autre assistance au titre du remplacement du revenu» À l’égard de la personne assurée qui souffre d’une déficience à la suite d’un accident, s’entend de ce qui suit :

a) le montant de tout paiement hebdomadaire brut que la personne a reçu ou qui lui est offert pour une perte de revenu par suite de l’accident aux termes des lois de toute autorité législative ou aux termes d’un régime de prestations pour le maintien du revenu, à l’exclusion de ce qui suit :

(i) une prestation prévue par la Loi sur l’assurance-emploi (Canada),

(ii) un paiement prévu par un régime de congés de maladie qui est offert à la personne mais qu’elle ne reçoit pas,

(iii) un paiement prévu par une loi sur les accidents du travail ou par un régime d’indemnisation des accidents du travail que la personne ne reçoit pas parce qu’elle a choisi d’intenter une action aux termes de cette loi ou de ce régime et qu’elle n’y a pas droit;

b) le montant de tout paiement hebdomadaire brut pour une perte de revenu, à l’exclusion d’une prestation ou d’un paiement visés aux sous-alinéas a) (i) à (iii) qui peuvent être offerts à la personne à la suite de l’accident aux termes des lois de toute autorité législative ou d’un régime de prestations pour le maintien du revenu, mais qu’elle ne reçoit pas et qu’elle n’a pas demandés. («other income replacement assistance»)

«revenu brut d’emploi» Traitement, salaire et autre rémunération tirés d’un emploi, y compris les honoraires et toute autre forme de rémunération rattachée à une fonction, ainsi que les prestations reçues aux termes de la Loi sur l’assurance-emploi (Canada). Sont exclues les éventuelles allocations de retraite au sens de la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada) ou indemnités de cessation d’emploi. («gross employment income»)

«revenu brut hebdomadaire d’emploi» À l’égard d’une personne assurée, le quotient de la division par 52 de son revenu brut annuel d’emploi, établi conformément au paragraphe (2). («gross weekly employment income»)  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Le revenu brut annuel d’emploi d’une personne assurée est établi de la façon suivante :

1. Dans le cas d’une personne visée à la sous-disposition 1 i du paragraphe 5 (1) qui n’était pas un travailleur indépendant à un moment donné pendant les quatre semaines qui ont précédé l’accident, son revenu brut annuel d’emploi correspond à celle des sommes suivantes qu’elle désigne :

i. Le produit de la multiplication par 13 de son revenu brut d’emploi pour les quatre semaines qui ont précédé l’accident.

ii. Son revenu brut d’emploi pour les 52 semaines qui ont précédé l’accident.

2. Sous réserve de la disposition 3, le revenu brut annuel d’emploi de la personne correspond à son revenu brut d’emploi pour les 52 semaines qui ont précédé l’accident si, selon le cas :

i. elle est admissible à une indemnité aux termes de la sous-disposition 1 i du paragraphe 5 (1) et qu’elle était un travailleur indépendant à un moment donné pendant les quatre semaines qui ont précédé l’accident,

ii. elle est admissible à une indemnité aux termes de la sous-disposition 1 ii du paragraphe 5 (1).

3. Si la personne visée à la sous-disposition 2 i était un travailleur indépendant pendant au moins un an avant l’accident, elle peut désigner, au titre de son revenu brut annuel d’emploi, le montant de son revenu brut d’emploi pendant le dernier exercice complet de l’entreprise qui s’est terminé au plus tard le jour de l’accident.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Le revenu ou la perte hebdomadaire d’un travailleur indépendant provenant d’un travail indépendant, au moment de l’accident, correspond à la somme qui correspondrait à 1/52 de son revenu ou de sa perte provenant de l’entreprise pour la dernière année d’imposition complète, calculé conformément à la partie I de la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) La perte provenant d’un travail indépendant que subit un travailleur indépendant à la suite d’un accident est calculée de la même manière que les pertes provenant de l’activité qu’il exerçait comme travailleur indépendant seraient calculées aux termes du paragraphe 9 (2) de la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada), sans déduire ce qui suit :

a) les dépenses qui n’étaient pas raisonnables ou nécessaires pour éviter une perte de revenu;

b) les dépenses salariales qui ont été payées pour remplacer la participation active à l’activité du travailleur indépendant, sauf dans la mesure où elles étaient raisonnables dans les circonstances;

c) les dépenses non salariales de nature autre que celles engagées avant l’accident ou supérieures à celles-ci, sauf dans la mesure où elles étaient raisonnables dans les circonstances et nécessaires pour éviter ou réduire les pertes résultant de l’accident.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) Si une personne est tenue de déclarer son revenu en application de la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada) ou de la législation d’une autre autorité législative qui établit un impôt calculé en fonction du revenu, son revenu avant un accident est calculé, pour l’application de la présente partie, sans tenir compte de tout revenu qu’elle n’a pas déclaré contrairement aux exigences de ces textes.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) Le revenu brut annuel d’emploi d’une personne et son revenu ou sa perte provenant d’un travail indépendant peuvent être rajustés pour l’application de la présente partie en fonction de tout changement subséquent de la somme calculée par l’Agence du revenu du Canada conformément à la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada) ou par le gouvernement ou l’organisme pertinent conformément à la législation d’une autre autorité législative qui établit un impôt calculé en fonction du revenu.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Critères d’admissibilité

5. (1) L’assureur verse une indemnité de remplacement du revenu à la personne assurée qui souffre d’une déficience à la suite d’un accident si elle répond à l’un des critères d’admissibilité suivants ou aux deux :

1. La personne assurée :

i. était employée au moment de l’accident et souffre, à la suite de l’accident et dans les 104 semaines qui le suivent, d’une incapacité importante à accomplir les tâches essentielles de cet emploi,

ii. n’était pas employée au moment de l’accident, mais :

A. était employée pendant au moins 26 des 52 semaines qui ont précédé l’accident ou recevait des prestations en vertu de la Loi sur l’assurance-emploi (Canada) au moment de l’accident,

B. avait au moins 16 ans ou était dispensée de la fréquentation scolaire aux termes de la Loi sur l’éducation au moment de l’accident,

C. souffre, à la suite de l’accident et dans les 104 semaines qui le suivent, d’une incapacité importante à accomplir les tâches essentielles de l’emploi auquel elle a consacré le plus de temps pendant les 52 semaines qui ont précédé l’accident.

2. La personne assurée remplit les conditions suivantes :

i. elle était un travailleur indépendant au moment de l’accident,

ii. elle souffre, à la suite de l’accident et dans les 104 semaines qui le suivent, d’une incapacité importante à accomplir les tâches essentielles du travail indépendant.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Malgré le paragraphe (1), la personne assurée n’a pas droit aux indemnités de remplacement du revenu si elle a droit soit à une indemnité de personne sans revenu d’emploi, soit à une indemnité de soignant prévue par la présente partie et a choisi, aux termes de l’article 35, de la recevoir.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Période d’indemnisation

6. (1) Sous réserve du paragraphe (2), une indemnité de remplacement du revenu est payable pour la période au cours de laquelle la personne assurée souffre d’une incapacité importante à accomplir les tâches essentielles de son emploi ou de son travail indépendant.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) L’assureur n’est tenu de verser une indemnité de remplacement du revenu :

a) ni pour la première semaine d’invalidité;

b) ni après les 104 premières semaines d’invalidité, sauf si, à la suite de l’accident, la personne assurée souffre d’une incapacité totale à exercer un emploi ou un travail indépendant qu’elle est raisonnablement apte à exercer en raison de ses études, de sa formation ou de son expérience.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Montant de l’indemnité hebdomadaire de remplacement du revenu

7. (1) Le montant hebdomadaire de l’indemnité de remplacement du revenu payable à la personne assurée qui acquiert le droit à l’indemnité avant son 65e anniversaire de naissance correspond au moindre des éléments «A» et «B», où :

  «A» représente le montant de base hebdomadaire calculé aux termes du paragraphe (2), déduction faite du total de toute autre assistance éventuelle au titre du remplacement du revenu pour la semaine à laquelle se rapporte l’indemnité à verser;

  «B» représente 400 $ ou la somme que fixe l’indemnité optionnelle de remplacement du revenu visée à l’article 28, s’il en a été souscrit une et qu’elle s’applique à la personne.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Pour l’application du paragraphe (1), le montant de base hebdomadaire à l’égard de la personne assurée est calculé comme suit :

1. Choisir la somme pertinente :

i. 70 pour cent de l’excédent éventuel du total du revenu brut hebdomadaire d’emploi de la personne assurée et de son revenu hebdomadaire d’un travail indépendant sur sa perte hebdomadaire provenant d’un travail indépendant, si l’indemnité hebdomadaire de remplacement du revenu vise l’une des 104 premières semaines d’invalidité.

ii. le plus élevé de la somme calculée pour l’application de la sous-disposition i et de 185 $, si l’indemnité hebdomadaire de remplacement du revenu vise une semaine pour laquelle la personne a droit à une telle indemnité après les 104 premières semaines d’invalidité;

2. Ajouter, à la somme calculée aux termes de la disposition 1, 70 pour cent de la perte hebdomadaire provenant d’un travail indépendant que la personne assurée subit à la suite de l’accident.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) L’assureur peut déduire d’une indemnité de remplacement du revenu payable à la personne assurée :

a) 70 pour cent du revenu brut d’emploi que reçoit la personne assurée du fait qu’elle est employée après l’accident et pendant la période au cours de laquelle elle a droit à une indemnité de remplacement du revenu;

b) 70 pour cent de tout revenu d’un travail indépendant que gagne la personne assurée après l’accident et pendant la période au cours de laquelle elle a droit à une indemnité de remplacement du revenu.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) L’assureur paie les frais engagés par la personne assurée ou pour son compte pour la préparation d’un rapport en vue du calcul de son revenu d’emploi ou de travail indépendant si toutes les conditions suivantes sont remplies :

1. La personne assurée présente une demande d’indemnité de remplacement du revenu prévue à la présente partie qui est fondée sur l’emploi ou le travail indépendant examiné dans le rapport.

2. Le rapport est préparé par un membre d’un organisme désigné au sens de la Loi de 2004 sur l’expertise comptable.

3. Les frais sont raisonnables et nécessaires afin d’établir le droit de la personne assurée à une indemnité de remplacement du revenu.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) L’assureur n’est pas tenu de payer au total plus de 2 500 $ pour la préparation d’un ou de plusieurs rapports visés au paragraphe (4) à l’égard de la personne assurée.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Rajustement effectué après l’âge de 65 ans

8. (1) Si une personne reçoit une indemnité de remplacement du revenu immédiatement avant son 65e anniversaire de naissance, le montant hebdomadaire de l’indemnité est rajusté au dernier en date de cet anniversaire et du deuxième anniversaire du jour où la personne a commencé à recevoir l’indemnité, selon la formule suivante :

C × 0,02 × D

où :

  «C» représente le montant hebdomadaire de l’indemnité de remplacement du revenu que la personne avait le droit de recevoir immédiatement avant le rajustement, compte non tenu des déductions permises par le paragraphe 7 (3);

  «D» représente le moindre des nombres suivants :

a) 35,

b) le nombre d’années pendant lesquelles la personne était admissible à l’indemnité de remplacement du revenu avant le rajustement.

Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Malgré l’article 6, l’indemnité de remplacement du revenu qui a été rajustée aux termes du paragraphe (1) est payable, sans aucune déduction visée à l’alinéa 7 (3) a) ou b), jusqu’au décès de la personne.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Droit naissant au 65e anniversaire de naissance ou par la suite

9. (1) Si la personne assurée acquiert le droit à une indemnité de remplacement du revenu à son 65e anniversaire de naissance ou par la suite :

a) sous réserve de l’alinéa 6 (2) a) et malgré l’alinéa 6 (2) b), elle a droit à l’indemnité pendant un maximum de 208 semaines après avoir acquis ce droit;

b) le montant hebdomadaire de l’indemnité correspond au produit de son montant hebdomadaire calculé par ailleurs sans tenir compte des déductions permises par le paragraphe 7 (3), par le facteur qui figure à la colonne 2 du tableau du présent paragraphe en regard du nombre de semaines qui se sont écoulées depuis l’acquisition de ce droit.

TABLEAU

 

Colonne 1

Nombre de semaines écoulées depuis la naissance du droit

Colonne 2

Facteur

Moins de 52 semaines

1,0

52 semaines ou plus, mais moins de 104 semaines

0,8

104 semaines ou plus, mais moins de 156 semaines

0,6

156 semaines ou plus, mais moins de 208 semaines

0,3

Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Aucune somme ne peut être déduite aux termes de l’alinéa 7 (3) a) ou b) d’une indemnité de remplacement du revenu calculée aux termes du paragraphe (1).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Aucune violation du Code des droits de la personne

10. Les distinctions fondées sur l’âge que font les articles 8 et 9 s’appliquent malgré le Code des droits de la personne.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Reprise temporaire d’un emploi

11. La personne qui reçoit une indemnité de remplacement du revenu peut reprendre ou commencer à exercer un emploi ou un travail indépendant à n’importe quel moment au cours des 104 premières semaines pour lesquelles elle reçoit l’indemnité, sans qu’il soit porté atteinte à son droit de recevoir de nouveau des indemnités auxquelles elle a droit aux termes de la présente partie si, à la suite de l’accident, elle est incapable de continuer à exercer cet emploi ou ce travail indépendant.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Indemnités de personne sans revenu d’emploi

Indemnité de personne sans revenu d’emploi

12. (1) L’assureur verse une indemnité de personne sans revenu d’emploi à la personne assurée qui souffre d’une déficience à la suite d’un accident si elle remplit l’une ou l’autre des conditions suivantes :

1. Elle souffre d’une incapacité totale à mener une vie normale à la suite de l’accident et dans les 104 semaines qui le suivent, et elle n’est pas admissible à une indemnité de remplacement du revenu.

2. Elle souffre d’une incapacité totale à mener une vie normale à la suite de l’accident et dans les 104 semaines qui le suivent et :

i. soit elle était inscrite à temps plein à un programme d’études élémentaire, secondaire ou postsecondaire au moment de l’accident,

ii. soit elle a terminé ses études moins d’un an avant l’accident et, après avoir terminé ses études et avant l’accident, elle n’exerçait ni un emploi, ni un travail indépendant qui correspondait à ses études et à sa formation.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Le montant de l’indemnité de personne sans revenu d’emploi est de 185 $ pour chaque semaine de la période au cours de laquelle la personne assurée souffre d’une incapacité totale à mener une vie normale, déduction faite du total de toute autre assistance éventuelle au titre du remplacement du revenu pour la même semaine.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 4 (1).

(3) L’assureur n’est pas tenu de verser une indemnité de personne sans revenu d’emploi :

a) pour les quatre premières semaines qui suivent le début de l’incapacité totale à mener une vie normale;

b) avant que la personne assurée n’ait 18 ans;

c) plus de 104 semaines après l’accident;

d) si la personne assurée a droit soit à une indemnité de personne sans revenu d’emploi, soit à une indemnité de soignant prévue par la présente partie et a choisi, aux termes de l’article 35, de la recevoir. Règl. de l’Ont. 251/15, par. 4 (2).

(4) et (5) abrogés : Règl. de l’Ont. 251/15, par. 4 (2).

Indemnités de soignant

Indemnité de soignant

13. (1) L’assureur verse une indemnité de soignant à la personne assurée qui souffre d’une déficience invalidante à la suite d’un accident ou à son égard si, à la suite de l’accident et dans les 104 semaines qui le suivent, elle souffre d’une incapacité importante à dispenser les soins qu’elle dispensait au moment de l’accident et qu’au moment de l’accident :

a) la personne assurée résidait avec une personne ayant besoin de soins;

b) la personne assurée était le soignant principal de la personne ayant besoin de soins et dispensait les soins gratuitement.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) L’indemnité de soignant sert à payer les frais raisonnables et nécessaires qui sont engagés à la suite de l’accident pour s’occuper d’une personne ayant besoin de soins, mais ne doit pas être supérieure :

a) à 250 $ par semaine pour la première personne ayant besoin de soins;

b) à 50 $ par semaine pour chaque autre personne ayant besoin de soins.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Malgré le paragraphe (1), aucune indemnité de soignant n’est payable à la personne assurée qui a droit soit à une indemnité de remplacement de revenu, soit à une indemnité de personne sans revenu d’emploi prévue par la présente partie et a choisi, aux termes de l’article 35, de la recevoir.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Malgré le paragraphe (1), une indemnité de soignant n’est payable pour une période supérieure à 104 semaines d’invalidité que si, à la suite de l’accident, la personne assurée souffre d’une incapacité totale à mener une vie normale.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Partie III
Indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires

Obligation de l’assureur de verser les indemnités

14. Sauf disposition contraire du présent règlement, l’assureur est tenu de verser les indemnités suivantes à la personne assurée qui souffre d’une déficience à la suite d’un accident ou pour son compte :

1. Les indemnités pour frais médicaux et de réadaptation prévues aux articles 15 à 17.

2. Si la déficience n’est pas une blessure légère, les indemnités de soins auxiliaires prévues à l’article 19.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Indemnités pour frais médicaux

15. (1) Sous réserve de l’article 18, les indemnités pour frais médicaux servent à payer tous les frais raisonnables et nécessaires qui sont engagés par la personne assurée ou pour son compte à la suite de l’accident pour ce qui suit :

a) les services médicaux, chirurgicaux, dentaires et hospitaliers, ainsi que les services d’optométrie, de soins infirmiers, d’ambulance, d’audiométrie et d’orthophonie;

b) les services de chiropratique, de psychologie, d’ergothérapie et de physiothérapie;

c) les médicaments;

d) les verres correcteurs;

e) les dentiers et autres appareils dentaires;

f) les appareils auditifs, les fauteuils roulants ou autres aides à la mobilité, ainsi que les prothèses, les appareils orthétiques et autres appareils et accessoires fonctionnels;

g) le transport aller-retour de la personne assurée aux fins d’une séance de traitement, y compris le transport d’un aide;

h) les autres biens et services de nature médicale que l’assureur reconnaît comme essentiels au traitement de la personne assurée et pour lesquels une indemnité n’est pas prévue par ailleurs par le présent règlement. Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, art. 5.

