Partie 3 : Principes scientifiques pertinents pour le présent examen

Déterminer le lien de causalité dans le contexte de l’indemnisation des travailleurs est un processus complexe principalement régi par des principes juridiques (19), mais, espérons-le, également orienté par des principes scientifiques. Un certain nombre d’organismes nationaux et internationaux évaluent si les produits chimiques, les formes de rayonnement ou d’autres facteurs causent le cancer. L’un de ces organismes le plus largement reconnu à l’échelle internationale, ainsi qu’au Canada, est le CIRC, qui a classifié les agents dans les quatre catégories suivantes : groupe 1 (cancérogène pour l’Homme), groupe 2A (probablement cancérogène), groupe 2B (peut-être cancérogène) et groupe 3 (inclassable) (21, 22). Le processus d’évaluation du CIRC, qui est bien documenté, est fondé sur des principes scientifiques et l’utilisation de données probantes scientifiques examinées par les pairs – et accessibles au public.

Pour faire ses évaluations, les groupes de travail du CIRC effectuent des révisions de toutes les recherches chez les humains. Des études épidémiologiques sont examinées en utilisant une démarche fondée sur le poids de la preuve. Ces études prennent en considération les résultats de toutes les recherches répondant aux critères de qualité minimaux, pas uniquement les résultats des recherches positives. Le CIRC évalue également des recherches sur les animaux et d’autres études expérimentales (mais utilise un autre ensemble de règles définies à l’avance) et il a essayé de systématiser sa démarche visant à repérer et à classifier les mécanismes de carcinogenèse (23). Dans le contexte de l’indemnisation, il est important de reconnaître que le CIRC évalue si un produit chimique ou un autre agent peut causer le cancer (une évaluation du danger), plutôt que le niveau de l’exposition nécessaire pour causer le cancer (une évaluation du risque). D’autres organismes (comme le US National Toxicology Program, la US Environmental Protection Agency et le Dutch Expert Committee on Occupational Hazards) utilisent des comités scientifiques indépendants pour évaluer des recherches interdisciplinaires^{footnote 8[8]}, évaluer les dangers cancérogènes et mener des évaluations des risques pour déterminer le niveau nécessaire pour entraîner des effets néfastes sur la santé.

Au cours des dix dernières, le CIRC a réévalué tous les cancérigènes du groupe 1 et a changé son processus d’évaluation afin de repérer systématiquement les types de cancer (p. ex., du poumon, de la peau, etc.) qui sont causés par des cancérigènes en particulier. Ces travaux sont, selon moi, d’une valeur inestimable au processus décisionnel concernant les demandes d’indemnisation^{footnote 9[9]} Bien que nos connaissances des causes du cancer aient considérablement augmenté et continuent d’augmenter, la sophistication avec laquelle nous approchons l’attribution des indemnisations des travailleurs n’a pas toujours suivi le rythme. Dans cette partie du rapport, nous aborderons les théories et les principes suivants pertinents à la détermination des liens de causalité entre le cancer et le travail.

Théorie en plusieurs étapes de la carcinogenèse

La théorie en plusieurs étapes de la façon dont un cancer est causé (également connu sous le nom de modèle d’Armitage-Doll) a été élaborée en 1954 (24). Bien que d’autres modèles aient été proposés depuis ce temps, la théorie fondamentale a bien été acceptée et appuyée par des données expérimentales. D’un point de vue pratique, ces modèles ont contribué à notre compréhension qu’un cancer chez une personne n’a pas une cause unique, mais qu’il est le résultat d’une série complexe d’évènements qui surviennent à différentes étapes, de l’amorce de la maladie^{footnote 10[10]} (mutation) à une étape précoce jusqu’à la promotion^{footnote 11[11]} et la progression^{footnote 12[12]} aux étapes ultérieures. Des modèles en plusieurs étapes soulignent l’importance de tenir compte de la séquence des expositions multiples ainsi que des intervalles de temps entre de multiples expositions dans le processus de carcinogenèse.

