Tout décès par suicide est traumatisant et touche l’ensemble des proches de la personne décédée, notamment les membres de sa famille, ses amis, ses collègues et ses connaissances. Les personnes touchées par une perte par suicide comprennent les proches endeuillés ainsi que toute personne exposée, directement ou indirectement, à ce décès. La douleur et la souffrance qu’une personne éprouvait avant son suicide ne prennent pas fin avec son décès; elles se répercutent plutôt sur les proches qui restent. À la suite d’un décès par suicide, la postvention joue un rôle essentiel. Elle englobe l’ensemble des mesures mises en œuvre afin d’aider les personnes touchées à se rétablir ou à cheminer vers la guérison, tout en prévenant d’autres préjudices.

Le présent examen du coroner en chef adjoint (CCA) porte sur les décès par suicide survenus en Ontario chez des personnes qui occupaient, ou avaient occupé, un poste au sein des services correctionnels (SC). L’un des principaux objectifs de cet examen consistait à mieux comprendre leur environnement de travail ainsi que les défis et les risques inhérents à leurs fonctions. Cette compréhension était essentielle afin d’orienter l’élaboration de recommandations visant à réduire les risques, à prévenir de nouveaux décès par suicide et à atténuer les répercussions sur leurs proches et leur entourage. Réalisé dans le cadre du mandat du Bureau du coroner en chef et du Service de médecine légale de l’Ontario (BCC-SMLO), le présent rapport ne comporte aucune conclusion quant à une quelconque faute ou à une responsabilité.

Les membres du personnel des services correctionnels (PSC) sont souvent confrontés à des défis inhérents à leurs fonctions, dans une réalité qui demeure peu visible. En mettant ces défis en lumière, il devient possible de mieux comprendre leur réalité, de reconnaître leur contribution, de mieux les soutenir et de leur fournir des ressources susceptibles de favoriser leur santé et leur bien-être.

En janvier 2023, le rapport Obligation de prévention : rapport du Comité d’experts du coroner en chef de l’Ontario pour l’examen des décès de personnes sous garde a été publié. On y indique que tout décès survenant en détention est « une vie perdue de trop ». En septembre 2019, le Bureau du coroner en chef a publié le rapport Demeurer visible, demeurer en contact, pour la vie : Rapport du comité d’experts sur les décès par suicide des agents de police. Ce rapport examinait les décès par suicide de neuf policiers survenus au cours de l’année précédente (2018) et formulait des recommandations visant à prévenir d’autres décès. Un rapport publié en 2019 par le Bureau du vérificateur général de l’Ontario sur les établissements de détention pour adultes a également mis en lumière plusieurs défis vécus par le PSC ainsi que par d’autres membres du personnel. Le PSC est l’une des composantes du personnel de la sécurité publique (PSP). Le Bureau du coroner en chef et le Service de médecine légale de l’Ontario ont reconnu l’importance d’un examen distinct consacré aux risques et aux défis inhérents au travail du PSC.

La prestation de services correctionnels dans des conditions humaines et appropriées constitue une exigence essentielle de toute société juste et démocratique. Les personnes chargées d’élaborer, de superviser et d’assurer des services de sécurité et de réadaptation doivent veiller à la mise en œuvre d’approches efficaces et adaptées qui ne nuisent pas à la santé physique et mentale du PSC. Cette responsabilité est partagée entre la direction des services correctionnels, les politiques et la législation gouvernementales, le personnel et les syndicats, ainsi que le public. Le présent examen du coroner en chef adjoint repose sur un principe fondamental : les décès par suicide chez les membres du PSC ne doivent pas être considérés comme une conséquence normale ou attendue du travail en services correctionnels. Ils témoignent plutôt des défis et des risques systémiques ayant des répercussions sur les membres du PSC.

La santé et le bien-être de nombreux membres actuels et anciens du PSC ont été gravement touchés. Dans le présent rapport, le Bureau du coroner en chef et le Service de médecine légale de l’Ontario ont examiné les décès par suicide de 17 membres actuels ou anciens du PSC survenus entre 2010 et 2019, ainsi que 17 autres décès survenus entre 2020 et 2024, soit le même nombre de décès sur une période deux fois plus courte. Bien que l’examen ait porté sur 34* décès, les recommandations formulées devraient contribuer à améliorer la santé et le bien-être de la majorité des membres du PSC au cours de leur parcours professionnel.

