| 2023-01 | 4 | La personne décédée était une femme de 95 ans qui s’était présentée aux urgences à cause d’une pneumonie, pendant la pandémie. Après avoir eu son congé de l’hôpital, elle est retournée à son FSLD, où son état s’est dégradé rapidement. Elle est morte d’une carcinomatose causée par un adénocarcinome du pancréas. | Secteur des soins actifs et de longue durée/Autres - Les médecins devraient toujours évaluer en personne l’état des patients, même pendant une pandémie, et faire les examens physiques que justifient les symptômes dont se plaint le patient.
Autres - Il faut rappeler aux médecins qu’en cas d’œdème généralisé, ils devraient considérer les causes autres que les cardiopathies.
Communication et conservation de traces écrites/Secteur des soins actifs et de longue durée - Le personnel hospitalier devrait être tenu au courant des soins et soutiens à domicile proposés dans les FSLD. Les transferts de soins sont associés à un accroissement des risques. Lorsqu’on transfère des patients d’un établissement à un autre, ces transferts devraient se faire de personne à personne et être « attentionnés ».
Communication et conservation de traces écrites - Si des services de soutien à domicile et en milieu communautaire (SSDMC) sont nécessaires mais ne sont pas fournis, l’établissement qui prend soin du patient devrait être informé de cela, ainsi que des solutions de remplacement.
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| 2023-02 | 0 | La personne décédée était un homme de 94 ans qui a succombé aux complications d’une ostéomyélite chronique. C’est une mort naturelle. | Sans objet |
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| 2023-03 | 4 | La personne décédée était une femme de 96 ans. Elle est morte des complications de blessures contondantes dues à une chute dans les escaliers de sa maison de retraite. | Gestion des soins médicaux et infirmiers/Communication et conservation de traces écrites - Il faut rappeler à toutes les maisons de retraite leur obligation, sous le régime de la Loi de 2010 sur les maisons de retraite, d’avoir un programme de soins précis à jour pour chaque résident.
Gestion des soins médicaux et infirmiers/Communication et conservation de traces écrites - Il faut rappeler à toutes les maisons de retraite leur obligation de communiquer clairement, en temps utile et de manière transparente avec les mandataires spéciaux en ce qui a trait au soin des résidents.
Communication et conservation de traces écrites - Aux termes de la Loi de 2010 sur les maisons de retraite, il incombe aux maisons de retraite et à l’Office de réglementation des maisons de retraite (ORMR) d’assurer aux résidents un milieu physique sûr. Cela suppose, notamment, de veiller à ce que les personnes atteintes de démence, qui pourraient être incapables de comprendre la signalisation ou la fonction des ascenseurs, ne puissent pas accéder sans surveillance aux ascenseurs.
Éducation et formation - Il faut réviser la Loi de 2010 sur les maisons de retraite de manière à faire de la sécurité des résidents la priorité, surtout compte tenu du nombre croissant de résidents ayant des besoins médicaux complexes.
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| 2023-04 | 7 | La personne décédée était un homme de 92 ans, peut-être atteint de démence, qui est tombé du balcon de son appartement. Il est mort de multiples blessures contondantes. | Autres - Dans les cas d’errance avec risque de fugue, une évaluation de la sûreté des lieux par un ergothérapeute devrait être envisagée.
Autres - Des solutions en matière de sécurité, comme des systèmes anti-fugue, des balises électroniques Apple et des serrures de balcon, devraient être envisagées dans les cas d’errance avec risque de fugue.
Gestion des soins médicaux et infirmiers - Lorsqu’un problème comportemental ou médical survient chez un résident, l’intervention de son médecin de famille devrait être encouragée dès le début.
Gestion des soins médicaux et infirmiers/Secteur des soins actifs et de longue durée - Compte tenu de la complexité médicale croissante des cas, le ministère doit envisager de prendre les règlements qui s’imposent (caractéristiques physiques des milieux de vie, effectifs et qualifications minimums, administration des médicaments) pour améliorer la sécurité des résidents.
