Ce modèle est fourni à titre de ressource, et chaque conseil scolaire doit en tenir compte dans l’élaboration de son propre formulaire. Il incombe à chaque conseil scolaire de s’assurer que la version du formulaire qu’il utilise et les procédures connexes sont conformes à ses responsabilités prévues par la la Loi sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie privée (LAIMPVP ), la LSST et d’autres lois.
Modèle
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Avis de risque éventuel de préjudice corporel (plan de sécurité général)
[Insérer le nom et le logo de l’école]
Le présent formulaire vise à faciliter l’accomplissement par le conseil scolaire de son devoir prévu au paragraphe 32.0.5 (3) de la Loi sur la santé et la sécurité au travail de fournir au travailleur des renseignements relatifs au risque de violence au travail d’une personne ayant des antécédents de comportement violent. Ce formulaire doit être rempli par un directeur d’école ou un directeur adjoint et remis au travailleur à l’école si les conditions suivantes sont réunies : a) selon toute attente, le travailleur rencontrera cette personne dans le cadre de son travail; et b) le risque de violence au travail est susceptible d’exposer le travailleur à un préjudice corporel.
Section A : Politique et procédure du conseil
[Insérer un hyperlien vers la politique et la procédure du conseil]
[Insérer l’emplacement de l’école ou du lieu de travail]
Section B : Comment obtenir une aide immédiate
[Insérer les renseignements nécessaires pour obtenir une aide immédiate]
Section C : Renseignements identificatoires de la personne qui présente un risque
[Insérer le nom de la personne, s’il est connu.]
[Insérer des renseignements supplémentaires (description).]
Section D : Description des préoccupations exprimées
[Insérer une description des préoccupations exprimées au sujet de la personne et des risques de préjudice physique.]
Section E : Mesures de prévention mises en place
[Indiquer quelles mesures de prévention ont été mises en place pour prévenir le risque de préjudice corporel.]
Section F : Stratégies de sécurité en cas de rencontre avec la personne
Poser les actes suivants
[Insérer ce que devrait faire une personne lorsqu’elle est en présence de la personne.]
S’abstenir de poser les actes suivants
[Insérer ce que ne devrait pas faire une personne lorsqu’elle est en présence de la personne.]
Rempli par [insérer le nom]
Conserver dans un lieu centralisé et sécurisé