Les cancérigènes (les produits chimiques, le rayonnement ou les virus) peuvent avoir une incidence par l’entremise de divers mécanismes à n’importe quelle étape, des premières étapes jusqu’après le développement de la maladie clinique (25). Le Figure 4 ci-dessous est une représentation de la façon dont notre compréhension a continué de se raffiner. Dans le modèle, il existe différentes étapes de l’évolution du cancer, mais la première étape est toujours la mutation qui crée la cellule cancérisée, tandis que la dernière étape est le développement de métastases.

Figure 4 : Notre compréhension en évolution du mécanisme de la carcinogenèse

Voir le document concernant la carcinogénèse chimique de Hofseth et. al.

Latence et induction

Les théories en plusieurs étapes sont également directement liées aux concepts d’induction et de latence. La période d’induction est quand l’exposition a un effet sur l’augmentation du risque de cancer. La latence fait référence à la période entre la période d’induction et la détection d’une maladie. Bien que l’induction et la latence sont parfois traitées comme une propriété d’une maladie, elles sont en fait une propriété de la relation entre chaque exposition et la maladie (Figure 5). La série d’évènements nécessaires pour le développement d’un cancer signifie que différentes causes pourraient avoir des périodes d’effet différentes, selon qu’elles aient des effets à une étape précoce ou à une étape avancée. Par conséquent, il pourrait y avoir des différences entre le moment où une exposition contributive se produit et où une maladie est détectée.

Certaines études épidémiologiques permettent mieux que d’autres d’expliquer l’attribution. Par exemple, alors qu’un grand nombre d’études présume une période de latence de 10 à 15 ans pour l’exposition à l’amiante et le cancer du poumon, certains chercheurs ont examiné l’association entre l’exposition professionnelle à l’amiante et le cancer du poumon à l’aide d’une démarche de modélisation à la latence qui a permis aux auteurs de se pencher au délai depuis l’exposition de chaque année par rapport au délai depuis la première exposition. Ces études ont découvert qu’il y a « une période de latence plus courte que précédemment présumée, tout particulièrement pour une exposition de forte intensité » [traduction] (26). Cette étude est une illustration frappante de la façon dont la présomption d’une période de latence par défaut ne tient pas compte de l’effet du temps et de l’intensité de l’exposition sur la variabilité des périodes de latence.

Le rôle des expositions multiples

Une autre théorie utile sur la manière dont les expositions multiples peuvent contribuer est le diagramme circulaire de causalité de Rothman (27). Dans ce modèle conceptuel, une « cause suffisante » de la maladie est illustrée comme un cercle qui comporte un ensemble d’éléments de causes (illustrées comme des secteurs du cercle) pouvant donner lieu à une maladie. Un concept important est que la « cause suffisante » exige que tous les éléments soient fonctionnels et si un élément est retiré, la cause n’est plus suffisante. Le diagramme circulaire de causalité est illustré au Figure 6 ci-dessous, pour donner l’exemple de l’exposition à l’amiante, du tabagisme et du cancer du poumon. Dans cet exemple, il y a trois causes suffisantes (représentées par I, II et III). La cause suffisante I est l’exposition à l’amiante et un ou plusieurs autres facteurs inconnus. La cause suffisante II est le tabagisme et un ou plusieurs autres facteurs inconnus. La cause suffisante III est l’exposition à l’amiante et le tabagisme et un ou plusieurs autres facteurs inconnus. Il faut noter que, dans cet exemple, la taille des secteurs du cercle ne reflète pas leur importance relative.

Figure 6 : Diagramme circulaire de causalité – Exemple de l’exposition à l’amiante, du tabagisme et du cancer du poumon*

*Le diagramme circulaire de causalité de Rothman permet de visualiser la façon dont des expositions multiples peuvent contribuer à l’apparition de maladies professionnelles. La taille des secteurs du cercle n’a rien à voir avec les contributions relatives de chaque exposition.

