De 2004 à 2023, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné au total 412 cas de décès et produit 1 007 recommandations orientées vers la prévention d’autres décès. Cela fait, en moyenne, 21 cas et environ 50 recommandations par année.

Il est bien connu qu’il y a une part de subjectivité dans le choix des cas de décès qui seront examinés par le Comité (il s’agit pour la plupart de renvois discrétionnaires motivés par la détection de problèmes ou de préoccupations). Par ailleurs, les recherchistes peuvent exercer une forme d’influence lorsqu’ils attribuent certains thèmes aux cas et aux recommandations. Malgré cet éventuel manque d’objectivité, certains thèmes sont récurrents au fil des ans. Ils peuvent s’appliquer de façon générale à différents cas et de façon plus précise à certaines recommandations.

L’analyse statistique des thèmes qui suit a été divisée en deux parties distinctes :

  • analyse fondée sur les cas individuels examinés
  • analyse fondée sur les recommandations individuelles formulées

Les analyses par cas et par recommandation ont permis d’observer des tendances générales dans les thèmes attribués aux décès soumis au Comité comparativement à ceux qui se dégagent des recommandations.

Les tendances observées dans les thèmes rattachés aux cas permettent de cerner les problèmes présents dans les cas de décès soumis au Comité pour examen. Ainsi, il est possible d’établir si une tendance se dessine dans les types de cas présentés au Comité pour examen.

Les tendances observées dans les thèmes rattachés aux recommandations permettent de dire quels problèmes en particulier ont été décelés et ont fait l’objet de recommandations orientées vers la prévention d’autres décès. Ces tendances permettent de cerner des domaines précis où il faudrait apporter des changements ou prendre des mesures ou auxquels il faudrait accorder de l’attention.

Diagramme 1 – Pourcentage des principaux problèmes décelés selon les thèmes rattachés aux cas examinés par le Comité de 2004 à 2023 (n=698)

Diagramme 1 : la description complète est ci-dessous

De 2004 à 2023, le Comité a examiné au total 412 cas de décès. Dans bon nombre de ces cas, les recommandations portaient sur plus d’un thème ou problème.

Remarque : La catégorie « Autres » comprend les recommandations qui ne relèvent d’aucun des autres thèmes énumérés, notamment celles relatives aux recherches, à la collecte de données et à l’aiguillage vers un autre comité, celles destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice et celles qui portent sur un cas en particulier.

Le diagramme 1 montre que dans 30 % des cas examinés par le Comité de 2004 à 2023, on avait cerné des problèmes liés à la gestion des soins médicaux et infirmiers, que dans 24 % des cas, on avait cerné des problèmes liés au secteur des soins actifs et de longue durée (qui englobe le ministère de la Santé (MSAN) et le ministère des Soins de longue durée (MSLD) et que, dans 19 % des cas, on avait cerné des problèmes de communication et de conservation de traces écrites. Les autres thèmes importants étaient l’usage des médicaments chez les personnes âgées (12 % des cas), l’usage de moyens de contention (3 % des cas), la formation et l’éducation (3 % des cas), l’évaluation de la capacité et le consentement aux traitements ou
l’ordre de ne pas réanimer (2 % des cas), ainsi que des thèmes « autres » (7 % des cas).

Diagramme 2 – Pourcentage des principaux problèmes décelés selon les thèmes rattachés aux recommandations faites par le Comité de 2004 à 2023 (n=1116)

Diagramme 2 : la description complète est ci-dessous

De 2004 à 2023, le Comité a formulé 1 007 recommandations axées sur la prévention d’autres décès. Certaines recommandations ont traité de plus d’un thème ou problème.

Remarque : La catégorie « Autres » comprend les recommandations qui ne relèvent d’aucun des autres thèmes énumérés, notamment celles relatives aux recherches, à la collecte de données et à l’aiguillage vers un autre comité, celles destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice et celles qui portent sur un cas en particulier.

Le diagramme 2 montre le pourcentage des thèmes ou problèmes couramment évoqués dans les recommandations individuelles formulées par suite de l’examen des cas, pour la période de 2004 à 2023. Il est possible que plus d’un thème ou problème ait été abordé dans certaines recommandations complexes. Notons que 32 % de toutes les recommandations étaient liées à la gestion des soins médicaux et infirmiers et que 23 % concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, qui comprend le MSAN et le MSLD. Les autres problèmes ou thèmes relevés, mais moins souvent évoqués dans les recommandations, touchaient la communication et la conservation de traces écrites (19 %), l’usage des médicaments chez les personnes âgées (11 %), l’évaluation de la capacité et le consentement aux traitements ou l’ordre de ne pas réanimer (3 %), l’usage de moyens de contention (3 %), l’éducation et la formation (3 %) et la catégorie « Autres » (7 %).