Autres - Le ministère devrait envisager d’offrir à l’ORMR un financement lui permettant de mieux s’acquitter de sa mission, qui est de préserver la sécurité des résidents.
Autres - Il faut doter l’ORMR de pouvoirs accrus (comme celui d’imposer des amendes) pour lui permettre de faire respecter les exigences de la Loi de 2010 sur les maisons de retraite
Autres - Le ministère devrait maintenir sa politique relative aux différentes catégories de permis de maisons de retraite afin de mieux répondre aux besoins croissants des résidents en matière de risques pour la sécurité.
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| 2023-05 | 4 | La personne décédée était une femme de 85 ans, qui a succombé aux blessures reçues lors d’une altercation avec une personne corésidente de son FSLD. La cause du décès est un homicide. | Communication et conservation de traces écrites - Il faut revoir les évaluations, à l’égard de la sécurité, de l’utilisation des fauteuils roulants électriques en prenant en compte les symptômes comportementaux comme l’agressivité, l’irritabilité et l’impulsivité.
Secteur des soins actifs et de longue durée/Éducation et formation - Il faut rappeler aux employés de FSLD que les comportements d’errance et d’exploration peuvent constituer un risque pour le résident qui a ces comportements et pour ses corésidents en SLD. L’éducation des familles et des soignants en ce qui a trait à ces risques devrait faire partie des stratégies de réduction des risques.
Communication et conservation de traces écrites/Éducation et formation - Il faut élaborer des stratégies d’intervention face aux comportements agressifs et impulsifs qui ne sont pas liés à la démence en particulier et des stratégies d’accès aux services spécialisés pour l’évaluation et les méthodes de gestion.
Communication et conservation de traces écrites/Secteur des soins actifs et de longue durée - Les FSLD devraient avoir facilement accès à des services de conseil en éthique lorsque des dilemmes d’ordre éthique se présentent à l’équipe de soins.
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| 2023-06 | 1 | La personne décédée était un homme de 77 ans atteint de la chorée de Huntington. Il est mort après avoir attrapé une maladie aiguë dans un hôpital psychiatrique. | Communication et conservation de traces écrites/Secteur des soins actifs et de longue durée - L’hôpital psychiatrique devrait étudier des moyens d’accélérer la communication entre l’unité de soin, le personnel de première ligne et les médecins lorsque l’état clinique d’un patient change de manière importante.
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| 2023-07 | 4 | La personne décédée était un homme de 80 ans atteint de démence légère à modérée. Il a succombé à une chute de sa fenêtre au FSLD. | Secteur des soins actifs et de longue durée - Le ministère des Services aux aînés et de l’Accessibilité et l’ORMR devraient se pencher sur la nécessité d’imposer des normes de sécurité aux maisons de retraite qui ont des unités sécurisées. Cela devrait englober la sûreté des fenêtres.
Gestion des soins médicaux et infirmiers - Compte tenu de la complexité médicale croissante des cas, il faut envisager de prendre les règlements qui s’imposent (caractéristiques physiques des milieux de vie, effectifs et qualifications minimums, administration des médicaments) pour améliorer la sécurité des résidents.
Secteur des soins actifs et de longue durée - Il faut examiner les circonstances de ce décès à l’égard de la qualité, en prenant en compte notamment la sécurité du périmètre.
Secteur des soins actifs et de longue durée - Lorsqu’un patient atteint de démence est pris en charge par une maison de retraite, les décideurs doivent prendre en compte le fait que ces établissements ne proposent pas de services de gestion de la démence ou des comportements et ne sont pas dotés du personnel pour cela.
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| 2023-08 | 2 | La personne décédée était une femme de 85 ans ayant de nombreux problèmes médicaux, dont la maladie de Parkinson. Elle est morte d’une pneumonie de déglutition aiguë et son corps portait la trace de multiples blessures liées à une possible maltraitance. | Éducation et formation - Les directeurs des soins médicaux et infirmiers de tous les services d’urgence devraient connaître la ressource en libre accès « Elder Mistreatment Emergency Department Toolkit » (gedcollaborative.com).
