Résumé des dispositions législatives

  • le ministère paie la part du consommateur que doit payer la ou le bénéficiaire du POSPH pour un appareil ou accessoire fonctionnel aux termes du Programme d’appareils et accessoires fonctionnels (PAAF) du ministère de la Santé et des Soins de longue durée
  • le ministère paie également l’évaluation liée à un appareil ou accessoire fonctionnel financé par le PAAF s’il n’existe aucune autre source de financement pour l’évaluation

Autorisation législative

Sous-dispositions 44 (1) 1 v, vi et vii du Règlement pris en application de la Loi de 1997 sur le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées

Résumé de la directive

  • Le PAAF offre de l’aide financière aux personnes qui ont un handicap de longue durée pour leur permettre d’obtenir les accessoires et aides adaptés de base nécessaires pour répondre à leurs besoins et pour vivre de façon autonome
  • Le POSPH couvre la part du consommateur pour un appareil ou accessoire fonctionnel financé aux termes du PAAF jusqu’à concurrence du montant approuvé en vertu de ce programme. Il couvre aussi la contribution du consommateur au coût annuel de location d’appareils de communication de haute technologie approuvés par le PAAF, jusqu’à concurrence du montant approuvé en vertu de ce programme
  • Le POSPH couvre également le coût de l’évaluation liée à un appareil ou accessoire fonctionnel aux termes du PAAF s’il n’existe aucune autre source de financement pour l’évaluation

But général de la politique

Payer les frais d’évaluation et la part du consommateur que doivent payer les membres d’un groupe de prestataires du POSPH dans le cadre du Programme d’appareils et accessoires fonctionnels (PAAF) du ministère de la Santé et des Soins de longue durée.

Application de la politique

Définition d’un appareil et accessoire fonctionnel

Les appareils et accessoires fonctionnels servent à remplacer, à compenser ou à améliorer les capacités fonctionnelles des personnes handicapées et comprennent un large éventail d’articles (aide à la mobilité, aides visuelles et appareils auditifs, orthèses, prothèses, aides orthophoniques, fournitures médicales, unités de commande du milieu et respirateurs portatifs).

Ce que fournit le PAAF

Le PAAF offre de l’aide financière aux personnes qui ont un handicap de longue durée pour leur permettre d’obtenir les accessoires et aides adaptés de base nécessaires pour répondre à leurs besoins et pour vivre de façon autonome.

Ce que ne fournit pas le PAAF

Le PAAF n’accorde pas de financement pour des appareils ou accessoires fonctionnels devant exclusivement servir à des fins professionnelles, scolaires ou récréatives.

Les personnes admissibles aux prestations du groupe A du ministère des Anciens Combattants ou à des prestations de la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail ne sont pas admissibles au PAAF.

L’appareil ou accessoire acheté avant que son financement ait été autorisé par le PAAF n’est pas admissible à de l’aide financière aux termes du PAAF.

Voici les catégories d’accessoires et appareils fonctionnels et de fournitures financées dans le cadre du PAAF :

  • fournitures médicales – fournitures pour personnes diabétiques, matériel et fournitures pour alimentation entérale, fournitures pour stomisés, respirateurs, matériel et fournitures respiratoires
  • déplacement – prothèses, orthèses, appareils de modification de la pression, fauteuils roulants, aides au positionnement et à la marche
  • fonctions sensorielles – aides à la communication, aides visuelles (notamment les aides optiques, les accessoires pour lire et écrire et les aides à l’orientation comme les cannes lasers) et appareils auditifs

Depuis le 1er janvier 1999, le coût des fournitures pour incontinence pour les membres du groupe de prestataires âgés de 18 ans et plus continue d’être payé sous forme de prestations obligatoires pour les nécessités spéciales. Le coût de ces fournitures pour les membres du groupe de prestataires âgés de 3 à 17 ans est payé par le programme des Timbres de Pâques.

