Ce modèle est fourni à titre de ressource, et chaque conseil scolaire doit en tenir compte dans l’élaboration de son propre formulaire. Il incombe à chaque conseil scolaire de s’assurer que la version du formulaire qu’il utilise et les procédures connexes sont conformes à ses responsabilités prévues par la Loi sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie privée (LAIMPVP ), la LSST et d’autres lois.
Modèle
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Avis de risque éventuel de préjudice corporel (plan de sécurité de l’élève abrégé)
[Insérer le nom et le logo de l’école]
Le présent formulaire vise à faciliter l’accomplissement par le conseil scolaire de son devoir, prévu au paragraphe 32.0.5 (3) de la Loi sur la santé et la sécurité au travail, de fournir au travailleur des renseignements relatifs au risque de violence au travail d’une personne ayant des antécédents de comportement violent. Ce formulaire doit être rempli par un directeur d’école ou un directeur adjoint et remis au travailleur à l’école si les conditions suivantes sont réunies : a) selon toute attente, le travailleur rencontrera cette personne dans le cadre de son travail; et b) le risque de violence au travail est susceptible d’exposer le travailleur à un préjudice corporel.
Section A : Politique et procédure du conseil
[Insérer un hyperlien vers la politique et la procédure du conseil]
Section B : Comment obtenir une aide immédiate
[Insérer les renseignements nécessaires pour obtenir une aide immédiate.]
Section C : Renseignements identificatoires
[Insérer le nom de l’élève]
[Insérer le nom de l’école]
[Insérer le numéro de département ou de bureau]
[Insérer une photo de l’élève]
Section D : Brève description des comportements qui présentent un risque de préjudice corporel
Déclencheurs connus
[Insérer une description des déclencheurs connus.]
Indicateurs d’escalade
[Insérer une liste de signes ou d’indices physiques indiquant que l’élève est sur le point de devenir agressif ou violent.]
Indicateurs de l’escalade complète
[Insérer une liste des indicateurs de l’escalade complète.]
Section D : Stratégies pour éviter le risque de préjudice corporel
Poser les gestes suivants
[Insérer ce que devrait faire une personne lorsqu’elle est en présence de l’étudiant.]
S’abstenir de poser les gestes suivants
[Insérer ce que ne devrait pas faire une personne lorsqu’elle est en présence de l’étudiant.]
Section E : Stratégies d’urgence et d’intervention
[Insérer les stratégies auxquelles une personne peut recourir pour traiter avec l’étudiant.]
Rempli par [insérer le nom]
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