Annexe A : Directive conjointe visant l’examen et la déclaration des décès d’enfants
Le graphique 29 illustre le processus et les délais définis dans la directive conjointe établie en 2006 entre le Bureau du coroner en chef (BCC) et le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse visant la déclaration et l’examen des décès d’enfants en Ontario.
Graphique 29 : Organigramme pour la directive conjointe – BCC et sociétés d’aide à l’enfance (SAE) de l’Ontario
Description du graphique 29 :
Décès d’enfant
- Immédiatement
- Rapport d’incident grave
- 14 jours après le décès
- Fiche de signalement et de sommaire du cas
- 21 jours après le décès
- Le président du CEDE indique si un examen interne est nécessaire.
Un examen interne est-il nécessaire?
- Oui
- La SAE a 90 jours pour effectuer un examen interne et en remettre les résultats au CEDE.
- Si nécessaire, le dossier complet de la SAE doit être saisi; le CEDE avisera.
- Le CEDE effectue un examen au cours de l’année suivant le décès de l’enfant.
- Non
- Aucune autre mesure requise
Examens internes des décès d’enfants par une Société
Quand un examen interne du décès d’un enfant est-il demandé?
Le président du CEDE examine le Rapport sommaire des décès d’enfants d’une Société ainsi que le rapport d’enquête du coroner et prend les critères suivants en considération pour décider si la Société devra mener un examen interne et en faire parvenir les résultats au CEDE :
- Le cas répond aux critères de la directive conjointe de 2006 (intervention d’une Société dans les 12 mois précédents);
- Le décès s’est produit dans des circonstances douteuses;
- Les circonstances entourant le décès de l’enfant pourraient être liées d’une façon ou d’une autre aux raisons qui ont motivé la demande de services ou l’intervention de la Société.
Pourquoi demande-t-on un examen interne des décès d’enfants?
Le président du CEDE demande aux Sociétés de procéder à un examen interne aux fins d’analyse du contexte dans lequel le décès s’est produit. Ces examens sont l’occasion pour la Société visée ainsi que pour le secteur du bien-être social en général d’apprendre des décès d’enfants afin de repérer les éléments à améliorer dans les politiques, pratiques et procédures des Sociétés.
Qui effectue l’examen interne?
Lorsque le président du CEDE demande qu’une Société entreprenne un examen interne sur un décès d’enfant, la Société doit mettre sur pied une équipe d’examen comprenant un vérificateur externe indépendant qui possède l’expertise clinique nécessaire.
Niveaux d’examen par le CEDE (SAE)
Il existe trois niveaux d’examen par le CEDE (SAE) :
Examen de l’équipe de direction : Il s’agit des cas pour lesquels, après examen de l’équipe de direction du CEDE, on décide qu’il n’est pas nécessaire que la Société ou le CEDE (SAE) effectuent un examen supplémentaire, puisque les circonstances entourant le décès n’ont aucun lien avec les raisons des services ou de l’intervention de la Société. Citons à titre d’exemple les cas où la famille de l’enfant ne recevait pas les services de la Société avant la blessure qui a causé le décès, ceux où l’enfant recevait des services, mais a connu une mort naturelle et non subite, ou encore ceux où l’enfant est décédé à la suite d’un événement qui n’est pas relié au motif d’intervention de la Société auprès de la famille.
En attente des conclusions de l’examen du CEDE5A ou d’un examen plus approfondi : À l’occasion, la décision de demander un examen interne à la Société est remise à plus tard en attendant les conclusions de l’enquête du coroner ou de l’examen du CEDE5A, qui révéleront des renseignements supplémentaires et le contexte du décès de l’enfant.
Examen interne et examen du CEDE : Si le CEDE (SAE) demande un examen interne, la Société a 90 jours pour présenter son rapport, et le CEDE (SAE), jusqu’à 12 mois pour examiner le cas et publier un rapport, lequel pourrait contenir d’autres recommandations. Tous les cas pour lesquels un examen interne a été réalisé sont examinés par au moins deux membres du CEDE (SAE), soit un représentant des services de police et un représentant des services d’aide à l’enfance, qui se penchent sur les éléments suivants pour chaque décès d’enfant recevant des services d’une Société : rapport d’incident grave, Fiche de signalement et de sommaire du cas, examen interne, rapport de police, rapport d’enquête du coroner, rapport d’autopsie, rapports de toxicologie (le cas échéant) et tout autre rapport d’enquête produit (par exemple, rapport du Bureau du commissaire des incendies). Après discussion lors d’une réunion du CEDE, un rapport de cas définitif est rédigé, lequel comprend un résumé des faits, une analyse et, s’il y a lieu, des recommandations visant à prévenir d’autres décès. Le rapport est ensuite envoyé à la Société concernée, au MSEJ et au coroner régional principal qui a soumis le cas et qui peut, au besoin, approfondir l’enquête.
Les recommandations sont également transmises par le président du Comité aux agences et organismes en mesure de les mettre en œuvre. On demande aux organismes de transmettre leur réponse concernant l’état de la mise en œuvre des recommandations qui leur ont été adressées dans l’année suivant leur réception.
Réponses des Sociétés aux recommandations de l’examen interne et de l’examen du CEDE (SAE)
Les Sociétés reçoivent et examinent les rapports du CEDE (SAE), puis mettent en œuvre les recommandations émises, le cas échéant. Elles envoient ensuite des rapports d’étape aux bureaux régionaux du MSESSC, dans lesquels elles présentent leurs réponses à ces recommandations. Tous les trimestres, les bureaux régionaux du ministère doivent faire un suivi auprès de chaque Société quant aux mesures prises pour appliquer les recommandations issues de l’examen du Comité et de l’examen interne.
Par le passé, les résultats et les recommandations de ces examens ont servi à modifier les pratiques, à élaborer des formations, des politiques et des procédures ainsi qu’à concevoir de nouvelles approches et de nouveaux programmes.