Aux termes du programme des Timbres de Pâques, les enfants continuent d’être admissibles à un montant de 400 $ (de 3 à 5 ans) ou de 900 $ (de 6 à 17 ans), payé en deux versements semestriels, destiné à des fournitures pour incontinence. Les personnes qui désirent faire une demande au programme de fournitures pour incontinence pour les enfants et les jeunes handicapés doivent communiquer avec la société des Timbres de Pâques au 1 888 377-5437.

La personne ayant besoin de fournitures médicales ou d’aides à la mobilité ou aux fonctions sensorielles doit être renvoyée au PAAF au 416 327-8804 ou 1 800 268-6021.

Paiement des frais d’évaluation des membres d’un groupe de prestataires du POSPH

Le PAAF ne couvre pas les frais d’évaluation liés aux appareils ou accessoires fonctionnels.

Sur réception d’une facture pour frais d’évaluation approuvée par le PAAF, le POSPH couvre les frais à condition qu’il n’existe aucune autre source de financement. Le montant des frais peut varier selon le type d’appareil et la complexité de l’évaluation.

Les frais d’évaluation ne doivent pas être payés ou remboursés lorsque la personne achète un appareil avant d’avoir reçu l’approbation du PAAF.

Le personnel du POSPH doit vérifier si les frais d’évaluation sont couverts par un autre organisme.

Les membres du groupe de prestataires du POSPH peuvent avoir besoin de plus d’une évaluation par année civile selon la nature des appareils ou fournitures nécessaires. Il n’y a aucune limite au nombre de fois où les frais d’évaluation peuvent être payés, à condition que l’évaluation ait été autorisée et corresponde à l’appareil ou aux fournitures nécessaires.

Au moment d’approuver les frais d’évaluation pour un appareil ou accessoire fonctionnel ou des fournitures, le personnel du POSPH doit :

  • examiner les frais en fonction du cas individuel
  • informer les personnes que le personnel du POSPH doit donner son autorisation préalable pour tous les frais d’évaluation dépassant 500 $
  • dans la mesure du possible, orienter la personne vers un centre ou un établissement qui n’exige aucuns frais
  • demander une estimation auprès de plusieurs évaluateurs lorsque les frais d’évaluation sont supérieurs à 500 $, s’il y a plus d’un évaluateur disponible dans la région

Frais d’évaluation ou honoraires de l’autorisateur pour les appareils et accessoires fonctionnels et fournitures

L’accès initial d’une personne au programme se fait souvent par l’intermédiaire d’un spécialiste médical ou d’un médecin généraliste qui pose un diagnostic.Pour la plupart des catégories d’appareils, un autorisateur évalue les besoins particuliers de la personne et recommande le matériel ou les fournitures appropriés. Enfin, un vendeur vend le matériel ou les fournitures.

Les appareils et accessoires fonctionnels et les fournitures admissibles au PAAF doivent faire l’objet d’une autorisation préalable par un médecin ou une personne ayant les qualités professionnelles prescrites et qui est inscrit auprès du PAAF. Le genre de qualité professionnelle nécessaire varie en fonction de la catégorie d’appareils ou d’accessoires. Les étapes, la durée et les coûts particuliers d’une évaluation varieront en fonction de la nature du handicap de la personne concernée, de la catégorie d’appareils ou d’accessoires et du milieu où l’appareil doit être utilisé.

Voici des exemples de professionnels pouvant présenter une facture pour des frais d’évaluation :

  • physiothérapeutes et ergothérapeutes pour les aides à la mobilité
  • audiologistes pour les appareils auditifs
  • orthophonistes et ergothérapeutes pour les aides à la communication
  • optométristes et conseillers en orientation et mobilité pour les aides visuelles

Il existe des catégories d’appareils et d’accessoires pour lesquelles aucuns frais d’évaluation ne sont exigés. Il s’agit principalement des appareils et accessoires fonctionnels et des fournitures pouvant être autorisés par un médecin qui facture le Régime d’assurance-santé de l’Ontario ou par un établissement médical financé par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée, notamment des fournitures médicales (fournitures pour personnes diabétiques, matériel et fournitures pour l’alimentation entérale, fournitures pour stomisés, oxygène, respirateurs et matériel respiratoire) et des appareils appartenant à la catégorie « déplacement » (orthèses, appareils de modification de la pression, prothèses).

