Détermination de la cause et du mode de décès
L’une des principales difficultés auxquelles sont confrontés les examinateurs du CEDE5A consiste à tenter de déterminer correctement la cause et le mode de décès. Les cas les plus difficiles sont ceux où l’enfant a moins d’un an et où l’autopsie n’a révélé aucune cause de décès évidente. Malgré le travail de médecins légistes des plus qualifiés et expérimentés, il n’est pas rare que la cause du décès reste indéterminée.
En apprendre plus sur les morts subites et inattendues de nourrissons et approfondir nos découvertes demeurent des priorités pour le système ontarien d’enquête sur les décès, grâce à des discussions régulières sur les méthodes d’enquête et particulièrement sur les méthodes d’autopsie lors de la mort subite et inattendue d’un nourrisson.
Le Service de médecine légale de l’Ontario (SMLO) se conforme à des lignes directrices s’appuyant sur des données scientifiques, que les médecins légistes suivent lorsqu’ils effectuent ces examens dans les unités régionales de médecine légale. Les tests complémentaires comprennent l’analyse histologique approfondie, l’évaluation microbiologique, l’analyse toxicologique et l’analyse métabolique détaillée. Des tests supplémentaires et une évaluation d’experts sont effectués au besoin, et des échantillons d’ADN sont régulièrement prélevés et conservés.
Au cours des dernières années, l’analyse moléculaire n’a pas été effectuée dans tous les cas de mort subite et inattendue d’un nourrisson. Elle était envisagée pour les morts inattendues de nourrissons, mais on craignait que la divulgation des résultats n’engendre des inquiétudes inutiles pour les membres survivants et futurs de la famille si l’analyse révélait des anomalies de portée inconnue par rapport au décès. On a estimé que les cliniciens sont les mieux placés, selon leur évaluation clinique des membres de la famille, pour déterminer les tests appropriés.
Le domaine de l’analyse moléculaire a profité d’avancées importantes au cours des dernières années, notamment dans le domaine des morts inattendues de nourrissons. Le système ontarien d’enquête sur les décès a continué de travailler en étroite collaboration avec des pédocardiologues et des généticiens qui possèdent un savoir-faire en évaluation des anomalies cardiaques héréditaires. La consultation de ces experts a orienté l’élaboration d’un protocole d’analyse moléculaire pour tous les cas de morts inattendues de nourrissons dont l’autopsie n’a pu déterminer la cause.
La classification des décès de nourrissons continue d’être un sujet de discussion pour le secteur des enquêtes sur les décès. Les différents systèmes d’enquête sur les décès, dont ceux des provinces et des territoires canadiens, utilisent leurs propres méthodes de classification des décès de nourrissons. L’utilisation d’une terminologie et de définitions uniformes est importante pour garantir la bonne compréhension et la classification efficace des morts subites et inattendues de nourrissons.
L’un des changements majeurs apportés à la classification de ces décès (voir le graphique 10) consiste au classement de la cause de décès dans la catégorie « mode indéterminé » lorsqu’une enquête approfondie n’a permis de formuler aucune conclusion définitive. Auparavant, de nombreuses administrations chargées d’enquêter sur les décès employaient le terme souvent ambigu « mort subite inattendue ou inexpliquée du nourrisson » [Sudden Unexpected/Unexplained Death] sur le certificat de décès en se fondant sur un document publié en 2005 par la National Association of Medical Examiners. Le CEDE5A n’utilise pas ce terme.
Le tableau 10 définit les critères utilisés pour classifier les décès d’enfants en Ontario.
Tableau 10 : Classification des décès d’enfants
| 1 | L’autopsie révèle une cause de décès évidente (pneumonie, traumatisme crânien, etc.) qui indique un mode de décès précis. | Variables/susceptibles de préciser directement la cause/le mode de décès | Conforme aux résultats d’autopsie et d’enquête | Fondé sur l’autopsie/ les circonstances |
|---|---|---|---|---|
| 2 (catégorie 2 - voir ci-dessous) | Aucune cause anatomique ou toxicologique de décès identifiée | Aucun résultat préoccupant obtenu durant l’enquête;
| Ia- Syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) | Naturel |
| 3A | Aucune cause anatomique ou toxicologique de décès identifiée | Présence de facteurs de risque liés au sommeil - vour ci-dessous Présence ou absence de facteurs de risque sociaux - vour ci-dessous | Ia- Indéterminée Ib- II- Environnement de sommeil non sécuritaire (description entre parenthèses) | Indéterminé |
| 3B | Aucune cause anatomique ou toxicologique de décès identifiée | Inclut les cas qui ne répondent pas à la définition du SMSN Aucun facteur de risque liés au sommeil - vour ci-dessous Présence possible de facteurs de risque sociaux - vour ci-dessous | Ia- Indéterminée Ib- II- | Indéterminé |
| 4 | Aucune cause anatomique ou toxicologique de décès identifiée | Observations en cours d’enquête/d’autopsie, notamment :
| Ia- Indéterminée Ib- II- Fracture de plusieurs côtes en voie de guérison | Indéterminé |
Voici quelques exemples de facteurs de risque liés au sommeil :
- Partager un lit avec une autre personne ou un animal (adulte, enfant, tout-petit, chat, chien, etc.);
- Dormir sur une surface de sommeil inadéquate pour un nourrisson (lit d’adulte, lit d’eau, divan, porte-bébé, siège d’auto, parc d’enfant ou lit de bébé non approuvé);
- Dormir dans un environnement encombré (p. ex. literie, jouets ou encombrement de l’espace de sommeil pouvant causer l’asphyxie).
Voici quelques exemples de facteurs de risque sociaux :
- Intervention précédente d’une société d’aide à l’enfance; historique abondant de problèmes de santé mentale chez les aidants; violence familiale, consommation d’alcool ou de drogues par les aidants; résultats d’enquête inquiétants, mais non spécifiques (p. ex., récits contradictoires par rapport aux circonstances entourant le décès).
- Ces facteurs de risque ne seront pas inscrits sur le certificat de décès.
La catégorie 2 représente les décès qui satisfont à la définition de Syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN).
Définition : mort subite d’un enfant de moins d’un an qui demeure inexpliquée après une enquête approfondie, laquelle doit comprendre :
- Une autopsie complète
- (incluant un examen complet du squelette et une analyse toxicologique)
- Un examen des circonstances du décès
- Examen de la scène de décès
- Enquête policière
- Examen des antécédents cliniques
Un décès ne sera pas classé dans la catégorie 2 (ne correspond pas à la définition de syndrome de mort subite du nourrisson) en présence de l’un des éléments suivants :
- présence de facteurs de risque liés au sommeil (voir description ci-dessus);
- présence de facteurs de risque sociaux (voir description ci-dessus);
- découvertes anatomiques ou toxicologiques qui n’expliquent pas la cause du décès, mais pour lesquelles le diagnostic différentiel inclut la maltraitance, et où l’aidant de l’enfant ne peut fournir d’explications ou fournit des explications non corroborées par un témoin ou non prouvées.
Un décès serait classé dans la catégorie 4 dans le cas suivant :
- Les découvertes anatomiques ou toxicologiques n’expliquent pas la cause du décès, mais leur diagnostic différentiel inclut une blessure intentionnelle, et l’aidant ne peut fournir d’explications ou fournit des explications non corroborées par un témoin ou non prouvées.