En 2023, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné au total 17 cas de décès de personnes très âgées (huit hommes et neuf femmes) survenus en foyer de soins de longue durée et en maison de retraite. Dans deux de ces cas, l’examen était obligatoire parce qu’il s’agissait d’homicides commis dans des établissements de soins de longue durée.

Dans les cas examinés en 2023, un des décès a eu lieu en 2019, deux en 2020, six en 2021 et huit en 2022.

Un résumé des cas examinés et des recommandations formulées en 2023 figure à l’annexe.

Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés caviardés doivent écrire au BCC, à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.

Âge moyen des personnes décédées dans les cas examinés en 2023

  • Hommes : 83,9 ans
  • Femmes : 87,2 ans

Dans les cas examinés en 2023, l’âge moyen des personnes décédées était de 85,6 ans.

Diagramme 3 – Cas examinés par le Comité en 2023 selon la cause du décès et le sexe de la personne décédée (n=17)

Diagramme 3 : la description complète est ci-dessous

Le diagramme 3 montre la ventilation des cas examinés par le Comité selon la cause du décès et le sexe biologique à la naissance de la personne décédée. Parmi les 17 cas examinés, on compte sept morts naturelles (trois femmes et quatre hommes), sept morts accidentelles (quatre femmes et trois hommes), deux homicides (deux femmes) et un décès de cause indéterminée (un homme); on n’a compté aucun suicide parmi les cas examinés.

En 2023, le Comité a formulé au total 76 recommandations ayant pour but la prévention d’autres décès. Un seul cas n’a donné lieu à aucune recommandation. Toutefois, malgré l’absence de recommandations précises, l’analyse de ce cas et les débats qui en ont découlé ont été précieux car ils ont produit des données importantes qui ont facilité une enquête approfondie de la part du coroner et permis d’aborder les préoccupations à l’origine du renvoi au Comité.

Les recommandations du Comité sont communiquées aux particuliers, aux établissements, aux ministères, aux organismes, aux groupes d’intérêts spéciaux, aux professionnels de la santé (et aux organismes qui leur délivrent des permis) et aux coroners concernés. On demande aux organismes qui sont en mesure de mettre en œuvre ces recommandations de donner une réponse au BCC dans les six mois. Ces organismes sont encouragés à rendre compte de l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur ont été adressées. On peut obtenir sur demande ces recommandations et leur réponse.

Diagramme 4 – Pourcentage des principaux problèmes décelés selon les thèmes rattachés aux recommandations faites par le Comité en 2023 (n=76)

Diagramme 4 : la description complète est ci-dessous


Remarque : Certaines recommandations ont traité de plus d’un thème ou problème.
Remarque : La catégorie « Autres » regroupe les recommandations qui ne se rangent dans aucun des autres thèmes énumérés.

Le diagramme 4 illustre la répartition des thèmes et des problèmes évoqués dans les recommandations issues des examens de 2023. Les thèmes et problèmes les plus récurrents étaient le secteur des soins actifs et de longue durée (37 %), la communication et la conservation de traces écrites (26 %), la gestion des soins médicaux et infirmiers (24 %), l’éducation et la formation (20 %), la catégorie « Autres » (12 %), l’usage des médicaments chez les personnes âgées (12 %) et l’évaluation de la capacité et le consentement aux traitements (1 %). Bien que l’usage de moyens de contention soit un thème récurrent dans les recommandations, aucune recommandation en particulier ne se range dans cette catégorie.

On reconnaît que les problèmes cernés et les tendances observées reposent sur les décès à examiner. À part les cas d’homicides survenus dans les FSLD, dont l’examen par le Comité est obligatoire (selon la politique du BCC), la décision de confier au Comité l’examen de tous les autres cas de décès est discrétionnaire donc subjective. Le caractère arbitraire de certains renvois peut engendrer des tendances axées sur des interrogations ou des problèmes considérés comme des points qui méritent une plus grande attention et une analyse plus poussée.