(Note : Il est probable que d’autres personnes décédées n’aient pas été incluses dans le présent examen, soit parce que leur profession n’avait pas été documentée, soit parce que l’enquête sur leur décès n’a pas permis d’établir une conclusion définitive.)

Le poids des répercussions sur la santé physique et mentale, la souffrance vécue en silence ainsi que les répercussions sur les personnes travaillant dans le domaine des services correctionnels sont ressortis clairement des échanges tenus dans le cadre de l’examen. Le présent rapport devrait contribuer à faire en sorte que les personnes qui choisissent de travailler dans le domaine des services correctionnels soient bien informées de la nature de leurs fonctions, mais également que les risques et les défis qui y sont associés puissent être atténués. L’amélioration du bien-être du PSC peut aussi contribuer à renforcer la santé et la sécurité des personnes ayant affaire au système de justice.**

Les quelque 90 participants à cet examen, qui ont tous consenti à y prendre part, comprenaient notamment : des membres du personnel des services correctionnels provinciaux et fédéraux (justice pour adultes et justice pour les adolescents), du personnel syndical, des membres du PSC, des chercheurs, des proches et des membres de la famille du PSC, des fournisseurs de services de santé ainsi que d’autres experts. (Note : Ce terme est utilisé de manière générale pour désigner les personnes incarcérées [en établissement fermé] ou faisant l’objet d’une surveillance communautaire [probation/libération conditionnelle].)

Les objectifs de l’examen du coroner en chef adjoint ont été énoncés dans le Cadre de référence (annexe B1) :

  1. Examiner plusieurs décès d’employés des services correctionnels ayant déjà fait l’objet d’une enquête (lorsque la profession avait été documentée) et dont le décès a été classé comme un suicide, aux fins prévues à l’alinéa 15(1)c) de la Loi sur les coroners.
  2. Aider le coroner en chef adjoint dans l’examen des circonstances entourant les décès dans les cas étudiés. Les cas seront examinés selon deux cohortes temporelles : 2010-2019 et 2020-2024.
  3. Déterminer les renseignements et les éléments pertinents aux fins du présent examen.
  4. Contribuer à une compréhension globale de la réalité du personnel des services correctionnels en Ontario, des circonstances entourant les décès par suicide, de leurs interactions avec les systèmes gouvernementaux et les services du secteur public au sens large, ainsi que de la réglementation et de l’application des normes de santé et de sécurité visant à assurer leur protection.
  5. Cerner les enjeux ou les lacunes à l’échelle locale ou systémique afin d’orienter l’élaboration de recommandations visant à prévenir de nouveaux décès parmi le personnel des services correctionnels en Ontario, particulièrement en matière de prévention.
  6. Contribuer à l’identification des tendances ou des facteurs de risque ressortant des cas examinés afin d’orienter les recommandations relatives aux stratégies d’intervention et de prévention.
  7. Appliquer des principes de santé publique fondés sur des données probantes et adaptées au contexte afin d’assurer une approche axée sur la santé de la population dans l’élaboration de recommandations susceptibles de contribuer à la prévention.

Dans le cadre du présent examen, le suicide n’a pas été considéré comme l’issue pathologique d’un modèle médical traditionnel, mais plutôt comme un phénomène de nature systémique. Cette préoccupation a été abordée avec l’ensemble des participants afin d’élaborer des recommandations visant à améliorer le système et à prévenir d’autres décès.

L’engagement de l’ensemble des participants a été remarquable et inspirant. Il était encourageant de constater leur dévouement, leur mobilisation et leur volonté de favoriser des changements efficaces, concrets et durables afin d’assurer la santé et le bien-être de l’ensemble du PSC et de prévenir de nouveaux décès par suicide.

Les personnes travaillant dans le milieu des services correctionnels sont régulièrement confrontées à des réalités complexes dans trois grands domaines :

  1. Dynamique d’équipe : interactions propres au groupe de personnes avec lesquelles les membres du PSC travaillent, ainsi que leurs répercussions au sein de l’organisation.
  2. Interactions du PSC : interactions entre les membres du PSC et les personnes faisant l’objet d’une surveillance en établissement ou dans la collectivité.
  3. Perception du public : influence de l’opinion publique, du niveau de sensibilisation ainsi que du manque de compréhension et de reconnaissance envers les membres du PSC dans l’exercice de leurs fonctions.

Éclairé par le processus d’examen, le présent rapport traite de la complexité de la prestation des services correctionnels dans le contexte ontarien. L’analyse des interventions potentielles a conduit à l’élaboration de 28 recommandations.