Évaluation de la capacité, consentement aux traitements et ordre de ne pas réanimer - Les évaluations de la capacité à prendre des décisions en matière de soins de santé doivent être faites avec l’aide d’un interprète qualifié chaque fois que c’est possible, et le personnel devrait avoir accès 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, aux services d’interprètes qualifiés.
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| 2023-09 | 3 | La personne décédée était un homme de 68 ans. Il est mort soudainement pendant qu’il était branché à une unité de ventilation neuromusculaire à long terme dans un hôpital de soins chroniques. | Communication et conservation de traces écrites - Il faut rappeler à tous les membres du personnel clinique des établissements de soins chroniques complexes leur devoir de signaler les décès, que leur impose l’article 10 de la Loi sur les coroners.
Communication et conservation de traces écrites - Une rencontre avec la famille, à laquelle participe le médecin soignant, devrait avoir lieu dans les premières semaines suivant l’admission d’un patient à un établissement de soins chroniques complexes.
Communication et conservation de traces écrites - Il faut rappeler à tous les fournisseurs et établissements de soins de santé que la communication rigoureuse, en temps utile, des événements relatifs à la sécurité des patients est essentielle au maintien de la confiance des patients et de leur famille envers le système de santé.
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| 2023-10 | 5 | La personne décédée était une femme de 86 ans qui a succombé aux complication d’un hématome intramusculaire à la cuisse causé peut-être par l’utilisation d’un dispositif mécanique de levage. | Éducation et formation - Les membres du personnel devraient suivre des formations régulières sur l’utilisation et l’ajustement corrects des dispositifs mécaniques et des élingues de levage.
Usage des médicaments chez les personnes âgées - Il faut rappeler aux fournisseurs de soins de santé que les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent accroître le risque de saignement et d’hémorrhagie et qu’il faut les utiliser avec prudence chez les personnes âgées.
Usage des médicaments chez les personnes âgées - Il faut rappeler aux fournisseurs de soins de santé que les doses de médicaments prescrites aux personnes âgées doivent être bien calculées et tenir compte de l’insuffisance rénale.
Usage des médicaments chez les personnes âgées - Les fournisseurs de soins de santé devraient connaître les interactions pharmacologiques qui peuvent accroître l’effet des anticoagulants.
Usage des médicaments chez les personnes âgées - Il faut rappeler aux fournisseurs de soins de santé que la révision trimestrielle de la médication, prévue dans les lois, n’est pas que le simple renouvellement d’ordonnances. Le médecin, le personnel infirmier et le pharmacien devraient y prendre part. Cette révision devrait consister en un examen attentif du patient dans son ensemble qui tient compte de l’âge, du poids et de la fragilité.
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| 2023-11 | 5 | La personne décédée était une femme de 87 ans qui a été poussée par une personne corésidente de sa maison de retraite et a eu une hanche fracturée. La cause du décès est un homicide. | Gestion des soins médicaux et infirmiers/Éducation et formation - On rappelle aux fournisseurs de soins de santé qu’ils doivent communiquer sans délai avec le coroner lorsque le décès pourrait être attribuable à une chute.
Communication et conservation de traces écrites - L’ORMR devrait définir des normes de qualité des soins pour assurer des soins sûrs et bienveillants aux résidents atteints de démence, y compris à ceux qui présentent des signes comportementaux et psychologiques de démence.
Secteur des soins actifs et de longue durée - Les maisons de retraite devraient aiguiller vers un établissement de soins de longue durée les résidents dont les besoins en matière de soins dépassent leur capacité de fournir des soins sûrs.
Communication et conservation de traces écrites - Les maisons de retraite devraient se doter de politiques et de procédures claires régissant les interactions entre les employés indépendants et les membres de leur personnel.
Gestion des soins médicaux et infirmiers - Il est vivement recommandé que les personnes admises en maison de retraite qui ont des besoins complexes en matière de comportement soient rapidement orientées, au moment de leur admission, vers les soutiens locaux existants en matière de comportement ou de santé mentale.
