Les décès d’enfants sont tous tragiques et ils sont habituellement le résultat de différents facteurs. À l’occasion, l’action ou l’inaction des aidants (p. ex. un membre de la famille ou le système de bien-être de l’enfance) peuvent avoir joué un rôle dans les circonstances ayant conduit au décès. Le Comité d’examen des décès d’enfants – Services d’aide à l’enfance (CEDE - SAE) examine les circonstances du décès et formule au besoin des recommandations à l’intention du secteur des soins de santé, des systèmes de bien-être de l’enfance ou d’autres intervenants, dans le but de prévenir des décès d’enfants ou d’améliorer les services et les soins offerts aux enfants, aux jeunes et aux familles. En examinant ces cas sans chercher de coupable, nous croyons pouvoir apprendre de chacun de ces décès et améliorer la vie des enfants.

Signalements reçus par le CEDE (SAE) en 2018

Les cas signalés au CEDE (SAE) ne sont habituellement pas examinés durant l’année civile où a lieu le décès. Au cours d’une année, les examens du comité comprennent des examens des décès survenus différentes années (voir tableau 24). Cela s’explique par différents facteurs, notamment la complexité de l’enquête, le temps consacré à d’autres examens (p. ex. CEDE5A), le nombre de cas et la conduite d’autres enquêtes ou procédures parallèles, y compris la participation du système de justice pénale.

En 2018, conformément à la directive conjointe, les Sociétés ont signalé 126 décès d’enfants ou de jeunes au CEDE (SAE), dont 119 enfants âgés de 0 à 18 ans et 6 jeunes âgés de 19 à 21 ans, qui bénéficiaient du Programme SSCJ d’une Société au moment de leur décès. Ces cas en sont à différentes étapes du processus d’examen du CEDE.

Tableau 23 : État du dossier d’examen du CEDE sur les décès survenus en 2018 où il y a eu intervention d’une Société

Le tableau 23 montre l’état du dossier des 126 cas rapportés au CEDE (SAE) en 2018. De ces cas, 34 % n’ont pas nécessité d’examen complet du CEDE et 49 % sont en attente d’une décision.

Tableau 23
ÉtatNombre de cas
Fermé : Le comité exécutif du CEDE a examiné le dossier, et aucun examen complet par le CEDE n’est prévu. Cela s’applique quand les circonstances entourant le décès n’ont aucun lien avec la raison d’être des services ou de l’intervention de la SAE.43 (34 %)
Décision en attente :  Des cas peuvent être en attente d’une décision quant à l’examen du CEDE si un complément d’information est nécessaire ou parce que d’autres enquêtes sont en cours ou que le système de justice pénale est impliqué.61 (48 %)
Examen complet doit être mené par le CEDE : Une enquête interne sur la mort d’un enfant a été demandée à la SAE, et le CEDE procédera à un examen complet du cas.14 (11 %)
Examen complet effectué par le CEDE : Une enquête interne sur la mort d’un enfant a été demandée à la SAE, et le CEDE a entrepris un examen complet du cas.8 (6 %)

Rapports examinés par le CEDE (SAE) en 2018

Conformément au processus décrit dans l’organigramme de l’annexe A, le CEDE (SAE) s’est penché sur le cas de 17 enfants et jeunes qui avaient reçu des services d’une Société au cours des 12 mois précédant leur décès en 2018. Moins de cas ont été examinés en 2018 par rapport aux années précédentes, en partie en raison des efforts consacrés à la gestion des projets relatifs à l’intégration des données pour l’examen et l’analyse des décès d’enfants et d’adolescents en vue de la mise en œuvre du modèle d’examen et d’analyse des décès d’enfants et d’adolescents (EXADEA).

Tableau 24 : Année de décès des cas examinés par le CEDE en 2018

Le tableau 24 montre l’année de décès des cas examinés par le CEDE (SAE) en 2018. La majorité, soit 12 des 17 cas examinés en 2018, concernait des décès survenus en 2016 et 2017. L’année de décès des cas examinés en 2018 variait de 2012 à 2017.

Tableau 24
Année de décèsCas examinés par le CEDE en 2018
20122
20130
20142
20151
20167
20175
20180
TOTAL17

Des 17 cas examinés par le CEDE en 2018, huit étaient de sexe masculin (47 %) et neuf, de sexe féminin (53 %).

L’âge des enfants et des jeunes au moment de leur décès variait de 35 jours à 18 ans.

Historiquement, un pourcentage plus élevé des examens effectués par le CEDE (SAE) portait sur des enfants de moins d’un an et des adolescents. Le graphique 25 présente les catégories d’âge des cas examinés. Cette information montre qu’en 2018, 41 % des examens effectués par le CEDE (SAE) portaient principalement sur des décès d’enfants de moins de cinq ans, 18 % sur des enfants âgés d’un à quatre ans et 24 % sur des jeunes de 15 à 18 ans, avec un pourcentage moins élevé d’enfants de cinq à neuf ans (12 %) et de 10 à 14 ans (6 %).

Le graphique 25 illustre la distribution par groupes d’âge des cas examinés en 2018. Cette information montre qu’en 2018, 59 % des cas examinés par le CEDE (SAE) portaient sur des décès d’enfants de moins de cinq ans, 24 % sur des décès de jeunes de 15 à 18 ans et 18 % sur des décès d’enfants de 5 à 14 ans.

Graphique 25 : Examens menés par le CEDE (SAE) selon les groupes d’âge en 2018 (n = 17)

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Graphique 25 : 59 % des cas examinés par le CEDE (SAE) portaient sur des décès d’enfants de moins de cinq ans, 24 % sur des décès de jeunes de 15 à 18 ans et 18 % sur des décès d’enfants de 5 à 14 ans.

Le graphique 26 montre le mode de décès des enfants et des jeunes dont les cas ont été examinés par le CEDE (SAE) en 2018. Il y avait quatre homicides et quatre décès de mode indéterminé, trois morts accidentelles, trois morts naturelles et trois suicides.

Graphique 26 : Examens menés par le CEDE (SAE) selon les modes de décès en 2018 (n = 17)

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Graphique 26 : Il y avait quatre homicides et quatre décès de mode indéterminé, trois morts accidentelles, trois morts naturelles et trois suicides.

Parmi les 17 cas examinés par le CEDE (SAE) en 2018, 12 (71 %) avaient un dossier ouvert auprès d’une Société au moment de leur décès (voir tableau 27).

Parmi ces 12 cas, une majorité (4) étaient sous protection au moment de leur décès, trois faisaient l’objet d’une intervention de protection en cours, deux faisaient l’objet d’une enquête, deux n’avaient aucun statut et un vivait de façon indépendante et recevait des services du Programme de soins et de soutien continus pour les jeunes (SSCJ). De tous les cas ouverts examinés par le CEDE en 2018, aucun n’était sous la responsabilité d’une Société.  

Le graphique 27 illustre que des 17 cas de décès examinés par le CEDE (SAE) en 2018, 12 (71 %) avaient un dossier ouvert auprès d’une Société au moment du décès, alors que 5 (29 %) avaient un dossier fermé au moment du décès.  

Graphique 27 : Examens menés par le CEDE (SAE) en 2018 sur des cas ouverts c. fermés ( n = 17)  

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Graphique 27 : que des 17 cas de décès examinés par le CEDE (SAE) en 2018, 12 (71 %) avaient un dossier ouvert auprès d’une Société au moment du décès, alors que 5 (29 %) avaient un dossier fermé au moment du décès.