Le Bureau du coroner en chef (BCC) de l’Ontario effectue des enquêtes sur les décès, au besoin, afin d’assurer qu’aucun décès n’est oublié, caché ou négligé. Le BCC utilise ses conclusions pour formuler des recommandations visant à accroître la sécurité publique et à éviter que d’autres décès ne surviennent dans des circonstances semblables. Il transmet ses verdicts et recommandations aux organisations concernées afin qu’elles les mettent en application, notamment à :

  • des agences
  • des associations
  • des ministères du gouvernement
  • d’autres organisations nommées dans les recommandations

Le BCC demande aux destinataires de répondre dans les six mois pour indiquer si les recommandations ont été appliquées ou, si elles ne l’ont pas été, pour expliquer ce qui justifie cette décision.

Le BCC publie les verdicts et recommandations issus de toutes ses enquêtes de l’année en cours et de l’année précédente. Les verdicts et recommandations des années antérieures, de même que les réponses aux recommandations, sont accessibles sur demande :

Vous pouvez aussi accéder aux verdicts et recommandations au moyen de Westlaw Canada.

Janvier

Gammie, Shane
Sipes, Christopher
Xue, Qinlong
Borde, Quinn
Abrahams, Shimon

tenue à : virtuellement (Toronto)  
du : 26 janvier  
au : 6 février 2026 
par : Bonnie Goldberg, président pour l’Ontario  
avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Shane Gammie 
À l’âge : 34 
Date et heure du décès : 24 novembre 2018  
Lieu du décès : Établissement de Collins Bay, 1455, chemin Bath, Kingston  
Cause du décès : intoxication au fentanyl 
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Christopher Sipes 
À l’âge : 51 
Date et heure du décès : 21 novembre 2019 
Lieu du décès : Hôpital général de Kingston, 76 rue Stuart, Kingston 
Cause du décès : intoxication mixte à l'héroïne et au fentanyl 
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Qinlong Xue 
À l’âge : 26 
Date et heure du décès : 12 novembre 2020 
Lieu du décès : Hôpital général de Kingston, 76 rue Stuart, Kingston 
Cause du décès : complications liées à l’intoxication grave au fentanyl 
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Quinn Borde 
À l’âge : 39 
Date et heure du décès : 31 mars 2022 
Lieu du décès : Hôpital général de Kingston, 76 rue Stuart, Kingston 
Cause du décès : complications liées à l'intoxication au fentanyl et à l'étizolane 
Circonstances du décès : accident

Nom(s) du défunt : Shimon Abrahams 
À l’âge : 41 
Date et heure du décès : 13 juin 2022 
Lieu du décès : Hôpital général de Kingston, 76 rue Stuart, Kingston 
Cause du décès : complications liées à l'intoxication au fentanyl 
Circonstances du décès : accident

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 6 février 2026
Nom du président pour l’Ontario : Bonnie Goldberg 
(Original signé par : président)

L’enquête sur le décès de Shane Gammie, Christopher Sipes, Qinlong Xue, Quinn Borde, Shimon Abrahams

Recommandations du jury
Au Service correctionnel du Canada (SCC) :

Soins de santé

  1. Élaborer et mettre en œuvre un plan pour accroître la disponibilité des services de soins infirmiers et de soins de santé sur place pour les personnes détenues à l’Établissement de Collins Bay (ECB). Examiner la possibilité d’étendre les heures de service à 24 heures par jour, 7 jours par semaine, et d’augmenter le nombre d’infirmiers et infirmières autorisés, d’infirmiers praticiens et infirmières praticiennes et d’infirmiers et infirmières en santé mentale.
  2. Élaborer et mettre en œuvre un plan visant à accroître les mesures de soutien psychosocial et de counseling fondées sur des données probantes pour les personnes en détention qui sont inscrites à des services de counseling ou de soutien en matière de santé mentale, de dépendances ou de consommation de substances, qui sont aiguillées vers ces services ou qui en font la demande.
    1. Prendre des mesures pour réduire, et éliminer dans un délai de six mois, les listes d’attente pour le programme SMART « Inside-Out » et les programmes dirigés par les pairs offerts à l’ECB.
    2. Effectuer une enquête auprès des personnes détenues à l’ECB pour déterminer si leurs besoins psychosociaux et en matière de counseling sont mieux satisfaits, de leur point de vue, au moyen de programmes de groupe ou avec du counseling individuel.
    3. Prendre des mesures pour améliorer l’accès à ces mesures de soutien et éliminer les obstacles à l’accès.
  3. Prendre des mesures pour réduire les délais de réponse aux demandes médicales relativement au soulagement de la douleur, au soutien en santé mentale ou aux problèmes de sommeil, en portant une attention particulière aux patients qui ont des antécédents connus de consommation de substances.
  4. Accroître la capacité physique des Services de santé de l’ECB de créer des salles de clinique supplémentaires pour offrir tous les services et mesures de soutien en matière de santé liés à la réduction des méfaits et à la consommation de substances au sein des Services de santé et assurer une plus grande confidentialité pendant la prestation de ces services et mesures de soutien.
  5. Envisager de rendre la thérapie de remplacement de la nicotine accessible par l’entremise des services de santé.