Le PAAF possède également des centres d’autorisation désignés :

Centres pour les moyens de communication auxiliaires et la suppléance à la communication –  L’Ontario compte 20 centres désignés par le PAAF qui offrent des services de communication auxiliaires et de suppléance à la communication. Cinq de ces centres fournissent expressément des services de haute technologie pour adultes. Ces centres sont financés par des fonds publics et n’exigent habituellement pas de frais d’évaluation si l’appareil ou l’accessoire est couvert par le PAAF.

Centres d’évaluation régionaux pour le programme d’aides visuelles – Il existe dix centres régionaux désignés par le PAAF pour l’évaluation aux fins du programme d’aides visuelles. Ces centres effectuent des évaluations pour les appareils de pointe servant à améliorer ou à remplacer la vision. Ils peuvent exiger des frais d’administration pour autoriser un appareil de pointe destiné à une personne admissible au PAAF. Le PAAF paie jusqu’à concurrence de 75 % des frais approuvés. La part que doit payer le consommateur est couverte par le POSPH.

Les autorisateurs désignés par le PAAF qui travaillent dans un centre d’accès aux soins communautaires (CASC) peuvent uniquement examiner les personnes admissibles à recevoir des services du CASC. Cependant, certains autorisateurs travaillant dans un CASC ont aussi un cabinet privé où ils peuvent évaluer d’autres personnes.

Parmi les autres établissements où il est possible d’obtenir des évaluations, on compte les hôpitaux, les centres de réadaptation et les organisations comme l’Institut national canadien pour les aveugles (INCA) et la Société canadienne de l’ouïe (SCO). Il n’y a pas d’uniformité parmi ces organismes pour ce qui est des frais exigés ou non. Certaines cliniques externes d’hôpitaux publics ont commencé à exiger des frais. étant donné qu’ils sont partiellement subventionnés, les établissements financés par l’état peuvent demander des frais d’évaluation inférieurs à ceux qu’exigent les praticiens du secteur privé.

Paiement par le POSPH de la part du consommateur dans le cadre du PAAF pour les membres d’un groupe de prestataires du POSPH.

à la réception d’une demande dûment remplie, y compris l’évaluation (au besoin), le PAAF approuve ou refuse le financement. Le traitement des demandes prend généralement de six à huit semaines.

Le mode de financement diffère selon la catégorie d’appareils ou d’accessoires fonctionnels et cela se répercute sur le montant payé par le POSPH :

  • Versements directs (subventions) pour des fournitures (fournitures pour stomisés et seringues à insuline)

    Le PAAF peut effectuer des versements directs concernant les fournitures pour stomisés à tout membre d’un groupe de prestataires du POSPH. Des versements directs du PAAF pour les seringues à insuline sont offerts aux membres d’un groupe de prestataires du POSPH qui sont insulino-dépendants et âgés de 65 ans et plus.

    Les personnes qui présentent une demande au PAAF en vue de recevoir des fonds pour des fournitures pour stomisés doivent faire signer la Formule de demande de subvention pour stomisés par leur médecin, qui confirme ainsi le diagnostic indiquant la nécessité de ces fournitures. Les personnes signent et datent ensuite la formule et l’envoient au PAAF.

    Les personnes qui présentent une demande au PAAF en vue de recevoir des fonds pour des aiguilles et seringues à insuline n’ont pas à consulter un médecin. Plutôt, le PAAF vérifie dans la base de données du programme de médicaments de l’Ontario que la personne prend de l’insuline par injection. La personne signe et date ensuite la demande et l’envoie au PAAF.