(2) Malgré le paragraphe (1), l’assureur n’est pas tenu de verser des indemnités pour frais médicaux dans les cas suivants :

a) les biens ou les services de nature expérimentale;

b) l’excédent des frais liés aux biens et services visés au paragraphe (1) qui sont fournis à la personne assurée sur le tarif ou le montant maximal de frais calculé suivant les directives, à l’exception des frais liés aux services visés à l’alinéa (1) g);

c) les frais de transport autres que les frais de transport autorisés.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 14/13, art. 1.

Indemnités de réadaptation

16. (1) Sous réserve de l’article 18, les indemnités de réadaptation servent à payer tous les frais raisonnables et nécessaires engagés par la personne assurée ou pour son compte dans le cadre des activités et des mesures prévues au paragraphe (3) qui sont raisonnables et nécessaires pour réduire ou éliminer les effets de toute invalidité résultant de la déficience ou pour faciliter sa réintégration dans sa famille, la société et le marché du travail.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Les mesures visant la réintégration de la personne assurée dans le marché du travail sont jugées raisonnables et nécessaires, compte tenu de ses caractéristiques personnelles et professionnelles, si elles lui permettent :

a) soit d’exercer un emploi ou un travail indépendant le plus semblable possible à celui qu’elle exerçait au moment de l’accident;

b) soit de mener une vie professionnelle aussi normale que possible.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Les activités et les mesures visées au paragraphe (1) sont les suivantes :

a) l’initiation à la vie quotidienne;

b) la consultation en matière familiale;

c) la consultation en matière de réadaptation sociale;

d) la consultation en matière financière;

e) la consultation en matière d’emploi;

f) l’évaluation des aptitudes professionnelles;

g) la formation générale ou professionnelle;

h) la modification du lieu de travail et les appareils, notamment de communication, qui y sont installés afin de répondre aux besoins de la personne assurée;

i) la modification du domicile et les appareils, notamment de communication, qui y sont installés afin de répondre aux besoins de la personne assurée, ou l’achat d’une nouvelle habitation s’il est plus raisonnable, à cette fin, d’en acheter une que de rénover son habitation actuelle;

j) la modification d’un véhicule afin de répondre aux besoins de la personne assurée, ou l’achat d’un nouveau véhicule s’il est plus raisonnable, à cette fin, d’en acheter un que de modifier un véhicule actuel;

k) le transport aller-retour de la personne assurée aux fins de séances de consultation et de formation, y compris le transport d’un aide;

l) les autres biens et services que l’assureur reconnaît comme essentiels au traitement de la personne assurée et pour lesquels une indemnité n’est pas prévue par ailleurs par le présent règlement, à l’exception de ce qui suit :

(i) les services fournis par un gestionnaire de cas,

(ii) les services de travaux ménagers et de soignant. Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, art. 6.

(4) Malgré le paragraphe (1), l’assureur n’est pas tenu de verser des indemnités de réadaptation pour ce qui suit :

a) l’excédent des frais liés aux biens et services visés au paragraphe (3) qui sont fournis à la personne assurée sur le tarif ou le montant maximal de frais calculé suivant les directives, à l’exception des frais liés aux services visés à l’alinéa (3) k);

b) les frais engagés afin de rénover le domicile de la personne assurée, si les rénovations ne visent qu’à lui donner accès aux parties du domicile qui ne sont pas nécessaires à la vie quotidienne;

c) l’achat d’une nouvelle habitation pour une somme supérieure à la valeur des rénovations qu’il serait nécessaire de faire à l’habitation actuelle de la personne assurée afin de répondre à ses besoins;

d) les frais d’achat ou de modification d’un véhicule engagés afin de répondre aux besoins de la personne assurée dans les cinq ans qui suivent le moment où des frais ont été engagés la dernière fois à cette fin à l’égard du même accident;

e) l’achat d’un nouveau véhicule pour une somme supérieure à l’excédent de son coût sur la valeur de reprise du véhicule actuel;

f) les frais de transport autres que les frais de transport autorisés.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 14/13, art. 2.

Services de gestionnaire de cas

17. (1) Sous réserve du paragraphe (2), les indemnités pour frais médicaux ou de réadaptation couvrent tous les frais raisonnables et nécessaires engagés par la personne assurée ou pour son compte à la suite de l’accident pour les services fournis par un gestionnaire de cas compétent conformément à un plan de traitement et d’évaluation visé à l’article 38 :

a) soit si elle souffre d’une déficience invalidante à la suite de l’accident;

b) soit si l’indemnité optionnelle pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires visée à la disposition 4 du paragraphe 28 (1) ou l’indemnité pour déficience invalidante visée à la disposition 5 du paragraphe 28 (1) lui est offerte. Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, art. 7.

(2) L’assureur n’est pas tenu de payer les frais pour services de gestionnaire de cas qui sont supérieurs au tarif ou au montant maximal de frais calculé suivant les directives.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) La définition qui suit s’applique au présent article.

«gestionnaire de cas compétent» Personne qui fournit des services liés à la coordination de biens ou de services dont une indemnité pour frais médicaux, de réadaptation ou de soins auxiliaires assure le paiement.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Plafond des indemnités pour frais médicaux et de réadaptation

18. (1) La somme des indemnités pour frais médicaux et de réadaptation payables à l’égard de la personne assurée qui souffre d’une déficience qui est principalement une blessure légère ne doit pas être supérieure à 3 500 $, pour un même accident, déduction faite du total de toutes les sommes versées à son égard conformément à la Directive sur les blessures légères.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Malgré le paragraphe (1), le plafond de 3 500 $ qui y est prévu ne s’applique pas à la personne assurée si son praticien de la santé détermine, en fournissant des preuves probantes de ce fait, qu’elle souffre d’un état préexistant qui a été documenté par un praticien de la santé avant l’accident et qui l’empêchera de se rétablir de manière optimale de la blessure légère si elle est assujettie à ce plafond ou qu’elle est limitée aux biens et services autorisés par la Directive sur les blessures légères. Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 347/13, art. 1.

(3) La somme des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires versées à l’égard de la personne assurée qui n’est pas assujettie au plafond visé au paragraphe (1) ne doit pas être supérieure, pour un même accident :

a) à 65 000 $;

b) à 1 000 000 $, si la personne assurée souffre d’une déficience invalidante à la suite de l’accident. Règl. de l’Ont. 251/15, par. 8 (1).

(4) Les montants maximaux fixés au paragraphe (3) s’appliquent, sauf s’ils ont été modifiés par des indemnités optionnelles offertes en application de la disposition 3, 4 ou 5 du paragraphe 28 (1).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 8 (2).

(5) Pour l’application des paragraphes (1) et (3), les indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et, s’il y a lieu, de soins auxiliaires payables à l’égard de la personne assurée comprennent tous les honoraires et frais exigés pour des évaluations et des examens et la préparation de rapports liés à toute indemnité ou à tout paiement versé à la personne assurée ou pour son compte en application du présent règlement, à l’exclusion de ce qui suit :

a) les honoraires liés à un examen exigé par l’assureur en vertu de l’article 44;

b) les frais liés à un rapport visé au paragraphe 7 (4).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 8 (3).

Indemnités pour frais de soins auxiliaires

19. (1) L’indemnité de soins auxiliaires sert à payer tous les frais raisonnables et nécessaires qui remplissent les conditions suivantes :

a) ils sont engagés par la personne assurée ou pour son compte à la suite de l’accident pour des soins fournis par un aide ou par un établissement de soins prolongés, notamment un foyer de soins de longue durée au sens de la Loi de 2007 sur les foyers de soins de longue durée ou un hôpital pour malades chroniques;

b) dans la mesure où toute partie des frais visés à l’alinéa a) sert au transport, ils sont des frais de transport autorisés pour lesquels aucune indemnité pour frais médicaux visée à l’alinéa 15 (1) g) ni aucune indemnité pour frais de réadaptation visée à l’alinéa 16 (3) k) n’est payable et aucune somme n’est payable aux termes du paragraphe 25 (4).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Sous réserve du paragraphe (3), le montant d’une indemnité de soins auxiliaires mensuelle est déterminé conformément à la version du document intitulé «Évaluation des besoins en soins auxiliaires» qui doit être présenté en application de l’article 42 et est calculé :

a) en multipliant le nombre total d’heures pour chaque type de soins auxiliaires indiqué dans le document dont la personne assurée a besoin mensuellement par un taux horaire qui n’est pas supérieur au taux horaire maximal, fixé selon les directives, payable à l’égard de ce type de soins;

b) en additionnant les sommes calculées aux termes de l’alinéa a), si plus d’un type de soins auxiliaires est nécessaire.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Le montant de l’indemnité de soins auxiliaires payable à l’égard de la personne assurée ne doit pas être supérieur à celui déterminé conformément aux règles suivantes :

1. Si l’indemnité optionnelle pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires visée à la disposition 4 du paragraphe 28 (1) ou l’indemnité pour déficience invalidante visée à la disposition 5 du paragraphe 28 (1) n’a pas été souscrite et qu’elle ne s’applique pas à la personne assurée, le montant de l’indemnité de soins auxiliaires payable à l’égard de celle-ci ne doit pas être supérieur :

i. à 3 000 $ par mois, si la personne assurée ne souffre pas d’une déficience invalidante à la suite de l’accident,

ii. à 6 000 $ par mois, si la personne assurée souffre d’une déficience invalidante à la suite de l’accident.

2. Si l’indemnité optionnelle pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires visée à la disposition 3 du paragraphe 28 (1) a été souscrite et qu’elle s’applique à la personne assurée, le montant de l’indemnité de soins auxiliaires payable à l’égard de celle-ci ne doit pas être supérieur au montant prévu à la sous-disposition 1 i.

3. Si l’indemnité optionnelle pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires visée à la disposition 4 du paragraphe 28 (1) ou l’indemnité pour déficience invalidante visée à la disposition 5 du paragraphe 28 (1) a été souscrite et qu’elle s’applique à la personne assurée, le montant de l’indemnité de soins auxiliaires payable à l’égard de celle-ci ne doit pas être supérieur au plafond mensuel prévu au paragraphe 28 (7).

4. Malgré les dispositions 1, 2 et 3, si une personne qui a fourni des soins auxiliaires (le «fournisseur de soins auxiliaires») à la personne assurée ou à son égard ne l’a pas fait dans le cadre de l’emploi, du métier ou de la profession qu’elle aurait habituellement exercé contre rémunération, n’eût été l’accident, le montant de l’indemnité de soins auxiliaires payable à l’égard de ces soins ne doit pas être supérieur à celui de la perte pécuniaire que le fournisseur de soins auxiliaires a subie au cours de la période pendant laquelle il a fourni les soins et par suite de leur fourniture.

5. Malgré les dispositions 1, 2 et 3, si une personne qui a fourni des soins auxiliaires (le «fournisseur de soins auxiliaires») à la personne assurée ou à son égard l’a fait contre rémunération et que les frais réellement engagés à l’égard de ces soins sont inférieurs au montant de l’indemnité de soins auxiliaires mensuelle déterminé conformément au paragraphe (2), l’assureur n’est tenu de payer que les frais engagés. Règl. de l’Ont. 251/15, art. 9.

Durée des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires

20. (1) Sous réserve du paragraphe (2), aucune indemnité pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires n’est payable pour les frais engagés :

a) plus de 260 semaines après l’accident, si la personne assurée avait au moins 18 ans au moment de l’accident;

b) après le 28e anniversaire de naissance de la personne assurée, si elle avait moins de 18 ans au moment de l’accident. Règl. de l’Ont. 251/15, art. 10.

(2) Les délais fixés au paragraphe (1) ne s’appliquent pas à l’égard de la personne assurée :

a) soit qui souffre d’une déficience invalidante à la suite de l’accident;

b) soit qui a droit à l’indemnité optionnelle pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires visée à la disposition 4 du paragraphe 28 (1) ou à l’indemnité pour déficience invalidante visée à la disposition 5 du paragraphe 28 (1). Règl. de l’Ont. 251/15, art. 10.

Partie IV
Paiement d’autres frais

Frais d’études engagés inutilement

21. (1) L’assureur paie un maximum de 15 000 $ à l’égard des frais d’études engagés inutilement par la personne assurée qui souffre d’une déficience à la suite d’un accident ou pour son compte si les conditions suivantes sont réunies :

a) au moment de l’accident, elle était inscrite à un programme d’études élémentaire, secondaire ou postsecondaire ou à un programme d’éducation permanente;

b) à la suite de l’accident, elle est incapable de poursuivre ces études.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) L’assureur peut exiger, aussi souvent que cela est raisonnablement nécessaire, que la personne qui demande ou reçoit une indemnité visée au présent article fournisse un certificat d’invalidité.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Dans les 15 jours ouvrables de la réception de la demande de l’assureur, la personne lui fournit un nouveau certificat d’invalidité dûment rempli à une date postérieure à celle de la demande.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Si la personne ne se conforme pas au paragraphe (3), aucune somme n’est payable au titre des frais d’études engagés inutilement tant qu’elle n’a pas fourni le certificat d’invalidité dûment rempli.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) La définition qui suit s’applique au présent article.

«frais d’études engagés inutilement» Frais engagés avant l’accident pour la scolarité, les livres, le matériel ou le gîte et le couvert à l’égard de l’année ou de la partie d’année d’études à laquelle la personne assurée était inscrite au moment de l’accident, s’ils sont liés aux études qu’elle est incapable de poursuivre.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Frais des personnes en visite

22. (1) Si la personne assurée souffre d’une déficience à la suite d’un accident, l’assureur paie les frais raisonnables et nécessaires engagés au plus 104 semaines après l’accident par les personnes suivantes à la suite de l’accident pour rendre visite à la personne assurée pendant son traitement ou sa convalescence :

1. Le conjoint, les enfants, les petits-enfants, la mère, le père, la grand-mère, le grand-père, les frères et les soeurs de la personne assurée.

2. Toute personne vivant avec la personne assurée au moment de l’accident.

3. Toute personne qui a manifesté l’intention bien arrêtée de traiter la personne assurée comme un enfant de sa famille.

4. Toute personne que la personne assurée a manifesté l’intention bien arrêtée de traiter comme un enfant de sa famille.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Le délai de 104 semaines ne s’applique pas si la personne assurée souffre d’une déficience invalidante à la suite de l’accident.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Travaux ménagers et entretien du domicile

23. L’assureur paie un maximum de 100 $ par semaine à l’égard des frais supplémentaires raisonnables et nécessaires engagés par la personne assurée ou pour son compte à la suite d’un accident pour les travaux ménagers et les travaux d’entretien du domicile si, à la suite de l’accident, elle souffre d’une déficience invalidante qui entraîne une incapacité importante à effectuer ceux de ces travaux qu’elle effectuait normalement avant l’accident.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Dommages causés aux vêtements, aux verres, aux appareils auditifs et autres

24. L’assureur paie tous les frais raisonnables engagés par la personne assurée ou pour son compte pour réparer ou remplacer ce qui suit :

1. Les vêtements que la personne assurée portait au moment de l’accident et qui ont été perdus ou endommagés à la suite de celui-ci.

2. Les appareils médicaux ou dentaires, notamment les verres correcteurs, les dentiers, les appareils auditifs et les prothèses, qui ont été perdus ou endommagés à la suite de l’accident.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Frais d’examen

25. (1) L’assureur paie les frais suivants engagés par la personne assurée ou pour son compte :

1. Les honoraires raisonnables exigés pour préparer un certificat d’invalidité qui est exigé aux termes de l’article 21, 36 ou 37, y compris toute évaluation ou tout examen nécessaire à cette fin.

2. Les honoraires qu’exige, conformément à la Directive sur les blessures légères, une personne autorisée par cette directive à préparer un formulaire de confirmation de traitement et à procéder à une évaluation ou à un examen et à préparer un rapport comme l’autorise la même directive.

3. Les honoraires raisonnables qu’exige un praticien de la santé pour examiner et approuver un plan de traitement et d’évaluation visé à l’article 38, y compris toute évaluation ou tout examen nécessaire à cette fin, si un ou plusieurs des biens, services, évaluations ou examens mentionnés dans le plan de traitement et d’évaluation sont, selon le cas :

i. approuvés par l’assureur,

ii. réputés, aux termes du présent règlement, payables par l’assureur,

iii. déclarés payables par l’assureur par suite du règlement d’un différend visé au paragraphe 280 (1) de la Loi.

4. Les honoraires raisonnables qu’exige un ergothérapeute ou une infirmière autorisée ou un infirmier autorisé pour préparer une évaluation des besoins en soins auxiliaires visée à l’article 42, y compris toute évaluation ou tout examen nécessaire à cette fin.

5. Les honoraires raisonnables exigés pour préparer une demande de détermination de l’existence, chez la personne assurée, d’une déficience invalidante, visée à l’article 45, y compris toute évaluation ou tout examen nécessaire à cette fin.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 44/16, art. 2.

(2) Malgré le paragraphe (1), l’assureur n’est pas tenu de payer l’évaluation ou l’examen effectué au domicile de la personne assurée, sauf si elle souffre d’une déficience qui n’est pas une blessure légère.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) L’assureur n’est pas tenu, aux termes du paragraphe (1), de payer l’excédent des frais liés à des services professionnels fournis à la personne assurée sur le tarif ou le montant maximal de frais calculé suivant les directives. Règl. de l’Ont. 14/13, art. 3.