Politique

  1. Maintenir le statut de priorité actuel attribué à la révision de la Directive du commissaire 585 : Stratégie nationale antidrogue pour faciliter une publication en temps opportun.
  2. La mise à jour de la Directive du commissaire 585 devrait préciser à tout le personnel du SCC les façons de lutter contre l’introduction d’objets interdits et d’offrir et d’appuyer des approches axées sur la réduction des méfaits en ce qui concerne la consommation de substances dans les établissements du SCC, afin de les harmoniser avec la Stratégie canadienne sur les drogues et autres substances.
  3. Créer un groupe de travail composé de membres du personnel correctionnel, de membres du personnel soignant et de personnes en détention ayant une expérience vécue de la consommation de substances au sein de l’établissement en vue de la mise à jour de la stratégie antidrogue de l’ECB aux fins d’harmonisation avec la mise à jour de la Directive du commissaire 585.
  4. Le groupe de travail élaborera et mettra en œuvre, entre autres, un nouveau programme de formation à l’intention du personnel et des personnes en détention afin d’accompagner la mise à jour de la Directive du commissaire 585 et la mise à jour de la stratégie antidrogue de l’ECB. Les sujets suggérés devraient inclure, sans s’y limiter :
    1. la consignation des raisons pour lesquelles les personnes consomment des substances et des signes avant-coureurs qu’une personne pourrait courir un risque de surdose
    2. les rôles et responsabilités de tous les membres du personnel décrits dans la politique mise à jour
    3. les programmes et services de réduction des méfaits accessibles aux personnes en détention au sein de l’ECB et la façon d’y accéder
  5. Continuer de promouvoir, à titre de principe directeur, la prestation de services de soins de santé conformément aux lignes directrices et aux normes professionnelles reconnues.

Réduction des méfaits et Service de prévention des surdoses (SPS)

  1. Élaborer et mettre en œuvre une analyse pour atteindre les objectifs du SCC pour le SPS. Les domaines d’intérêt suggérés comprennent, sans s’y limiter :
    1. l’exécution d’une vérification des drogues au point d’intervention pour les personnes qui ont recours au SPS
    2. l’autorisation de fumer et de consommer des substances par voie nasale de façon plus sécuritaire dans le SPS (p. ex. aménager des salles supervisées pour fumer, fournir du papier d’aluminium spécialisé) et informer toutes les personnes détenues que ces activités sont permises
    3. l’élargissement des heures d’ouverture du SPS, soit entre 7 h et 23 h, tous les jours
    4. l’amélioration des mesures de confidentialité pour les personnes qui utilisent le SPS
    5. l’accroissement de la disponibilité de médicaments sur ordonnance sûrs pour traiter le trouble lié à la consommation d’opioïdes conformément aux options qui peuvent être offertes dans un établissement de soins de santé à l’extérieur d’un pénitencier fédéral.
  2. Accroître l’accès à la naloxone dans les établissements du SCC au-delà de la disponibilité actuelle, notamment :
    1. équiper tous les agents correctionnels de trousses de naloxone et exiger d’eux qu’ils gardent de la naloxone en vaporisateur nasal sur leur personne pendant leur service
    2. conformément aux normes communautaires en matière de réduction des méfaits, mettre des trousses de naloxone en vaporisateur nasal directement à la disposition des personnes détenues dans leurs cellules et dans les aires communes de l’ensemble de l’établissement
    3. apprendre aux personnes détenues à reconnaître les signes et les symptômes d’une surdose et à administrer de façon sécuritaire de la naloxone et les sensibiliser à l’importance d’alerter rapidement le personnel correctionnel d’une surdose potentielle
  3. Élaborer et mettre en œuvre un processus d’identification et de protection des personnes qui courent un risque accru de surdose, en portant une attention particulière aux éléments suivants :
    1. les problèmes relevés à l’admission
    2. la gestion des transitions au sein de l’établissement, entre les établissements et vers la collectivité, notamment la continuité des soins de santé et des services globaux
    3. la présence d’affections qui peuvent exacerber les troubles liés à la consommation de substances, comme les problèmes de santé mentale, la douleur, les problèmes de sommeil ou les problèmes interpersonnels
    4. les personnes qui ont subi des surdoses non mortelles
    5. les personnes qui ont déjà fait des tentatives de suicide
  4. Continuer d’informer les personnes détenues des mesures de protection auxquelles elles ont droit en vertu de la Loi sur les bons samaritains secourant les victimes de surdose.
  5. Examiner les politiques et procédures existantes à la suite d’une surdose non mortelle et réviser les politiques au besoin pour s’assurer qu’une évaluation automatique du risque de surdose futur est effectuée et documentée, qu’une surveillance accrue du niveau de risque du patient est envisagée et qu’un plan de sécurité et d’action est discuté avec le patient.