L’incidence combinée des causes multiples

L’incidence d’une cause individuelle peut être mesurée de différentes manières :

• Risque cumulé : La première manière, et peut-être la manière la plus simple, pour mesurer l’incidence d’une cause est d’évaluer dans quelle mesure elle accroît le risque de développer la maladie. Par exemple, si le risque de développer la maladie pour les personnes qui ne sont pas exposées à la cause est de 2 pour 100 000 personnes, et le risque chez les personnes qui y sont exposées est de 8 pour 100 000, puis le risque cumulé est de 6 pour 100&nbs;000&nbs;personnes.
• Risque relatif : Un autre moyen de mesurer l’incidence d’une cause est d’examiner le ratio du risque chez les personnes qui sont exposées à cette cause par rapport aux personnes qui n’y sont pas exposées. Ainsi, dans l’exemple ci-dessus, le risque relatif chez les personnes exposées est 4 fois le risque chez les personnes qui ne sont pas exposées (c.-à-d. 8 divisé par&nbs;2).

Bien qu’il existe des situations dans lesquelles les personnes sont exposées à un seul agent responsable, il est beaucoup plus courant pour des personnes d’être exposées à plusieurs cancérigènes connus ou présumés en même temps. Dans ces situations, il est également nécessaire de déterminer si les causes agissent de façon indépendante ou si elles sont interdépendantes (c.-à-d. qu’elles interagissent une avec l’autre).

• Causes indépendantes : Deux causes ou plus sont indépendantes si «  l’occurrence d’une cause ne permet aucunement de prédire l’occurrence de l’autre » et les causes n’ont pas d’interaction entre elles pour accroître ou réduire le risque (28). Dans cette situation, on s’attendrait généralement à ce que l’effet combiné de deux causes indépendantes ou plus soit la somme de leurs effets individuels. Autrement dit, elles ont ce qu’on appelle une relative additive. Par conséquent, si le risque que présente le produit chimique X est de 6&nbs;pour 100 000 et le risque que présente le produit chimique Y est de 4&nbs;pour 100 000, on s’attendrait à ce que le risque de cancer soit de 10 pour 100&nbs;000 (c.-à-d. 6+4&nbs;=&nbs;10).
• Causes interdépendantes : Deux causes ou plus sont interdépendantes (ou interactives) si elles fonctionnent ensemble pour « produire ou empêcher un effet » (28). Dans cette situation, on s’attendrait généralement à ce que l’effet combiné de deux causes interindépendantes ou plus serait supérieur à la somme de leurs effets individuels. Autrement dit, elles ont ce qu’on appelle une relation synergique^{footnote 13[13]}. Ainsi, dans l’exemple ci-dessus, si les deux causes interagissent entre elles et créent un risque qui est supérieur à&nbs;10, on dirait qu’il y a une synergie entre les deux causes. Si le risque chez des personnes exposées aux deux causes est égal à 24&nbs;pour 100&nbs;000, on dirait que la relation est multiplicative (c.-à-d. 6x4&nbs;=&nbs;24).

Le modèle en plusieurs étapes « prévoit que l’interaction entre deux cancérigènes qui agissent à différentes étapes peut être purement additive ou beaucoup plus que multiplicative selon la séquence et l’intervalle entre les deux expositions » (29,&nbs;30).

Des études épidémiologiques peuvent être utilisées pour illustrer quelques-uns des principes ci-dessus. L’exemple classique est l’interaction dans l’étude menée en 1979 auprès des isolateurs du New Jersey (31). Le Tableau&nbs;5 présente les risques signalés du cancer du poumon chez les travailleurs ayant différents antécédents d’exposition.