(4) L’assureur paie les frais raisonnables engagés par la personne assurée ou pour son compte au titre des frais de transport autorisés engagés pour le transport aller-retour de celle-ci aux fins d’une évaluation ou d’un examen visé au paragraphe (1), y compris les frais de transport d’un aide.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) Malgré toute autre disposition du présent règlement, l’assureur ne doit pas payer :

a) au total plus de 2 000 $ à l’égard des frais relatifs à une même évaluation ou à un même examen et à la préparation des rapports y afférents, que l’évaluation ou l’examen soit effectué à la demande de la personne assurée ou de l’assureur;

b) quoi que ce soit à l’égard des frais relatifs à la préparation d’un plan de traitement futur, d’un plan de soins à vie ou d’un plan semblable ou à une évaluation ou à un examen effectué relativement à la préparation du plan.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Partie V
Prestation de décès et indemnité pour frais funéraires

Prestation de décès

26. (1) L’assureur verse une prestation de décès à l’égard de la personne assurée qui décède à la suite d’un accident :

a) soit dans les 180 jours de l’accident;

b) soit dans les 156 semaines de l’accident si, à la suite de celui-ci, elle a souffert d’une invalidité ininterrompue pendant cette période.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) La prestation de décès procure les paiements suivants :

1. Un paiement, fait au conjoint de la personne assurée :

i. de 25 000 $,

ii. de la somme que fixe l’indemnité optionnelle en cas de décès et pour frais funéraires visée à l’article 28, s’il en a été souscrit une et qu’elle s’applique à la personne assurée.

2. Un paiement, fait à chacune des personnes à la charge de la personne assurée et à chacune des personnes à laquelle celle-ci était tenue, au moment de l’accident, de fournir des aliments aux termes d’un contrat familial ou d’une ordonnance judiciaire :

i. de 10 000 $,

ii. de la somme que fixe l’indemnité optionnelle en cas de décès et pour frais funéraires visée à l’article 28, s’il en a été souscrit une et qu’elle s’applique à la personne assurée.

3. Si aucun paiement n’est exigé par la disposition 1, un paiement supplémentaire fait aux personnes à la charge de la personne assurée et aux personnes, autres qu’un ancien conjoint de la personne assurée, auxquelles elle était tenue, au moment de l’accident, de fournir des aliments aux termes d’un contrat familial ou d’une ordonnance judiciaire, ce paiement supplémentaire devant être divisé en parts égales entre les personnes qui y ont droit et s’élevant :

i. soit à 25 000 $,

ii. soit à la somme que fixe l’indemnité optionnelle en cas de décès et pour frais funéraires visée à l’article 28, s’il en a été souscrit une et qu’elle s’applique à la personne assurée.

4. Un paiement de 10 000 $, fait à chaque ancien conjoint de la personne assurée auquel elle était tenue, au moment de l’accident, de fournir des aliments aux termes d’un contrat familial ou d’une ordonnance judiciaire.

5. Un paiement de 10 000 $, fait :

i. soit à une personne qui avait la personne assurée à sa charge au moment de l’accident,

ii. soit au conjoint d’une personne qui avait la personne assurée à sa charge au moment de l’accident, s’il était le soignant principal de la personne assurée au moment de l’accident et que la personne qui avait la personne assurée à sa charge à ce moment-là décède avant la personne assurée ou dans les 30 jours du décès de celle-ci,

iii. soit aux personnes à la charge d’une personne qui avait la personne assurée à sa charge au moment de l’accident, si aucun paiement n’est exigé par la sous-disposition i ou ii, ce paiement devant être divisé en parts égales entre les personnes qui y ont droit.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Aucun paiement ne doit être fait aux termes du présent article à la personne qui décède avant la personne assurée ou dans les 30 jours du décès de celle-ci.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Si, au moment de l’accident, la personne assurée avait plus d’un conjoint ayant droit à un paiement aux termes du présent article, le paiement est divisé en parts égales entre eux.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) Si, au moment de l’accident, la personne assurée était à la charge de plusieurs personnes ayant droit à un paiement visé au présent article, le paiement est divisé en parts égales entre ces personnes.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) S’il le lui demande, la personne qui fait l’autopsie de la personne assurée remet une copie de son rapport à l’assureur.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Indemnité pour frais funéraires

27. (1) L’assureur verse une indemnité pour frais funéraires à l’égard de la personne assurée qui décède à la suite d’un accident.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) L’indemnité pour frais funéraires sert à payer les frais funéraires engagés jusqu’à concurrence :

a) de 6 000 $;

b) de la somme que fixe l’indemnité optionnelle en cas de décès et pour frais funéraires visée à l’article 28, s’il en a été souscrit une et qu’elle s’applique à la personne assurée.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Partie VI
Indemnités optionnelles

Description des indemnités optionnelles

28. (1) Tous les assureurs doivent offrir les indemnités optionnelles suivantes :

1. Une indemnité optionnelle de remplacement du revenu qui porte le montant hebdomadaire maximal de 400 $ visé à la définition de l’élément «B» au paragraphe 7 (1) à 600 $, 800 $ ou 1 000 $, au choix de l’assuré nommément désigné aux termes de la police.

2. Une indemnité optionnelle de soignant et pour frais de travaux ménagers et d’entretien du domicile qui :

i. procure les indemnités de soignant payables dans les circonstances prévues à l’article 13 si, à la suite de l’accident et dans les 104 semaines qui le suivent, la personne assurée souffre d’une incapacité importante à dispenser les soins qu’elle dispensait au moment de l’accident, même si la déficience dont elle souffre n’est pas une déficience invalidante, à l’exclusion de toute période supérieure à 104 semaines d’invalidité, sauf si, à la suite de l’accident, elle souffre d’une incapacité totale à mener une vie normale,

ii. procure une indemnité pour frais de travaux ménagers et d’entretien du domicile payable dans les circonstances prévues à l’article 23, même si la déficience dont souffre la personne assurée n’est pas une déficience invalidante, à l’exclusion des frais engagés plus de 104 semaines après le début de l’invalidité.

3. Une indemnité optionnelle pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires, jusqu’à concurrence de 130 000 $ à l’égard de la personne assurée pour un même accident à l’égard duquel la déficience dont elle souffre n’est pas une déficience invalidante, au lieu du montant maximal précisé à l’alinéa 18 (3) a).

4. Une indemnité optionnelle pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires, jusqu’à concurrence des plafonds suivants, au lieu du montant maximal précisé au paragraphe 18 (3), sans limiter dans leur cas la période pour laquelle l’assureur paie les frais engagés :

i. 1 000 000 $, si la personne assurée ne souffre pas d’une déficience invalidante à la suite de l’accident,

ii. 2 000 000 $, si la personne assurée souffre d’une déficience invalidante à la suite de l’accident.

5. Une indemnité optionnelle en cas de déficience invalidante au titre des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires, jusqu’à concurrence de 1 000 000 $, si la personne assurée souffre d’une déficience invalidante à la suite de l’accident.

6. Une indemnité optionnelle en cas de décès et pour frais funéraires qui :

i. fixe la somme payable aux termes de la disposition 1 du paragraphe 26 (2) à 50 000 $, au lieu de la somme précisée à la sous-disposition 1 i du paragraphe 26 (2),

ii. fixe la somme payable aux termes de la disposition 2 du paragraphe 26 (2) à 20 000 $, au lieu de la somme précisée à la sous-disposition 2 i du paragraphe 26 (2),

iii. fixe la somme payable aux termes de la disposition 3 du paragraphe 26 (2) à 50 000 $ au lieu de la somme précisée à la sous-disposition 3 i du paragraphe 26 (2),

iv. fixe le paiement maximal des frais funéraires à 8 000 $, au lieu de la somme précisée à l’alinéa 27 (2) a).

7. Une indemnité optionnelle de personne à charge visée à l’article 29.

8. L’indemnité optionnelle d’indexation visée à l’article 30.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 11 (1).

(2) Les indemnités optionnelles visées au paragraphe (1) ne s’appliquent qu’aux personnes suivantes :

a) l’assuré nommément désigné;

b) le conjoint de l’assuré nommément désigné;

c) les personnes à la charge de l’assuré nommément désigné et de son conjoint;

d) les personnes précisées dans la police comme conducteurs de l’automobile assurée.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Il peut être souscrit une indemnité optionnelle à n’importe quel moment avant un accident visé par une demande d’indemnité.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Si une personne souscrit une indemnité optionnelle visée au paragraphe (1), l’assureur lui délivre l’avenant énoncé dans le formulaire de modification de police de l’Ontario 47 (FMPO 47), telle qu’il a été approuvé par le commissaire aux assurances le 3 décembre 1996 en vertu de l’article 227 de la Loi.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) Pour l’application des dispositions 3, 4 et 5 du paragraphe (1), les indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires payables à l’égard de la personne assurée comprennent tous les honoraires et frais exigés pour les évaluations et les examens et la préparation des rapports liés à toute indemnité ou tout paiement versé à la personne assurée ou pour son compte en application du présent règlement, à l’exclusion de ce qui suit :

a) les honoraires liés à un examen exigé par l’assureur en vertu de l’article 44;

b) les frais liés à un rapport visé au paragraphe 7 (4). Règl. de l’Ont. 251/15, par. 11 (2).

(6) Pour l’application des dispositions 3, 4 et 5 du paragraphe (1), aucune indemnité de soins auxiliaires n’est payable si la déficience de la personne assurée est une blessure mineure. Règl. de l’Ont. 251/15, par. 11 (2).

(7) Pour l’application des dispositions 4 et 5 du paragraphe (1) :

a) l’indemnité de soins auxiliaires maximale payable mensuellement à l’égard de la personne assurée ne doit pas être supérieure à 6 000 $;

b) les indemnités pour frais médicaux et de réadaptation payables à l’égard de la personne assurée comprennent toute somme versée à son égard pour les services fournis par un gestionnaire de cas compétent, comme l’autorise l’article 17. Règl. de l’Ont. 251/15, par. 11 (2).

Indemnité optionnelle de personne à charge

29. (1) L’indemnité optionnelle de personne à charge sert à payer les frais supplémentaires raisonnables et nécessaires engagés par la personne assurée ou pour son compte à la suite d’un accident pour s’occuper des personnes à sa charge si elle remplit les conditions suivantes :

1. Elle souffre d’une déficience à la suite de l’accident.

2. Elle était employée au moment de l’accident.

3. Elle ne reçoit pas d’indemnité de soignant.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Malgré le paragraphe (1), le montant des indemnités optionnelles de personne à charge ne doit pas être supérieur à 75 $ par semaine pour la première personne à charge et à 25 $ par semaine pour chaque personne à charge supplémentaire, jusqu’à concurrence de 150 $ par semaine.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Aucune indemnité optionnelle de personne à charge n’est payable à l’égard de frais engagés après le décès de la personne assurée.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Indemnité optionnelle d’indexation

30. (1) L’indemnité optionnelle d’indexation prévoit l’indexation annuelle des sommes suivantes conformément aux paragraphes (2) et (3) :

1. Le montant hebdomadaire de toute indemnité de remplacement du revenu ou de personne sans revenu d’emploi payable aux termes du présent règlement, calculé indépendamment de toute autre assistance au titre du remplacement du revenu, au sens du paragraphe 4 (1), que reçoit la personne assurée.

2. Les sommes suivantes :

i. Les sommes précisées dans la définition de l’élément «B» au paragraphe 7 (1).

ii. Les sommes précisées aux paragraphes 12 (2) et (3).

iii. Les sommes précisées au paragraphe 13 (2).

iv. Les sommes précisées aux dispositions 1 et 3 du paragraphe 19 (3).

3. Si l’indemnité optionnelle pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires visée à la disposition 3 du paragraphe 28 (1) a été souscrite et qu’elle s’applique à la personne assurée, le solde des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires, calculé aux termes du paragraphe (4).

4. Si l’indemnité optionnelle pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires visée à la disposition 4 du paragraphe 28 (1) a été souscrite et qu’elle s’applique à la personne assurée, le solde des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires, calculé aux termes du paragraphe (5).

5. Si l’indemnité optionnelle en cas de déficience invalidante visée à la disposition 5 du paragraphe 28 (1) a été souscrite et qu’elle s’applique à la personne assurée, le solde des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires, calculé aux termes du paragraphe (6).

6. Si les dispositions 3, 4 et 5 ne s’appliquent pas, le solde des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires, calculé aux termes du paragraphe (7). Règl. de l’Ont. 251/15, par. 12 (1).

(2) L’indexation se fait le 1er janvier de chaque année postérieure à un accident à laquelle s’applique l’indemnité optionnelle d’indexation en rajustant la somme à indexer selon le taux de variation de l’Indice des prix à la consommation pour le Canada (ensemble des composantes) que publie Statistique Canada en vertu de la Loi sur la statistique (Canada) pour la période allant du mois de septembre de l’année antérieure à l’année précédente au mois de septembre de l’année précédente.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Le paragraphe (2) est assujetti à la directive intitulée Directive concernant l’indemnité optionnelle d’indexation publiée dans la Gazette de l’Ontario par l’ancienne Commission des assurances de l’Ontario ou par la Commission des services financiers de l’Ontario, dans ses versions successives préparées par cette dernière. Toutefois, cette directive ne doit pas prévoir un pourcentage de rajustement du montant à indexer qui soit supérieur au taux de variation de l’Indice des prix à la consommation applicable.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Pour l’application de la disposition 3 du paragraphe (1), le solde des indemnités pour  frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires correspond à la somme calculée selon la formule suivante :

E – F

où :

«E» représente le solde d’indexation pour l’année, qui est égal :

a) à la somme précisée à la disposition 3 du paragraphe 28 (1), si l’année est la première année à laquelle s’applique l’indemnité optionnelle d’indexation,

b) au solde pour l’année précédente, calculé aux termes du présent paragraphe et indexé aux termes du paragraphe (2), si l’année est la deuxième année ou une année ultérieure à laquelle s’applique l’indemnité optionnelle d’indexation;

«F» représente le total des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires que l’assureur a versées au cours de l’année précédant le 1er janvier de l’année à laquelle s’applique l’indemnité optionnelle d’indexation.

Règl. de l’Ont. 251/15, par. 12 (2).

(5) Pour l’application de la disposition 4 du paragraphe (1), le solde des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires est calculé selon la formule suivante :

G – H

où :

  «G» représente le solde d’indexation pour l’année, qui est égal :

a) à la somme précisée à la sous-disposition 4 i ou ii, selon le cas, du paragraphe 28 (1), si l’année est la première année à laquelle s’applique l’indemnité optionnelle d’indexation,

b) au solde pour l’année précédente, calculé aux termes du présent paragraphe et indexé aux termes du paragraphe (2), si l’année est la deuxième année ou une année ultérieure à laquelle s’applique l’indemnité optionnelle d’indexation;

  «H» représente le total des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires que l’assureur a versées au cours de l’année précédant le 1er janvier de l’année à laquelle s’applique l’indemnité optionnelle d’indexation.

Règl. de l’Ont. 251/15, par. 12 (2).

(6) Pour l’application de la disposition 5 du paragraphe (1), le solde des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires est calculé selon la formule suivante :

I – J

où :

«I» représente le solde d’indexation pour l’année, qui est égal :

a) à la somme précisée à la disposition 5 du paragraphe 28 (1), si l’année est la première année à laquelle s’applique l’indemnité optionnelle d’indexation,

b) au solde pour l’année précédente, calculé aux termes du présent paragraphe et indexé aux termes du paragraphe (2), si l’année est la deuxième année ou une année ultérieure à laquelle s’applique l’indemnité optionnelle d’indexation;

«J» représente le total des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires que l’assureur a versées au cours de l’année précédant le 1er janvier de l’année à laquelle s’applique l’indemnité optionnelle d’indexation.

Règl. de l’Ont. 251/15, par. 12 (2).

(7) Pour l’application de la disposition 6 du paragraphe (1), le solde des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires est calculé selon la formule suivante :

K – L

où :

  «K» représente le solde d’indexation pour l’année, qui est égal :

a) à la somme précisée à l’alinéa 18 (3) a) ou b), selon le cas, si l’année est la première année à laquelle s’applique l’indemnité optionnelle d’indexation,

b) au solde pour l’année précédente, calculé aux termes du présent paragraphe et indexé aux termes du paragraphe (2), si l’année est la deuxième année ou une année ultérieure à laquelle s’applique l’indemnité optionnelle d’indexation;

«L» représente le total des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires que l’assureur a versées au cours de l’année précédant le 1er janvier de l’année à laquelle s’applique l’indemnité optionnelle d’indexation.

Règl. de l’Ont. 251/15, par. 12 (2).

(8) abrogé : Règl. de l’Ont. 251/15, par. 12 (2).