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| 2023-12 | 7 | La personne décédée était une femme de 84 ans. Elle est morte de causes naturelles liées à son état de démence avancé et à des problèmes de santé sous-jacents. | Secteur des soins actifs et de longue durée/Éducation et formation - Le FSLD devrait revoir son approche en matière de soins palliatifs, à laquelle, notamment, devraient être associés le médecin traitant ou le principal médecin responsable et le directeur médical. Le personnel infirmier devrait être formé et avoir du soutien en matière d’évaluation de fin de vie, de gestion des symptômes et d’usage de médicaments palliatifs. Il existe de nombreuses initiatives permettant de soutenir la formation en équipe interdisciplinaire, qui est recommandée pour cette équipe, y compris pour le personnel médical.
Gestion des soins médicaux et infirmiers - Créer des liens avec des fournisseurs de soins palliatifs extérieurs afin d’offrir un soutien clinique et de renforcer les moyens en matière de soins de fin de vie.
Gestion des soins médicaux et infirmiers/Secteur des soins actifs et de longue durée - Étant donné la complexité croissante des besoins en matière de soins et la réduction de la durée des séjours en FSLD, tous les FSLD devraient se constituer à l’interne des connaissances spécialisées en soins palliatifs et en soins de fin de vie. Les programmes de soins palliatifs devraient comprendre un ensemble d’ordonnances de fin de vie qui orientent les pratiques exemplaires et qu’il faut personnaliser selon l’état médical des résidents et leurs besoins en matière de soins.
Gestion des soins médicaux et infirmiers/Usage des médicaments chez les personnes âgées - Les ordonnances de fin de vie devraient également prévoir une révision attentive des ordonnances antérieures de révision de la prise d’autres médicaments, comme les psychotropes, dont la cessation peut causer des symptômes de sevrage.
Gestion des soins médicaux et infirmiers/Secteur des soins actifs et de longue durée - Les médecins devraient être conscients du rôle d’impulsion qu’ils jouent dans la prestation de soins palliatifs en FSLD. Les équipes externes ne remplacent pas la continuité et la constance des soins requis de la part du médecin traitant. Un brusque changement d’état et la mise en œuvre de la gestion de fin de vie justifient une évaluation par le médecin traitant.
Gestion des soins médicaux et infirmiers/Communication et conservation de traces écrites/Usage des médicaments chez les personnes âgées - Les médecins devraient également être conscients de la responsabilité qu’ils ont lorsqu’ils donnent des ordonnances par téléphone. L’infirmière ou l’infirmier recevant ces ordonnances devrait les relire à leur prescripteur pour confirmer leur exactitude. En l’absence de système informatisé d’entrée d’ordonnances (SIEO), le médecin ou prescripteur devrait consigner celles-ci par écrit dans les notes d’évolution du dossier de santé électronique, surtout pour les médicaments à risque, comme dans ce cas.
Communication et conservation de traces écrites - Il faut étudier des mécanismes permettant la mise en œuvre de systèmes de gestion des médicaments en boucle fermée, notamment de SIEO avec système de gestion des médicaments entièrement intégré. Une collaboration avec OntarioMD devrait être envisagée en vue de la création de dossiers médicaux électroniques plus modernes pour les FSLD, ce qui suppose un bon SIEO.
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| 2023-13 | 4 | La personne décédée était une femme de 91 ans qui a succombé à l’hypothermie après avoir erré à l’extérieur de sa maison de retraite. | Secteur des soins actifs et de longue durée - Toutes les portes de sortie devraient être verrouillées et dotées d’une alarme sonore.
Communication et conservation de traces écrites/Secteur des soins actifs et de longue durée - Il faut revoir les procédures du code jaune pour qu’elles prévoient un examen immédiat des bandes de surveillance vidéo disponibles, surtout en hiver. La police devrait être avertie dès que possible de la disparition d’une personne qui est peut-être sortie de l’édifice.
Secteur des soins actifs et de longue durée - La surveillance vidéo devrait être utilisée à toutes les entrées et sorties.
Gestion des soins médicaux et infirmiers/Secteur des soins actifs et de longue durée - À mesure que la démence d’un résident progresse, il faut veiller à ce que ses besoins et son milieu de soin soient réévalués régulièrement par le professionnel de la santé compétent.