Comme l’illustre le tableau, le risque associé à l’exposition à la cigarette et à l’amiante est beaucoup plus grand que la somme des risques individuels, ce qui indique une interaction entre les deux expositions. Parce que le risque relatif observé&nbs;(54,7) est environ le même que la multiplication du risque chez les travailleurs qui ont été uniquement exposés à l’amiante&nbs;(5,3) par le risque chez les travailleurs qui n’ont que fumé&nbs;(11,2), la relation entre le tabagisme et l’amiante dans cet exemple illustre la relation multiplicative classique (p. ex., 5,3 x 11,2&nbs;=&nbs;59,4). Si l’exposition à l’amiante et le tabagisme n’avait pas d’interaction, les résultats auraient illustré une relation additive (p. ex.,5,3&nbs;+&nbs;11,2&nbs;=&nbs;16,5) qui s’avère toujours importante, mais qui l’est beaucoup moins que&nbs;54,7. Un point plus important est que le retrait de l’amiante ne ferait pas que prévenir les cancers causés par l’amiante, mais également le cancer causé par la combinaison du tabagisme et de l’amiante. Par conséquent, le taux de cancer du poumon au sein de ce groupe serait réduit au taux attribué aux fumeurs seulement.

Bien que les études sur les expositions multiples permettant de quantifier la relation entre les nombreuses expositions professionnelles courantes soient trop peu suffisantes, il serait raisonnable d’assumer, en l’absence de preuves du contraire, qu’elles sont indépendantes et que, par conséquent, leur relation serait censée être additive. Une telle approche a été adoptée par l’organisme ACGIH® pour calculer la valeur limite d’exposition pour les mélanges depuis plus de 30 ans (32) :

Lorsque deux ou plusieurs substances dangereuses présentent un effet toxicologique semblable sur le même organe ou système, la préoccupation principale devrait être les effets combinés plutôt que les effets individuels. En l’absence de renseignements prouvant le contraire, il faut considérer des substances différentes comme étant additives lorsque l’effet sur la santé et l’organe ou le système cible sont les mêmes.[Traduction]

Annexe E des valeurs limites d’exposition et des indices biologiques d’exposition de 2019 (32).

Cette approche a été adoptée dans le cadre de la prévention par les organismes de réglementation au Canada, notamment WorkSafeBC^{footnote 14[14]} et le MTFDC en vertu du Règlement 833 (33). Étant donné que les cancers indemnisés sont causés par des expositions qui auraient pu être prévenues, mais qui ne l’ont pas été, il serait raisonnable que la norme appliquée à la prévention de l’exposition aux mélanges le soit également pour l’indemnisation.

Distribution statistique des effets

Le dernier principe scientifique à examiner dans cette section du rapport est la distribution statistique des effets. Les processus biologiques, comme le développement d’une maladie, ont généralement ce qui s’appelle une distribution normale (courbe en cloche). À des fins pratiques, nous utilisons généralement un intervalle d’années discret ou d’autres unités pour évaluer la durée d’exposition ou sa latence. Par exemple, nous pourrions dire qu’une « exposition de 20 ans » était nécessaire « au moins 10 ans avant le diagnostic ». Ces données sont basées sur des études épidémiologiques et représentent la période pendant laquelle la probabilité était la plus forte que l’exposition ait provoqué la maladie (p. ex., la partie du milieu de la courbe en cloche). De plus, les chercheurs ont trouvé que les chiffres ronds (comme 5, 10, 20...) étaient pratiques. Toutefois, les relations biologiques ne privilégient pas forcément ces coupures. Les intervalles discrets pour l’exposition et la latence sont pratiques, mais il faut reconnaître que ces intervalles ne s’appliquent pas à toutes les personnes. La période pendant laquelle l’exposition peut contribuer au développement d’une maladie est déterminée par un ensemble de facteurs complexe et certaines personnes se retrouveront aux extrémités de la courbe de distribution, à l’extérieur de l’intervalle discret estimé par les études épidémiologiques (Figure 7).