Partie VII
Exclusions générales

Cas où des indemnités ne sont pas payables

31. (1) L’assureur n’est pas tenu de verser une indemnité de remplacement du revenu, une indemnité de personne sans revenu d’emploi ou une indemnité prévue à l’article 21, 22 ou 23 :

a) soit à l’égard de la personne qui était le conducteur d’une automobile au moment de l’accident si, selon le cas :

(i) elle savait ou aurait dû raisonnablement savoir qu’elle conduisait l’automobile alors que celle-ci n’était pas assurée aux termes d’une police de responsabilité automobile,

(ii) elle conduisait l’automobile sans permis de conduire valide,

(iii) elle était un conducteur exclu aux termes du contrat d’assurance-automobile,

(iv) elle savait ou aurait dû raisonnablement savoir qu’elle conduisait l’automobile sans le consentement du propriétaire;

b) soit à l’égard d’une personne qui a fait une assertion inexacte importante ayant amené l’assureur à conclure le contrat d’assurance-automobile, qui a connaissance d’une telle assertion ou qui a intentionnellement omis d’aviser l’assureur d’un changement dans les circonstances constitutives du risque;

c) soit à l’égard d’une personne transportée dans une automobile au moment de l’accident et qui savait ou aurait dû raisonnablement savoir que le conducteur conduisait l’automobile sans le consentement du propriétaire;

d) soit à l’égard d’une personne qui, au moment de l’accident :

(i) ou bien se livrait à un acte pour lequel elle a été déclarée coupable d’une infraction criminelle,

(ii) ou bien était transportée dans une automobile qui était utilisée relativement à un acte pour lequel elle a été déclarée coupable d’une infraction criminelle;

e) soit à l’égard d’une personne qui a été déclarée coupable, aux termes de l’article 254 du Code criminel (Canada), de l’infraction consistant à avoir omis d’obtempérer à un ordre légitime de fournir un échantillon d’haleine relativement à l’accident.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) L’alinéa (1) c) n’a pas pour effet d’empêcher un conducteur exclu ou toute autre personne transportée dans une automobile qu’il conduit d’obtenir des indemnités d’accident aux termes d’une police de responsabilité automobile à l’égard de laquelle le conducteur exclu ou l’autre personne transportée est un assuré nommément désigné.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) L’assureur garde en fiducie les sommes payables au titre d’une indemnité de remplacement du revenu, d’une indemnité de personne sans revenu d’emploi ou d’une indemnité prévue à l’article 21, 22 ou 23 à une personne qui souffre d’une déficience à la suite d’un accident si, selon le cas :

a) au moment de l’accident, la personne se livrait à un acte pour lequel elle est accusée d’une infraction criminelle ou était une personne transportée dans une automobile qui était utilisée relativement à un tel acte;

b) la personne est accusée, aux termes de l’article 254 du Code criminel (Canada), de l’infraction d’avoir omis d’obtempérer à un ordre légitime de fournir un échantillon d’haleine relativement à l’accident.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Lorsqu’une décision définitive est prise à l’égard des accusations visées à l’alinéa (3) a) ou b), les sommes visés au paragraphe (3) et tout revenu qu’elles ont produit sont alors :

a) soit remis à l’assureur, si la personne est déclarée coupable de l’infraction ou d’une infraction incluse;

b) soit versés à la personne qui a droit au paiement, si elle n’est pas déclarée coupable de l’infraction et d’une infraction incluse.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) La définition qui suit s’applique au présent article.

«infraction criminelle» S’entend, selon le cas :

a) du fait de conduire une automobile lorsque sa capacité de ce faire est affaiblie par l’effet de l’alcool ou d’une drogue;

b) du fait de conduire une automobile lorsque son alcoolémie dépasse la limite permise par la loi;

c) du fait d’omettre d’obtempérer à un ordre légitime de fournir un échantillon d’haleine;

d) de toute autre infraction criminelle, qu’elle soit ou non liée à la conduite d’une automobile.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Partie VIII
Présentation des demandes d’indemnité

Dispositions générales

Avis à l’assureur et demande d’indemnité

32. (1) La personne qui a l’intention de demander une ou plusieurs des indemnités visées au présent règlement en avise l’assureur dans les sept jours des circonstances qui ont donné naissance au droit à l’indemnité, ou le plus tôt possible par la suite.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) L’assureur fournit promptement à la personne ce qui suit :

a) les formulaires de demande appropriés;

b) des explications écrites sur les indemnités offertes;

c) des renseignements pour aider la personne à présenter une demande d’indemnité;

d) des renseignements sur le choix quant aux indemnités de remplacement du revenu, de personne sans revenu d’emploi et de soignant, s’il y a lieu.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) L’assureur assujetti à une directive visée au paragraphe 64 (7) qui détermine, de façon raisonnable, que la personne risque de remettre, relativement à l’accident, un ou plusieurs documents visés à ce paragraphe fournit les renseignements suivants au bureau central de traitement visé au même paragraphe :

1. Les nom, adresse, sexe et date de naissance de la personne.

2. La date de l’accident.

3. Des renseignements sur la police d’assurance-automobile aux termes de laquelle la personne affirme avoir droit à une ou plusieurs indemnités, notamment :

i. le nom de l’assureur,

ii. le numéro de la police,

iii. le nom de la personne en faveur de laquelle la police a été établie.

4. Le numéro de dossier attribué par l’assureur.

5. Les autres renseignements dont le bureau central de traitement a raisonnablement besoin pour pouvoir s’acquitter des obligations envers l’assureur que lui impose le présent règlement.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) L’assureur peut s’acquitter de son obligation de fournir les renseignements visés au paragraphe (3) au bureau central de traitement :

a) soit en les lui fournissant;

b) soit en confirmant, corrigeant ou complétant les renseignements qu’il lui a déjà fournis.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) Le demandeur présente une demande d’indemnité dûment remplie et signée à l’assureur dans les 30 jours de la réception des formulaires de demande.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) S’il reçoit une demande incomplète ou non signée, l’assureur en avise le demandeur au plus tard 10 jours ouvrables après l’avoir reçue et lui indique les renseignements manquants qui sont exigés ou l’informe du fait qu’il manque sa signature, selon le cas.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(7) L’assureur ne doit pas donner l’avis prévu au paragraphe (6), sauf si, selon le cas :

a) après un examen raisonnable de la demande incomplète, l’assureur est incapable, sans les renseignements manquants, de déterminer si une indemnité est payable;

b) le demandeur n’a pas signé la demande.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(8) Si le paragraphe (6) s’applique à l’égard d’une demande incomplète, aucune indemnité n’est payable tant que le demandeur n’a pas fourni les renseignements manquants ou signé la demande, selon le cas.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(9) Le demandeur que l’assureur oblige à présenter une demande supplémentaire à l’égard d’une indemnité qu’il reçoit ou à laquelle le demandeur peut avoir droit s’exécute dans les 30 jours de la réception des formulaires de demande supplémentaire que lui envoie l’assureur.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(10) Malgré tout autre délai plus court fixé par le présent règlement, si le demandeur, sans explication raisonnable, n’avise pas l’assureur comme l’exige le paragraphe (1) dans le délai imparti à ce paragraphe, ce dernier peut retarder la détermination de son droit à une indemnité et en retarder le versement jusqu’à l’expiration de celui des délais suivants qui se termine le dernier :

a) 45 jours après celui où il reçoit la demande dûment remplie et signée;

b) 10 jours ouvrables après le jour où le demandeur se conforme à toute demande qu’il lui adresse aux termes du paragraphe 33 (1) ou (2).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Obligation de fournir des renseignements

33. (1) Le demandeur fournit ce qui suit à l’assureur dans les 10 jours ouvrables de la réception de la demande de ce dernier à cet effet :

1. Tout renseignement dont l’assureur a raisonnablement besoin pour déterminer si le demandeur a droit à une indemnité.

2. Une déclaration solennelle portant sur les circonstances qui ont donné lieu à la demande d’indemnité.

3. L’adresse — numéro, rue et municipalité — de la résidence ordinaire du demandeur.

4. Une preuve d’identité.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Si l’assureur le lui demande, le demandeur se soumet à un interrogatoire sous serment, mais il n’est pas tenu :

a) soit de se soumettre à plus d’un de ces interrogatoires à l’égard de questions concernant le même accident;

b) soit de se soumettre à un interrogatoire sous serment pendant qu’il en est incapable en raison de son état physique, mental ou psychologique.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Le demandeur a le droit de se faire représenter à ses frais, lors d’un interrogatoire sous serment, par l’avocat ou l’autre représentant de son choix que permet par ailleurs la loi.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) L’assureur fait des efforts raisonnables pour fixer l’interrogatoire sous serment à une date, une heure et un lieu qui conviennent au demandeur et il lui donne un préavis raisonnable de ce qui suit :

1. La date et le lieu de l’interrogatoire.

2. Le fait qu’il a le droit d’être représenté de la manière décrite au paragraphe (3).

3. Le ou les motifs de l’interrogatoire.

4. Le fait que l’interrogatoire ne portera que sur des questions qui touchent à son droit aux indemnités.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) L’assureur limite l’interrogatoire sous serment aux questions qui se rapportent au droit du demandeur à des indemnités visées par le présent règlement.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) L’assureur n’est pas tenu de verser une indemnité à l’égard de toute période pendant laquelle la personne assurée ne se conforme pas au paragraphe (1) ou (2).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(7) Le paragraphe (6) ne s’applique pas à l’égard de l’inobservation du paragraphe (2) si l’assureur, selon le cas :

a) ne se conforme pas au paragraphe (4) ou (5);

b) nuit au droit du demandeur de se faire représenter comme le prévoit le paragraphe (3).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(8) Si le demandeur qui ne s’est pas conformé au paragraphe (1) ou (2) s’y conforme par la suite, l’assureur :

a) d’une part, reprend le versement de l’indemnité, s’il en était versée une;

b) d’autre part, verse toutes les sommes retenues pendant la période d’inobservation, si le demandeur fournit une explication raisonnable de son retard à se conformer à ce paragraphe.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(9) L’alinéa (2) a) n’a pas pour effet d’interdire de procéder, à la demande de l’assureur, à un interrogatoire supplémentaire sous serment du demandeur, dans le cadre du Règlement de l’Ontario 283/95 (Disputes Between Insurers) pris en vertu de la Loi, afin de déterminer qui est tenu de payer, en application de l’article 268 de la Loi, des indemnités d’accident légales relativement à l’accident. Règl. de l’Ont. 14/13, art. 4.

Conséquence de l’omission de se conformer aux délais

34. Le fait de ne pas se conformer à un délai fixé dans la présente partie ne prive pas de son droit à une indemnité la personne qui a une explication raisonnable.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Choix d’une indemnité de remplacement du revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant

35. (1) Si une demande indique que le demandeur peut être admissible à au moins deux des indemnités de remplacement du revenu, de personne sans revenu d’emploi et de soignant visées à la partie II, l’assureur avise le demandeur, dans les 10 jours ouvrables de la réception de la demande, qu’il doit, dans les 30 jours de la réception de l’avis, choisir l’indemnité qu’il souhaite recevoir.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Dans les 10 jours ouvrables de la décision que le demandeur souffre d’une déficience invalidante à la suite d’un accident, l’assureur lui donne un avis l’informant que, malgré le choix fait en application du paragraphe (1), il peut choisir, dans les 30 jours de la réception de l’avis, de recevoir une indemnité de soignant s’il y était admissible par ailleurs.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Le choix que fait le demandeur en application du paragraphe (1) est définitif, indépendamment de tout changement de circonstances, et ne peut être modifié que si le paragraphe (2) le permet. Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 347/13, art. 3.

Demande d’indemnité de remplacement du revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant ou paiement des frais de travaux ménagers ou d’entretien du domicile

Demande

36. (1) La définition qui suit s’applique au présent article et à l’article 37.

«indemnité déterminée» Indemnité de remplacement du revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant ou paiement des frais engagés pour les travaux ménagers ou les travaux d’entretien du domicile prévu à l’article 23.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Le demandeur d’une indemnité déterminée présente un certificat d’invalidité dûment rempli avec la demande qu’il présente en application de l’article 32.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Le demandeur qui ne présente pas de certificat d’invalidité dûment rempli n’a pas droit à une indemnité déterminée pour toute période antérieure à la présentation du certificat.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Dans les 10 jours ouvrables de la réception de la demande d’indemnité et du certificat d’invalidité dûment rempli, l’assureur prend l’une ou l’autre des mesures suivantes :

a) il verse l’indemnité déterminée;

b) il donne au demandeur un avis expliquant les motifs, notamment médicaux, pour lesquels il croit que celui-ci n’a pas droit à l’indemnité déterminée et, le cas échéant, l’informant qu’il exige un examen prévu à l’article 44 se rapportant à cette indemnité;

c) il envoie au demandeur une demande visée au paragraphe 33 (1) ou (2).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) Dans les 10 jours ouvrables qui suivent celui où le demandeur se conforme à la demande visée au paragraphe 33 (1) ou (2) que lui a envoyée l’assureur, celui-ci prend l’une ou l’autre des mesures suivantes :

a) il verse l’indemnité déterminée;

b) il donne au demandeur l’avis visé à l’alinéa (4) b).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) L’assureur qui ne se conforme pas au paragraphe (4) ou (5) dans le délai prévu verse l’indemnité déterminée pour la période qui commence le jour où il a reçu la demande et le certificat d’invalidité dûment rempli et qui se termine le jour où il donne l’avis visé au paragraphe (4) b), s’il en donne un par la suite.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(7) L’assureur qui exige que le demandeur se soumette à un examen prévu à l’article 44 prend les mesures suivantes dans les 10 jours de la réception du rapport d’examen :

a) il remet une copie du rapport au demandeur et à la personne qui a rempli le certificat d’invalidité présenté avec la demande;

b) il remet au demandeur un avis indiquant le montant éventuel qu’il accepte de verser à l’égard de l’indemnité déterminée, le montant éventuel qu’il refuse de verser à l’égard de cette indemnité et les motifs, notamment médicaux, de sa décision.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(8) Dans les 10 jours de la remise de l’avis visé à l’alinéa (7) b), l’assureur verse le montant éventuel qu’il accepte de verser à l’égard de l’indemnité déterminée.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(9) Les indemnités de remplacement du revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant sont versées au moins une fois toutes les deux semaines, sous réserve de tout versement anticipé de l’indemnité par l’assureur.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Détermination du maintien du droit à une indemnité déterminée

37. (1) L’assureur qui désire déterminer si la personne assurée a toujours droit à une indemnité déterminée peut, mais pas plus souvent que cela est raisonnablement nécessaire :

a) lui demander de présenter, dans un délai de 15 jours ouvrables, un nouveau certificat d’invalidité dûment rempli à la date de la demande ou à une date postérieure à celle-ci;

b) l’aviser qu’il exige un examen en vertu de l’article 44;

c) faire les deux.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) L’assureur ne doit pas interrompre le versement d’une indemnité déterminée à une personne assurée, sauf dans l’un ou l’autre des cas suivants :

a) la personne assurée omet ou refuse de présenter le certificat d’invalidité dûment rempli qui lui a été demandé en vertu du paragraphe (1);

b) le certificat d’invalidité présenté pour le compte de la personne assurée ne justifie pas le maintien de son droit à l’indemnité;

c) l’assureur a reçu le rapport d’examen prévu à l’article 44, s’il a exigé un examen en vertu de cet article, et a déterminé que la personne assurée n’a pas droit à l’indemnité;

d) l’assureur peut refuser de verser l’indemnité déterminée en vertu du paragraphe (7);

e) la personne assurée a repris les fonctions de son emploi d’avant l’accident;

f) l’assureur n’est plus tenu de verser l’indemnité déterminée en raison du paragraphe (7), de la disposition 2 du paragraphe 28 (1), du paragraphe 33 (6) ou de l’article 57 ou 58;

g) la personne assurée n’a pas droit à l’indemnité déterminée pour des motifs n’ayant aucun rapport avec le fait qu’elle souffre ou non d’une déficience lui y donnant droit.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Si la personne assurée omet de présenter le certificat d’invalidité dûment rempli comme l’exige le paragraphe (1), aucune indemnité déterminée n’est payable pendant la période qui commence le 15e jour ouvrable qui suit le jour où elle reçoit la demande de l’assureur et qui se termine le jour où ce dernier reçoit le certificat, si elle en présente un par la suite.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) S’il détermine que la personne assurée n’a pas ou n’a plus droit à une indemnité déterminée pour l’un ou plusieurs des motifs prévus au paragraphe (2), l’assureur l’avise de sa décision et des motifs, notamment médicaux, de celle-ci.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) Dans les 10 jours ouvrables de la réception du rapport d’examen prévu à l’article 44, l’assureur en remet une copie à la personne assurée et à la personne qui a rempli le certificat d’invalidité, s’il lui en a été remis un conformément au paragraphe (1).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) Dans les 10 jours ouvrables de la réception d’un rapport d’examen prévu à l’article 44, l’assureur remet à la personne assurée un avis de sa décision précisant ce qui suit :

a) les indemnités déterminées qu’il accepte de payer;

b) les indemnités déterminées qu’il refuse de payer;

c) les motifs, notamment médicaux, de sa décision;

d) la date à laquelle le versement de l’indemnité déterminée sera interrompu, s’il détermine que la personne assurée n’y a pas droit.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(7) Si la personne assurée omet ou refuse de se conformer au paragraphe 44 (9), l’assureur peut :

a) d’une part, déterminer qu’elle n’a plus droit à l’indemnité déterminée;

b) d’autre part, refuser de verser les indemnités déterminées se rapportant à la période qui suit le moment où elle a omis ou refusé de se conformer à ce paragraphe et qui précède celui où elle s’y conforme.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(8) Si, par la suite, la personne assurée se conforme au paragraphe 44 (9), l’assureur prend les mesures suivantes :

a) il réexamine son droit à l’indemnité déterminée;

b) s’il détermine qu’elle a encore droit à l’indemnité déterminée :

(i) il en reprend le versement,

(ii) il verse toutes les sommes éventuellement retenues pendant la période d’inobservation si elle fournit une explication raisonnable de l’inobservation de ce paragraphe au plus tard le 10e jour ouvrable qui suit l’omission ou le refus de s’y conformer ou dès que possible par la suite.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Demande d’indemnités pour frais médicaux ou de réadaptation

Demandes d’indemnités pour frais médicaux et de réadaptation et demandes d’approbation des évaluations

38. (1) Le présent article s’applique à ce qui suit :

a) les demandes d’indemnités pour frais médicaux et de réadaptation, sauf les indemnités payables conformément à la Directive sur les blessures légères;

b) toutes les demandes d’approbation des évaluations ou des examens.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) L’assureur n’est pas tenu de payer, au titre d’une indemnité pour frais médicaux ou de réadaptation, d’une évaluation ou d’un examen, les frais engagés avant que la personne assurée présente un plan de traitement et d’évaluation qui satisfait aux exigences du paragraphe (3) sauf si, selon le cas :

a) il donne à la personne assurée l’avis visé au paragraphe 39 (1) dans lequel il précise qu’il paiera les frais sans qu’un plan de traitement et d’évaluation lui soit présenté;

b) il s’agit de frais relatifs à des services d’ambulance ou à d’autres biens ou services fournis en situation d’urgence au plus tard cinq jours ouvrables après l’accident auquel se rapporte la demande d’indemnité;

c) compte tenu de la déficience dont souffre la personne assurée, il s’agit de frais raisonnables et nécessaires qui concernent :

(i) soit des médicaments ordonnés par un professionnel de la santé réglementé;

(ii) soit des biens visés aux alinéas 15 (1) d) à f) et 16 (3) h) à j) dont le prix maximal est de 250 $ par article.

d) l’assureur reconnaît les frais comme essentiels au traitement ou à la réadaptation de la personne assurée dans le cas de biens ou de services visés aux alinéas 15 (1) h) ou 16 (3) l) dont le prix maximal est de 250 $ par article ou service, selon le cas. Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 13 (1) et (2).