Application de la loi

  1. Élaborer et mettre en œuvre un plan pour donner la priorité aux efforts visant à prévenir l’usage de la force, les gains financiers découlant de la vente de tous les types d’objets interdits et les actes d’intimidation physique ou psychologique plutôt qu’à la détection de substances illicites.
  2. Moderniser et mettre à niveau la technologie de détection des drones de l’ECB pour faire face à la menace continue d’introduction d’objets interdits à l’aide de drones dans les établissements fédéraux.
  3. Explorer l’efficacité des détecteurs à balayage corporel utilisés au sein de l’ECB pour améliorer leur utilité.
  4. Réviser les conséquences administratives et punitives pour les personnes détenues qui sont en possession de tabac ou qui en consomment.

Février

Hashemi, Taher

tenue à : virtual, 25 avenue Morton Shulman, Toronto  
du : 2 février  
au : 4 février, 2026  
par : Dr Geoffrey Bond, presiding officer for Ontario  
avons fail enquete dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Taher Hashemi  
À l’âge : 49  
Date et heure du décès : 24 août 2021  
Lieu du décès : Centre de détention d’Ottawa-Carleton  
Cause du décès : pendaison  
Circonstances du décès : suicide

(Original signé par : Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 4 février 2026
Nom du président pour l’Ontario : Dr Geoffrey Bond  
(Original signé par : président)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

L’enquête sur le décès de Taher Hashemi

Recommandations du jury
Nous, le jury, formulons les recommandations suivantes au Centre de détention d’Ottawa-Carleton (« CDOC ») et au ministère du Solliciteur général :
  1. Communiquer à l’équipe de soins de santé du CDOC les décisions judiciaires ou les procédures, événements ou résultats dignes de mention concernant les jours passés au tribunal pour les détenus qui se trouvent dans les unités de stabilisation ou de soins de santé.
  2. Enregistrer, consigner et rendre accessibles dans les dossiers de soins de santé des détenus qui présentent un risque élevé les comptes rendus pertinents portant sur la planification des soins de santé afin que tous les membres de l’équipe de soins de santé du détenu puissent y avoir accès.
  3. Fournir de manière proactive du matériel récréatif aux détenus purgeant une peine de longue durée qui se trouvent dans les unités de stabilisation ou de soins de santé (comme du matériel de lecture supplémentaire, des mots croisés, des sudokus, des journaux, etc.).
  4. Pour les détenus purgeant une peine de longue durée (tels qu’identifiés par le CDOC) qui sont confrontés à des problèmes de santé mentale persistants, réviser le plan de soins en tenant compte de la durée du séjour du détenu et de la période qui le sépare de sa prochaine date d’audience.
  5. Réévaluer les équipements ou accessoires qui se trouvent dans les chambres des détenus (par exemple, les luminaires, la literie, les points d’ancrage, etc.) afin d’éviter qu’un détenu puisse se blesser.