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| 2023-14 | 7 | La personne décédée était un homme de 81 ans atteint de démence qui avait fait plusieurs chutes et dont la santé s’est détériorée au point où une pneumonie l’a emporté. | Gestion des soins médicaux et infirmiers/Secteur des soins actifs et de longue durée - Il faut rappeler aux membres du personnel que l’utilisation d’outils standardisés d’évaluation de la douleur est obligatoire en Ontario, en plus d’être utile.
Gestion des soins médicaux et infirmiers/Secteur des soins actifs et de longue durée - La déshydratation est commune chez les résidents âgés fragiles de FSLD. Tout établissement de soins de longue durée devrait avoir de bonnes procédures permettant une intervention rapide et une gestion efficace. Une évaluation précoce par un diététiste peut être très utile.
Gestion des soins médicaux et infirmiers/Secteur des soins actifs et de longue durée - Pour certains résidents de FSLD, un traitement pour l’ostéoporose est indiqué, surtout pour ceux qui sont mobiles et font des chutes.
Gestion des soins médicaux et infirmiers/Secteur des soins actifs et de longue durée - Lorsque l’état clinique d’un patient change, il est très important que les médecins interviennent davantage, en collaboration avec l’équipe multidisciplinaire.
Gestion des soins médicaux et infirmiers/Usage des médicaments chez les personnes âgées/Secteur des soins actifs et de longue durée - La prévention des chutes exige une évaluation complète. Si les améliorations du cadre physique peuvent être bénéfiques (lits bas, tapis de chevet), l’optimisation du soin des maladies et les révisions de médication sont aussi très importantes.
Usage des médicaments chez les personnes âgées - Les révisions de médication régulières ne devraient pas être qu’une « simple formalité » car un nombre croissant de données démontrent que la déprescription de nombreux médicaments peut être bénéfique. GeriMedRisk peut servir de ressource.
Gestion des soins médicaux et infirmiers/Usage des médicaments chez les personnes âgées - Il faut rappeler aux prescripteurs qu’il n’existe aucun médicament agissant sur l’errance.
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| 2023-15 | 10 | La personne décédée était une femme de 76 ans trouvée léthargique dans son lit. Elle a succombé à plusieurs arrêts cardiaques causés par une insuffisance rénale aiguë. | Éducation et formation - Il faut sensibiliser les gens à la maltraitance et à la négligence de personnes âgées.
Communication et conservation de traces écrites - Il faut penser à recourir aux lignes d’assistance officielles comme Toronto Seniors Helpline et Seniors Safety Line.
Éducation et formation - Il faut fournir au public des trousses d’aide aux personnes âgées.
Éducation et formation - Il faut élaborer du matériel didactique à l’intention des proches aidants et le faire connaître pour renforcer leurs connaissances sur les soins à domicile, les soins de répit et les autres services disponibles.
Autres - Il faut envisager la création d’un système de protection des personnes âgées semblable au système de protection de l’enfance et adopter des lois portant en particulier sur la maltraitance et la négligence des personnes âgées.
Autres - Il faut financer des travaux de recherche sur la maltraitance et la négligence des personnes âgées en Ontario.
Gestion des soins médicaux et infirmiers - Il faut formaliser et financer les visites à domicile de médecins, d’infirmières ou infirmiers praticiens, d’ambulanciers paramédicaux et de travailleurs sociaux, en accordant une importance particulière aux diagnostics psychiatriques et aux obstacles à l’acceptation d’aide.
Éducation et formation - Il faut élaborer des programmes pour former les policiers à mener des enquêtes sur les cas de maltraitance de personnes âgées.
Éducation et formation - Il faut envisager l’utilisation de listes de contrôle et de lignes directrices sur les pratiques exemplaires par les policiers menant des enquêtes sur des cas de maltraitance de personnes âgées.
Communication et conservation de traces écrites - Les enquêteurs doivent penser à discuter avec les procureurs de la Couronne dans les cas de possible maltraitance ou négligence de personnes âgées.