(3) Le plan de traitement et d’évaluation doit :

a) être signé par la personne assurée, sauf si l’assureur renonce à cette exigence;

b) être dûment rempli et signé par un professionnel de la santé réglementé;

c) comprendre une déclaration dans laquelle un praticien de la santé l’approuve, déclare qu’à son avis les biens, services, évaluations et examens qui y sont mentionnés et leurs prix proposés sont raisonnables et nécessaires aux fins du traitement ou de la réadaptation de la personne assurée et déclare également :

(i) si le plan est établi à l’égard d’un accident qui est survenu le 1er septembre 2010 ou après ce jour :

(A) soit que la déficience de la personne assurée n’est pas principalement une blessure légère,

(B) soit que la déficience de la personne assurée est principalement une blessure légère mais que, selon les preuves probantes fournies par le praticien de la santé, la personne assurée n’est pas visée par la Directive sur les blessures légères du fait qu’elle souffre d’un état préexistant qui a été documenté par un praticien de la santé avant l’accident et qui l’empêchera de se rétablir de manière optimale de la blessure légère si elle est assujettie au plafond de 3 500 $ ou qu’elle est limitée aux biens et services autorisés par la Directive sur les blessures légères,

(ii) si le plan est établi à l’égard d’un accident survenu avant le 1er septembre 2010, que les frais envisagés par le plan sont raisonnables et nécessaires aux fins du traitement ou de la réadaptation de la personne assurée. Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 347/13, art. 4; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 13 (3).

(4) Une demande de règlement à l’égard de biens ou de services liés aux soins dentaires dûment remplie et signée par un dentiste et se présentant sous la forme qu’approuve l’Ontario Dental Association est réputée un plan de traitement et d’évaluation qui satisfait aux exigences du paragraphe (3).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) L’assureur peut rejeter un plan de traitement et d’évaluation qui prévoit la fourniture de biens ou de services ou une évaluation ou un examen à l’égard d’une période pendant laquelle la personne assurée a le droit de recevoir des biens ou des services suivant la Directive sur les blessures légères à l’égard de la déficience.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) Le rejet d’un plan de traitement et d’évaluation par l’assureur en vertu du paragraphe (5) est définitif et n’est pas susceptible de révision.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(7) Le paragraphe (5) n’a pas pour effet d’empêcher la personne assurée, pendant qu’elle reçoit des biens ou des services suivant la Directive sur les blessures légères, de présenter un plan de traitement et d’évaluation applicable à une autre période que celle pour laquelle elle reçoit des biens ou des services dans le cadre de cette directive.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(8) Dans les 10 jours ouvrables de la réception du plan de traitement et d’évaluation, l’assureur donne à la personne assurée un avis qui indique les biens, services, évaluations et examens mentionnés dans le plan que l’assureur accepte de payer, ceux qu’il n’accepte pas de payer et les motifs médicaux ainsi que tous les autres motifs pour lesquels il estime que des biens, services, évaluations et examens, ou leurs prix proposés, ne sont pas raisonnables ou nécessaires.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 14/13, art. 5.

(8.1) Si l’assureur ne reconnaît pas les biens et les services visés à l’alinéa 15 (1) h) ou 16 (3) l) comme essentiels, l’avis prévu au paragraphe (8) doit en informer la personne assurée. Règl. de l’Ont. 251/15, par. 13 (4).

(9) Si l’assureur croit que la Directive sur les blessures légères s’applique à la déficience de la personne assurée, l’avis prévu au paragraphe (8) doit en informer la personne assurée.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(10) Si l’assureur n’a pas accepté de payer tous les biens, services, évaluations et examens mentionnés dans le plan de traitement et d’évaluation ou qu’il croit que la Directive sur les blessures légères s’applique à la déficience de la personne assurée, l’avis prévu au paragraphe (8) peut informer la personne assurée que l’assureur exige qu’elle se soumette à un examen prévu à l’article 44.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(11) Les règles suivantes s’appliquent si l’assureur ne donne pas un avis conformément au paragraphe (8) au sujet d’un plan de traitement et d’évaluation :

1. Il est interdit à l’assureur de faire valoir que la personne assurée souffre d’une déficience à laquelle s’applique la Directive sur les blessures légères.

2. L’assureur paie tous les biens, services, évaluations et examens mentionnés dans le plan de traitement et d’évaluation qui se rapportent à la période débutant le 11e jour ouvrable qui suit le jour où il reçoit la demande et se terminant le jour où il donne un avis visé au paragraphe (8).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(12) Si l’assureur l’avise que la Directive sur les blessures légères s’applique, la personne assurée peut présenter un formulaire de confirmation de traitement visé à l’article 40 et peut, en attendant la décision de l’assureur, recevoir des biens et des services conformément à cette directive.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(13) Dans les 10 jours ouvrables de la réception du rapport d’examen effectué aux termes de l’article 44 aux fins du plan de traitement et d’évaluation, l’assureur en remet une copie à la personne assurée et au membre de la profession réglementée qui a préparé le plan de traitement et d’évaluation.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(14) Dans les 10 jours ouvrables de la réception du rapport, l’assureur :

a) donne à la personne assurée un avis indiquant les biens et services mentionnés dans le plan de traitement et d’évaluation qu’il accepte de payer et ceux qu’il refuse de payer, en donnant les motifs, notamment médicaux, de sa décision;

b) avise la personne assurée que la Directive sur les blessures légères s’applique à sa déficience s’il en a décidé ainsi et donne les motifs, notamment médicaux, de sa décision.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(15) L’assureur paie les biens et les services qu’il a accepté de payer dans l’avis prévu au paragraphe (8) ou (14) ou qu’il est tenu de payer par le présent article dans les 30 jours qui suivent la réception de la facture correspondante.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Cas où un plan de traitement et d’évaluation n’est pas exigé

39. (1) Le présent article s’applique à une demande d’indemnité pour frais médicaux ou de réadaptation ou à une demande d’approbation d’une évaluation ou d’un examen prévue à l’article 38 si l’assureur donne à la personne assurée un avis l’informant qu’il paiera les frais pertinents sans que lui soit présenté un plan de traitement et d’évaluation visé au même article.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Il doit être satisfait aux conditions suivantes si l’assureur donne l’avis prévu au paragraphe (1) à la personne assurée :

a) l’avis décrit les frais que paiera l’assureur sans que lui soit présenté un plan de traitement et d’évaluation et précise ce qui suit :

(i) les sortes de frais,

(ii) les restrictions éventuelles quant au montant des frais,

(iii) les restrictions éventuelles quant au moment où les frais sont engagés;

b) l’assureur se conforme aux exigences énoncées dans toute directive applicable si l’avis est donné relativement à une proposition, à une recommandation ou à une suggestion portant que la personne assurée reçoive des biens ou des services d’une personne nommée par lui;

c) l’assureur paie les frais décrits dans l’avis dans les 30 jours de la réception de la facture correspondante;

d) s’il y a un différend visé au paragraphe 280 (1) de la Loi quant à la question de savoir si, pour l’application du paragraphe 15 (1) ou 16 (3), des frais décrits dans l’avis sont raisonnables ou nécessaires ou si, pour l’application de l’alinéa 15 (1) h) ou 16 (3) l), des frais décrits dans l’avis sont essentiels, l’assureur les paie en attendant le règlement du différend. Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 44/16, art. 3.

Demande d’indemnités pour frais médicaux ou de réadaptation à laquelle s’applique la Directive sur les blessures légères

Directive sur les blessures légères

40. (1) Le présent article s’applique à toute personne qui :

a) d’une part, souffre, à la suite d’un accident, d’une blessure légère à laquelle s’applique la Directive sur les blessures légères;

b) d’autre part, présente ou a l’intention de présenter une demande d’indemnités pour frais médicaux ou de réadaptation aux termes de l’article 32.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) La personne présente, dans le délai précisé dans la Directive sur les blessures légères, un formulaire de confirmation de traitement qui satisfait aux exigences suivantes :

1. Le formulaire doit être préparé et signé par un praticien de la santé :

i. que la loi autorise à traiter la déficience visée,

ii. que la Directive sur les blessures légères autorise à remplir le formulaire,

iii. qui se chargera de fournir les biens et les services mentionnés dans le formulaire.

2. Le formulaire doit contenir des détails sur la déficience et préciser les dispositions de la Directive sur les blessures légères qui s’appliquent.

3. Le formulaire doit être signé par la personne qui demande les indemnités, sauf si l’assureur renonce à cette exigence.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Dans les cinq jours ouvrables de la réception d’un formulaire de confirmation de traitement, l’assureur envoie, à la personne qui demande les indemnités et au praticien de la santé, un avis dans lequel :

a) il accuse réception du formulaire;

b) il précise si la personne qui demande les indemnités est une personne assurée à l’égard de l’accident.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Si la personne présente également une demande dûment remplie et signée aux termes de l’article 32 et qu’il accepte la demande d’indemnité, l’assureur paie, dans les 30 jours de la réception, toutes les factures concernant les biens et les services visés à l’article 15 ou 16 qui sont fournis conformément à la Directive sur les blessures légères.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) La personne assurée qui, au cours du traitement prévu par la Directive sur les blessures légères, change de praticien de la santé responsable de la fourniture de biens et de services mentionnés dans le formulaire de confirmation de traitement en présente un modifié.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) L’assureur n’est tenu de payer des biens et des services suivant un formulaire de confirmation de traitement modifié que dans la mesure où ils n’ont pas été déjà fournis suivant la Directive sur les blessures légères.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(7) Si des biens ou des services visés par la Directive sur les blessures légères ne sont pas fournis dans les délais qui y sont précisés, la personne assurée présente un plan de traitement et d’évaluation aux termes de l’article 38 si elle souhaite obtenir des indemnités pour frais médicaux ou de réadaptation auxquelles la Directive s’appliquerait par ailleurs.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(8) S’il est décidé, dans un différend visé au paragraphe 280 (1) de la Loi et portant sur le droit d’une personne assurée à des indemnités pour frais médicaux ou de réadaptation ou à des évaluations ou examens connexes, que la Directive sur les blessures légères s’applique à la personne assurée et que cette dernière a reçu des indemnités ou s’est soumise à des évaluations ou à des examens suivant cette directive :

a) d’une part, les indemnités sont réputées être raisonnables et nécessaires, ou essentielles, selon le cas, pour l’application des articles 15 et 16;

b) d’autre part, les évaluations et les examens sont réputés avoir été raisonnablement nécessaires pour l’application de l’article 25.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, art. 15; Règl. de l’Ont. 44/16, art. 4.

Cas où un formulaire de confirmation de traitement n’est pas exigé

41. (1) Le présent article s’applique à la demande d’indemnité pour frais médicaux ou de réadaptation visée à l’article 40 à l’égard d’une blessure légère si les conditions suivantes sont réunies :

a) l’assureur donne à la personne assurée un avis l’informant qu’il offre de payer les biens et les services mentionnés dans la Directive sur les blessures légères sans que lui soit présenté un formulaire de confirmation de traitement;

b) la personne assurée accepte l’offre de l’assureur et ne présente pas de formulaire de confirmation de traitement conformément à l’article 40 ni de plan de traitement et d’évaluation conformément à l’article 38 après la réception de l’avis prévu à l’alinéa a).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Les règles suivantes s’appliquent dans le cadre du présent article :

1. Si l’avis est donné relativement à une proposition, à une recommandation ou à une suggestion portant que la personne assurée reçoive des biens ou des services d’une personne que nomme l’assureur, celui-ci se conforme également à toute directive applicable.

2. Après que la personne assurée lui a présenté une demande aux termes de l’article 32, l’assureur paie les frais décrits dans l’avis dans les 30 jours de la réception de la facture correspondante.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Demande d’indemnité de soins auxiliaires

Demande d’indemnité de soins auxiliaires

42. (1) Sous réserve du paragraphe (2), la demande d’indemnité de soins auxiliaires qui vise la personne assurée doit :

a) être rédigée selon la version du formulaire intitulé Évaluation des besoins en soins auxiliaires, dont le surintendant a approuvé l’utilisation relativement à la demande, et contenir les renseignements qui y sont exigés;

b) être préparée et présentée à l’assureur par un ergothérapeute ou une infirmière autorisée ou un infirmier autorisé.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) L’évaluation des besoins en soins auxiliaires doit être préparée conformément à toute directive formulée pour l’application du présent article qui précise des conditions, des restrictions ou des limites à l’égard de sa préparation.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Dans les 10 jours ouvrables de la réception de l’évaluation des besoins en soins auxiliaires, l’assureur donne à la personne assurée un avis précisant les frais mentionnés dans l’évaluation qu’il accepte de payer, ceux qu’il refuse de payer et les motifs, notamment médicaux, de sa décision.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) L’avis visé au paragraphe (3) peut exiger que la personne assurée se soumette à un examen aux termes de l’article 44, si l’assureur n’accepte pas de payer tous les frais mentionnés dans l’évaluation des besoins en soins auxiliaires.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) L’assureur peut payer les frais engagés avant que lui soit présentée une évaluation des besoins en soins auxiliaires conforme au présent article, mais il n’est pas tenu de le faire.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) L’assureur commence à verser l’indemnité de soins auxiliaires dans les 10 jours ouvrables de la réception de l’évaluation des besoins en soins auxiliaires et, en attendant de recevoir le rapport d’un examen visé à l’article 44 qu’il a exigé, il en calcule le montant en se fondant sur l’évaluation.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(7) Afin de déterminer si une personne assurée a toujours droit à une indemnité de soins auxiliaires, si le montant versé est adéquat ou les deux, l’assureur donne à la personne un avis demandant que lui soit présentée, dans les 15 jours ouvrables de la réception de l’avis, une nouvelle évaluation de ses besoins en soins auxiliaires préparée conformément au présent article.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(8) Sous réserve du paragraphe (12), l’avis prévu au paragraphe (7) peut également informer la personne assurée que l’assureur exige qu’un examen soit effectué aux termes de l’article 44.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(9) Sous réserve du paragraphe (12), de nouvelles évaluations des besoins en soins auxiliaires peuvent être présentées à l’assureur lorsqu’il se produit des changements susceptibles d’influer sur le montant de l’indemnité.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(10) L’assureur peut donner à la personne assurée un avis l’informant qu’il exige qu’un examen soit effectué aux termes de l’article 44 si une nouvelle évaluation des besoins en soins auxiliaires indique qu’il convient d’augmenter le montant de l’indemnité de soins auxiliaires et qu’il n’a pas déjà donné un tel avis.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(11) Si une nouvelle évaluation des besoins en soins auxiliaires est exigée aux termes du paragraphe (7) ou s’il exige un examen visé à l’article 44, l’assureur continue, sous réserve du paragraphe 18 (3) et de l’article 20, de verser à la personne assurée l’indemnité de soins auxiliaires au même tarif jusqu’à ce qu’il reçoive l’évaluation ou le rapport d’examen, selon le cas.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 16 (1).

(12) Si plus de 104 semaines se sont écoulées depuis l’accident, l’assureur ne doit pas exiger qu’un examen soit effectué aux termes de l’article 44 afin de déterminer si la personne assurée a droit à une indemnité de soins auxiliaires et celle-ci ne doit pas lui présenter ni être tenue de lui présenter une évaluation de ses besoins en soins auxiliaires à moins qu’au moins 52 semaines se soient écoulées depuis le dernier examen visé à l’article 44 se rapportant au droit à une indemnité de soins auxiliaires. Règl. de l’Ont. 251/15, par. 16 (2).

(13) Dans les 10 jours ouvrables de la réception du rapport d’examen visé à l’article 44, l’assureur :

a) d’une part, en remet une copie à la personne qui a préparé l’évaluation des besoins en soins auxiliaires;

b) d’autre part, donne à la personne assurée un avis dans lequel il précise l’indemnité et les frais qu’il accepte de payer et ceux qu’il refuse de payer, en donnant les motifs, notamment médicaux, de sa décision.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(14) Si la personne assurée omet ou refuse de se conformer au paragraphe 44 (9), l’assureur peut :

a) d’une part, déterminer qu’elle n’a pas droit à l’indemnité de soins auxiliaires;

b) d’autre part, refuser de verser une indemnité de soins auxiliaires se rapportant à la période qui suit le moment où elle a omis ou refusé de se conformer à ce paragraphe et qui précède celui où elle se soumet à l’examen et remet les renseignements et documents qu’exige ce paragraphe.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(15) Si, par la suite, la personne assurée se conforme au paragraphe 44 (9), l’assureur prend les mesures suivantes :

a) il réexamine la demande et prend une décision aux termes du présent article;

b) il reprend, sous réserve de la nouvelle décision, du paragraphe 18 (3) et de l’article 20, le versement de l’indemnité de soins auxiliaires;

c) il verse toutes les sommes éventuellement retenues pendant la période d’inobservation si la personne assurée fournit une explication raisonnable de l’inobservation de ce paragraphe au plus tard le 10e jour ouvrable qui suit l’omission ou le refus de s’y conformer ou dès que possible par la suite.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 16 (3).

(16) S’il détermine que la personne assurée n’a pas droit, en raison de l’article 20, à une indemnité de soins auxiliaires pour les frais engagés plus de 260 semaines après l’accident, l’assureur lui donne un avis motivé de sa décision, au moins 10 jours ouvrables avant le dernier versement de l’indemnité.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 16 (4).