    Les personnes n’ont pas besoin de communiquer avec un autorisateur ou vendeur inscrit auprès du PAAF pour recevoir un versement direct pour des fournitures. Sur réception d’une demande dûment remplie concernant des fournitures pour stomisés ou des seringues à insuline, le PAAF approuve ou refuse le financement.

    Si le versement direct est approuvé, la personne reçoit le premier paiement six semaines plus tard environ. Les versements sont faits tous les six mois pour les fournitures pour stomisés et une fois par année pour les seringues à insuline. Les personnes qui reçoivent des versements directs n’ont pas à présenter une nouvelle demande chaque année.

    Le coût des articles non visés par le PAAF est couvert par les prestations obligatoires pour les nécessités spéciales du POSPH (fournitures pour diabétiques et fournitures chirurgicales dans le cas des seringues à insuline, et fournitures et pansements chirurgicaux dans le cas des fournitures pour stomisés).

  • Contributions maximales uniformes (aides respiratoires, prothèses, fauteuils roulants et aides à la marche, aides à la communication, appareils auditifs, aides visuelles)

    Le PAAF établit le financement maximal pour ces appareils et accessoires et dans la plupart des cas ne tient plus de listes de produits de fabricants particuliers ni les prix approuvés. Il est possible que la personne intéressée doive traiter avec un autorisateur inscrit et doive acheter l’appareil ou l’accessoire d’un vendeur inscrit auprès du PAAF. Dans la plupart des cas, le vendeur peut demander le prix qu’il veut. La clientèle du PAAF doit payer les coûts supérieurs à la contribution maximale du PAAF.

    Les appareils et accessoires visés sont énumérés dans des guides correspondant à chaque catégorie.

    Après avoir confirmé que la cliente ou le client est bénéficiaire ou membre d’un groupe de prestataires du POSPH, le PAAF paie la contribution de 25 % supplémentaire pour le compte du MSSC, puis recouvre ce montant auprès du MSSC par l’entremise d’écritures de journal.

    Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée vérifie que la personne est bénéficiaire du POSPH par l’intermédiaire de la Base de données sur les personnes inscrites pour le mois où a lieu l’évaluation aux fins du PAAF. Dans les cas où le PAAF ne peut confirmer que la personne reçoit du soutien du revenu aux termes du POSPH ou sous forme d’Aide à l’égard d’enfants qui ont un handicap grave, le vendeur devra obtenir une confirmation auprès de la personne (talon de chèque ou relevé de versement automatique).

    Le PAAF peut demander au bureau local du POSPH de fournir une confirmation pour le mois en question. Dans ce cas, on envoie une lettre de confirmation au PAAF (exemple dans l’annexe A) le plus tôt possible. Sans confirmation, la personne ne reçoit pas la part payée par le MSSC.

  • Formule de financement 75 %/25 % (alimentation entérale, orthèses, appareils de modification de la pression et appareils de positionnement)

    Pour ces catégories, le PAAF paie 75 % des coûts approuvés, et la personne, les 25 % restants, plus tout autre montant.

    Le PAAF vérifie que la personne est bénéficiaire du POSPH ou une personne à la charge d’une ou d’un bénéficiaire, puis paie les 25 % pour le compte du MSSC, et recouvre ensuite ce montant auprès du ministère par l’intermédiaire d’écritures de journal. Le processus de confirmation est semblable à celui décrit plus haut.

    Selon sa situation, la personne bénéficiaire du POSPH doit déterminer si elle doit acheter ou louer l’appareil ou l’accessoire. En général, le PAAF paie uniquement pour les appareils achetés de vendeurs inscrits au programme. Les vendeurs signent un contrat avec le ministère précisant les conditions à respecter, notamment de demander un prix approuvé par le programme le cas échéant.