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| 2023-16 | 7 | La personne décédée était un homme de 86 ans qui a succombé à une compression extérieure du cou après s’être coincé le cou entre une barre d’appui et son lit. | Communication et conservation de traces écrites - Cet incident de piégeage et d’asphyxie positionnelle relatif à un appareil doit être signalé au ministère fédéral de la Santé, si ce n’est déjà fait, comme le prévoient les critères de signalement obligatoire.
Éducation et formation - Selon le Comité, on fait trop peu de recherche sur l’utilisation sûre des barres d’assistance dans les établissements de soins de longue durée, les maisons de retraite et les logements privés. De tels travaux de recherche sont essentiels à la définition du profil d’innocuité général de ces appareils. Le ministère fédéral de la Santé devrait faire des recommandations sur les distances précises à respecter dans l’installation de barres de transfert tout comme pour la prévention des incidents de piégeage dans un lit.
Communication et conservation de traces écrites - Les fabricants de barres de transfert devraient indiquer, dans les instructions de montage de leurs appareils, les mesures précises à respecter à l’installation. Le Comité propose que la barre soit placée à une distance plus grande que la largeur de la personne qui l’utilise, et non près du lit. Il faudrait fixer ou appuyer les lits ou les meubles à un mur pour empêcher tout mouvement susceptible de créer un espace de piégeage.
Communication et conservation de traces écrites - Les instructions de montage des appareils destinés aux personnes atteintes de démence ou risquant de faire des chutes devraient comporter des avertissements de piégeage possible.
Éducation et formation - Ce cas devrait être communiqué à l’Ordre des ergothérapeutes de l’Ontario et faire partie des formations relatives à la sûreté de l’équipement destiné aux personnes, démentes ou non, qui risquent de faire des chutes.
Secteur des soins actifs et de longue durée - L’ORMR devrait élargir sa mission de façon que l’examen d’un incident porte également sur ses causes évitables, et pas seulement sur la conformité aux règlements. Le système d’inspection devrait être lié aux lois, à la sûreté des milieux et à l’amélioration de la qualité des systèmes.
Communication et conservation de traces écrites/Secteur des soins actifs et de longue durée - L’ORMR devrait envisager d’établir une politique prévoyant une enquête dans tous les cas de mort non naturelle.
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| 2023-17 | 8 | La personnes décédée était un homme de 93 ans trouvé sans signes vitaux dans le jardin de son FSLD, en hiver. La cause de son décès était l’athérosclérose et une cardiopathie hypertensive. | Secteur des soins actifs et de longue durée - Les clés de serrure ne devraient pas être près des portes. Il faut envisager l’installation de claviers dont les codes seraient changés régulièrement.
Secteur des soins actifs et de longue durée - Chaque porte devrait avoir son propre dispositif d’alarme et non avoir un dispositif commun avec des dispositifs haute fréquence comme les systèmes d’appel infirmier.
Éducation et formation - Les protocoles de sécurité devraient être révisés et mis à jour régulièrement.
Secteur des soins actifs et de longue durée - Les demandes relatives à l’entretien susceptibles d’avoir des conséquences pour la sécurité des résidents, comme un mauvais éclairage ou un mauvais fonctionnement des portes extérieures, devraient être présentées par n’importe quel employé qui constate la défaillance, et être considérées comme urgentes.
Secteur des soins actifs et de longue durée - Chaque incident de porte déverrouillée devrait automatiquement donner lieu à une recherche de résident manquant à l’appel.
Éducation et formation - Des exercices de recherche de résident manquant à l’appel devraient être faits régulièrement, surtout lorsqu’il y a sur place des employés d’agence qui ne connaissent pas bien l’établissement.
Secteur des soins actifs et de longue durée - Il faut prévoir par voie de règlement que chaque porte ait son propre dispositif d’alarme et non un dispositif commun avec des dispositifs haute fréquence comme les systèmes d’appel infirmier.
Secteur des soins actifs et de longue durée - Il faut envisager des programmes de financement applicables aux résidents présentant un risque élevé de fugue (bracelets anti-fugues, dispositifs GPS, notamment ceux insérés dans les chaussures, etcetera.).
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