Autres sortes d’indemnités

Frais et indemnités visés aux parties IV et V

43. (1) Si une personne a droit à une prestation de décès, à une indemnité pour frais funéraires ou à une indemnité prévue à la partie IV, l’assureur la verse dans les 30 jours de la réception de la demande d’indemnité.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Si l’assureur refuse de verser une indemnité visée au paragraphe (1), il avise la personne de son refus en en donnant les motifs, notamment médicaux, dans les 30 jours de la réception de la demande d’indemnité.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Les paragraphes (1) et (2) sont assujettis aux articles 36 et 37 dans le cas d’une indemnité pour frais de travaux ménagers et de travaux d’entretien du domicile visée à l’article 23.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Autres questions

Examen exigé par l’assureur

44. (1) Afin de l’aider à déterminer si la personne assurée a ou continue d’avoir droit à une indemnité prévue au présent règlement qui fait l’objet d’une demande, mais pas plus souvent que cela est raisonnablement nécessaire, l’assureur peut exiger qu’elle se fasse examiner aux termes du présent article par une ou plusieurs personnes qu’il choisit et qui sont des professionnels de la santé réglementés ou qui possèdent des compétences spécialisées en matière de réadaptation professionnelle.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Malgré le paragraphe (1), si le but de l’examen est de déterminer si la personne assurée souffre d’une déficience invalidante, la détermination de l’existence d’une telle déficience doit être effectuée conformément aux conditions, restrictions et limites précisées, le cas échéant, par une directive à cet égard.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Le paragraphe (1) ne s’applique pas à l’égard de ce qui suit :

a) une indemnité payable conformément à la Directive sur les blessures légères;

b) une prestation de décès ou une indemnité pour frais funéraires.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Sous réserve du paragraphe (7), l’assureur peut limiter un examen visé au présent article à l’examen des renseignements et documents remis aux termes du paragraphe (9) à l’égard de la personne assurée sans que sa présence ne soit requise.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) S’il exige qu’un examen soit effectué aux termes du présent article, l’assureur prend les dispositions nécessaires pour qu’il le soit à ses propres frais et donne à la personne assurée un avis indiquant ce qui suit :

a) les motifs, notamment médicaux, de l’examen;

b) si la personne assurée est tenue ou non de s’y présenter;

c) le nom de la ou des personnes qui procèderont à l’examen, les professions de la santé réglementées dont elles sont membres, ainsi que les titres et désignations indiquant, s’il y a lieu, leur spécialisation dans leur profession;

d) les heure, date et lieu de l’examen, si la personne assurée est tenue de s’y présenter, et, si celui-ci doit prendre plus d’un jour, les mêmes renseignements pour les autres jours.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) Si la personne assurée doit se présenter à l’examen, l’assureur lui donne l’avis prévu au paragraphe (5) au moins cinq jours ouvrables avant l’examen, sauf si les deux en conviennent autrement.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(7) Si l’avis prévu au paragraphe (5) indique que la personne assurée n’est pas tenue de se présenter à l’examen et que, par la suite, la personne qui procède à l’examen détermine qu’elle devrait s’y présenter et subir un examen de sa personne, l’assureur donne à la personne assurée, au moins cinq jours ouvrables avant l’examen, un avis qui, à la fois :

a) informe la personne assurée du changement;

b) exige la présence de la personne assurée à l’examen;

c) précise les date, heure et lieu de l’examen, et, si celui-ci doit prendre plus d’un jour, les mêmes renseignements pour les autres jours.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(8) L’avis prévu au paragraphe (5) ou (7) peut être donné oralement s’il est confirmé par écrit dès que possible par la suite.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(9) Les règles suivantes s’appliquent à l’égard de l’examen :

1. Si elle n’est pas tenue de se présenter, la personne assurée et l’assureur remettent à la ou aux personnes qui procèdent à l’examen, dans les cinq jours ouvrables qui suivent le jour de la réception de l’avis prévu au paragraphe (5) par la personne assurée, les renseignements et documents qui sont pertinents ou nécessaires pour examiner son état de santé.

2. Si la présence de la personne assurée est exigée :

i. l’assureur fait des efforts raisonnables pour fixer le jour, l’heure et le lieu de l’examen en fonction de ce qui convient à la personne assurée,

ii. la personne assurée et l’assureur remettent à la ou aux personnes qui procèdent à l’examen, au plus tard cinq jours ouvrables avant le jour fixé pour celui-ci, les renseignements et documents qui sont pertinents ou nécessaires pour examiner l’état de santé de la personne assurée,

iii. la personne assurée se présente à l’examen et se soumet à tous les examens physiques, psychologiques, mentaux et fonctionnels raisonnables que demandent la ou les personnes qui y procèdent.

3. Si l’examen se rapporte à une demande d’indemnité de soins auxiliaires, le rapport d’examen comporte une évaluation des besoins en soins auxiliaires préparée conformément à l’article 42.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Détermination de l’existence d’une déficience invalidante

45. (1) La personne assurée qui souffre d’une déficience à la suite d’un accident peut demander à l’assureur de déterminer s’il s’agit d’une déficience invalidante.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Les règles suivantes s’appliquent à l’égard de la demande visée au paragraphe (1) :

1. Seul un médecin peut effectuer une évaluation ou un examen en vue de déterminer l’existence d’une déficience invalidante, mais ce médecin peut se faire aider par tout autre professionnel de la santé réglementé qu’il juge raisonnablement nécessaire.

2. Malgré la disposition 1, s’il s’agit uniquement d’une déficience cérébrale traumatique, un neuropsychologue peut effectuer l’évaluation ou l’examen en se faisant aider par tout autre professionnel de la santé réglementé qu’il juge raisonnablement nécessaire.

3. La détermination de l’existence d’une déficience invalidante doit être effectuée conformément aux conditions, restrictions et limites précisées, le cas échéant, par une directive à cet égard.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 17 (1).

(3) Dans les 10 jours de la réception de la demande visée au paragraphe (1), préparée et signée par la personne qui effectue l’évaluation ou l’examen aux termes du paragraphe (2), l’assureur donne à la personne assurée :

a) soit un avis l’informant qu’il a déterminé qu’il s’agit d’une déficience invalidante;

b) soit un avis indiquant qu’il a déterminé qu’il ne s’agit pas d’une déficience invalidante et précisant les motifs, notamment médicaux, de sa décision et, s’il exige qu’un examen soit effectué aux termes de l’article 44 pour déterminer s’il s’agit d’une déficience invalidante, informant la personne assurée de ce fait.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Si une demande est présentée en vertu du présent article au plus 260 semaines après l’accident et que la personne assurée recevait une indemnité de soins auxiliaires immédiatement avant sa présentation :

a) d’une part, l’assureur continue de lui verser l’indemnité jusqu’à ce qu’il prenne une décision aux termes du présent article;

b) d’autre part, l’indemnité versée pour la période visée à l’alinéa a) est calculée en se fondant sur l’hypothèse que la personne assurée souffre d’une déficience invalidante.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 17 (2).

(5) Dans les 10 jours ouvrables de la réception du rapport d’examen prévu à l’article 44, l’assureur :

a) d’une part, remet une copie du rapport à la personne assurée et à la personne qui a préparé la demande visée au présent article;

b) d’autre part, remet à la personne assurée un avis l’informant que l’assureur a déterminé que la déficience est une déficience invalidante ou qu’elle n’en est pas une et précisant les motifs, notamment médicaux, de sa décision.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) S’il est déterminé qu’elle souffre d’une déficience invalidante à la suite d’un accident, la personne assurée a droit au paiement de toutes les dépenses engagées avant la date de la détermination et auquel elle aurait droit par ailleurs aux termes du présent règlement du fait qu’elle souffre d’une déficience invalidante.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Détermination de l’existence d’une déficience invalidante : certains traumatismes cérébraux

45.1 Si la personne assurée qui a moins de 18 ans au moment de l’accident souffre d’un traumatisme cérébral qui répond aux critères énoncés à la sous-disposition 5 i ou 5 ii du paragraphe 3.1 (1) et que le traumatisme a été causé par un accident survenu le 1er juin 2016 ou après cette date, elle peut présenter une demande en vertu du paragraphe 45 (1), les paragraphes 45 (2) à (5) ne s’appliquent pas et la déficience est réputée une déficience invalidante pour l’application du paragraphe 45 (6). Règl. de l’Ont. 251/15, art. 18.

Conflit d’intérêts : renvois par l’assureur

46. (1) Le présent article s’applique si l’assureur a l’intention de renvoyer la personne assurée à une personne avec laquelle il a un conflit d’intérêts possible et que le renvoi est fait à l’une des fins suivantes :

a) l’obtention de biens ou de services visés à l’article 15 ou 16 par la personne assurée auprès de la personne que recommande l’assureur;

b) l’examen ou l’évaluation de la personne assurée, autre qu’un examen ou une évaluation prévu à l’article 44, par la personne que recommande l’assureur.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) L’assureur ne doit pas renvoyer la personne assurée à la personne à moins qu’il ne donne à la personne assurée un avis qui satisfait aux exigences suivantes et que la personne assurée ne consente par écrit à obtenir les biens ou les services auprès de la personne ou à se faire examiner ou évaluer par elle :

1. L’avis doit préciser la nature des rapports entre l’assureur et la personne, y compris les conditions de rémunération de la personne.

2. L’avis doit préciser la nature, le montant et la durée éventuelle des biens ou des services ou de l’évaluation ou de l’examen.

3. L’avis doit informer la personne assurée qu’elle est libre de refuser le renvoi proposé ou de révoquer tout consentement donné à n’importe quel moment et que ce refus ou cette révocation ne portera pas atteinte à son droit aux indemnités.

4. L’avis doit informer la personne assurée qu’elle est libre de choisir de qui elle préfère recevoir les biens ou les services ou par qui elle préfère se faire évaluer ou examiner, conformément au présent règlement, et que ce choix ne portera pas atteinte à son droit aux indemnités prévues par le présent règlement.

5. L’avis doit informer la personne assurée de ses droits et responsabilités à l’égard des biens, services, évaluations et examens.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Au présent article, l’assureur est réputé avoir un conflit d’intérêts possible avec une personne si, selon le cas :

a) l’assureur peut recevoir, directement ou indirectement, un avantage financier à la suite de la fourniture de biens ou de services par la personne ou pour son compte, avec son autorisation ou sous sa supervision;

b) des biens ou des services seront fournis par la personne ou pour son compte, avec son autorisation ou sous sa supervision :

(i) soit conformément à un arrangement encore en vigueur conclu avec l’assureur aux termes duquel des biens ou des services visés au présent règlement sont ou seront fournis aux frais de ce dernier,

(ii) soit par suite du renvoi, de la recommandation ou de la suggestion de la personne à la personne assurée par l’assureur.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Partie IX
Versement des indemnités

Définition — fournisseur

46.1 La définition qui suit s’applique à la présente partie.

«fournisseur» S’entend :

a) d’une personne qui présente une facture à un assuré ou à un assureur afin de recevoir un paiement aux termes du présent règlement pour des biens ou des services, que ces derniers aient été fournis par la personne ou par une autre personne;

b) d’une personne, à l’exclusion de celle qui présente la facture visée à l’alinéa a), qui a fourni l’un quelconque des biens ou des services indiqués sur la facture.  Règl. de l’Ont. 194/11, art. 2.

Obligation de fournir des renseignements — fournisseur

46.2 (1) L’assureur peut demander les renseignements suivants au fournisseur :

1. Tout renseignement dont l’assureur a besoin pour déterminer, de façon raisonnable, son obligation de paiement, notamment la possibilité d’examiner et de reproduire les originaux des formulaires de confirmation de traitement, des plans de traitement et d’évaluation, des évaluations des besoins en soins auxiliaires et des autres documents qui donnent lieu à la demande de paiement.

2. Une déclaration solennelle portant sur les circonstances qui ont donné lieu à la facture, notamment des renseignements sur les biens et les services fournis.

3. Dans le cas d’un fournisseur visé à l’alinéa a) de la définition de «fournisseur» à l’article 46.1 :

i. d’une part, le nom et l’adresse commerciale municipale complète du fournisseur et de chaque fournisseur visé à l’alinéa b) de cette définition,

ii. d’autre part, une preuve de l’identité du fournisseur et de celle de chaque fournisseur visé à l’alinéa b) de cette définition.  Règl. de l’Ont. 194/11, art. 2.

(2) Le fournisseur donne à l’assureur les renseignements demandés en vertu du paragraphe (1) dans les 10 jours ouvrables de la réception de la demande.  Règl. de l’Ont. 194/11, art. 2.

(3) Pour l’application de l’article 51, une somme payable par un assureur au titre d’une facture n’est pas arriérée et aucun intérêt ne court sur la somme pendant que le fournisseur ne se conforme pas au paragraphe (2).  Règl. de l’Ont. 194/11, art. 2.

Obligation de fournir des renseignements — personne assurée

46.3 (1) L’assureur peut demander les renseignements suivants à la personne assurée qui lui présente une facture afin de recevoir un paiement aux termes du présent règlement pour des biens ou des services ou à la personne assurée pour le compte de laquelle est présentée une telle facture :

1. Une confirmation écrite du fait que les biens ou les services ont été fournis à la personne assurée.

2. Une déclaration solennelle portant sur les circonstances qui ont donné lieu à la facture, notamment des précisions sur la personne qui a fourni ces biens et services ainsi que le moment et l’endroit où elle l’a fait. Règl. de l’Ont. 14/13, art. 6.

(2) La personne assurée donne à l’assureur les renseignements demandés en vertu du paragraphe (1) dans les 10 jours suivant la réception de la demande. Règl. de l’Ont. 14/13, art. 6.

(3) Pour l’application de l’article 51, la somme payable par l’assureur à l’égard d’une facture n’est pas arriérée et aucun intérêt ne court sur celle-ci pendant toute période où l’assuré ne se conforme pas au paragraphe (2). Règl. de l’Ont. 14/13, art. 6.

Déduction des indemnités accessoires

47. (1) L’assureur peut déduire les sommes qui suivent de la somme payable à la personne assurée à titre d’indemnité de remplacement du revenu ou de personne sans revenu d’emploi aux termes du présent règlement :

1. Les indemnités d’invalidité temporaires que la personne assurée reçoit pour une période qui suit l’accident à l’égard d’une déficience qui s’est produite avant l’accident.

2. Toute autre indemnité périodique que la personne assurée reçoit pour une période qui suit l’accident à l’égard d’une déficience qui s’est produite avant l’accident, si elle recevait cette autre indemnité au moment où elle a été pour la première fois admissible à l’indemnité de remplacement du revenu ou de personne sans revenu d’emploi et que cette autre indemnité était alors une indemnité d’invalidité temporaire.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Le versement d’une indemnité pour frais médicaux, de réadaptation ou de soins auxiliaires ou d’une indemnité prévue à la partie IV n’est pas exigé à l’égard de la fraction des frais dont le paiement peut être raisonnablement obtenu par la personne assurée aux termes d’une loi ou d’un régime, notamment une loi sur les assurances ou un régime d’assurance.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) La définition qui suit s’applique au présent article.

«indemnité d’invalidité temporaire» S’entend, selon le cas :

a) d’une indemnité de remplacement du revenu ou de personne sans revenu d’emploi versée aux termes du présent règlement ou de l’ancien règlement, sauf si elle est versée plus de 104 semaines après le début de l’invalidité;

b) d’une indemnité de soignant versée aux termes du présent règlement ou de l’ancien règlement;

c) des indemnités versées aux termes de la partie III ou IV ou de l’article 32 du Règlement de l’Ontario 776/93;

d) des indemnités versées aux termes de l’article 37, du paragraphe 43 (9) ou du paragraphe 147 (2) de la Loi d’avant 1997, au sens de la partie IX de la Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail, à l’égard des blessures survenues avant le 1er janvier 1998, y compris des indemnités versées aux termes de ces dispositions telles qu’elles sont réputées modifiées par la partie IX de la même loi;

e) des prestations versées aux termes du paragraphe 43 (3) de la Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail à l’égard des blessures survenues après le 31 décembre 1997;

f) de toute autre indemnité périodique temporaire versée aux termes d’un régime de prestations pour le maintien du revenu ou d’une loi qui porte sur de telles prestations, à l’exception de ce qui suit :

(i) les prestations prévues par la Loi sur l’assurance-emploi (Canada),

(ii) l’indemnité de personne sans revenu d’emploi versée aux termes du présent règlement ou de l’ancien règlement plus de 104 semaines après le début de l’invalidité,

(iii) les indemnités versées aux termes de la partie V du Règlement de l’Ontario 776/93 pendant plus de 104 semaines,

(iv) les indemnités versées aux termes de la partie IV du Règlement 672 des Règlements refondus de l’Ontario de 1990 pendant plus de 156 semaines,

(v) les indemnités versées aux termes de la subdivision II de la division 2 de l’annexe C de la loi intitulée Insurance Act, telle qu’elle existait avant le 22 juin 1990, pendant plus de 104 semaines.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Mode de versement

48. (1) L’assureur verse les indemnités prévues par le présent règlement :

a) soit en postant ou en faisant livrer un chèque payable à la personne ayant droit à l’indemnité à l’adresse de sa résidence ordinaire;

b) soit, avec le consentement de la personne ayant droit à l’indemnité, par virement électronique dans un compte ouvert en son nom.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Malgré le paragraphe (1) :

a) l’assureur peut prendre des dispositions pour se faire facturer et payer lui-même les biens ou les services fournis à l’égard de la personne assurée;

b) l’assureur peut consigner les indemnités au tribunal en vertu de l’article 271 de la Loi;

c) si la personne qui a droit à l’indemnité a donné par écrit des instructions à cet effet, l’assureur la verse directement à la personne qui a présenté la facture s’y rapportant à un bureau central de traitement conformément à l’article 49.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Montants à verser conformément à une directive

49. (1) Malgré toute autre disposition du présent règlement, l’assureur qui serait tenu par ailleurs de verser une indemnité payable à l’égard de frais engagés pour des biens ou des services précisés dans une directive qui s’applique dans le cadre du présent article et auquel s’applique la directive ne doit verser l’indemnité que si une facture concernant les frais, établie selon le formulaire qu’approuve le surintendant et comprenant tous les renseignements qui y sont demandés :

a) lui est remise, si ni l’une ni l’autre des dispositions 2 et 3 du paragraphe 64 (7) ne s’applique;

b) est réputée avoir été reçue par lui aux termes du paragraphe 64 (8) ou (9), si la disposition 2 ou 3 du paragraphe 64 (7) s’applique.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) L’assureur ne doit pas renoncer à la présentation d’une facture concernant des biens ou des services à laquelle s’applique le paragraphe (1).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) S’il reçoit une facture conforme au paragraphe (1), l’assureur auquel s’applique une directive visée au paragraphe (1) doit, dans les circonstances énoncées dans la directive, déclarer ce qui suit au bureau central de traitement, selon les modalités et dans le délai exigés par la directive :

1. La ou les dates de fourniture des biens ou des services mentionnés dans la facture.

2. Les nom, adresse et numéro d’inscription à un ordre professionnel, s’il y a lieu, de chaque fournisseur de biens ou de services mentionnés dans la facture.