    Le montant supplémentaire versé par le POSPH, jusqu’à concurrence du montant maximal établi par le PAAF, constitue une prestation de services de santé obligatoire pour le mois où la personne est admissible au POSPH.

    Les membres d’un groupe de prestataires du POSPH doivent savoir que les cadeaux qui proviennent de la famille, d’amis ou d’organismes de bienfaisance et qui sont liés à un handicap peuvent être appliqués au coût des appareils ou fournitures que ne couvre pas le PAAF et sont exemptés du revenu. De la même façon, une personne peut placer en fiducie un héritage, et des fonds provenant du capital ou des intérêts peuvent être utilisés à cette fin et être exemptés du revenu.

    Si le directeur l’approuve, la ou le bénéficiaire peut accumuler un avoir supérieur au maximum permis afin d’acheter un article lié à la santé ou à un handicap.

  • Paiement des frais de location d’appareils de communication de haute technologie

    Le MSSC couvre la contribution du consommateur au coût annuel de location d’appareils de communication de haute technologie approuvés par le PAAF, jusqu’à concurrence du montant approuvé en vertu de ce programme pour les bénéficiaires du POSPH et de l’Aide à l’égard d’enfants qui ont un handicap grave. Ces frais de location annuels devraient être payés par chèque au vendeur au tiers fournisseur. Ce tiers fournisseur est Centralized Equipment Pool (CEP), qui administre le programme de location pour le compte du PAAF.

Cas où la demande de financement est refusée par le PAAF

Lorsque la demande de financement d’une personne est refusée par le PAAF (p. ex. parce que le remplacement d’un article arrive plus tôt que ce que prévoit le calendrier de remplacement du PAAF), la personne peut :

  • présenter une demande de prestation obligatoire pour nécessités spéciales aux termes du POSPH s’il s’agit de fournitures pour diabétiques ou de fournitures chirurgicales
  • présenter une demande de prestation discrétionnaire à la municipalité locale

Réparation, entretien et remplacement des appareils et accessoires fonctionnels

Les réparations qu’il est nécessaire d’apporter à un appareil d’aide à la mobilité principal constituent une prestation obligatoire aux termes du POSPH.

Un membre d’un groupe de prestataires peut parfois devoir remplacer son appareil ou accessoire fonctionnel pour des raisons médicales, en raison d’une défectuosité technique, de dommages irréparables, de la perte de l’appareil, etc. Le PAAF ne couvre pas le coût des réparations et de l’entretien et a établi un calendrier de remplacement pour chacune des catégories d’appareils et d’accessoires.

Si la personne bénéficiaire doit remplacer son appareil avant la date prévue dans le calendrier du PAAF ou doit y faire apporter une réparation non couverte par le POSPH, elle peut faire une demande de prestation discrétionnaire auprès de l’agent local de prestation du programme Ontario au travail.

Directives connexes

4.7 — Fonds en fiducie
5.8 — Cadeaux et paiements volontaires
9.10 — Prestations pour services de santé complémentaires
9.11 — Aides auditives
9.12 — Prestations obligatoires pour les nécessités spéciales
9.13 — Piles et réparations des appareils et accessoires d’aide à la mobilité

Annexe A – Exemple de lettre de confirmation de l’admissibilité

Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
Direction des appareils et accessoires fonctionnels
5700, rue Yonge, 7e étage
Toronto (Ontario) M2M 4K5

Objet : Nom et no d’identification de la personne, adresse

Madame, Monsieur,

Cette lettre confirme que, dont le numéro de carte Santé est le et qui est (la ou le bénéficiaire/sa conjointe ou son conjoint/une personne à sa charge), était admissible au POSPH pour le mois de/d’(mois/année) aux fins de versement d’un montant supplémentaire pour un appareil ou accessoire fonctionnel approuvé.

Pour toute question, veuillez communiquer avec moi au (indicatif régional) xxx-xxxx.

Membre du personnel du POSPH
Bureau du POSPH