Le rapport annuel du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée vise à alimenter la réflexion et la discussion sur les décès liés à ces deux types de soins qui surviennent en Ontario. Il contient des statistiques sur les cas de décès examinés et présente les recommandations formulées à la suite des examens.

Objectifs

Voici les objectifs du Comité :

  1. Épauler les coroners de la province dans leurs enquêtes sur les décès de personnes ayant reçu des soins gériatriques et des services dans un foyer de soins de longue durée (FSLD).
  2. Procéder à un examen spécialisé des circonstances dans lesquelles les soins gériatriques et de longue durée ont été fournis aux personnes avant leur décès.
  3. Produire un rapport annuel pouvant être consulté par les médecins, le personnel infirmier, les fournisseurs de soins de santé, les organismes de services sociaux et d’autres parties intéressées pour prévenir d’autres décès.
  4. Examiner les cas pour déterminer si les décès peuvent être attribuables à des problèmes systémiques, des tendances, des facteurs de risque ou d’autres problèmes ou lacunes, et formuler des recommandations pour prévenir d’autres décès.
  5. Effectuer et promouvoir des travaux de recherche dont les résultats et la compréhension générale peuvent déboucher sur la formulation de recommandations utiles pour la prévention d’autres décès.

Remarque : Les objectifs et les activités du Comité sont assujettis aux limites imposées par la Loi sur les coroners et la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée de l’Ontario.

Le Bureau du coroner en chef (BCC) a adopté une politique voulant que toutes les enquêtes des coroners sur des homicides survenus dans des FSLD ou des maisons de retraite de la province soient soumises au Comité aux fins d’un examen exhaustif. D’autres cas de décès chez les personnes âgées (qu’ils soient ou non survenus dans des  FSLD ou des maisons de retraite) peuvent aussi lui être soumis s’ils sont attribuables à des problèmes ou questions d’ordre systémique.

Structure et taille

Le Comité est doté d’une direction et d’une structure conçues pour assurer une bonne surveillance et l’application de connaissances spécialisées dans ses activités.

La présidence est assurée par un coroner régional principal ou un coroner en chef adjoint. Le Comité bénéficie de l’appui de la directrice générale.

Au besoin, d’autres personnes ayant une expertise particulière peuvent être invitées à ses réunions (par exemple des coroners investigateurs, des coroners régionaux principaux, des agents de police ou des spécialistes d’autres disciplines liées au cas examiné).

La composition du Comité est revue régulièrement par le président et par le coroner en chef, sur demande.

Méthodologie

Les cas sont soumis au Comité par le coroner régional principal lorsqu’une expertise particulière ou des connaissances spécialisées sont jugées utiles pour l’avancement de l’enquête du coroner ou lorsque la famille, le coroner, le coroner régional principal ou d’autres parties intéressées soulèvent d’importants problèmes ou préoccupations, ou les deux à la fois. Tous les homicides qui surviennent en foyer de soins de longue durée ou en maison de retraite font l’objet d’un examen du Comité.  

L’information fournie par le coroner régional principal est examinée par au moins un membre du Comité, qui présente ensuite le cas aux autres membres. Au terme des discussions, le Comité produit un rapport qui résume les événements et présente ses conclusions et recommandations pour prévenir d’autres décès. La directrice générale envoie le rapport au coroner régional principal qui a soumis le cas. Ce dernier peut, au besoin, approfondir l’enquête.

Si un membre du Comité est en situation de conflit d’intérêts réel ou éventuel, l’examen du cas peut se faire en son absence ou par un membre remplaçant.

Si un cas exige une expertise touchant une autre discipline, un spécialiste externe peut être invité à examiner le dossier, à participer à la réunion et aux discussions et à formuler des recommandations, au besoin.

Limites

Le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée est un comité consultatif qui peut présenter des recommandations par l’intermédiaire de son président. Le contenu du rapport consensuel se limite aux renseignements dont dispose le Comité; des efforts sont faits pour que le Comité obtienne toute l’information disponible et nécessaire à l’enquête. Le Comité n’a pas pour mission de reprendre des enquêtes ni de rouvrir d’anciennes enquêtes (par exemple, dans une affaire criminelle).

Les renseignements recueillis et examinés par le Comité ainsi que son rapport final ne servent qu’aux fins de l’enquête du coroner, conformément au paragraphe 15 (4) de la Loi sur les coroners, et sont assujettis aux restrictions relatives à la confidentialité et à la protection des renseignements personnels de cette loi et de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée de l’Ontario. Par conséquent, les rapports individuels, de même que les comptes rendus des réunions d’examen et tout autre document ou rapport produit par le Comité, sont confidentiels et ne seront pas rendus publics. Le public peut consulter des versions caviardées de rapports d’examen de cas en particulier en adressant une demande à occ.inquiries@ontario.ca.

Chaque membre du Comité est lié par une entente de confidentialité faisant état de ces intérêts et limites.

Les membres du Comité ne se prononcent pas publiquement sur les cas examinés. Il leur est surtout interdit de témoigner à titre d’expert dans un procès civil portant sur un cas examiné par le Comité. Ils ne peuvent pas non plus discuter des cas cliniques dans lesquels ils ont (ou pourraient avoir) un conflit d’intérêts personnel ou professionnel, qu’il soit réel ou perçu, ni rédiger de rapports sur ces cas.

Il est reconnu que le Comité n’examine que les cas de décès répondant aux critères de renvoi obligatoire (homicides dans les FSLD ou les maisons de retraite) ou de renvoi discrétionnaire (cas pouvant être liés à des problèmes ou questions d’ordre systémique). Le renvoi discrétionnaire peut reposer sur des interrogations ou des problèmes soulevés par le coroner, le coroner régional principal ou la famille.

Les statistiques compilées à partir des examens du Comité, particulièrement celles relatives aux thèmes et aux tendances, peuvent, vu leur nature, être subjectives en raison des critères de sélection des cas présentés au Comité. On reconnaît aussi un certain degré de subjectivité à l’attribution des thèmes pendant l’analyse.

Recommandations

L’un des principaux objectifs du Comité consiste à formuler des recommandations pour prévenir d’autres décès. Le président transmet ensuite ces recommandations aux organismes concernés.

On demande aux organismes de faire connaître au directeur général l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur sont adressées dans les six mois suivant leur réception. À l’instar des recommandations formulées à la suite d’enquêtes du coroner, les recommandations du Comité ne sont pas juridiquement contraignantes, donc les organismes concernés ne sont pas légalement tenus de les appliquer ou d’y répondre.  

On trouvera à l’appendice  les recommandations formulées dans les cas de décès examinés par le Comité en 2023.

Les réponses aux recommandations relèvent du domaine public. Pour les consulter, il suffit de présenter une demande écrite au BCC, à occ.inquiries@ontario.ca.