3. Des renseignements sur les biens ou les services mentionnés dans la facture.

4. Des renseignements sur la ou les blessures à l’égard desquelles les biens ou les services ont été fournis.

5. La somme éventuelle que toute personne autre que l’assureur a payée à l’égard des biens ou des services mentionnés dans la facture.

6. La somme que l’assureur a payée à l’égard de la facture.

7. La somme que l’assureur a payée à l’égard de chaque élément de la facture mentionné séparément.

8. La date à laquelle une décision a été prise à l’égard du paiement de la facture ou de toute autre mesure la concernant.

9. Toute autre mesure concernant la facture.

10. Les renseignements visés au paragraphe 32 (3).

11. Les renseignements supplémentaires que précise la directive si la facture se rapporte aux frais visés dans un avis que donne l’assureur en application du paragraphe 39 (1) ou 41 (1).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 227/14, art. 1.

Montants à verser conformément à une directive — fournisseur non titulaire d’un permis

49.1 Si une personne assurée reçoit, d’un fournisseur qui n’est pas titulaire d’un permis délivré en application du paragraphe 288.5 (3) de la Loi, des biens ou des services précisés dans une directive qui s’applique dans le cadre de l’article 49, les règles suivantes s’appliquent en plus des exigences de l’article 49 :

1. Le fournisseur remet une facture concernant les frais, établie selon le formulaire approuvé par le surintendant et comprenant tous les renseignements qui y sont demandés, à la personne assurée à qui ont été fournis les biens ou les services mentionnés dans la facture.

2. La personne assurée à qui ont été fournis les biens ou les services remet la facture mentionnée à la disposition 1 à l’assureur. Règl. de l’Ont. 227/14, art. 2.

Explication du montant des indemnités

50. (1) Lors du premier versement d’une indemnité ou de toute modification ultérieure de son montant, l’assureur explique par écrit à la personne assurée le mode de calcul de ce montant.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Pendant la période au cours de laquelle des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation ou de soins auxiliaires sont demandées par la personne assurée ou versées à cette dernière ou pour son compte, l’assureur lui remet des relevés d’indemnités conformément au présent article.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Le relevé d’indemnités exigé aux termes du paragraphe (2) fait état de ce qui suit :

a) la somme versée jusqu’à la date du relevé à l’égard des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires;

b) la portion restante des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires, compte tenu des plafonds applicables visés aux articles 18 et 28, si la personne assurée a droit à ces indemnités;

c) la somme versée jusqu’à la date du relevé à l’égard des indemnités de soins auxiliaires;

d) la somme versée jusqu’à la date du relevé à l’égard des indemnités pour frais médicaux et de réadaptation;

e) la somme versée par l’assureur jusqu’à la date du relevé à l’égard des examens effectués aux termes de l’article 44;

f) les autres renseignements exigés par la formule de relevé d’indemnités que le surintendant approuve, le cas échéant, pour l’application du présent article. Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 14/13, art. 7; Règl. de l’Ont. 251/15, par. 19 (1).

(4) Sous réserve du paragraphe (5), les relevés d’indemnités sont remis aux moments suivants :

1. S’il a été déterminé que la personne assurée souffre d’une déficience invalidante à la suite de l’accident, un relevé d’indemnités doit être remis au moins une fois par année, à compter d’au plus tard 12 mois après la date à laquelle il a été déterminé qu’elle souffre d’une telle déficience.

2. Dans les autres cas, un relevé d’indemnités doit être remis au moins une fois tous les deux mois, à compter d’au plus tard deux mois après la présentation initiale de la demande d’indemnité.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) Malgré le paragraphe (2), l’assureur n’est pas tenu de remettre un relevé d’indemnités si toutes les sommes visées au paragraphe (3) sont les mêmes que celles indiquées dans le dernier relevé remis conformément au présent article.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Arriérés

51. (1) Une somme payable à l’égard d’une indemnité est arriérée si l’assureur ne verse pas l’indemnité dans le délai fixé par le présent règlement.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Si une indemnité prévue par le présent règlement est arriérée, l’assureur paie des intérêts sur le montant de l’arriéré, conformément au présent article, pour chaque jour où il y a arriéré. Règl. de l’Ont. 236/14, art. 1.

(3) Les intérêts sont payables au taux mensuel de 1 %, composé mensuellement, à compter de la date où la somme devient arriérée jusqu’au premier en date des jours suivants :

1. La date à laquelle l’arriéré est payé.

2. La date éventuelle à laquelle des intérêts deviennent payables conformément au paragraphe (4). Règl. de l’Ont. 236/14, art. 1.

(4) En cas de différend concernant le droit d’une personne assurée à des indemnités d’accident légales ou le montant des indemnités d’accident légales auquel elle a droit, des intérêts sur les indemnités en litige, calculés au taux d’intérêt antérieur au jugement visé au paragraphe 128 (3) de la Loi sur les tribunaux judiciaires qui est utilisé pour la perte pécuniaire antérieure, sont payables pour la période qui commence à la date à laquelle une requête est présentée au Tribunal d’appel en matière de permis en vertu du paragraphe 280 (2) de la Loi et qui se termine à la date à laquelle un règlement est conclu ou une décision définitive est rendue sur le différend. Règl. de l’Ont. 236/14, art. 1; Règl. de l’Ont. 44/16, art. 5.

(5) Malgré le paragraphe (3), si l’indemnité est arriérée le 31 décembre 2014, des intérêts sont payables sur le montant de l’arriéré au taux mensuel de 1 %, composé mensuellement, à compter de la date où la somme est devenue arriérée jusqu’à la date où l’arriéré est payé. Règl. de l’Ont. 236/14, art. 1.

Remboursements à l’assureur

52. (1) Sous réserve du paragraphe (3), toute personne est tenue de rembourser à l’assureur, selon le cas :

a) toute indemnité prévue par le présent règlement qui lui est versée à la suite d’une erreur commise par l’assureur, la personne assurée ou une autre personne, ou à la suite d’une fraude ou d’une assertion inexacte faite délibérément;

b) toute indemnité de remplacement du revenu ou de personne sans revenu d’emploi prévue à la partie II qui lui est versée si elle-même ou une personne à l’égard de laquelle le versement a été fait n’y avait plus droit aux termes de la partie VII;

c) toute indemnité de remplacement du revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant prévue à la partie II ou toute indemnité prévue à la partie IV, dans la mesure de tout versement qu’elle a reçu et qui en est déductible aux termes du présent règlement.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Si une personne est tenue de rembourser une somme à l’assureur aux termes du présent article :

a) d’une part, l’assureur l’avise de cette somme;

b) d’autre part, si elle reçoit une indemnité de remplacement du revenu ou de soignant, l’assureur peut l’aviser qu’il a l’intention de recouvrer la somme en réduisant chaque versement subséquent de l’indemnité d’un maximum de 20 pour cent de ce qui serait par ailleurs le montant de l’indemnité.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Si l’avis qui doit être donné aux termes du paragraphe (2) n’est pas donné dans les 12 mois du versement de la somme à rembourser, la personne à qui il aurait été donné n’est plus tenue de rembourser cette somme, à moins qu’elle ne lui ait été versée à la suite d’une fraude ou d’une assertion inexacte faite délibérément.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) L’assureur qui a donné l’avis visé à l’alinéa (2) b) peut recouvrer le remboursement de la manière prévue dans l’avis.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) L’assureur peut exiger des intérêts sur le solde impayé de la somme à rembourser pour la période commençant le 15e jour qui suit la remise de l’avis prévu au paragraphe (2) et se terminant le jour de la réception du remboursement intégral, calculé au taux d’escompte en vigueur ce même 15e jour.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) La définition qui suit s’applique au paragraphe (5).

«taux d’escompte» Le taux minimal exigé par la Banque du Canada sur les prêts à court terme qu’elle accorde aux banques mentionnées à l’annexe I de la Loi sur les banques (Canada).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Cessation du versement des indemnités pour cause d’assertion inexacte importante

53. L’assureur peut cesser le versement d’indemnités à la personne assurée ou pour son compte :

a) si la personne assurée a délibérément fait une assertion inexacte en ce qui concerne des faits importants à l’égard de la demande d’indemnité;

b) si l’assureur avise la personne assurée des motifs de la cessation.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Avis du droit de contester le refus de verser des indemnités ou leur réduction

54. L’assureur qui refuse de verser une indemnité ou réduit le montant d’une indemnité que reçoit une personne avise cette dernière par écrit de son droit de contester le refus ou la réduction.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Restriction relative aux instances

55. (1) Sous réserve du paragraphe (2), la personne assurée ne doit pas présenter de requête au Tribunal d’appel en matière de permis en vertu du paragraphe 280 (2) de la Loi dans l’un ou l’autre des cas suivants :

1. La personne assurée n’a pas avisé l’assureur des circonstances qui ont donné lieu à une demande d’indemnité ou n’a pas présenté cette demande dans les délais prescrits par le présent règlement.

2. L’assureur a avisé la personne assurée, conformément au présent règlement, qu’il exigeait qu’un examen soit effectué aux termes de l’article 44, mais celle-ci ne s’est pas conformée à cet article.

3. La question en litige se rapporte au refus de l’assureur de payer une somme au titre d’une facture pour les motifs suivants :

i. l’assureur a demandé des renseignements à un fournisseur en vertu du paragraphe 46.2 (1),

ii. l’assureur n’est pas en mesure de déterminer, de façon raisonnable, son obligation de paiement parce que le fournisseur n’a pas donné suite à la demande, en tout ou en partie. Règl. de l’Ont. 44/16, art. 6.

(2) Le Tribunal d’appel en matière de permis peut autoriser la personne assurée à présenter une requête malgré la disposition 2 ou 3 du paragraphe (1). Règl. de l’Ont. 44/16, art. 6.

(3) Le Tribunal d’appel en matière de permis peut assortir de conditions l’autorisation accordée en vertu du paragraphe (2). Règl. de l’Ont. 44/16, art. 6.

Délai pour introduire une instance

56. Toute requête visée au paragraphe 280 (2) de la Loi portant sur une indemnité doit être présentée dans les deux ans qui suivent le refus de l’assureur de verser la somme demandée. Règl. de l’Ont. 44/16, art. 6.

Partie X
Devoir de se soumettre au traitement, de participer à la réadaptation et de chercher un emploi ou un TRAVAIL INDÉPENDANT

Traitement et réadaptation

57. (1) Le présent article s’applique à la personne assurée si le fait de se conformer au paragraphe (2) ne nuirait pas à son traitement ou à son rétablissement.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) La personne assurée qui a droit à une indemnité de remplacement du revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant se soumet au traitement et participe au programme de réadaptation qui sont raisonnables, disponibles et nécessaires :

a) soit pour lui permettre d’exercer un emploi ou un travail indépendant conforme aux critères énoncés au paragraphe (3), si elle a droit à une indemnité de remplacement du revenu;

b) soit pour abréger la période pendant laquelle l’indemnité est payable, dans les autres cas.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Les critères visés à l’alinéa (2) a) sont les suivants :

1. Les tâches essentielles de l’emploi ou du travail indépendant sont d’un genre que la personne assurée :

i. est en mesure d’accomplir et pour lesquelles elle a les qualités requises,

ii. serait en mesure d’accomplir et pour lesquelles elle aurait les qualités requises, si elle se soumettait à un traitement et participait à un programme de réadaptation qui sont raisonnables, disponibles et nécessaires pour lui permettre d’exercer l’emploi ou le travail indépendant.

2. Le lieu d’emploi ou de travail indépendant se trouve dans le secteur où vit la personne assurée ou il est raisonnable pour celle-ci d’exercer l’emploi ou le travail indépendant dans ce secteur.

3. Il serait raisonnable de s’attendre à ce que la personne assurée exerce ce genre d’emploi ou de travail indépendant, compte tenu de l’aggravation possible de sa déficience, ainsi que de ses caractéristiques personnelles et professionnelles.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Si la personne assurée reçoit toujours des indemnités pour frais médicaux, de réadaptation et de soins auxiliaires et qu’elle ne se soumet pas à un traitement ou ne participe pas à un programme de réadaptation conformément au paragraphe (2), l’assureur peut l’aviser qu’il a l’intention d’interrompre le versement de l’indemnité de remplacement du revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant conformément au paragraphe (5).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, art. 20.

(5) L’assureur peut interrompre le versement de l’indemnité s’il s’est écoulé au moins 10 jours ouvrables depuis qu’un avis a été donné aux termes du paragraphe (4) et que la personne assurée ne s’est pas conformée au paragraphe (2).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) L’article 37 ne s’applique pas à l’égard de l’interruption effective ou envisagée du versement des indemnités qui est visée au présent article.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(7) Si la personne assurée observe le paragraphe (2) après l’interruption du versement des indemnités visée au paragraphe (5), l’assureur reprend le versement de l’indemnité à l’égard des périodes postérieures au début de l’observation.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Emploi et travail indépendant

58. (1) Le présent article s’applique à la personne assurée qui a droit à une indemnité de remplacement du revenu si les conditions suivantes sont réunies :

a) la reprise de l’emploi ou du travail indépendant ne nuirait pas à son traitement ou à son rétablissement;

b) elle ne participe pas à un programme de réadaptation professionnelle.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) La personne assurée fait des efforts raisonnables :

a) soit pour reprendre l’emploi ou le travail indépendant qu’elle exerçait au moment de l’accident;

b) soit pour obtenir un emploi qu’elle est raisonnablement apte à occuper en raison de ses études, de sa formation ou de son expérience;

c) soit pour exercer un travail indépendant qu’elle est raisonnablement apte à exercer en raison de ses études, de sa formation ou de son expérience.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Si la personne assurée ne fait pas d’efforts raisonnables pour observer le paragraphe (2), l’assureur peut l’aviser qu’il a l’intention d’interrompre le versement de l’indemnité conformément au paragraphe (4).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) L’assureur peut interrompre le versement de l’indemnité s’il s’est écoulé au moins 10 jours ouvrables depuis qu’un avis a été donné aux termes du paragraphe (3) et que la personne assurée n’a pas observé le paragraphe (2).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) L’article 37 ne s’applique pas à l’égard de l’interruption effective ou envisagée du versement des indemnités qui est visée au présent article.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) Si la personne assurée observe le paragraphe (2) après l’interruption du versement des indemnités visée au paragraphe (4), l’assureur reprend le versement de l’indemnité à l’égard des périodes postérieures au début de l’observation.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Partie XI
Interaction avec d’autres régimes

Accidents qui surviennent hors de l’Ontario

59. (1) Le présent article s’applique si les conditions suivantes sont réunies :

a) à la suite d’un accident survenu dans une autre province ou dans un territoire du Canada ou dans un ressort des États-Unis d’Amérique, une personne assurée dans ce ressort au sens du paragraphe (4) décède, souffre d’une déficience ou engage des frais visés à l’article 15, 16 ou 19;

b) aucune indemnité n’est reçue sous le régime des lois du ressort où est survenu l’accident.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) La personne, ou celle qui demande des indemnités à son égard, peut choisir de recevoir l’une ou l’autre des sortes d’indemnités suivantes, mais non les deux :

1. Les indemnités prévues au présent règlement, à l’exception de celles visées à la disposition 2.

2. Des indemnités du même montant et assorties des mêmes conditions que si cette personne était un résident du ressort où est survenu l’accident et avait droit à des paiements sous le régime des lois de ce ressort.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) L’assureur verse les indemnités conformément au choix fait en vertu du paragraphe (2), le cas échéant.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Pour l’application du présent article, une personne est assurée dans le ressort où est survenu l’accident si, au moment de l’accident, les conditions suivantes sont réunies :

a) la personne était autorisée par la loi à être ou à rester au Canada et elle vivait en Ontario et y était ordinairement présente;

b) la personne répondait aux critères de recouvrement établis en vertu de la loi du ressort où est survenu l’accident;

c) la personne n’était pas le propriétaire ni le conducteur d’une automobile immatriculée dans le ressort où est survenu l’accident, ni une personne transportée dans une telle automobile;

d) selon le cas, la personne :

(i) était transportée dans l’automobile assurée,

(ii) était l’assuré nommément désigné, son conjoint, une personne à la charge de l’un d’eux ou une personne mentionnée dans la police comme conducteur de l’automobile assurée, et était une personne transportée dans une automobile,

(iii) était l’assuré nommément désigné, son conjoint ou une personne à la charge de l’un d’eux, et a été heurtée par une automobile alors qu’elle n’était pas une personne transportée dans une automobile,

(iv) a été heurtée par l’automobile assurée alors qu’elle n’était pas une personne transportée dans une automobile,

(v) si l’assuré nommément désigné est une personne morale, une association sans personnalité morale, une société de personnes ou une entreprise à propriétaire unique, était une personne à la disposition de laquelle a été mise, sur une base régulière, l’automobile assurée, son conjoint ou une personne à la charge de l’un d’eux, et a été atteinte d’une déficience alors qu’elle était une personne transportée dans une automobile ou d’une déficience causée par une automobile dans laquelle elle n’était pas transportée,

(vi) a été heurtée par une automobile conduite par une personne visée au sous-alinéa (i), (ii) ou (v).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Prestations d’aide sociale

60. L’assureur verse les indemnités prévues par le présent règlement même si la personne assurée a droit à des prestations d’aide sociale ou à des paiements semblables, à des services ou à des prestations prévus par une loi de l’Assemblée législative ou d’une loi semblable d’un autre ressort, ou même si elle en a reçus.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail

61. (1) L’assureur n’est pas tenu de verser les indemnités prévues par le présent règlement à l’égard de la personne assurée qui, à la suite d’un accident, a droit à des indemnités aux termes de la Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail ou de toute autre loi sur les accidents du travail ou de tout autre régime d’indemnisation des accidents du travail.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Le paragraphe (1) ne s’applique pas à l’égard de la personne assurée qui choisit d’intenter une action visée à l’article 30 de la Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail si ce choix n’a pas essentiellement pour but de demander des indemnités prévues par le présent règlement.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Si une personne a droit à des indemnités prévues par le présent règlement à la suite d’un choix qu’elle a fait en vertu de l’article 30 de la Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail, aucune indemnité de remplacement du revenu, de personne sans revenu d’emploi ou de soignant ne lui est payable aux termes du présent règlement pour toute période précédant ce choix.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Si la personne qui, sans le paragraphe (1), aurait droit à des indemnités prévues par le présent règlement choisit d’intenter une action visée à l’article 30 de la Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail et qu’il y a un différend quant à l’obligation de l’assureur de payer des frais à l’égard d’un programme de réadaptation professionnelle auquel la personne participait lorsqu’elle a fait son choix et auquel elle continue de participer, l’assureur paie les frais en attendant le règlement du différend.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) Malgré le paragraphe (1), en cas de différend quant à la question de savoir si le paragraphe (1) s’applique à une personne, l’assureur verse en entier à celle-ci les indemnités prévues par le présent règlement en attendant le règlement du différend si :

a) d’une part, la personne lui cède les indemnités prévues par une loi sur les accidents du travail ou un régime d’indemnisation des accidents du travail auxquelles elle a ou peut avoir droit à la suite de l’accident;

b) d’autre part, l’administrateur ou la commission chargé de l’application de la loi sur les accidents du travail ou de l’administration du régime d’indemnisation des accidents du travail approuve la cession.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Partie XII
Dispositions diverses

Cession d’indemnités

62. (1) Sauf disposition contraire du paragraphe (2), est nulle la cession d’une indemnité prévue par le présent règlement. Règl. de l’Ont. 44/16, par. 7 (1).

(2) Les cessions suivantes ne sont pas nulles :

1. La cession visée à l’article 267.8 de la Loi.

2. La cession d’une indemnité :

i. soit au ministère des Services sociaux et communautaires,

ii. soit à un agent de prestation des services visé par la Loi de 1997 sur le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées ou la Loi de 1997 sur le programme Ontario au travail,

iii. soit au ministre des Finances aux termes du paragraphe 6.1 (4) de la Loi sur l’indemnisation des victimes d’accidents de véhicules automobiles.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Si la cession d’une indemnité à une personne est nulle :

a) d’une part, le paragraphe 280 (2) de la Loi ne s’applique pas;

b) d’autre part, le paragraphe 280 (3) de la Loi s’applique à la personne, mais non l’exception prévue à ce paragraphe, laquelle permet d’introduire une instance. Règl. de l’Ont. 44/16, par. 7 (2).

Exemplaires du présent règlement

63. Sur demande, l’assureur fournit sans frais un exemplaire du présent règlement à tout assuré nommément désigné et à toute personne qui a droit aux indemnités qui y sont prévues.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Avis et remise

64. (1) Sauf dans les cas permis par ailleurs par le présent règlement, les avis qu’il exige ou permet de donner, à l’exception de ceux prévus au paragraphe 32 (1) ou (6), doivent être donnés par écrit.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Tout document, notamment un avis écrit, que le présent règlement exige ou permet de donner à une personne peut être remis, selon le cas :

a) en l’envoyant par télécopie au destinataire ou, s’il en a un, à son avocat ou à son représentant autorisé conformément au paragraphe (19);

b) en en remettant une copie à l’avocat ou au représentant autorisé, s’il en a un, du destinataire, ou à un employé de l’avocat ou du représentant;

c) en le remettant à personne au destinataire;

d) en l’envoyant par courrier ordinaire ou recommandé :

(i) dans le cas de l’assureur, à celui-ci ou à son directeur général, à son siège social en Ontario selon les dossiers du surintendant,

(ii) dans le cas d’une autre personne que l’assureur, à sa dernière adresse connue;

e) en l’envoyant par un moyen électronique si son destinataire prévu y consent.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(3) Pour l’application des alinéas (2) a) et b), mais sous réserve du paragraphe (4), un représentant autorisé peut s’entendre d’un professionnel de la santé réglementé si le document est un avis prévu au paragraphe 38 (8) ou 44 (5) ou (7) ou un rapport préparé aux termes de l’article 44.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(4) Le paragraphe (3) ne s’applique que si les conditions suivantes sont réunies :

a) au moment pertinent, la personne assurée n’est pas représentée par un avocat ou un autre représentant autorisé;

b) la personne assurée remet à l’assureur une autorisation et des instructions signées précisant les documents mentionnés au paragraphe (3) qu’elle lui permet et lui demande de remettre au professionnel de la santé réglementé;

c) l’autorisation et les instructions signées sont remises à l’assureur avant la remise du document au professionnel de la santé réglementé;

d) le professionnel de la santé réglementé a accepté d’agir conformément à l’autorisation et aux instructions.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(5) Malgré l’alinéa (2) d), aucun avis ou document qui doit être remis dans un délai de moins de cinq jours ne doit être envoyé par courrier ordinaire.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(6) Les règles relatives aux équivalences fonctionnelles énoncées aux articles 4 à 13 de la Loi de 2000 sur le commerce électronique s’appliquent dans le cas de la remise d’un document par un moyen électronique effectuée en vertu de l’alinéa (2) e).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(7) Malgré le paragraphe (2), mais sous réserve du paragraphe (15), les règles suivantes s’appliquent, dans les circonstances précisées dans une directive formulée pour l’application du présent article, aux documents qui sont énumérés à l’article 66, qui sont précisés dans la directive et dont le présent règlement exige la remise à l’assureur auquel la directive s’applique :

1. Sous réserve des dispositions 2 et 3, les documents et les pièces jointes ne sont remis à l’assureur que d’une manière précisée dans la directive.

2. Si la directive précise que des documents, à l’exclusion des pièces jointes, doivent être remis à un bureau central de traitement pour le compte de l’assureur :

i. d’une part, ils sont remis seulement au bureau central de traitement précisé dans la directive et non à l’assureur et seulement d’une manière qui y est également précisée,

ii. d’autre part, les pièces jointes sont remises seulement à l’assureur et non au bureau central de traitement, d’une manière précisée dans la directive.

3. Si la directive précise que des documents et les pièces jointes doivent être remis à un bureau central de traitement pour le compte de l’assureur, ils sont remis seulement au bureau central de traitement précisé dans la directive et non à l’assureur et seulement d’une manière qui y est également précisée.

4. Les documents visés à la disposition 1, 2 ou 3 sont réputés ne pas avoir été reçus par l’assureur auquel ils sont adressés s’ils lui sont remis d’une manière qui n’est pas précisée dans la directive.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(8) Les documents visés à la disposition 2 du paragraphe (7) sont réputés reçus par l’assureur auquel ils sont adressés au dernier en date des jours suivants :

a) le jour où le bureau central de traitement établit que les documents qui lui ont été remis d’une manière précisée dans la directive pour le compte de l’assureur auquel celle-ci s’applique sont dûment remplis et contiennent tous les renseignements dont le présent règlement exige l’inclusion;

b) le jour où l’assureur reçoit la dernière pièce jointe.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(9) Les documents visés à la disposition 3 du paragraphe (7) sont réputés reçus par l’assureur auquel ils sont adressés lorsqu’ils sont remis, accompagnés des pièces jointes, au bureau central de traitement d’une manière précisée dans la directive pour le compte de l’assureur auquel celle-ci s’applique et que le bureau établit que les documents sont dûment remplis et contiennent tous les renseignements dont le présent règlement exige l’inclusion.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(10) Pour l’application des paragraphes (8) et (9), le bureau central de traitement est réputé avoir établi, le jour où les documents lui ont été remis d’une manière précisée dans la directive, qu’ils sont dûment remplis et qu’ils contiennent tous les renseignements dont le présent règlement exige l’inclusion, sauf s’il avise l’expéditeur, d’une manière précisée dans la directive et au plus tard le deuxième jour ouvrable suivant leur remise, que tel n’est pas le cas.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(11) L’avis visé au paragraphe (10) doit contenir suffisamment de renseignements pour permettre à l’expéditeur de remédier au manquement.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(12) Le bureau central de traitement met, dès que possible, le contenu des documents à la disposition de l’assureur auquel ils sont adressés.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(13) L’assureur qui est réputé, aux termes du paragraphe (8) ou (9), avoir reçu des documents, autres qu’une facture à laquelle s’applique le paragraphe 49 (1), fournit au bureau central de traitement, de la manière et dans le délai exigés dans la directive, les renseignements suivants, qui peuvent comprendre des renseignements personnels :

1. Des renseignements sur les biens ou les services mentionnés dans les documents que l’assureur accepte de payer et la somme qu’il accepte de payer à l’égard de ces biens ou de ces services.

2. Des renseignements sur les biens ou les services mentionnés dans les documents que l’assureur n’accepte pas de payer.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(14) Une fois qu’il a reçu la dernière pièce jointe à un document conformément à la disposition 2 du paragraphe (7), l’assureur en avise le bureau central de traitement pour l’application de l’alinéa (8) b), de la manière et dans le délai exigés dans la directive.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(15) Les paragraphes (7) à (14) ne s’appliquent pas à un document si l’assureur a renoncé à exiger qu’il lui soit présenté dans les circonstances permises par le présent règlement.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(16) Le présent règlement n’a pas pour effet d’interdire à quiconque de remettre un document auquel s’applique le paragraphe (7) au bureau central de traitement pour le compte d’une personne tenue par ailleurs de le remettre.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(17) Lorsque, pour une raison quelconque, les efforts pour remettre un document à personne au domicile du destinataire s’avèrent vains, ce document peut être remis en en remettant une copie sous pli cacheté au domicile du destinataire à une personne qui paraît majeure et semble faire partie du même ménage.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(18) En l’absence de preuve contraire, le destinataire est réputé avoir reçu toute chose envoyée par courrier ordinaire en vertu de l’alinéa (2) d) le cinquième jour ouvrable suivant celui de sa mise à la poste conformément à cet alinéa.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(19) Le document qui est remis par télécopie doit indiquer en première page :

a) les nom, adresse et numéro de téléphone de l’expéditeur;

b) le nom du destinataire;

c) la date de l’accident auquel se rapporte le document;

d) les nom, adresse et numéro de téléphone de la personne à laquelle se rapporte le document;

e) les date et heure de la transmission;

f) le nombre total de pages transmises, y compris la première page;

g) le numéro de téléphone d’où est transmis le document;

h)   les nom et numéro de téléphone de la personne à contacter en cas de difficultés de transmission.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(20) Le document qui est remis conformément à l’alinéa (2) a), b), c) ou e) après 17 heures, heure locale du destinataire, est réputé remis le jour ouvrable suivant.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(21) Malgré le sous-alinéa (2) d) (i) et les paragraphes (18) et (20), si l’assureur fournit les nom et adresse d’une personne-ressource à qui des documents doivent être remis, rien de ce qui est remis à l’assureur sans être adressé à celle-ci à son adresse ne doit être considéré comme ayant été remis à l’assureur tant que la personne-ressource ne l’a pas reçu.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(22) Sous réserve du paragraphe (20), le paragraphe 22 (3) de la Loi de 2000 sur le commerce électronique s’applique lorsqu’il s’agit de fixer le moment où des documents remis conformément à l’alinéa (2) e) sont réputés remis à leur destinataire.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(23) Si le paragraphe (8) ou (9) s’applique, le destinataire est le bureau central de traitement pour l’application du paragraphe (22).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(24) La mention, dans le présent règlement, d’un nombre de jours entre deux événements se lit comme excluant le jour où se produit le premier événement, mais incluant celui où se produit le deuxième.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(25) Sous réserve du paragraphe (26), si une disposition du présent règlement exige qu’une personne fasse quelque chose dans un délai exprimé en jours ou en jours ouvrables, le délai est réputé expirer son dernier jour à 17 heures, heure locale.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(26) Le délai dans lequel une personne est tenue de faire quelque chose qui expire un jour autre qu’un jour ouvrable est réputé expirer le jour ouvrable suivant à 17 heures, heure locale.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(27) Pour l’application des paragraphes (25) et (26), si la personne qui remet un document ou un avis et son destinataire se trouvent dans des fuseaux horaires différents, la mention de l’expression «17 heures, heure locale» vaut mention du moment où il est 17 heures dans un fuseau horaire et plus tard que 17 heures dans l’autre.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(28) Le professionnel de la santé réglementé qui reçoit un document en vertu du paragraphe (3) avise immédiatement la personne assurée par téléphone de la teneur du document et lui en envoie une copie par courrier ordinaire ou par télécopie.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(29) L’assureur ne doit remettre des documents à un professionnel de la santé réglementé en se fondant sur une autorisation prévue au paragraphe (4) que si ces documents y sont précisés expressément.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(30) La définition qui suit s’applique au présent article.

«renseignements personnels» Renseignements qui constituent des renseignements personnels pour l’application de la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (Canada) ou des renseignements personnels sur la santé pour l’application de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Mandataires spéciaux

65. Quiconque exerce un pouvoir décisionnel au nom de la personne assurée en vertu de la Loi de 1992 sur la prise de décisions au nom d’autrui ou y est autorisé par la Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé peut donner ou recevoir un consentement, un avis ou toute autre chose que doit donner la personne assurée ou qui doit lui être donné aux termes du présent règlement.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Formulaires

66. Les documents qui suivent se présentent en la forme qu’approuve le surintendant :

1. Le formulaire de demande visé à l’alinéa 32 (2) a).

2. Le certificat d’invalidité visé à l’article 21, 36 ou 37.

3. L’avis visé à l’article 35.

4. Le plan de traitement et d’évaluation visé à l’article 38.

5. Le formulaire de confirmation de traitement visé à l’article 40.

6. L’avis visé au paragraphe 40 (3).

7. La demande d’indemnité de soins auxiliaires prévue à l’article 42 (Évaluation des besoins en soins auxiliaires).

8. La demande visée au paragraphe 45 (1).

9. La facture concernant les frais engagés pour des biens ou des services précisés dans une directive applicable dans le cadre de l’article 49.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Formulaire considéré comme étant dûment rempli

67. (1) Les documents qui, aux termes de l’article 66, doivent se présenter en la forme qu’approuve le surintendant et auxquels s’applique le paragraphe 64 (7) et les autres documents précisés dans une directive applicable dans le cadre du présent article sont dûment remplis et contiennent tous les renseignements dont le présent règlement exige l’inclusion s’il est satisfait aux conditions suivantes :

a) chaque champ qui n’est pas désigné comme champ facultatif dans le formulaire est rempli conformément au paragraphe (2);

b) tout champ du formulaire désigné comme champ facultatif qui est rempli l’est conformément au paragraphe (2).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Les champs sont remplis de la manière et sous la forme que précise le formulaire, le cas échéant.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

Partie XIII
Dispositions transitoires

Disposition transitoire : indemnités optionnelles

68. (1) Malgré toute autre disposition du présent règlement et sauf convention écrite contraire de l’assuré nommément désigné et de l’assureur, le paragraphe (2) s’applique aux polices de responsabilité automobile qui sont en vigueur le 1er septembre 2010 jusqu’à celle des dates suivantes qui survient la première :

a) la première date d’expiration prévue par la police;

b) la date de résiliation de la police par l’assureur ou par l’assuré, si la résiliation a lieu avant le jour mentionné à l’alinéa a).  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3.

(2) Les indemnités qui suivent sont réputées prévues par la police de responsabilité automobile et s’appliquent à une personne assurée à l’égard de la police :

1. L’indemnité optionnelle de soignant et pour frais de travaux ménagers et d’entretien du domicile visée à la disposition 2 du paragraphe 28 (1).

2. L’indemnité optionnelle pour frais médicaux et de réadaptation visée à la disposition 3 du paragraphe 28 (1), tel qu’il existait immédiatement avant l’entrée en vigueur du Règl. de l’Ont. 251/15.

3. L’indemnité optionnelle de soins auxiliaires visée à la disposition 4 du paragraphe 28 (1), tel qu’il existait immédiatement avant l’entrée en vigueur du Règl. de l’Ont. 251/15.

4. Toutes les indemnités optionnelles visées au paragraphe 27 (1) ou à l’article 28 ou 29 de l’ancien règlement souscrites et encore en vigueur le 1er septembre 2010.  Règl. de l’Ont. 370/10, art. 3; Règl. de l’Ont. 251/15, art. 21.

PARTIE XIV (OMISE)

69. Aucune disposition correspondante en français, la version française ayant été ajoutée après la prise du règlement. La disposition anglaise, maintenant caduque, prévoyait l’entrée en vigueur de dispositions du présent règlement.

 

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